7/25/2019 Questioneer

http://slidepdf.com/reader/full/questioneer 1/7

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS DAN

ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

DENPASAR 

2015/2016

KUISIONER PENELITIA

GAMBARAN KUALITAS HIDUP LANSIA DENGAN HIPERTENSI DI

WILAYAH KERJA TEGALLALANG 1 PADA PERIODE 26

DESEMBER 2015 SAMPAI 6 JANUARI 2016

PERKENALAN :

Selamat pagi/siang/sore,

 Kami adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang sedang 

mengadakan pengambilan data mengenai Gambaran kualitas hidup lansia dengan

hipertensi di wilayah kerja Tegallalang 1 !leh karenanya, kami meminta kesediaan waktu

ibu/bapa untuk menjawab beberapa pertanyaan yang terdapat pada kuisioner ini "n#ormasi

 yang ibu/bapa berikan selama wawan$ara akan sangat berman#aat sebagai pendataan

awal dan upaya peningkatan e#ektivitas program puskesmas yang menangani masalah

kesehatan di wilayah tempat tinggal ibu Segala identitas ibu/bapa akan dirahasiakan dan

tidak akan dipublikasikan Kegiatan ini bersi#at sukarela dan tidak memaksa Tidak ada

 jawaban yang benar atau salah atas semua pertanyaan yang diajukan Kami sangat 

menghargai bila ibu/bapa mengatakan apa adanya %sejujurnya& dalam pengisian kuisioner 

ini Kami sangat berterima kasih atas segala bantuan dan kerjasama ibu/bapa 'ika

ibu/bapa bersedia, mohon tanda(tangan kesediaan dibawah iniGianyar,)) 'anuari *+1 

  Tanda Tangan -esponden,

)))))))))))))))

7/25/2019 Questioneer

http://slidepdf.com/reader/full/questioneer 2/7

 No. Responden :Tanggal :

A. Id!"#"$% R%&'!d!

1. Umur : ....... tahun

2. Jenis kelamin : a. Laki-laki

  b. Perempuan

3. Pendidikan :

a. Tidak sekolah b. !

". #P

d. #$e. Lain-lain...................

%. tatus peker&aan :a. 'eker&a

 b. Tidak beker&a(pensiunan

). Jenis pernikahan :

a. Tidak bernikah b. 'ernikah

". Janda

d. !uda

*. Tekanan !arah

a. Tekanan !arah istolik : mm+g

 b. Tekanan !arah !iastolik : mm+g

7/25/2019 Questioneer

http://slidepdf.com/reader/full/questioneer 3/7

7/25/2019 Questioneer

http://slidepdf.com/reader/full/questioneer 4/7

(HO)OL*BREF

Pertan,aan berikut ini men,angkut perasaan anda terhadap kualitas hidup kesehatan dan hal-hal

lain dalam hidup anda. a,a akan memba"akan setiap pertan,aan kepada anda bersamaan

dengan pilihan &aaban. P#+#,+$, -$$$! $! !343" $!d$ &$+#! %%3$#. Jika anda tidak

,akin tentang &aaban ,ang akan anda berikan terhadap pertan,aan ,ang diberikan pikiran

 pertama ,ang mun"ul pada benak anda seringkali merupakan &aaban ,ang terbaik.

/amkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup harapan kesenangan dan perhatian

anda. 0ami akan bertan,a apa ,ang anda pikirkan tentang kehidupan anda &$d$ &$"

#!3 "4$,#4.

angat buruk 'uruk 'iasa-biasa sa&a 'aik  angat

 baik 

1. 'agaimana menurut anda kualitas1 2 3 %

hidup anda

angat tdk  Tdk  #emuas- angat'iasa-biasa sa&a memuas-

memuaskan memuaskan kankan

2. eberapa puas anda terhadap kesehatan1 2 3 %

anda

Pertan,aan berikut adalah tentang %4$&$ %4#! anda telah mengalami hal-hal berikut

ini dalam empat minggu terakhir.

Tdk samaedikit

!lm &umlah angat !lm &umlah

sekali sedang sering  berlebihan

3. eberapa &auh rasa sakit isik anda % 3 2 1men"egah anda dalam berakti4itas sesuai

kebutuhan anda%. eberapa sering anda membutuhkan terapi

% 3 2 1medis untuk dpt berungsi dlm kehidupan

sehari-hari anda

. eberapa &auh anda menikmati hidup anda 1 2 3 %

). eberapa &auh anda merasa hidup anda1 2 3 %

 berarti

*. eberapa &auh anda mampu berkonsentrasi   1 2 3 %

5. e"ara umum seberapa aman anda rasakan1 2 3 %

dlm kehidupan anda sehari-hari

6. eberapa sehat lingkungan dimana anda1 2 3 %

tinggal 7berkaitan dgn sarana dan prasarana8

Pertan,aan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal berikut ini dalam% minggu terakhir

Tdk samaedikit edang eringkali

epenuhn,a

sekali dialami

19. $pakah anda memiliki 4italitas ,g

1 2 3 % "ukup untuk berakti4itas sehari2

11. $pakah anda dapat menerima1 2 3 %

 penampilan tubuh anda

7/25/2019 Questioneer

http://slidepdf.com/reader/full/questioneer 5/7

12. $pakah anda memiliki "ukup uang1 2 3 %

utk memenuhi kebutuhan anda

7/25/2019 Questioneer

http://slidepdf.com/reader/full/questioneer 6/7

13. eberapa &auh ketersediaaninormasi bagi kehidupan anda dari 1 2 3 %

hari ke hari

1%. eberapa sering anda memilikikesempatan untuk bersenang- 1 2 3 %

senang (rekreasi

angat buruk  'uruk 'iasa-biasa

'aik  angat baik sa&a

1. eberapa baik kemampuan anda1 2 3 %

dalam bergaul

angat tdk  Tdk  'iasa-biasa#emuaskan

angat

memuaskan memuaskan sa&a memuaskan

1). eberapa puaskah anda dg tidur 1 2 3 %

anda

1*. eberapa puaskah anda dg

kemampuan anda untuk 1 2 3 % menampilkan akti4itas kehidupan

anda sehari-hari15. eberapa puaskah anda dengan

1 2 3 % kemampuan anda untuk beker&a

16. eberapa puaskah anda terhadap1 2 3 %

diri anda

29. eberapa puaskah anda dengan1 2 3 %

hubungan personal ( sosial anda

21. eberapa puaskah anda dengan1 2 3 %

kehidupan seksual anda

22. eberapa puaskah anda dengandukungan ,g anda peroleh dr 1 2 3 %

teman anda

23. eberapa puaskah anda dengankondisi tempat anda tinggal saat 1 2 3 %

ini

2%. eberapa puaskah anda dgn akses1 2 3 %

anda pd la,anan kesehatan

2. eberapa puaskah anda dengan1 2 3 %

transportasi ,g hrs anda &alani

Pertan,aan berikut meru&uk pada seberapa sering anda merasakan atau mengalami hal-hal

 berikut dalam empat minggu terakhir.

Tdk pernah Jarang /ukup sering angat sering elalu

2). eberapa sering anda memiliki perasaan negati seperti  #eeling 

% 3 2 1blue; 7kesepian8 putus asa "emas

dan depresi

7/25/2019 Questioneer

http://slidepdf.com/reader/full/questioneer 7/7