Radioterapia para Metástasespara Metástases em Col naem … · Radioterapia para Metástasespara...

RadioterapiaRadioterapiaRadioterapiaRadioterapiapara Metástasespara Metástasespara Metástasespara Metástases

em Col naem Col naem Colunaem ColunaEduardo WeltmanEduardo WeltmanEduardo WeltmanEduardo Weltman

Hospital Israelita Albert EinsteinHospital Israelita Albert EinsteinFaculdade de Medicina da Universidade de São PauloFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

Radioterapia para Metástases em ColunaRadioterapia para Metástases em Coluna

•• Aspectos ClínicosAspectos Clínicos

•• IndicaçõesIndicações

•• FracionamentosFracionamentos

•• RDT / SBRTRDT / SBRTRDT / SBRTRDT / SBRT

•• Compressão MedularCompressão Medular

•• Algoritmos / CondutasAlgoritmos / Condutas

Radioterapia para Metástases em ColunaRadioterapia para Metástases em ColunaAspectos ClínicosAspectos ClínicosAspectos ClínicosAspectos Clínicos

•• AchadosAchados dede necropsianecropsia:: presentepresente emem 3636%% dosdos pacientespacientes quequemorrerammorreram porpor câncercâncer (Wong(Wong DADA etet alal.. SpineSpine 1515::11--44,, 19901990))

•• AtéAté 2020%% dosdos pacientespacientes comcom metástasesmetástases emem colunacoluna vãovãoapresentarapresentar compressãocompressão medularmedular

•• TratamentoTratamento paliativopaliativo // ControleControle locallocal dada doençadoença

•• ObjetivosObjetivos dodo tratamentotratamento paliativopaliativo (prevenção(prevenção ee tratamento)tratamento)::•• ObjetivosObjetivos dodo tratamentotratamento paliativopaliativo (prevenção(prevenção ee tratamento)tratamento)::

DorDor

DéficitDéficit neurológiconeurológico

FraturasFraturas patológicaspatológicas FraturasFraturas patológicaspatológicas

Radioterapia para Metástases em ColunaRadioterapia para Metástases em ColunaFatores para Decisão do TratamentoFatores para Decisão do TratamentoFatores para Decisão do TratamentoFatores para Decisão do Tratamento

•• DéficitDéficit neurológiconeurológico

•• InstabilidadeInstabilidade dada colunacoluna

•• DiagnósticoDiagnóstico estabelecidoestabelecido•• DiagnósticoDiagnóstico estabelecidoestabelecido

•• Idade,Idade, estadoestado clínicoclínico ee expectativaexpectativa dede sobrevidasobrevida

•• PresençaPresença dede outrosoutros sítiossítios metastáticosmetastáticos

•• RadiossensibilidadeRadiossensibilidade dodo tumortumorRadiossensibilidadeRadiossensibilidade dodo tumortumor

•• RadioterapiaRadioterapia préviaprévia

Radioterapia para Metástases em ColunaRadioterapia para Metástases em ColunaIndicaçõesIndicaçõesIndicaçõesIndicações

•• Prevenção de fraturas / CompressãoPrevenção de fraturas / Compressão

•• Tratamento para alívio de sintomas:Tratamento para alívio de sintomas:

DorDor DorDor

Déficit NeurológicoDéficit Neurológico

•• Sucesso:Sucesso:

Radiossensibilidade do tumorRadiossensibilidade do tumor

Causa dos sintomasCausa dos sintomas

Radioterapia para Metástases em ColunaRadioterapia para Metástases em ColunaMecanismos de AçãoMecanismos de AçãoMecanismos de AçãoMecanismos de Ação

•• AntiinflamatórioAntiinflamatório:: MelhoraMelhora imediataimediata dada dordor

•• AntitumoralAntitumoral:: AçãoAção emem curto,curto, médiomédio ee longolongo prazoprazo(dependendo(dependendo dada radiossensibilidaderadiossensibilidade dodo tumor)tumor)

•• InibiçãoInibição dosdos osteoclastososteoclastos:: DiminuiçãoDiminuição dada reabsorçãoreabsorçãoósseaóssea emem médiomédio prazoprazo

•• InibiçãoInibição dosdos osteoblastososteoblastos:: DiminuiçãoDiminuição dada neoformaçãoneoformaçãoósseaóssea emem médiomédio prazoprazo

•• ObstruçãoObstrução vascularvascular:: PioraPiora oo trofismotrofismo ósseoósseo ee protegeprotegecontracontra aa recidivarecidiva emem longolongo prazoprazo


Alí i d d tá t óAlí i d d tá t ó•• Alívio da dor em metástases ósseas:Alívio da dor em metástases ósseas:

Dose única de 8 Gy: 60% em geralDose única de 8 Gy: 60% em geral

Coluna: 73% (independente da dose / Coluna: 73% (independente da dose / fracionamento)fracionamento)

Lesões mais destrutivas beneficiamLesões mais destrutivas beneficiam--se de se de doses maioresdoses maiores

•• Déficit neurológico:Déficit neurológico:gg

Velocidade e tempo de instalaçãoVelocidade e tempo de instalação

BartelsBartels RHMA RHMA et al. CA et al. CA CancerCancer J ClinJ Clin 58:24558:245--59, 200859, 2008

Radioterapia para Metástases ÓsseasRadioterapia para Metástases ÓsseasTécnicas ConvencionaisTécnicas ConvencionaisTécnicas ConvencionaisTécnicas Convencionais

•• Fracionamentos convencionais:Fracionamentos convencionais: 20 X 2 Gy = 40 Gy20 X 2 Gy = 40 Gy 15 X 2,5 Gy = 37,5 Gy15 X 2,5 Gy = 37,5 Gy 10 X 3 Gy = 30 Gy10 X 3 Gy = 30 Gy

•• Hipofracionamento:Hipofracionamento: Frações diárias: 3 Gy a 9 GyFrações diárias: 3 Gy a 9 Gy Dose totais: 20 Gy a 30 GyDose totais: 20 Gy a 30 Gy

•• Dose única:Dose única: 8 G8 G 8 Gy8 Gy

1 157 i t tá t1 157 i t tá t•• 1.157 pacientes com metástases 1.157 pacientes com metástases ósseas dolorosasósseas dolorosas

•• Compressão medular excluídaCompressão medular excluída

•• Aleatorizado: 1 X 8 Gy ou 6 X 4 GyAleatorizado: 1 X 8 Gy ou 6 X 4 Gyy yy y

•• Paliação igual da dorPaliação igual da dor

D ú i i t t tD ú i i t t t

Van der Van der LindenLinden Y Y et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 59:52859:528--537, 2004537, 2004

•• Dose única: mais retratamentosDose única: mais retratamentos

Radioterapia para Metástases em ColunaRadioterapia para Metástases em ColunaProtocolos AleatorizadosProtocolos AleatorizadosProtocolos AleatorizadosProtocolos Aleatorizados

SuhSuh JH 2014 JH 2014


•• Dose única X fracionada:Dose única X fracionada:

Mesma efetividade em paliação da dorMesma efetividade em paliação da dor

Dose única: mais reirradiaçãoDose única: mais reirradiação Dose única: mais reirradiaçãoDose única: mais reirradiação

Dose única: maior risco de toxicidade Dose única: maior risco de toxicidade d há ã d ld há ã d lquando há compressão medularquando há compressão medular

Dose únicaDose única•• Dose única:Dose única:

Dose está relacionada com controleDose está relacionada com controle

Tumores radiorresistentes precisam de Tumores radiorresistentes precisam de maiores dosesmaiores doses

Doses elevadas igualam o controleDoses elevadas igualam o controle

Técnicas de RadioterapiaTécnicas de Radioterapia

Prescrição habitual: 10 X 3 Gy = 30 GyPrescrição habitual: 10 X 3 Gy = 30 Gy

Campo PosteriorCampo Posterior Paralelos OpostosParalelos Opostos ConformadaConformadaIsodose de 25 GyIsodose de 25 Gy Isodose de 28 GyIsodose de 28 Gy Isodose de 30 GyIsodose de 30 Gy

Controle local atuarial para todas as Controle local atuarial para todas as hi t l i d dhi t l i d d

Controle local atuarial por histologiaControle local atuarial por histologia

Greco C Greco C et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79:115179:1151--1157, 20111157, 2011

histologias segundo dosehistologias segundo dose

SBRT em Dose Única para Metástases ExtracranianasSBRT em Dose Única para Metástases Extracranianas

Controle local atuarial para tumor de célulasControle local atuarial para tumor de células Controle local atuarial segundo localização dasControle local atuarial segundo localização dasControle local atuarial para tumor de células Controle local atuarial para tumor de células renais segundo doserenais segundo dose

Controle local atuarial segundo localização das Controle local atuarial segundo localização das metástasesmetástases

Greco C Greco C et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79:115179:1151--1157, 20111157, 2011

Controle local atuarial para todas as Controle local atuarial para todas as histologias em alto nível de dosehistologias em alto nível de dose

Controle local atuarial para metástases ósseas Controle local atuarial para metástases ósseas segundo dosesegundo dose

•• Estudo retrospectivo MSKCCEstudo retrospectivo MSKCC

•• Dose única: 59 pacientes / Hipofracionada: 46 pacientesDose única: 59 pacientes / Hipofracionada: 46 pacientes

•• Dose única: Mediana: 24 Gy (18 GyDose única: Mediana: 24 Gy (18 Gy 24 Gy)24 Gy)•• Dose única: Mediana: 24 Gy (18 Gy Dose única: Mediana: 24 Gy (18 Gy –– 24 Gy)24 Gy)

•• Hipofracionada: 3 ou 5 frações Hipofracionada: 3 ou 5 frações –– Dose total 20 Gy a 30 GyDose total 20 Gy a 30 Gy

•• Seguimento mediano de 12 meses (1 Seguimento mediano de 12 meses (1 –– 48 meses)48 meses)

C ã d b id li d ã dC ã d b id li d ã d

Zelefsky MJ Zelefsky MJ et al. Int J et al. Int J RadRad Oncol Biol Phys Oncol Biol Phys 82:174482:1744--1748, 20121748, 2012

•• Comparação da sobrevida livre de progressão em cada Comparação da sobrevida livre de progressão em cada um dos braçosum dos braços

SBRT para Metástases de Tumor de Células RenaisSBRT para Metástases de Tumor de Células RenaisDose Única X HipofracionadaDose Única X HipofracionadaDose Única X Hipofracionada Dose Única X Hipofracionada

p = 0,01p = 0,001

Sobrevida Livre de ProgressãoSobrevida Livre de Progressão

Zelefsky MJ Zelefsky MJ et al. Int J et al. Int J RadRad Oncol Biol Phys Oncol Biol Phys 82:174482:1744--1748, 20121748, 2012

•• 48 pacientes / 55 metástases48 pacientes / 55 metástases

28 operados / 20 tratamento isolado28 operados / 20 tratamento isolado•• 28 operados / 20 tratamento isolado28 operados / 20 tratamento isolado

•• 13 metástases: 30 Gy / 5 X 6 Gy13 metástases: 30 Gy / 5 X 6 Gy

•• 34 metástases: 27 Gy / 3 X 9 Gy34 metástases: 27 Gy / 3 X 9 Gy

•• 8 metástases: 24 Gy em uma fração8 metástases: 24 Gy em uma fração

•• Dose máxima à medula espinal: 9 Dose máxima à medula espinal: 9 –– 10 Gy10 Gy

NguyenNguyen Q Q et al. Int J et al. Int J RadRad Oncol Biol Phys Oncol Biol Phys 76:118576:1185--1192, 20101192, 2010

SBRT para Metástases em ColunaSBRT para Metástases em Colunade Tumor de Células Renaisde Tumor de Células Renaisde Tumor de Células Renaisde Tumor de Células Renais

NguyenNguyen Q Q et al. Int J et al. Int J RadRad Oncol Biol Phys Oncol Biol Phys 76:118576:1185--1192, 20101192, 2010

SBRT para Metástases em ColunaSBRT para Metástases em Coluna

Slotman B 2012 Slotman B 2012

SBRT para Metástases em ColunaSBRT para Metástases em ColunaIndicaçõesIndicaçõesIndicaçõesIndicações

•• Resgate após falha de radioterapia convencionalResgate após falha de radioterapia convencional

Adj ante após cir rgia o estabili açãoAdj ante após cir rgia o estabili ação•• Adjuvante após cirurgia ou estabilização Adjuvante após cirurgia ou estabilização vertebralvertebral

•• Tratamento primário de metástases recémTratamento primário de metástases recém--diagnosticadasdiagnosticadasdiagnosticadas diagnosticadas


SBRT para Metástases em ColunaSBRT para Metástases em ColunaPrognóstico Segundo RPA / RTOGPrognóstico Segundo RPA / RTOGPrognóstico Segundo RPA / RTOGPrognóstico Segundo RPA / RTOG

ChaoChao ST ST et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82:173882:1738--1743, 20121743, 2012

SBRT para Metástases em ColunaSBRT para Metástases em ColunaRisco de FraturaRisco de FraturaRisco de FraturaRisco de Fratura

SahgalSahgal A A et al. J et al. J ClinClin Oncol Oncol 31:342631:3426--3431, 2013 3431, 2013

SBRT para Metástases em ColunaSBRT para Metástases em ColunaRisco de FraturaRisco de FraturaRisco de FraturaRisco de Fratura


SBRT para Metástases em ColunaSBRT para Metástases em ColunaRTOG 0631RTOG 0631 Protocolo Randomizado Fase II / IIIProtocolo Randomizado Fase II / IIIRTOG 0631 RTOG 0631 -- Protocolo Randomizado Fase II / IIIProtocolo Randomizado Fase II / III

Radiocirurgia X Radioterapia FracionadaRadiocirurgia X Radioterapia Fracionada


Compressão MedularCompressão Medular

•• Até 20% dos paciente com metástases ósseasAté 20% dos paciente com metástases ósseas

T t t i l RDT / i iT t t i l RDT / i i•• Tratamento convencional: RDT e/ou cirurgiaTratamento convencional: RDT e/ou cirurgia

•• Cirurgia:Cirurgia:

Descompressão rápidaDescompressão rápida

EstabilizaçãoEstabilização EstabilizaçãoEstabilização

Diagnóstico histológicoDiagnóstico histológico

•• Radioterapia: alívio da dor na maioria dos casosRadioterapia: alívio da dor na maioria dos casos

Slotman B 2012 Slotman B 2012

•• EstudoEstudo aleatorizadoaleatorizado:: CirurgiaCirurgia ++ RadioterapiaRadioterapia ((1010 XX 33 Gy)Gy) ououEstudoEstudo aleatorizadoaleatorizado:: CirurgiaCirurgia ++ RadioterapiaRadioterapia ((1010 XX 33 Gy)Gy) ououradioterapiaradioterapia isoladaisolada ((1010 XX 33 Gy)Gy)

•• 101101 pacientespacientes:: CirCir ++ RDTRDT:: 5050 pacientespacientes XX RDTRDT isoladaisolada:: 5151•• 101101 pacientespacientes:: CirCir ++ RDTRDT:: 5050 pacientespacientes XX RDTRDT isoladaisolada:: 5151pacientespacientes

Obj tiObj ti dd t t tt t t•• ObjetivosObjetivos dodo tratamentotratamento::

PrimárioPrimário:: CapacidadeCapacidade dede andarandar

SecundáriosSecundários:: ContinênciaContinência urinária,urinária, forçaforça muscularmuscular eeestadoestado funcional,funcional, necessidadenecessidade dede corticosteróidescorticosteróides ee

PatchelPatchel RA RA et al. Lancet et al. Lancet 366:643366:643--648, 2005648, 2005

analgésicosanalgésicos opióidesopióides ee sobrevidasobrevida globalglobal

Radioterapia para Metástases em ColunaRadioterapia para Metástases em ColunaAssociação com CirurgiaAssociação com CirurgiaAssociação com CirurgiaAssociação com Cirurgia

•• TodosTodos pacientespacientes•• MantendoMantendo deambulaçãodeambulação•• CirCir ++ RDTRDT XX RDTRDT:: 8484%% XX 2727%%•• CirCir ++ RDTRDT:: 122122 diasdias // RDTRDT 1313 diasdias

pp == 00 001001

CirurgiaCirurgia ++ RDTRDT

•• pp == 00,,001001

RDTRDT



•• PacientesPacientes deambulandodeambulando àà admissãoadmissão•• MantendoMantendo deambulaçãodeambulação•• CirCir ++ RDTRDT:: 153153 diasdias // RDTRDT:: 5454 diasdias

CirurgiaCirurgia ++ RDTRDT •• pp == 00,,024024

RDTRDT



•• 3232 pacientespacientes nãonão deambulandodeambulando antesantes dodo tratamentotratamento

RecuperaçãoRecuperação dada deambulaçãodeambulação::•• RecuperaçãoRecuperação dada deambulaçãodeambulação::

RDTRDT:: 33//1616 ((1616%%)) CirCir ++ RDTRDT:: 1010//1616 ((6262%%)) pp == 00,,0101


Cirurgia com Radioterapia em Compressão MedularCirurgia com Radioterapia em Compressão MedularFatores favorecendo Cirurgia Seguida de RadioterapiaFatores favorecendo Cirurgia Seguida de RadioterapiaFatores favorecendo Cirurgia Seguida de RadioterapiaFatores favorecendo Cirurgia Seguida de Radioterapia

•• RadiológicosRadiológicos::•• SítioSítio únicoúnico dede progressãoprogressão tumoraltumoral•• SítioSítio únicoúnico dede progressãoprogressão tumoraltumoral•• AusênciaAusência dede metástasesmetástases visceraisviscerais ouou cerebraiscerebrais•• InstabilidadeInstabilidade dada colunacoluna

•• ClínicosClínicos::•• IdadeIdade << 6565 anosanos•• PerformancePerformance dede KarnofskyKarnofsky >> 7070•• PerformancePerformance dede KarnofskyKarnofsky >> 7070•• SobrevidaSobrevida estimadaestimada >> 33 mesesmeses•• SintomasSintomas neurológicosneurológicos lentamentelentamente progressivosprogressivos

PacientePaciente mantendomantendo deambulaçãodeambulação•• PacientePaciente mantendomantendo deambulaçãodeambulação•• PacientePaciente nãonão deambulandodeambulando háhá << 4848 horashoras

•• TumoraisTumorais::TumoraisTumorais::•• TumoresTumores relativamenterelativamente radiorresistentesradiorresistentes•• TumorTumor primárioprimário dede cursocurso relativamenterelativamente indolenteindolente

Lutz S Lutz S et al. Int J Radiat Oncol Biol Physet al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 79:96579:965--976, 2011 976, 2011

•• TratamentoTratamento::•• FalhaFalha dede radioterapiaradioterapia préviaprévia

SBRT PósSBRT Pós--operatória para Metástases em Colunaoperatória para Metástases em Coluna

Tumor envolvia corpo vertebral, Tumor envolvia corpo vertebral, elementos posteriores e espaçoelementos posteriores e espaçoelementos posteriores e espaço elementos posteriores e espaço epidural circunferencialmente à epidural circunferencialmente à medulamedula

Di t ib i ã d dDi t ib i ã d dDistribuição de dose Distribuição de dose protegendo a medula espinalprotegendo a medula espinal

SagalSagal A A et al. J et al. J NeurosurgNeurosurg: : SpineSpine 14:15114:151--166, 2011166, 2011

SBRT PósSBRT Pós--operatória para Metástases em Colunaoperatória para Metástases em Coluna

M tá t ó dM tá t ó d R li d dR li d dMetástase óssea de Metástase óssea de câncer de mama câncer de mama causando compressão causando compressão medular após cirurgia emedular após cirurgia e

Realizada segunda Realizada segunda cirurgiacirurgia

medular após cirurgia e medular após cirurgia e radioterapia convencionalradioterapia convencional

Distribuição de dose Distribuição de dose protegendo a medula (5 X protegendo a medula (5 X 6 Gy)6 Gy)

Aspecto local 9 meses Aspecto local 9 meses após a SBRTapós a SBRT

6 Gy)6 Gy)

SagalSagal A A et al. J et al. J NeurosurgNeurosurg: : SpineSpine 14:15114:151--166, 2011166, 2011

•• Tratamentos devem ser feitos antes do estabelecimento Tratamentos devem ser feitos antes do estabelecimento de déficit neurológicode déficit neurológicogg

•• Corticosteróides estão indicados se houver déficitCorticosteróides estão indicados se houver déficit

Ci i i t b ó ti á iCi i i t b ó ti á i•• Cirurgia em pacientes com bom prognóstico e operáveisCirurgia em pacientes com bom prognóstico e operáveis

•• RadioterapiaRadioterapia

Mau prognóstico: 1 X 8 GyMau prognóstico: 1 X 8 Gy

Bom Prognóstico: 10 X 3 GyBom Prognóstico: 10 X 3 Gy

LoblawLoblaw DA DA et al. Int J Radiat Oncol Biol Physet al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84:31284:312--317, 2012 317, 2012

Bom Prognóstico: 10 X 3 GyBom Prognóstico: 10 X 3 Gy

Normas de Conduta para Metástases ÓsseasNormas de Conduta para Metástases ÓsseasAlgoritmo do Serviço de Radioterapia do HCFMUSPAlgoritmo do Serviço de Radioterapia do HCFMUSPAlgoritmo do Serviço de Radioterapia do HCFMUSPAlgoritmo do Serviço de Radioterapia do HCFMUSP

(ou coluna cervical)

Obrigado!Obrigado!Obrigado!Obrigado!

FMUSPFMUSPFMUSPFMUSPHIAEHIAEHIAEHIAE

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FMUSPFMUSPFMUSPFMUSPHIAEHIAEHIAEHIAE

[email protected]@einstein.br

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