Blok : Trauma and Emergency“POISONING”

dr.H.A. Yusmanedi, MMRS, Sp.EM

Departemen Emergency MedicineFakultas Kedokteran Universitas Malahayati

Bandar Lampung

Riwayat overdosis obat (OD) sering tidak dapat dipercaya. Sehingga seseorang harus memiliki tingkat kecurigaan yang tinggi dan asumsikan kemungkinan overdosis berbagai macam obat termasuk konsumsi alcohol. Lihat Annex untuk mengetahui sumber keracunan utama di Singapore.

Berikan perhatian lebih pada pemeriksaan fisik untuk mengetahui petunjuk tipe keracunan yang terjadi.

Pasien dengan AMS dengan kecurigaan OD harus di-EKG untuk mengeksklusi kemungkinan keracunan antidepresan golongan siklik dan periksa GDA untuk mengeksklusi adanya hipoglikemi. Pertimbangkan beberapa diagnosa banding AMS lainnya.

Ingat bahwa manajemen yang bijaksana dalam menangani OD meliputi pemberian perhatian pada keadaan emosional/psikologis pasien, disamping juga harus menangani efek klinis dari OD.

Gastric Lavage tidak digunakan secara rutin pada setiap kasus.

Riwayat/AnamnesaPasti OD atau OD yang masih belum jelas?Apa, kapan, seberapa banyak, bagaimana,

dimana, kenapa? Gejala akibat paparan?Apa ada resiko bunuh diri? Jika ada, konsul

bagian psikiatri.Riwayat psikiatri dan penyakit dahulu

(termasuk riwayat pengobatan).Apa ada percobaan bunuh diri sebelumnya?

Pemeriksaan fisikTanda VitalBauBau yang jelas : bensin/bahan

pemutih/insektisidaBau lain , karbon monoksida tidak

berbau,

Tabel: Diagnosa Banding Beberapa Tanda Vital Akibat Over Dosis Tabel: Diagnosa Banding Beberapa Tanda Vital Akibat Over Dosis ObatObat

Temperatur Denyut Nadi/ritme Tekanan Darah RespiratoryHIPOTERMI (“COOLS”)C Carbon monoxideO OpioidO Oral Hypoglycaemics, insulinL LiquorS Sedative hypnotics

BRADIKARDI (“Paced”)P Propanolol (beta blockers)A Anticholinesterase drugsC Clonidine, Calsium channelE Etanol/alkoholD DigoKSin

HIPOTENSI (“CRASH”)C Clonidine (atau antihipertensi lain)R ReserpinA AntidepresanS Sedatif hipnotikH Heroin (opiates)

HIPOVENTILASIOpioids

HIPERTERMI (“NASA”)N Neuroleptic malignant syndrome, nicotine A Antihistamin, simpatomimetikA Antikolinergik, antidepressan

TAKIKARDI (“FAST’)F Free base (cocaine)A AntiKolinergik, antihistamin, amfetaminS Simpatomimetik (kokain, PCP)T Teofilin

HIPERTENSI (“CT SCAN”)C CocainT TeofilinS SimpatomimetikC CaffeinA Antikolinergik, amfetamin

HIPERVENTILASISalisilatCNS stimulantSianida

DISRITMIADigoksinSiklik antidepressantSimpatomimetikFenotiazineKhloral hidratAntikonvulsan

Bau Kemungkinan Racun

Buah-buahanKapur barusBuah AlmondPeliturStove gasTelur busukBawang putihWintergreen

EtanolKamper/naftaleneSianidaSianidaKarbonmonoksidaHidrogen sulfideArsenik/parathionmetilsalisilat

Catatan : Karbon monoksida tidak berbau. Stove gas berbau karena adanya zat berbau busuk yang dikenal senagai merkaptan.

Pemeriksaan NeurologikTingkat Kesadaran : Lihat beberapa jenis

obat dan racun yang dapat menyebabkan koma atau stupor

CNS Depressan Umum Hipoksia selular Antikolinergik

Karbonmonoksida Antihistamin Sianida Barbiturat HIdrogen sulfida

Antidepresan gol.siklik Metamoglobinemia Etanol dan alcohol lain

Fenotiazin Obat sedative-hipnotik

Zat Simpatolitik Mekanisme yang tidak diketahui

Klonidin Bromida Metildopa Hypoglicaemic agents Opiat Litium

Phencyclidine Salisilate

Pupil : obat–obat dan racun yang berefek pada pupil :

MIOSIS (‘COPS’) MIDRIASIS (‘AAAS’) C Cholinergics, klonidin A Antihistamin O Opiat, organofosfat A Antidepresan P Phenotiazines A Antikolinergik, atropin S Sedatif-hipnotik S Simpatomimetik

(kokain, amfetamin)

Fits/kejang disebabkan oleh zat dibawah ini (‘OTIS CAMPBELL’)

O Organofosfat C Camphor, cocaine

T Cylic antidepressan A Amfetamin I Insulin, isoniazide M Metilxantin S Sympathomimetics P PCP

(Phencyclidine) B Beta blocker

E Ethanol L Lithium L Lead

Tanda Fokal : lihat penyebab yang lain,-> trauma Kulit

Diaforesis (‘SOAP”) dan Hipoglikemi S Simpathomimetics O Organofosfat A ASA (Salisilat) P PCP dan hipoglikemiKulit Kering : AntikolinergikBlistering/Melepuh1.Karbonmonoksida2.Barbitur3.Sulphur mustard4.lewisite

Kulit menjadi BerwarnaMerah : Antikolinergik Sianida KarbonmonoksidaBiru : MetamoglobinemiaTerdapat bekas tusuk jarum : opioid ToxidromesOpioid1. Koma2. Depresi respiratori3. Pinpoint pupil4. Hipotensi5. Bradikardi

Kolinergik (‘SLUDGE”) misalnyaorganofosfat/karbamat1. ‘Drowning in their own secretions’

(tenggelam dalam sekret mereka sendiri)

a. Bronchorrhoe b. Spasme bronkus c. Edema pulmonal 2. AMS 3. Kelemahan otot dan paralise 4. Bau bawang putih

Antikolinergik; misal antihistamin, siklikantidepressant, homatropin, skopolaminHipertermiVasodilatasi kutanPenurunan salivasiSikloplegia dan midriasisDelirium dan halusinasiTanda-tanda lainnya

◦Takikardi◦Retensi urin◦Penurunan motilitas GIT/ hilangnya bising

usus

SalisilatDemamTakipneuVomitingLetargi (jarang terjadi koma)TinnitusSimpatomimetik misal : kokain,

amfetaminHipertensiTakikardiHiperpireksiMidriasisAnsietas atau delirium

Sedatif-hipnotik misal : barbiturate, benzodiazepine

Perubahan pupil yang tidak dapat diprediksi

Kebimgungan atau komaDepresi nafasHipotermiVesikel atau bulae

Ekstrapiramidal : Gambaran parkinsonian (‘TROD”)

TremorRigiditasOpistotonus, krisis okulogirikDisfonia, disfagiKategori obat ini termasuk ‘zines’Klorpromazin (Largactil/Thorazine)Proklorperazin (Stemetil/Compazine)Haloperidol (Haldol)Metoklopramide (Maxolon/Reglan)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium FBC : peningkatan TWC = infeksi/zat

besi/teofilin/hidrokarbon Elektrolit Serum Anion Gap = [Na+] - [HCO3

-]- [Cl-] Anion gap normal = 8 sampai 16 mEq/lAsidosis metabolic/peningkatan anion gapC Carbonmonoxide, sianida M Metanol,

metamoglobinA Alkoholic ketoacidosis U UremiaT Toluene D Diabetik ketoasidosis P Paraldehide I INH/Besi L Laktic asidosis E Etilen glikol S Salisilat,

solvent/pelarut

Serum Urea dan kreatinin : untuk mengidentifikasi adanya disfungsi ginjal

Pemeriksaan toksikologi terhadap kadar obat, bermanfaat pada :1. Paracetamol2. Salisilat3. Kolinesterase4. Besi5. Litium6. Teofilin7. Karbonmonoksida

Foto X RayDada Agen yang toksik terhadap pulmo, contoh

hidrokarbon/gas toksik/racun/paraquat edema pulmonal non kardiak, contoh :

opiate/fenobarbiton/salisilat/karbonmonoksidaAbdominal : toksin radioopaque pada

foto x ray (‘CHIPES”) C Chloral hydrate H Heavy metal /logam berat I Iron (besi) P Phenothiazine E Enteric-coated preps (salisilat) S Sustained release products (teofilin)

EKG Siklik antidepresan mempengaruhi

system konduksi kardiak, misal PR yang memanjang dan QRS interval yang memanjang

Manajemen Pasien dengan AMS atau instabilitas

hemodinamik harus ditangani pada area critical care. Walaupun banyak kasus OD yang dapat ditangani pada area intermediate care.

Kasus Pada Area Critical CarePeralatan manajemen airway harus

selalu dalam keadaan tersedia.Obat resusitasi harus selalu tersediaBerikan suplemen O2 untuk

maintenance SPO2paling tidak 95%)Monitoring EKG, tanda-tanda vital, tiap

5- 15 menit, pulse oksimetriPasang jalur iv periferLabs Pasang kateter (tergantung kasus)Kontrol kejang dan diritmia

DekontaminasiTergantung pada agent yang terlibat,

perlengkapan proteksi yang tepat harus digunakan. Pada kadar minimal, petugas harus mematuhi seluruh peraturan dasar yang berlaku.

Prosedur dekontaminasi:Pindah dari area yang terkontaminasiBuka seluruh pakaian yang

terkontaminasisikat bersih seluruh kulit dari

kontaminasi bubuk untuk menghindari reaksi eksotermik ketika kontak dengan air yang digunakan untuk dekontaminasi.

Cuci seluruh area dengan air dan/atau larutan sabun (dan shampoo rambut). Gunakan scrub yang halus jika ada.

Area yang harus diperhatikan adalah kepala, aksila, ‘groin’ dan punggung.

Sikat bagian bawah kukuIrigasi mata jika terkontaminasi semua luka yang terbuka harus

didekontaminasi dengan air.

Dekontaminasi LambungDilusi : air/susuIndikasi : Tidak dipertimbangkan kecuali

pasien telah menelan sejumlah zat racun yang berbahaya bagi jiwa dalam waktu 1 jam sejak ditelan. Walaupun demikian, manfaat klinis belum dapat dipastikan melalui penelitian yang ada.

Kontra indikasi menelan zat korosif Menelan zat distilasi petroleum Keadaan kejang Menelan zat Non toxic Menelan bahan yang tajam

Prosedur : Gunakan Tube yang paling besar Untuk memproteksi jalan nafasTempatkan pasien pada posisi left lateral

dan posisi mild tredelenburg Periksa penempatan tube dengan benarAspirasi isi lambung dan simpang

specimen untuk dikirim/diperiksaLakukan cuci lambung dengan cairanUlangi hingga cairan yang dicuci telah

jernih

Arang aktifIndikasi : dapat dipertimbangkan jika pasien

telah menelan sejumlah zat toksik (yang dapat diserap oleh arang aktif) dalam waktu 1 jam.

Obat-obatan yang dapat diserap oleh Arang aktif: Asetaminofen Digoksin Meprobamate

Fenilpropanolamin Amfetamin Ethchlorvynol Mercuric Chlori Fenitoin Arsenik Glutethamide Metilsalisilat Propoksifen Aspirin Imipramide Morfin Quinidin Chlorpheniramine Iodine Nortryptilin Quinine Klorpromazine Ipekak Paraquat Salisilat Kokain Isoniazide Fenobarbitone

Secobarbitone

Tindakan untuk meningkatkan usaha EliminasiForced alkaline diuresis Alkalinisasi : alkalinisasi urin untuk meningkatkan

eliminasi asam lemah memiliki peran yang terbatas pada salisilat, fenobarbitone, dan herbisida 2,4 (asam diklorofenoksiacetik [2,4-D]).

Regimen Siklus 1,5 L cairan/3jam:500 ml Dekstrose 5% + NaHCO3 8,4% pada 1-2ml/kgBB500 ml Dekstrose 5% + 30ml potassium chloride 7,45%500 ml NSIV furosemide 20 mg pada akhir dari siklus

Monitor pH serum dan elektrolit : pH urin harus dipertahnakan pada pH ≤ 8.

Hemodialisis, indikasinya pada :EtilenglikolMetanolLithium (dengan perubahan CNS yang

signifikan)Salisilat (dengan kejang, AMS, asidosis

metabolic yang hebat serta level serum > 100mg/dl).

Antidotum Spesifik terhadap ToksinAntidotum Spesifik terhadap ToksinToksin Antidotum

Asetaminofen,parasetamolArsenik, merkuri, leadAtropinBenzodiazepinKarbonmonoksidaSianidaEthylen glycol, methanolBesiLeadNitritOrganofosfat OpioidsFenotiazinIsoniazid (INH)Digoksin, digitoksin, oleander

N-acetylcysteine (parvolex) tiap 1 ml mengandung 200mg Parvolex)BAL (Dimercaprol)PhysostigmineFlumazenil (anexate)OksigenAmyl nitrite pearlsSodium nitrit (larutan 3%)Sodium tiosulfat (larutan 25%)Etanol (10%) dicampur dengan D5WDesferoksaminEDTA : kalsium disodium edetateMethylen blue (larutan 1%)AtropinPralidoxime (2-PAM)NaloksonBenxtropin (cogentin)DifenhidraminPiridoksinDigitalis fab fragment (Digibind)

TERIMA KASIH