P_ZOYBH

Kode Registrasi

ZOYBH

Bukti Pendaftaran OnlineDJARUM BEASISWA PLUS

Kode Registrasi : ZOYBH

Nama : Brilliant Pratama Putra

Tempat / Tanggal Lahir

: Serang, 06-12-1994

Universitas : Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

Jurusan : Teknik Kimia

Nomor Mahasiswa : 3335132478

Email : [email protected]

No. HP : 082122787942

Untuk melengkapi proses pendaftaran, mohon segera kiriminkan persyaratan adminitrasi di bawah ini ke alamat yang tertera di lembar ini :

1. Bukti Pendaftaran Online2. Pas Foto 4 x 6 Berwarna memakai Jas Almamater3. Fotocopy Kartu Mahasiswa4. Fotocopy Transkrip Nilai sampai dengan Semester III yang telah dilegalisir5. Surat Keterangan Aktif Berorganisasi6. Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa dari Kampus7. Fotocopy Sertifikat Kepanitiaan / Prestasi yang dimiliki

Gunting dan tempelkan form di bawah garis ini di amplop berkas aplikasi pendaftaran Anda.

Kode Registrasi

ZOYBH

Brilliant Pratama PutraUniversitas Sultan Ageng Tirtayasa

Kepada :Panitia Penerimaan Djarum Beasiswa PlusJl. KS. Tubun 2C /57Jakarta 11410

ZOYBH / Brilliant Pratama Putra / 1 of 4ZOYBH / Brilliant Pratama Putra / 1 of 4

ZOYBHFormulir Pendaftaran Beasiswa

A. IDENTITAS

Nama Lengkap : Brilliant Pratama Putra

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tanggal Lahir : Serang / 06-12-1994

Handphone : 082122787942

Alamat Asal : Komplek Tegal Padang Jalan Griya Purnama nomor 11 Legok, Serang-Banten RT : 03 RW : 14 Kode Pos : 42162

Telepon : 0254-210270

Email : [email protected]

Kota : Serang

Perguruan Tinggi : Universitas Sultan Ageng Tirtayasa

Fakultas : Teknik

Jurusan : Teknik Kimia

NIM : 3335132478

IPK Semester III : 3.34

Apakah Anda sedang menerima beasiswa lain ?

: Tidak

Apakah Anda mahasiswa semester 4 ?

: Ya

Ukuran Baju : XL

B. PENDIDIKAN

Pendidikan Formal Nama Sekolah Tahun Lulus

SD Mardi Yuana Kota Serang 2007

SLTP SMP Negeri 2 Kota Serang 2010

SLTA SMA Negeri 1 Kota Serang 2013

Pendidikan Informal Penyelenggara Tahun Keterangan


Bahasa Asing Tertulis LisanBahasa Inggris Baik Cukup

C. MINAT

Mengapa Anda berminat untuk mendaftar dalam program Djarum Beasiswa Plus? :

Karena dengan Beasiswa Djarum saya bisa mendapatkan beasiswa untuk membantu biaya kebutuhan kuliah saya.

Apakah yang Anda ketahui tentang program Djarum Beasiswa Plus? :

Beasiswa Djarum merupakan suatu program yang diselenggarakan Djarum Foundation yang menyalurkan bantuan berupa materi juga berupa bekal keahlian yang bermanfaat dalam kehidupan dan lingkungan publik.

Apakah yang Anda ketahui tentang Djarum Foundation? :

Program yang diselenggarakan dengan tujuan meningkatkan kualitas anak bangsa dari berbagai bidang tidak hanya akademik tetapi juga non akademik sebagai wujud bakti pada negeri. Djarum Foundation juga telah turut menyumbangkan bantuan pada orang-orang yang membutuhkan pada bidang sosial, kesehatan, dan pendidikan.

Bersediakan Anda aktif dalam kegiatan program Djarum Beasiswa Plus? :

Ya

Berikan Alasannya :

Kegiatan Beasiswa Djarum ini telah membuktikan bahwa banyak anak-anak yang telah memperoleh prestasi memuaskan, untuk itu saya bersedia ikut aktif dalam kegiatannya terlebih lagi jika saya telah menjadi salah satu peserta Beasiswa Djarum ini.

Sebutkan hobby atau kegemaran Anda :

1. Menonton Film2. Menyanyi3. Bermain Musik

D. KEGIATAN ORGANISASI

Apakah Anda tertarik mengikuti kegiatan diluar jam kuliah ?

: Ya

Jika Ya, kegiatan diluar kuliah apa yang paling menarik untuk diikuti dan mengapa?

: Mengikuti UKM (Unit Kegiatan Mahasiswa) olahraga dan kesenian karena dapat menyalurkan bakat saya dan dapat bersosialisasi dengan banyak orang/mahasiswa lain.

Jika Tidak, kenapa tidak tertarik untuk mengikuti kegiatan diluar kuliah?

:

Kegiatan di Dalam Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan MengikutiBadan Olahraga dan Seni Anggota 2013 Karena dapat menyalurkan bakat

Kegiatan di Luar Kampus

Kegiatan/Organisasi Jabatan Periode Tahun Alasan Mengikuti


Apakah Anda mempunyai pekerjaan sampingan ?

: Tidak

Jika Ya, sebagai apa? :


P_ZOYBH

Documents

Transcript of P_ZOYBH