GUIDELINE UNTUK DIAGNOSIS DAN MANAJEMEN DARI OTITIS MEDIA AKUT

Guideline untuk praktek klinis ini dikembangkan oleh kelompok kerja Alberta Clinical Practice Guideline. Guideline ini ditujukan untuk dipergunakan terhadap individu dengan kemampuan imunitas yang kompeten, serta tidak berlaku terhadap bayi umur dibawah 6 minggu, bayi premature yang dirawat di rumah sakit, pasien dengan abnormalitas tulang tengkorak seperti cleft palate, pasien-pasien mengalami penyakit sistemik yang berat, atau dengan komplikasi otitis media akut, seperti contohnya: sepsis, mastoiditis.

DEFINISI

Otitis Media Akut: inflamasi dan pus di telinga tengah yang disertai gejala dan tanda dari infeksi telinga.

Myringitis : inflamasi dari membran timpani saja atau berhubungan dengan otitis eksterna.

Otitis media dengan efusi (OME): juga dikenal sebagai otitis media serosa: cairan di telinga tengah saja tanpa tanda atau gejala dari inflamasi akut telinga.

Otitis media supuratif kronik :proses inflamasi yang menetap yang berhubungan dengan perforasi membran timpani dan eksudat yang keluar selama lebih dari 6 minggu.

Pokok permasalahan

Pentingnya membedakan OMA, Myringitis dan OME. Pada anak berusia 2 tahun atau lebih, kebutuhan untuk memberikan antibiotik pada kasus

Otitis media akut masih kontroversi. Antibiotik dapat menurunkan resiko komplikasi OMA, walaupun insiden yang

diakibatkan komplikasi ini rendah. Hasil penelitian membuktikan bahwa pemberian antibiotic selama 5 hari dapat

menyembuhkan sebagai pengobatan lini pertama pada kebanyakan pasien tanpa komplikasi.

Tujuan

Untuk meningkatkan tingkat keakuratan dari diagnosis otitis media akut. Untuk mengoptimalkan manajemen dari otitis media akut. Untuk mngurangi penggunaan antibiotik untuk pengobatan myringitis dan OME.

Pencegahan

Cuci tangan Pemberian ASI

Menghindari paparan asap rokok terhadap lingkungan

Diagnosis

Otitis media akut

Gejala: nyeri, demam, iritabilitas Pada pemeriksaan otoskop langsung, tanda yang spesifik pada OMA adalah gambaran

menonjol dan inflamasi pada gendang telinga. Saat tidak didapatkannya gambaran menonjol pada gendang telinga, pada pemeriksaan

pneumatoscopy harus dtemukan tanda tanda inflamasi akut dan penurunan pergerakan. Kultur rutin dari drainase telinga tidak menunjukkan keuntungan dalam hal identikasi

patogen yang potensial.

POIN PRAKTEK

Diagnosis dari myringitis

Mobilitas normal dari pneumatoscopy dengan kemerahan yang terletak di perifer. Antibiotik tidak diindikasikan.

Note: inflamasi hanya di daerah ujung superior dapat berkembang jadi OMA; pertimbangkan untuk melakukan follow-up.

Diagnosis pada Otitis Media dengan Efusi

Tidak terdapatnya inflamasi akut meskipun terdapat cairan yang terlihat dan penurunan mobilitas pada pemeriksaan pneumatoscopy.

Antibiotik tidak terindikasi.

MANAJEMEN

Umum

Nyeri/demam seharusnya dapat dikontrol dengan pemberian analgesik sistemik( acetaminophen, ibuprofen)

Dekongestan/antihistamin tidak banyak memiliki keuntungan dalam penggunaannya pada terapi OMA.Catatan: sejumlah ahli percaya bahwa antihistamin dan/atau dekongestan dapat berguna apabila allergi berperan sebagai etiologi penyakit tersebut.

Kortikosteroid topikal/preparat antibiotik tidak direkomendasikan.

Terapi Antibiotik

MyringitisTidak diindikasikan pemberian antibiotik.

Otitis media dengan efusiTidak diindikasikan pemberian antibiotik.

Otitis media akut Anak-anak kurang dari 24 bulan:

Obati dengan antibiotik (lihat tabel 1) Anak-anak usia 2 tahun atau lebih:

Kebanyakan kasus OMA sembuh dengan penyembuhan simptomatik saja dan tidak membutuhkan antibiotik.

Terapi secara simptomatik selama 48-72 jam dari onset gejala apabila nyeri/demam dapat ditatalaksana dengan analgesik sistemik, penyedian follow-up yang adekuat juga dapat dipastikan

Jika gejala makin memburuk atau gagal untuk mengobati secara simptomatik dengan analgesik sistemik setelah 48-72 jam, obati dengan antibiotik (lihat tabel 1. Lihat latarbelakan untuk informasi lanjut mengenai dosis dan durasi.)

Follow-up

Jika pasien tetap mengalami gejala-gejala setelah 48-72 jam setelah penggunaan analgesik atau antibiotik first line, atau apabila terjadi perburukan, follow-up direkomendasikan Periksa kembali pasien untuk melihat:

Komplikasi dari OMA(seperti mastoiditis, meningitis, dan paralisis fasial); Diagnosis-diagnosis lain; Kepatuhan pengobatan. Tidak terdapat respon pada pasien dengan pemberian pengobatan.

Pemeriksaan lanjutan saat pengobatan sudah selesai tidak dibutuhkan jika pasien asimptomatik. Catatan: dalam 1 bulan setelah OMA, 50% anak akan mengalami efusi. Pemberian antibiotik lebih lanjut tidak diperlukan.

Follow up 3 bulan setelah otitis media akut diperlukan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut bila adanya OME yang persisten, yang dapat menyebabkan hilangnya pendengaran. Catatan: Hingga 10% anak-anak akan mengalami efusi dalam waktu 3 bulan setelah AOM.o Lakukan evaluasi pendengaran bila efusi ada pada 3 bulan setelah AOM.

o Rujuk ke spesialis THT jika terjadi hilangnya pendengaran.

Diagnosis dengan timpanosintesis harus dipertimbangkan apabila terjadi kegagalan dari 2 regimen antibiotik, first line diikuti second line, dengan gejala yang menetap.

Antibiotik yang Tidak Direkomendasikan pada OMA

Cephalexin : Aktivitas yang buruk dalam menghadapi S.Pneumoniae yang resisten penisilin, Tidak bermanfaat sama sekali untuk melawan Haemophilus/Moraxella.

Cefaclor : Tidak ada aktivitas dalam melawan S.Pneumoniae yang resisten penisilin, aktifitas marjinal melawan Haemophilus.

Cefixime : Tidak ada aktivitas perlawanan terhadap S.pneumoniae yang resisten penisilin, Sangat baik melawan Haemophilus.

Ceftriaxone : Penggunaan rutin obat ini tidak direkomendasikan pada Otitis Media karena dapat meningkatkan potensi resistensi pada sefalosporin generasi 3, Dapat menjadi pilihan pada kasus berat yang sudah gagal terapi. Tiga hari pemberian IM/IV direkomendasikan. (Pemberian dosis tunggal tidak effectif dalam mengeradikasi S.Pneumoniae yang resisten penisilin.)

Erythromycin : Aktivitas yang buruk melawan Haemophilus dan Moraxella

Quinolones : Tidak direkomendasikan pada pasien dibawah 16 tahun, bersprektum luas, berpotensi menimbulkan resistensi.

Clindamycin : Tidak dapat melawan Haemophilus dan Moraxella.

OTITIS MEDIA AKUT BERULANG

Manajemen

Jika berulang berselang lebih dari 6 minggu, ulang pengobatan dari first line. Catatan: Penggunaan amoxicillin dosis tinggi (90 mg/kg/hari PO dibagi menjadi 2 atau 3x selama 10 hari (lihat tabel 1).

Jika berulang kurang dari selang 6 minggu, obati dengan obat second line (lihat tabel 2).

Otitis Media Akut yang Kambuh Berkala

Observasi dengan jangka panjang beralasan karena adanya penurunan insidensi OMA pada usia muda.

Pertimbangkan untuk rujukan ke spesialis THT untuk prosedur tympanostomi tuba apabila:

o OME selama lebih dari 3 bulan dengan kehilangan pendengaran bilateral lebih

dari 20 dB.o Lebih dari 3 kali selama 6 bulan.

o Lebih dari 4 kali selama 12 bulan.

o Retraksi membran timpani.

o Cleft di palatum atau malformasi kraniofasial.

Antibiotik Profilaksis

Dengan bertambah banyaknya resistansi terhadap antibiotik, penggunaan antibiotik sebagai profilaksis tidak disarankan. Jika diberikan antibiotik profilaksis, insiden OMA hanya menurun ± 1 episode per tahun.

Latar belakang

Pendahuluan

Otitis media akut merupakan diagnosis paling sering untuk kasus infeksi akibat bakteri yang ditemukan pada pasien anak-anak. Otitis Media dilaporkan merupakan penyakit yang paling banyak menjadi diagnosa utama di Amerika utara, 84% anak-anak paling tidak mengalami 1 episode OMA pada umur 3 tahun. Di UK, insidensi tercatat sebanyak 70%.

Epidemiologi dan Faktor Resiko

Otitis media akut paling banyak diderita balita dan anak-anak dengan jumlah insidens berkisar usia 6-9 bulan. Hasil penelitian menunjukan bahwa pada usia 1 tahun, >60% anak-anak pernah mengalami 1x OMA, dan 17% lainnya pernah mengalami 3x OMA.

Setelah usia 6 tahun, kurang dari 40% anak-anak mengalami OMA dan hanya 30% yang mengalami 3x atau lebih.

Semakin muda usia dari onset OMA, makin besar tingkat kekambuhannya. Studi mengindikasikan bahwa 60% dari anak-anak yang mengalami OMA untuk pertama kalinya pada usia dibawah 6 tahun, memiliki tingkat kekambuhan 2x atau lebih dalam 2 tahun.

Efusi yang persisten dapat terlihat pada kasus OMA pada 50% anak-anak 1 bulan setelah mengalami OMA, 20% pada 2 bulan setelahnya dan 10% pada 3 bulan setelahnya. Semakin dini onset OMA terjadi semakin besar kemungkinan terjadinya efusi yang persisten. Terdapatnya cairan yang persisten di telinga tengah dapat diasosiasikan dengan tuli konduktif, dan dapat mengganggu perkembangan bahasa dan prestasi di sekolah.

Terpapar asap rokok dari lingkungan juga mungkin menjadi faktor resiko yang penting dalam predisposisi penyakit telinga bagian tengah.

Tempat penitipan anak juga merupakan faktor resiko dari meningkatnya insidensi dari OMA. Hal ini tampaknya diakibatkan peningkataninsidensi dari infeksi traktus respiratorius pada kelompok bermain di tempat penitipan anak. Insidensi myringotomi dan tympanostomi tuba juga jumlahnya besar pada populasi anak-anak seusia ini.

Jenis kelamin pria dikaitkan dengan meningkatnya jumlah insidensi dari OMA. Penelitian di boston menunjukan bahwa pemberian ASI walaupun hanya sampai usia 3 bulan menurunkan insidensi OMA pada usia satu tahun pertama dalam kehidupan.

Anak-anak dengan kewarganegaraan tunggal terlihat lebih mudah mengalami Otitis media supuratif kronis yang parah. Tidak jelas apakah gen dan lingkungan mempengaruhi peran penting.

Agregasi OMA sesuai musim juga muncul biasanya pada musim semi dan musim gugur. Insidensi ini mungkin mempunyai hubungan dengan meningkatnya rasio infeksi virus pada saluran pernafasan atas pada waktu-waktu tersebut.

Etiologi

Diagnosis mikrobiologi yang dapat digunakan untuk menegakkan Otitis Media Akut yaitu kultur tympanosentesis.

Bakteri yang paling banyak menyebabkan OMA tidak banyak berubah sejak 2 dekade terakhir dan hampir sama untuk balita, anak ataupun dewasa. Bakterinya yaitu: Streptococcus Pneumoniae (40%), Haemophilis Influenza (25%), Moraxella catarhalis (10%), Grup A Streptococcus (2%) dan S. Aureus (2%). Namun 20-30% dari hasil kultur tidak ditemukan bakteri dan kemungkinan disebabkan karena virus.

Di kanada dan dunia belakangan ini sudah banyak yang resisten dengan antibiotik kemungkinan disebabkan penggunaan yang tidak tepat pada ISPA. Saat ini 25 % Haemophilis Influenza dan 90% Moraxella catarhalis memproduksi enzim β-lactamase yang akan menonaktifkan derivat penisilin dan amino penisilin. Saat ini juga terjadi peningkatan yang cukup signifikan dari antibiotik yang resisten terhadap Streptococcus pneumonia.

Diagnosis

Diagnosis dari OMA dapat ditegakkan jika didapatkan: inflamasi dan pus di telingan bagian tengah dan ditemukannya tanda-tanda infeksi telinga akut seperti, sakit pada telinga, demam, iritabilitas, muntah dan susah makan, namun sering juga disertai dengan batuk dan hidung meler.

Dari situ OMA dapat dibedakan dari beberapa penyakit lain seperti:

- Myringitis, yaitu inflamasi dari membran tympani. Biasanya berbarengan dengan infeksi viral ISPA

- OME, terdapat cairan di telingan bagian tengah tanpa ditemukannya gejala gejala dari inflamasi akut gendang telinga

- Otitis Media Supuratif Kronik, inflamasi yang persisten disertai dengan perforasi pada membran tympani selama lebih dari 6 minggu. Kebanyakan karena Otitis Eksterna yang tidak ditatalaksana dengan benar.

Sakit pada telinga merupakan gejala yang khas pada OMA, namun beberapa penyakit seperti benda asing di telinga, migrain, dan tumbuh gigi juga memeiliki gejala yang sama. Beberapa anak juga tidak ditemukan sakit pada telinga tapi ditemukan seperti, sekret hidung yang purulen, iritabilitas terutama saat malam, dan kadang ada demam.

Diagnosis OMA ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan langsung pada membran tympani. Pada otoskopi direk tanda spesifiknya ialah bulging atau penonjoloan pada daerah gendang telinga. Jika tidak ditemukan bulging maka pemeriksaan pneumatic otoscopy dapat dilakukan untuk membedakan dengan myringitis.

OMA stadium dini dapat didiagnosa dari inflamasi yang dapat dilihat dari ujung tulang maleus dan ujung superior dari membran tympani. Terdapat pemeriksaan lain yang sudah jarang digunakan yaitu tympanometri dan akustik reflektometri.

Penegakkan OMA pada anak yang usianya sangat muda memang agak susah. Jika ditemukan anak yang menderita OMA pada usia < 6 bulan kemungkinan untuk terjadinya rekurensi lebih besar, lalu akan mengalami periode OME dengan pendengaran berkurang yang akan mengarah ke keterlambatan berbicara dan fungsi kognitifnya.

Terapi

Terapi antibiotik pada anak <24 bulan dengan OMA direkomendasikan. Namun pada beberapa studi juga dikatakan tidak perlukan karena tingginya angka kesembuhan spontan. Studi meta-analisis dari 5400 anak dengan OMA mengindikasikan bahwa penggunaan antibiotik pada OMA meningkatan angka kesembuhan pada gejala akut sebesar 13.7% disamping angka kesembuhan spontan yang 81% kasus. Studi kasus secara acak di UK thn 2001 membandingkan waktu pemberian antibiotik, yaitu pemberian antiobiotik yang langsung dan penundaan selama 72 jam. Dan hasilnya 70% dari total 76% anak dengan usia 6 bulan-10 tahun yang tidak diberikan antibiotik sama sekali gejalanya membaik dalam 72 jam. Dengan perandingan 86% gejala perbaikan dari kelompok yang diberikan antibiotik. Dapat disimpulkan jika diberikan antibiotik langsung maka gejala sakitnya akan berkurang satu hari namun tidak ada perbedaan pada rasa sakitnya. Beberapa ahli merekomendasikan menunggu 48-72 jam sebelum memberikan antibiotik jika gejalanya dapat diatasi dengan analgetik. Pendekatan seperti ini dapat dilakukan pada anak diatas 2 tahun, beberapa grup

merekomendasikan bahwa sistem seperti ini dapat dilakukan pada anak dengan bilateral OMA. Acetaminophen dan ibuprofen dapat digunakan sebagai analgetik.

Tujuan dari diberikannya antibiotik pada OMA adalah:

- Kesembuhan secara klinis- Menghindari komplikasi- Mengeradikasi bakteri dari telinga bagian tengah

Yang terpenting adalah untuk tidak meresepkan antibiotik yang tidak relevan untuk diagnosis OMA. Contohnya S. Pneumoniae, bakteri yang sangat rendah tingkat kesembuhan spontannya jadi harus optimalkan pemberian antibiotiknya. Amoxicilin dosis 40 mg/kgBB/hari dibagi menjadi 3x dapat menjadi pilihan terapi lini pertama pada anak dengan low risk (yaitu tidak pernah terekspose antibiotik 3 bulan terakhir dan tidak pernah datang ke daycare). Amoxicilin dosis 90 mg/kgBB/hari 2-3x sehari dapat menjadi lini pertama pada anak dengan high risk yaitu pernah terekspose antibiotik 3 bulan terakhir dan/atau menghadiri daycare.

Amoxicilin saat ini masih menjadi pilihan utama untuk OMA karena:

Adekuat untuk organisme yang menjadi etiologi OMA Terbaik diantara gol β lactam lainnya dalam mengeradikasi penisilin intermediet S.

Pneumoniae Tingkat konsentrasinya baik untuk telinga bagian tengah Efek samping minimal Potensi untuk menjaid resisten minimal Belum ada antibiotik lain yang terbukti lebih baik.

Jika pengobatan dengan amoxicilin tidak berhasil bisa karena beberapa faktor seperti, kesalahan diagnosis, kepatuhan yang buruk, dosis antibiotik yang tidak adekuat, pus yang berada di telingan bagian tengah, atau infeksi virus. Jika diberikan dosis standard amoxicilin dan gagal, direkomendasikan amoxicilin-clavulanate dosis tinggi 90mg/kgBB/hari dibagi 2x sehari menggunakan formasi 7:1. Jika anak tidak membaik atau bahkan memburuk sesudah diberikan regimen antibiotik yang direkomendasikan, diharapkan konsultasi dengan ahli THT atau pertimbangan untuk dilakukan tympanosintesis untuk kultur.

Jika pasien alergi dengan penisilin dapat diberikan golongan terbaru dari makrolide dan sefalosporin gen II. Standar pemberian antibiotik untuk OMA adalah 10 hari. Namun ada beberapa studi yang menyebutkan jika terapi menjadi 5 hari memiliki efikasi yang ekuivalent untuk OMA tanpa komplikasi. Lagipula pengurangan pemberian antibiotik ada beberapa keuntungan lain seperti, mengurangi resistensi obat, mengurangi resiko efek samping,

meningkatkan kepatuhan pasien, dan mengurangi pengeluaran. Penggunaan antibiotik yang berkepanjangan dapat menyebabkan resistensi s. Pneumoniae.

Penggunan steroid tidak direkomendasikan untuk terapi pada otitis media dengan efusi karena tidak ada penelitian yang adekuat. Tonsilektomi juga ditemukan tidak efektif dalam manajemen otitis media dengan efusi, namun adenoidektomi kemungkinan dapat berguna untuk kasus kronik atau rekuren otitis media. Penggunaan antihistamin atau dekongestan juga tidak direkomendasikan karena dapat menyebabkan meningkatnya efek samping jika dipakai berdampingan dengan antibiotik.

Follow up

Normalnya gejala dari OMA akan berkurang sesudah diberikan antibiotik dalam 72 jam. Namun jika ditemukan adanya efusi pada telinga bagian tengah maka dapat bertahan sampai 1 bulan pada 50% pasien dan 3 bulan pada 10 % pasien walaupun secara bakteriologi sudah dapat dikatakan sembuh. Maka masih adanya cairan di telinga bagian tengah walaupun sudah menjalani terapi antibiotik yang full tidak menjadi indikasi untuk melanjutkan terapi antibiotik atau melanjutkan ke lini kedua antibiotik.

Rekurensi

Dapat dikatakan otitis media yang rekuren jika ditemukan 3x atau lebih terdiagnosis OMA dalam 6 bulan terakhir atau lebih dari 4x dalam 1 tahun terakhir. Modifikasi dari faktor resiko juga dapat menguntungkan. Penghapusan merokok di lingkungan dan melakukan pencegahan juga dapat mengurangi rekurensi dari otitis media.

Antibiotik profilaksis

Saat ini tidak direkomendasikan lagi untuk manajemen rekuren otitis media serta dapat meningkatkan resistensi antibiotik sama seperti penggunaan antibiotik yang berkepanjangan.

Kita dapat merujuk ke spesialis THT untuk dilakukan myringotomi atau tympanostomy jika ditemukan:

OME≥3 bulan dengan gangguan pendengaran bilateral ≥ 20 dB. • ≥ 3 episodes dalam 6 bulan • ≥ 4 episodes dalam 12 bulan • Retraksi membrann tympani (harus dibedakan dengan cholestetoma)• Cleft palate or craniofacial malformations

Vaksin saat ini banyak digunakan untuk prevensi banyak penyakit pada anak, saat ini juga terdapat vaksin pneumococcal yang terkonjugasi dan kemungkinan dapat digunakan untuk sebagai prevenntif terhadap OMA di masa depan.