RATIONAL PRESCRIBING

Enny Kusumastuti

Bagian Farmasi

FK Unsri

RESEP YANG RASIONAL

Dalam menulis resep yang rasional, seorang dokter dituntut mempunyai pengetahuan ttg :

- farmakologi dan terapeutik , - tentang dosis obat, - bentuk sediaan obat, - cara dan waktu pemberian obat - menggunakan parameter penderita untuk mendapatkan hasil yang tepat

NEXT

Kurangnya pengetahuan mengenai obat dapat mengakibatkan :

Bertambahnya toksisitas obat yang diberikan

Terjadi interaksi obat dengan obat Interaksi obat dengan makanan/minuman Tidak tercapai efektifitas obat yang

dikehendaki

TERAPI PADA PENDERITA

Seorang dokter akan membuat : - anamnesis, - diagnosis, - menetapkan prognosis

Kemudian melakukan terapi pada penderita

Terapi dilakukan : - tanpa obat misalnya fisioterapi - menggunakan obat (resep)

BERNHARD FANTUSResep yang rasional adalah kunci

keberhasilan terapi dengan obat

Hal ini berlandaskan pengetahuan dokter mengenai diagnosis dan prognosis dari tiap kasus serta pengetahuan dokter mengenai farmakologi dan terapi

Kelemahan dari salah satu hal diatas akan terefleksi pada resep yang ditulis dan menentukan keberhasilan terapi

PENDERITA ANAMNESIS

DIAGNOSIS DAN PROGNOSIS KNEWLEGDE OF CLINICAL PHARMACOLOGY AND THERAPEUTICS TERAPI

TANPA OBAT PRESCRIPTION, TEPAT : - FISIOTERAPI - SURGERY 1. MEMILIH OBAT 2. MENGHITUNG DOSIS 3. MEMILIH BENTUK SEDIAAN MONITORING MANFAAT DAN EFEK SAMPING 4. CARA DAN WAKTU PEMBERIAN 5. PENDERITA

PROCESS OF RATIONAL PRESCRIBING

Laboratorium : PA.PK, Radiologi dll

TERAPI DENGAN OBAT

1. Beri obat : dosis sesuai, lama pemberian sesuai, waktu pemberian, bentuk sediaan perhitungkan biaya

2. Beri info : aturan pemakaian3. Evaluasi : manfaat atau efek samping

MEMILIH OBAT P-(RIBADI)

Bagaimana memilih obat yang tepat?- Gunakan daftar obat P : kumpulan obat yang

telah dipilih untuk diresepkan- Merupakan obat pilihan pertama untuk suatu

indikasi- Penting : bentuk sediaan, dosis dan lama

pemberian- Kenali khasiat, efek samping dan manfaatnya

LANGKAH DALAM MEMILIH OBAT-

P(RIBADI)

1. Tetapkan Diagnosis2. Tetapkan tujuan pengobatan3. Susun daftar kelompok obat yang manjur4. Pilih kelompok obat yang manjur

berdasarkan kriteria5. Pilih obat -P

LANGKAH 1: TETAPKAN DIAGNOSIS

1. Pastikan masalah pasien, untuk memilih obat P harus mulai dengan memilih masalah umum

2. Kaji patofisiologi penyakit, untuk lebih memudahkan memilih obat

3. Kadangkala, patofisiologi ini belum diketahui, tetapi pengobatan diperlukan dan dapat diberikan (pengobatan simptomatik)

LANGKAH 2: TETAPKAN TUJUAN PENGOBATAN Batasi tujuan terapi dengan obat

Patofisiologi menentukan tempat kerja obat dan efek maksimum yang dapat dicapai

Menetapkan tujuan terapi dapat mencegah penggunaan obat yang tidak perlu

Membantu menghindari praktek meresepkan obat untuk tujuan pencegahan, misal antibiotika untuk mencegah infeksi (penyebab pengobatan irrasional yg sering dilakukan)

LANGKAH 3 : SUSUN DAFTAR KELOMPOK OBAT YANG MANJUR

Tiga syarat : keamanan, kecocokan dan biaya Pengetahuan farmakodinamik dan farmakokinetik Kaitkan tujuan pengobatan dengan berbagai

kelompok obat, dipelajari obat yang manjur lebih lanjut.

Mengenali obat yang manjur ada 2 cara : 1. lihat formularium, pedoman terapi rumah sakit

sampai WHO. 2. lihat dalam indeks buku acuan farmakologi dan

cocokkan dengan diagnosis/ tujuan pengobatan.

LANGKAH 4 : PILIH KELOMPOK OBAT YANG MANJUR BERDASARKAN KRITERIA

1. Buat daftar obat pilihan dengan cara yang rasional (lihat pedoman pengobatan baku tingkat institusi,

nasional atau internasional termasuk WHO)2. Pedoman ini merupakan alat bantu dalam

menuliskan resep yang rasional ketika memilih suatu obat

3. Semua obat yang mekanisme kerjanya sama dan struktur molekul mirip berada dalam satu kelompok

4. Untuk membandingkan beberapa obat, diperlukan informasi tentang kemanjuran, keamanan, kecocokan suatu obat

NEXT Kemanjuran : kemanjuran dan efek samping obat

sangat penting dalam menentukan pilihan, banyak pasien diberi obat yang lebih kuat dibanding kebutuhan pasien (misalnya pemberian antibiotika pada infeksi ringan)

Keamanan : semua obat ada efek samping, perhatikan pemberian obat pada : manula, anak-anak, penderita fungsi hati-ginjal dan wanita hamil

Kecocokan : tergantung pada kondisi pasien, pada pasien dengan penyakit lain harus hati-hati memberikan suatu obat

Biaya : berikan obat yang benar-benar diperlukan, tersedia dan terjangkau

KRITERIA DALAM MEMILIH OBAT ESENSIAL (WHO)

1. Sudah terbukti kemanjuran dan keamanannya dalam memenuhi kebutuhan sebagian besar masyarakat

2. Dipilih yang mempunyai data ilmiah lengkap3. Memenuhi bioavailabilitas dan stabilitas dalam

penyimpanan dan penggunaan4. Harus digunakan nama generik (INN), nama ilmiah

yang didasari nama zat aktif5. Bila terdapat dua atau lebih obat yang sama

sifatnya, pilihlah: a. obat yang telah lebih banyak diteliti, b. sifat farmakokinetiknya paling menguntungkan,c. gunakan produk lokal yang baik

LANGKAH 5 : PILIH OBAT SESUAI TUJUAN PENGOBATAN

1. Memilih zat aktif dan bentuk sediaan : dalam memilih bentuk sediaan, zat aktif harus efektif, hal ini sebagian besar menyangkut farmakokinetik.

Bentuk sediaan yang berbeda membutuhkan jadwal dosis yang berbeda dan kepatuhan pasien meminum obat

Obat generik lebih murah dibandingkan obat paten Bila ada dua atau lebih obat dengan sifat yang

sama, pilih obat yang sudah lebih lama beredar di pasar, sudah banyak dipakai dan lebih aman

NEXT2. Memilih jadwal dosis baku : dapat dilihat dalam

formularium, farmakope, pedoman praktek atau buku ajar farmakologi .

Pada pasien yang termasuk dalam populasi umum dalam usia, ADME, maka dosis diberikan berdasarkan aturan umum

Pada pasien dengan gambaran yang berbeda (gangguan fungsi tubuh) diperlukan penyesuaian jadwal dosis

Beberapa obat memerlukan dosis beban awal agar kadar maksimal dalam plasma segera dicapai

Obat lain memerlukan peningkatan dosis secara perlahan,untuk memungkinkan penderita menyesuaikan diri menghadapi efek sampimg

NEXT3. Memilih lama waktu pengobatan yang baku :

- Ketika meresepkan obat, tentukan lamanya pengobatan.(kenali patofisiologi dan prognosis penyakit), biasanya sdr akan tahu berapa lama pengobatan diberikan. Beberapa penyakit memerlukan obat seumur hidup (DM, Parkinson dll)

- Jumlah total obat yang diresepkan bergantung pada jadwal dosis dan lamanya pengobatan, mudah dihitung. Misalnya untuk pasien bronkhitis, saudara dapat meresepkan antibotika (amoksisilin) untuk 7 hari.

 

KECOCOKAN OBAT1. Apakah zat aktif dan bentuk sediaan cocok? manjur : indikasi ( obat diperlukan?) menyenangkan (mudah penangannya?) aman : kontra indikasi, interaksi2. Apakah jadwal dosis sudah cocok? manjur : dosis cukup? Menyenangkan (mudah minumnya dan mudah diingat) aman : kontraindikasi, interaksi3. Apakah lama pengobatan sudah cocok? manjur : lamanya (injeksi, profilaksis) aman : kontraindikasi (ES, ketergantungan), jumlah obat terlalu banyak

CIRI UMUM BENTUK SEDIAANSistemik : oral, sublingual, rektal, inhalasi, injeksi 1. Bentuk sediaan oral (sirup, tablet, pulveres,

kapsul): kemanjuran : (-) kemanjuran tidak tentu, first pass effect (+) efek bertahap keamanan : (-) kadar puncak rendah, iritasi lambung, penyerapan tak tentu kenyamanan: (-) penanganan anak2 dan manula ? 2. Tablet sublingual dan aerosol kemanjuran : (+) segera bekerja keamanan : (-) mudah over dosis kenyamanan: (-) untuk aerosol sulit ditangani (+) tablet mudah penggunaannya

NEXT

3. Sediaan rektal (supositoria) : kemanjuran : (-) penyerapan tak tentu (+) tidak mengalami first pass effect keamanan : (-) iritasi lokal kenyamanan : (+) untuk pasien yang mual,

muntah dan susah menelan4. Sediaan inhalasi (gas, uap) : kemanjuran : (+) efek segera keamanan : (-) iritasi lokal kenyamanan : (-) harus trampil

NEXT5. Injeksi : kemanjuran : (+) efek segera, tidak mengalami first pass effect, dosis lebih akurat keamanan : (-) masalah sterilitas kenyamanan : (-) nyeri, lebih mahal, perlu ketrampilanSediaan topikal : kulit, alat indra, oral lokal,

rektal lokal, vagina, inhalasi lokal kemanjuran : (+) kadar tinggi dimungkinkan keamanan : (-) a.b dpt menimbulkan sensitisasi (+) ESO tidak banyak kenyamanan : (-) bbrp sediaan vagina sulit

ditangani

OBAT P DAN TERAPI P

Terapi penyakit : - dengan obat - tanpa obat - merujukLatihan : Buat daftar terapi atau tindakan yang efektif

dan aman untuk menangani tiga jenis masalah yang umum dialami pasien : sembelit, diare akut dengan dehidrasi ringan pada anak dan luka dangkal

Pilih terapi P untuk setiap masalah

Sembelit : Nasihat dan informasi :Terapi non obat :Terapi obat :Rujukan :

Diare akut dengan dehidrasi ringan pada anak anakTujuan : mencegah semakin parahnya dehidrasi dan mengganti cairan yang hialngNasihat dan informasi :Terapi non obat :Terapi obat :Rujukan :

Luka dangkal dan terbuka Tujuan : mempercepat penyembuhan dan mencegah infeksiNasihat dan informasi :Terapi non obat :Terapi obat : Rujukan :

MENGOBATI PASIEN

1. Tetapkan masalahnya2. Tegaskan tujuan terapi : apa yang ingin anda

capai dengan terapi tersebut3. Periksa kecocokan obat-P4. Tuliskan resepnya5. Beri penjelasan tentang aturan pakai dan

kewaspadaan6. Pantau (dan hentikan?) pengobatan

LANGKAH 1 : TETAPKAN MASALAHNYA

Keluhan pasien, riwayat penyakitatau gangguan

Tanda adanya penyakit yang mendasari Masalah psikologis atau sosial, kecemasan Efek samping Permintaan resep (polifarmasi) Ketidakpatuhan meminum obat Permintaan terapi pencegahan Gabungan semua faktor

LATIHAN

Pasien 1 : pria 67 tahun datang meminta resep obat untuk dua bulan mendatang. Ia merasa tidak ada masalah, perasaannya baik baik saja. Ia hanya memerlukan resep digoksin 0,25 mg (60 tablet), isosorbid dinitrat 5 mg (180 tablet), furosemid 40 mg (60 tablet), slbutamol 4 mg (180 tablet), simetidin 200 mg (120 tablet), prednisolon 5 mg (120 tablet) dan amoksisilin 500 mg (180 tablet)

Masalah : polifarmasi Pasien : menderita penyakit jantung, asma dan

gangguan jantungYang terjadi : efek samping dan interaksi obat,

misal hipokalemia akibat minum furosemidBeri pengertian pada pasien tentang obat obat

yang dimintanya

LANGKAH 2 :TEGASKAN TUJUAN TERAPILatihan :o Pasien 2 : anak usia 4 th, agak kurang gizi,

menderita diare encer tanpa muntah selama 3 hari. Dia tidak kencing selama 24 jam. Pada pemeriksaan tidak diketemukan demam (suhu 36,8ºC, tetapi nadi teraba cepat dan turgor rendah

o Pasien 3 : Pria 44 th menderita gangguan tidur selama 6 bulan, datang untuk meminta resep tablet diazepam 5 mg yang diminum tiap malam. Dia minta diresepkan 60 tablet

TERAPI : Pasien 2 : diare kemungkinan karena infeksi virus

(BAB encer dan tidak berlendir/berdarah) dan tidak ada demam. Ada tanda dehidrasi (lemah, urin sdkt, turgor kulit berkurang). Tujuan utama pengobatan adl 1. mencegah semakin parahnya dehidrasi dan 2 melakukan rehidrasi (bukan menyembuhkan infeksi)

Pasien 3 : coba dihentikan penggunaan obat, krn diazepam tidak diindikasikan untuk penggunaan jangka panjang dpt menimbulkan toleransi. Turunkan dosis secara bertahap dan perlu dibantu psikoterapi

LANGKAH 3 : PERIKSA KECOCOKAN OBAT-P

A. Apakah zat aktif dan bentuk sediaan dalam obat-P cocok untuk pasien?

Perhatikan : kemanjuran (indikasi, sediaan cocok)

keamanan (kontra indikasi, indikasi,

kelompok berisiko tinggi)

Kelompok risiko tinggi ; kehamilan, menyusui, anak-anak, manula, gagal ginjal, gagal hati, riwayat alergi, penyakit lain dan obat lain

LATIHAN : ZAT AKTIF DAN BENTUK SEDIAAN

Pasien 4 : wanita 22 tahun dalam kehamilan 2 bulan. Di lengan kanannya timbul bisul. Anda menyimpulkan bahwa bisulnya harus diinsisi, tapi sementara ini dia memerlukan obat penghilang nyeri. Obat-P anda untuk nyeri adalah tablet asetosal.

Terapi : pasien akan menjalani operasi, asetosal tidak dapat diberikan karena akan mempengaruhi mekanisme pembekuan darah dan obat ini juga menembus plasenta. Pilih obat lain yang tidak mempengaruhi janin, parasetamol adalah pilihan terbaik.

Pasien 5 : seorang pria 45 tahun menderita asma. Ia menggunakan salbutamol semprot. Beberapa minggu yang lalu dia datang ke dokter dan ditemukan dia menderita hipertensi esensial (145/100 mm Hg pada beberapa pengukuran). Dokter menganjurkan diet rendah garam, tetapi tekanan darahnya tetap tinggi. Pasien tersebut mendapat obat tambahan atenolol 50 mg/hari

Terapi : atenolol adalah obat beta blocker yang kontra indikasinya adalah asma. Pada dosis tinggi akan memicu serangan asma, bila asmanya tidak terlalu berat, atenolol dosis rendah dapat diberikan. Untuk asma berat obat harus diganti dengan obat lain misalnya diuretik

B. APAKAH JADWAL DOSIS OBAT BAKU COCOK UNTUK PASIEN?

Manjur Aman

Jendela terapi

Obat

Kurva kadar plasma-

waktu

Jadwal dosis

JADWAL DOSIS

1. Berikan obat dalam jadwal dosis tertentu agar dicapai kadar terapi dalam plasma

2. Jadwal dosis harus efektif dan amanLatihan : Pasien 6 : wanita 50 tahun menderita diabetes

yang bergantung pada insulin sejak 26 tahun yll. Kondisinya stabil dengan dua dosis insulin 20 iu dan 30 iu. Belakangan diketahui bahwa ia menderita hipertensi ringan, diet dan nasihat umum tidak cukup efektif. Obat yang akan diberikan beta bloker dan atenolol 50 mg sekali sehari

Pasien diabetes : beta bloker melawan efek insulin, maka untuk memperoleh efek yang sama dibutuhkan kadar insulin lebih tinggi : jendela terapi untuk insulin bergeser naik. Kurva kadar plasma tidak sesuai lagi dengan jendela terapi, dosis harus ditingkatkan. Beta bloker menyamarkan tanda tanda hipoglikemia. Ganti beta bloker dengan kelompok obat lain yang tidak mempengaruhi toleransi glukosa misal penyekat kanal kalsium

Pharmacodynamics Pharmacokinetics                                                                         

 

MENYESUAIKAN JADWAL DOSIS

1. Menyesuaikan kurva kadar dengan jendela terapi

2. Mengubah besarnya dosis obat3. Mengubah frekuensi pemberian obat

C. APAKAH LAMA PENGOBATAN BAKU COCOK UNTUK PASIEN? Pasien 7 : laki-laki 18 tahun menderita

batuk kering setelah selesma; dia mendapat R/ kodein 20 mg, tiga kali 1 tablet perhari sebanyak 30 tablet.

Pasien batuk kering : jumlah tablet terlalu banyak, batuk perlu ditekan paling lama 5 hari, jadi cukup 10-15 tablet

LANGKAH 4 : TULISKAN RESEPNYA

Lihat IT tentang resep Tuliskan resep dengan jelas dan

lengkap :o Nama, alamat, telepon dokter, SIPo Tanggal dan tempat resep dibuato Nama obat, kekuatannyao Bentuk sediaan, jumlah totalo Cara pakaio Nama, alamat, umur pasieno Paraf atau tanda tangan dokter

TIPE RESEP1. Tipe Magistralis

Tipe magistralis adalah komposisi resep yang ditulis sendiri oleh dokter berdasarkan pengalamannya dan tidak ditemukan dalam buku standar yang diperuntukan untuk satu penderita

2. Tipe OfficinalisTipe officinalis adalah resep yang ditulis berdasarkan formula yang ada yang diperuntukan untuk satu penderita

- buku standar resmi (literatur)- Formularium RS- Standard terapi Puskesmas

CATATAN PENTING1. Resep ditulis dengan tinta, dapat dibaca

dengan jelas2. Nama obat sebaiknya tidak ditulis dengan

rumus kimianya, contoh : CHCl33. Jumlah obat dalam gram tidak perlu

ditulis satuannyacontoh : Rx Ampicillin 3

mf pulv no XV s 4 dd p I

NEXT

4. Penulisan dalam desimal harus jelas karena kesalahan menempatkan

titik akan mempengaruhi dosis obat contoh : Rx Parasetamol 0,500 atau Rx

Parasetamol 0,050 5. Penulisan kekuatan jumlah obat harus jelas

contoh : R/ tablet diazepam no. X, bila tidak ditulis kekuatan obat diambil yang terendah (2 mg)

NEXT

6. Penulisan jumlah obat ( untuk obat jadi) sebaiknya dengan angka romawi;contoh : Rx Ampicillin kap XX

7. Berikan obat yang aman, bila penderita sudah cocok dengan satu preparat paten, jangan mencoba diganti karena bioavailabilitasnya kemungkinan tidak sama

8. Perhitungkan dosis obat dengan tepat (perhatikan faktor individu penderita,

umur, berat badan )

NEXT

9. Tuliskan dengan jelas : - bentuk sediaan misal tablet, pulveres - aturan pemakaian, misal Sbdd tab I - cara pemberian : oral, parenteral

10. Bila penderita membutuhkan obat secepatnya, tuliskan : cito/ urgens/ p.i.m/ statim

LANGKAH 5 :BERI PENJELASAN TENTANG ATURAN PAKAI DAN KEWASPADAAN

6 informasi yang minimal diberikan kepada pasien :

1.Efek obat : mengapa obat diperlukan, gejala mana yang hilang, kapan efek obat mulai terlihat, bila obat diminum tidak sesuai aturan

2.Efek samping : ES yang mungkin timbul, cara mengenali, berapa lama, seberapa parah, apa yang harus dilakukan bila ada masalah

3. Instruksi : bgmn cara minum obat, kapan diminum, berapa lama pengobatan berlangsung, bgmn cara menyimpan obat, bgmn bila lupa minum obat

NEXT4. Peringatan : kapan obat hrs dihentikan, brp

dosis terbanyak, mengapa obat hrs diminum sampai habis

5. Kunjungan berikutnya : kapan pasien hrs kembali/tidak kembali, kapan hrs datang lebih awal, informasi yang diperlukan pada kunjungan berikutnya

6. Sudah jelaskah semua? Tanyakan pada pasien apa dia sudah

mengerti dan disuruh mengulang informasi yang terpenting, tanyakan apakah ada yang ingin ditanyakan lagi

LANGKAH 6 ; PANTAU ATAU HENTIKAN PENGOBATAN

Manjurkah pengobatan anda?a.ya, dan pasien sembuh : hentikan pengobatanb.Ya, tetapi belum selesai: efek samping serius? - Tidak : pengobatan dapat dilanjutkan - Ya : pertimbangkan kembali dosis atau pilihan obatc. Tidak, dan pasien belum sembuh : teliti semua

langkah : diagnosis tepat?, tujuan pengobatan benar?, obat-P cocok?, obat yang diresepkan benar?, instruksi kpd pasien benar?, efek obat dipantau denga benar?

CARA MENINGKATKAN KEPATUHAN

1. Resepkan obat yang dipilih dengan baik

2. Ciptakan hubungan dokter-pasien yang baik

3. Sempatkan memberikan informasi, instruksi dan peringatan

INFORMASI MINIMAL YANG HARUS DIBERIKAN :

1. Efek obat : gejala mana yang akan hilang, kapan, pentingnya minum obat, kalau tidak diminum ???

2. Efek samping : bila ada bgmn mengenalinya, berapa lama, bgmn mengatasinya

3. Instruksi : cara minum obat, cara menyimpan, lama pengobatan

4. Peringatan : mengapa obat harus diminum sampai habis, dosis maksimum, yang tidak boleh dilakukan

5. Kunjungan selanjutnya : kembali ke dokter atau tidak, bagaimana kalau lupa minum obat