LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 51 tahun

Pekerjaan : Pegawai Swasta

Agama : Islam

Alamat : jl. Cempaka putih barat rw/rt :15/01

Tanggal MRS : 23 September 2015

Tanggal Pengkajian : 26 September 2015

Nomor Rekam Medik : 00 26 19 82

Dokter yang merawat : dr. Jusuf Saleh Bazed. Sp.U

2. ANAMNESA (26 September 2015)

Keluhan Utama

Nyeri pinggang kanan sejak 2 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

Os datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2 bulan yang lalu.

Nyeri dirasakan menjalar ke perut kanan atas, ulu hati dan pungung.

Nyeri dirasakan hilang timbul, hilang saat istirahat dan saat pasien

meminum banyak air putih. Pasien mengeluh nyeri saat buang air kecil

1

dan pancarannya tidakbuang air kecil terasa sedikit, warna air kencing

bening.

Dan tidak berpasir maupun keluar batu. Pasien menyangkal mual dan

muntah, demam disangkal, berat badan menurun drastis disangkal. Buang

air besar tidak ada masalah, keluhan lain disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Os pernah mengeluh keluhan yang sama pada pinggang sebelah kiri

18 tahun yang lalu.

- Os memiliki riwayat hipertensi.

- Os memiliki riwayat penyakit asam urat.

- Os mengaku pernah kencing berpasir pada tahun 2011.

- Os mengaku mendapatkan serangan stroke ringan pada tahun 2012.

- Riwayat DM disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah dan ibu pasien menderita hipertensi, riwayat DM dan asma

disangkal.

Riwayat Pengobatan

Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan dirujuk ke RSIJ

cempaka putih.

Riwayat Alergi

Makanan/minuman, suhu/cuaca, debu dan obat disangkal

Riwayat Psikososial

2

Pasien minum air putih 1.5 - 3 L/hari. Os suka minum soda. Merokok,

alkohol dan minum teh, kopi disangkal. Makan tidak teratur dan olahraga

jarang.

3. PEMERIKSAAN FISIK UMUM

a. Status Generalis

Keadaan umum : sakit sedang

GCS : E4V5M6

Kesadaran : composmentis

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Nadi : 90 x/menit

Frekuensi napas : 20 x/menit

Suhu : 36,7C

b. Pemeriksaan Fisik Umum

Kepala dan Leher

Bentuk : Normocephal

Pergerakan : Dalam batas normal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema

palpebral -/-

Hidung : Sekret dan darah -/-, deviasi septum -, Normosmia

Telinga : Sekret dan darah -/-, Normotia

Mulut dan Gigi : Mukosa oral basah, caries dentis -

Leher : Tidak teraba massa, pembesaran KGB -

3

Thorax

Pulmo :

Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dinding dada simetris

Palpasi : Vocal fremitus dextra+sinitra normal, nyeri (-)

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler +/+, ronki -/-, whezing -/-

Cor :

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea

midclavikularis sinistra

Perkusi : Batas atas jantung pada ICS II linea midklavikula

sinistra, batas kanan jantung pada ICS III linea

parasternal dextra, batas kiri jantung pada ICS V

linea midklavikularis sinistra

Auskultasi : BJ I dan BJ II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Datar, scar (-), hiperpigmentasi (-)

Auskultasi : BU 8 x/mnt (+) normal

Perkusi : Timpani diseluruh lapang perut (+)

Palpasi : Distensi (-), massa (-), hepar dan lien tak teraba,

defans muscular (-) di seluruh kuadran, nyeri tekan

(+)

Inguinal

4

Inspeksi : Hiperemis (-), Massa (-)

Palpasi : Benjolan (-)

Rectal Toucher tidak dilakukan

Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- Edema -/-

Sianosis -/- Sianosis -/-

Capillary Refill Time <2 dtk Capillary Refill Time <2 dtk

c. Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi

Benjolan (-), hiperemis (-), scar (-)

Auskultasi

BU normal (+)

Perkusi

Timpani (+), nyeri ketok CVA (+)

Palpasi

Teraba ballotement ginjal kanan (+)

4. HASIL PEMERIKSAAN

a. Hematologi

Pemeriksaan 01-08-2015 Satuan RujukanHb 12,1 (L) g/dL 13.2-17.3

5

Pemeriksaan 23-09-2015 Satuan RujukanHb 13,5 g/dL 13.2-17.3Leukosit 18,76 (H) Ribu/ul 3.80-10.60Hematokrit 38 (L) % 40-52MCV 80 (L) fL 80-100MCH 29 Pg 26-34MCHC 36 g/dL 32-36Eritrosit 4,73 106/ul 4.40-5.90Trombosit 239 Ribu/ul 150-440

Hemostasis 24-09-2015 Satuan RujukanMasa Pendarahan

2.30 menit 1.00-3.00

Masa Pembekuan

4.00 menit 4.00-6.00

b. Kimia Klinik

Pemeriksaan 01/8/2015 Satuan RujukanAsam Urat 9.9 (H) mg/dL 3.0-7.0Ureum 24 mg/dL 10-50Creatinin 1,9 (H) mg/dL <1,4Leukosit Esterase

3+ (-) Negatif

Pemeriksaan 23/9/2015 Satuan RujukanGDS 101 mg/dL 70-200Ureum 41 mg/dL 10-50Creatinin 1,9 (H) mg/dL <1,4

Pemeriksaan 24/9/2015 Satuan RujukanSGOT (AST) 17 U/L 10-34SGPT (ALT) 12 U/L 9-43

c. Elektrolit

Pemeriksaan 24/9/2015 Satuan RujukanNatrium (Na) 136 mEq/L 135-147

6

Kalium (K) 4.1 mEq/L 3.5-5.0Klorida (Cl) 95 mEq/L 94-111

d. Serologi

Hepatitis 24/9/2015 RujukanHbsAg (-) negatif (-)negatif

e. Urinalisis

Pemeriksaan 01/8/2015 Satuan RujukanWarna Kuning KuningKejernihan Agak keruh JernihLeukosit 490 (H) /LPB 0-5Eritrosit 5 (H) /LPB < 3Silinder (-) Negatif /LPK (-) NegatifSel epitel +1 /LPK 1+Kristal (-) Negatif (-) NegatifBakteri (-) Negatif (-) NegatifBerat jenis 1.009 1.005 -1.030Ph 5,5 5-7Protein 1+ Negatif (<30)

mg/dL Glukosa (-) Negatif Negatif (<100)

mg/dLKeton (-) Negatif (-) NegatifDarah samar/Hb

2+ (-) Negatif

Bilirubin (-) Negatif (-) NegatifUrobilinogen 0.2 mg/dL 0.2-1.0Nitrit (-) Negatif (-) Negatif

5. RESUME

Tn. A usia 51 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 2

bulan yang lalu. Nyeri dirasakan menjalar ke perut kanan atas, ulu hati dan

pungung. Nyeri dirasakan hilang timbul, hilang saat istirahat dan saat pasien

meminum banyak air putih. Disuria (+), hematuria (-), keluhan lain

disangkal. Tekanan Darah : 170/100 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Frekuensi

napas : 20 x/menit, Suhu : 36,7C

7

Pemeriksaan Fisik didapatkan dari status lokalis :

Inspeksi Benjolan (-), hiperemis (-), scar (-)

Auskultasi BU normal (+)

Perkusi Timpani (+), nyeri ketok CVA (+)

Palpasi Teraba ballotement ginjal kanan (+)

6. DIAGNOSIS PRA BEDAH :

Nefrolithiasis kanan dengan hidronefrosis

7. DIAGNOSIS PASCA BEDAH :

Pyonefrosis kanan ec batu

8. RENCANA TERAPI

a. Terapi Simptomatik

• Observasi keadaan umum dan vital sign

• Pasang DC, Puasa

• IVFD RL 20 tpm

• Inj novalgin 1 ampul/12 jam

• Inj. Ceftriakson 2x1 gr

b. Terapi Definitif

Nefrolitotomi

Laporan Operasi

8

a. Lumbotomi dextra

b. ICS XI

c. Telihat adanya adhesi ginjal

d. Dilakukan pyelonefrotomi kanan

e. Keluar pus kental dispooling dengan betadine clear

f. Cuci dengan betadine

g. Dilakukan penutupan luka

9. PROGNOSIS

Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad functionam : Dubia ad malam

10. FOLLOW UP

Tanggal 25 September 2015 Tanggal 28 September 2015

S : nyeri menjalar ke perut kanan

atas, ulu hati dan pungung

O : Teraba ballotement ginjal kanan

(+), nyeri tekan (+)

A : pionefrosis kanan dengan

hidronefrosis

P : operasi piolonefrotomi kanan

tanggal 25/9/2015 jam 14.30

S : nyeri (-), kateter dan drainase

sudah dilepas

O : nyeri tekan (-)

A : post op piolonefrotomi kanan

P : - Ceftriaxone 1x2 gr

- Novalgin 3x1 gr

9

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi dan Epidemiologi

Pyonephrosis merupakan urine yang terinfeksi dan bersifat purulent

didalam sistem traktus urinarius yang mengalami obstruksi. Gejala

pyonephrosis menyerupai abscess yaitu demam, menggigil, dan flank pain,

walaupun pada beberapa pasien tidak bergejala. Pyonephrosis dapat

disebabkan oleh beberapa kondisi patologis yang mengakibatkan adanya

ascending infection dalam tractus urinarius atau penyebaran bakteri secara

hematogen. Obstruksi traktus urinarius dapat mengakibatkan terjadinya

pyelonephritis yang ditandai dengan meningkatnya leukosit, bakteri, dan

debris sehingga menimbulkan pyonephrosis. Dengan terkumpulnya pus,

kondisi pasien dapat memburuk dengan cepat dan timbul sepsis. Oleh

karena itu, pengenalan awal dan penanganan infeksi akut pada ginjal,

khususnya pada pasien - pasien dengan kecurigaan obstruksi pada traktus

urinarius sangat penting

Pasien - pasien dengan pyonephrosis yang tidak diketahui pada

tahap awal akan cepat memburuk dan timbul syok septik. Sebagai tambahan

dari resiko kematian akibat syok septik, komplikasi lain dari diagnosis dan

penanganan yang terlambat dari pyonephrosis adalah kerusakan ireversibel

10

dari ginjal sehingga memerlukan tindakan nephrectomy. Penanganan infeksi

pada pasien dengan obstruksi ginjal tidak cukup dengan antibiotik dan

memerlukan intervensi pembedahan

Pyonephrosis jarang terjadi, dan insidensinya tidak pernah

dilaporkan. Resiko pyonephrosis meningkat pada pasien - pasien dengan

obstruksi traktus urinarius bagian atas sekunder dari penyebab yang berbeda

(batu, tumor, obstruksi ureteropelvik junction). Pyonephrosis tidak umum

terjadi pada orang dewasa, anak - anak, dan neonatus. Namun, akhir - akhir

ini pyonephrosis ditemukan terjadi pada beberapa neonatus dan orang

dewasa, menjelaskan bahwa pyonephrosis dapat terjadi pada semua

golongan usia

B. Etiologi

Infeksi traktus urinarius bagian atas yang dikombinasi dengan

obstruksi dan hydronephrosis dapat mengakibatkan terjadinya pyonephrosis.

Hal ini dapat berkembang menjadi renal dan perirenal abscess. Faktor resiko

untuk terjadinya pyonephrosis adalah keadaan immunosupresi akibat obat

(steroids), penyakit (diabetes mellitus, AIDS), dan obstruksi pada traktus

urinarius (batu, tumor, obstruksi ureteropelvic junction, horseshoe kidney)

Pasien - pasien yang immunokompromise dan yang diobati dengan

antibiotika jangka panjang mempunyai resiko untuk terinfeksi jamur. Ketika

terbentuk fungus ball, mereka dapat mengobstruksi pelvis renal atau ureter,

mengakibatkan terjadinya pyonephrosis

11

Xanthogranulomatous pyelonephritis merupakan kondisi klinik

dimana terdapat calculus pada ginjal bagian atas dan infeksi, kondisi ini

dapat mengakibatkan pyonephrosis apabila terjadi obstruksi

Proses terjadinya pyonephrosis terdiri dari 2 bagian, yaitu :

a. Infeksi

Seperti yang dilaporkan dari beberapa literatur, berbagai agen

infeksius dapat diisolasi pada pasien dengan pyonephrosis.

Berikut ini merupakan agen infeksius penyebab pyonephrosis,

diurutkan dari yang insidensinya paling sering :

Escherichia coli

Enterococcus species

Candida species dan infeksi jamur lainnya

Enterobacter species

Klebsiella species

Proteus species

Pseudomonas species

Bacteroides species

Staphylococcus species

Salmonella species

Tuberculosis (dapat menyebabkan infeksi dan striktur)

b. Obstruksi

Etiologi dari obstruksi dapat diakibatkan oleh faktor - faktor

berikut :

12

Batu dan staghorn calculi pada 75% pasien

Fungus balls

Metastatik retroperitoneal fibrosis (tumor ginjal, Ca testes,

Ca colon)

Obstruksi Ca sel transisional

Kehamilan

Obstruksi ureteropelvic junction

Obstruksi ureterocele

Obstruksi ureterovesical junction

Stasis urine kronik dan hydronephrosis sekunder dari

neurogenic bladder

Striktur ureter

Papillary necrosis

Tuberculosis

Duplicated kidneys dengan komponen obstruktif

Neurogenic bladder

c. Penyebab jarang lainnya, seperti sciatic hernias yang

mengakibatkan obstruksi ureteral

C. Patofisiologi

Eksudat purulen berkumpul didalam tubulus kolektivus yang

mengalami hydronephrosis dan membentuk abscess. Eksudat purulen ini

terdiri dari sel - sel radang, Organisme infeksius, dan nekrotik urothelium.

13

Jika tidak diketahui dan ditangani secara tepat, proses infeksius ini akan

semakin berkembang, dan pasien mengalami perburukan dan urosepsis

D. Manifestasi Klinis

Gejala klinik pasien - pasien dengan pyonephrosis bervariasi dari

asimptomatik bakteriuria (15%) sampai sepsis. Kecurigaan terhadap

penyakit ini harus ditingkatkan apabila memeriksa pasien dengan riwayat

demam, flank pain, infeksi traktus urinarius, dan obstruksi atau

hydronephrosis. Pada pemeriksaan fisik, dapat teraba suatu massa

intraabdominal yang dapat diasosiasikan dengan ginjal yang mengalami

hydronephrosis

E. Indikasi

Pyonephrosis merupakan kegawatdaruratan bedah dan

membutuhkan intervensi cepat. Pyonephrosis dapat ditangani dengan

dekompresi antegrade atau retrograde. Dekompresi retrograde, atau

pemasangan ureteral stent, diindikasikan pada pasien - pasien tanpa

instabilitas hemodinamik. Antibiotik intravena harus diberikan sebelum

pemasangan stent. Kerugian dari dekompresi retrograde adalah tidak adanya

akses antegrade untuk studi radiografik, kateter urine yang lebih kecil

dibandingkan akses percutaneus, peningkatan gejala iritasi sistem urinaria,

tidak bisa memberikan medikasi antibiotik lewat tube nephrostomy, dan

keterbatasan percutaneus chemolysis yang berfungsi untuk menghancurkan

14

batu. Untuk memaksimalkan drainase, kateter urethral harus dibiarkan

ditempat setelah pemasangan stent

Pendekatan secara retrograde biasanya membutuhkan anestesi

umum, dan proses bypass pada obstruksi tidak dapat dilakukan pada

beberapa pasien. Sebagai tambahan, aliran balik urine yang terinfeksi dari

pyelovenous, pyelolymphatic, dan pyelosinus ke sistem peredaran darah

merupakan resiko dari manipulasi retrograde. Hal ini dapat menyebabkan

sepsis iatrogenic

Penanganan definitif dari batu dan obstruksi dengan ureteroscopy,

lithotripsy, atau endopyelotomy merupakan kontraindikasi utuk penanganan

pertama dari pasien - pasien dengan pyonephrosis. Jika pemasangan stent

retrograde dipilih, ahli bedah harus meminimalkan instrumentasi dan

retrograde pyelography serta dekompresi obstruksi dengan trauma minimal

pada traktus urinarius. Walaupun dilakukan pada beberapa institusi, cara ini

tidak direkomendasikan karena dapat menimbulkan sepsis dan

memperparah infeksi. Penanganan antegrade dengan pemasangan tube

nephrostomy percutaneous diindikasikan pada pasien dengan instabilitas

hemodinamik atau sepsis. Jika beberapa berpendapat bahwa tehnik ini lebih

invasif, namun pemasangan tube nephrostomy mempunyai keuntungan

Melalui tube nephrostomy maka dapat dimasukkan obat-obatan

langsung ke dalam tubulus kolektivus dan ureter untuk mengatasi infeksi,

batu terkadang dapat dihancurkan secara kimiawi lewat irigasi antegrade.

15

Studi radiografik secara antegrade sangat membantu dalam rencana terapi

saat kondisi pasien sudah stabil

Keuntungan yang paling penting dari cara ini adalah

dimungkinkannya drainase pada unit ginjal yang terinfeksi dengan trauma

dan resiko yang minimal terhadap pasien

Kerugian dari pemasangan tube nephrostomy adalah kemungkinan

adanya trauma ginjal dan kesulitan penempatan tube pada beberapa pasien

karena bentuk tubuh atau hydronephrosis ringan yang membuat penentuan

lokasi lewat ultrasonografi menjadi sulit

Pada manajemen pyonephrosis, tube nephrostomy tidak boleh

ditempatkan secara transpleural. Hal ini untuk menghindari terjadinya

pneumothorax, infeksi pleural, dan pembentukan empyema

Pemasangan tube secara percutaneous pada area suprapubic yang

dibantu lewat ultrasonografi atau radiografi dapat sangat membantu pada

beberapa pasien dengan urosepsis akibat obstruksi vesica urinaria ketika

Foley kateter tidak dapat dipasang

F. Kontraindikasi

Pemasangan ureteral stent secara retrograde merupakan

kontraindikasi pada pasien tidak stabil dengan sepsis. Pada kondisi ini,

pemasangan tube nephrostomy secara percutaneous merupakan cara

dekompresi yang paling baik pada sistem yang terinfeksi. Kontraindikasi

relatif dari pemasangan stent secara retrograde adalah pasien dengan

16

impaksi dan obstruksi akibat batu pada saluran bagian atas atau adanya

fungus ball yang membutuhkan terapi dengan irigasi secara antegrade

G. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan darah lengkap, diff. count, ureum, kreatinin, urinalisis

dengan kultur, dan kultur darah diindikasikan pada pasien dengan

suspek pyonephrosis. Pemeriksaan C-reactive protein belakangan ini

diusulkan untuk membantu diagnosis ginjal dengan hydronephrosis

yang terinfeksi. Kultur urine dari cairan diatas area obstruksi harus

dilakukan untuk membantu menentukan terapi antibiotik. Spesimen

kultur dapat diperoleh dari kateter. Kultur juga harus diperoleh dari tube

percutaneous pada saat dilakukan nephrostomy

o Hasil lab dapat menunjukkan leukositosis dan bakteriuria; akan

tetapi kedua hasil ini tidak spesifik untuk pyonephrosis dan dapat

disebabkan oleh penyakit lain (pyelonephritis, infeksi traktus

urinarius inkomplit)

o Pyuria, walaupun sering timbul pada pyonephrosis namun tidak

spesifik. Bakteriuria, demam, rasa nyeri, dan leukositosis 30% dapat

tidak timbul pada pasien - pasien dengan pyonephrosis

Pencitraan

Pemeriksaan radiografik rutin umumnya tidak dilakukan pada pasien-pasien

dengan infeksi traktus urinarius tanpa komplikasi Akan tetapi, pemeriksaan

radiografik yang tepat sangat bermanfaat untuk mendiagnosis pyonephrosis,

17

emphysematous pyelonephritis, dan abscess renal atau perirenal ketika

pasien-pasien tidak mengalami perkembangan dengan terapi antibiotik

Ultrasonografi

o Sensitifitas ultrasonografi ginjal untuk membedakan hydronephrosis

dari pyonephrosis mencapai 90%, dan spesifitasnya mencapai 97%

o Hasil ultrasonografik yang mengarah ke hydronephrosis dan

pyonephrosis menunjukkan adanya koleksi debris dalam tubulus

kolektivus. Keberadaan debris dan lapisan echoes dengan amplitude

rendah pada ginjal yang hydronephrosis menunjukkan adanya

pyonephrosis. Gambaran ini cukup spesifik dimana ketidakadaannya

dapat menyingkirkan kemungkinan pyonephrosis dengan derajat

akurasi yang tinggi

Sonogram dari ginjal menunjukkan hydronephrosis

dengan kehadiran debris dan lapisan fokus echogenic

18

beramplitudo rendah. Menunjukkan gambaran

pyonephrosis.

Computed

tomography scanning

o CT scan sangat membantu dalam mendiagnosis pyonephrosis.

Keuntungan dari CT scan adalah dapat menggambarkan adanya

obstruksi dengan jelas, fungsi dari ginjal, dan tingkat keparahan dari

hydronephrosis, dan berbagai kelainan abdominal lainnya termasuk

metastasis Ca, retroperitoneal fibrosis, dan batu ginjal yang tidak

terlihat lewat sonogram

19

CT scan dengan gambaran dilatasi sistem kolektivus

ginjal, peningkatan ketebalan dinding pelvis renal, dan

adanya debris pada pelvis renal

Kriteria

diagnosis untuk pyonephrosis pada CT scan adalah :

(1) peningkatan ketebalan dinding pelvis renal lebih dari 2 mm,

(2) isi dari pelvis renal dan debris terlihat,

20

(3) perirenal fat stranding

Magnetic resonance imaging :

o Suatu metode untuk membedakan pyonephrosis dari hydronephrosis

didasarkan atas difusi pada MRI. Pada studi pencitraan ini,

pyonephrosis berkorelasi dengan signal hyperintense dalam sistem

kolektivus (menggambarkan adanya pus pada sistem), sementara

ginjal yang hydronephrotic tanpa pus hypointense

Pemeriksaan Lain

Renal nuclear scanning

o Renal nuclear scanning tidak begitu membantu dalam mendiagnosis

secara cepat pyonephrosis. Pada fase akut, scanning akan

menunjukkan. Acutely, scans may exhibit prolonged cortical uptake

with delayed excretion of radionuclide similar to that observed in

acute obstruction. These defects often resolve with resolution of the

infection; however, persistence in follow-up renal nuclear scans may

indicate permanent damage to the renal cortex

o Renal nuclear scanning may be helpful when a kidney is believed to

be nonfunctional on any imaging study during the acute phase of

pyonephrosis. If a kidney is proven to be nonfunctional after

resolution of infection and treatment of the etiology of the

obstruction, then nephrectomy may be indicated to prevent further

episodes of pyonephrosis

21

Antegrade nephrostography

o This test may be extremely helpful in determining the etiology of the

obstruction associated with pyonephrosis and in planning further

treatment strategies

o As with any invasive procedure, nephrostography should be delayed

until the patient is stable, on antibiotics, and afebrile for 1-2 weeks

after placement of a nephrostomy tube

Further imaging tests

o When a definitive anatomic abnormality, such as a stone or tumor,

cannot be determined, further imaging studies and tests may be

needed to establish the etiology of the pyonephrosis

o These tests may include voiding cystourethrography to exclude

vesicoureteral reflux multichannel urodynamics to establish a

possible neurogenic bladder with urine stasis, and serial renal

ultrasonography to document resolution of hydronephrosis after

treatment

Diagnostic Procedures

CT- and ultrasound - guided aspiration

o Aspiration of the collecting system with CT or ultrasonographic

guidance with Gram stain and culture of the fluid provides a

definitive diagnosis of pyonephrosis

22

o Sending the culture for aerobic, anaerobic, and fungal pathogens is

important

o If clinically indicated, perform acid-fast stain and send cultures for

tuberculosis testing

H. Penatalaksanaan

Medical Therapy

The treatment of pyonephrosis has changed dramatically over the

years. Prior to the 1980s, emergency surgical excision with nephrectomy

was the standard of care. However, this was associated with a high

morbidity and complication rate, including sepsis, wound infections,

peritonitis, and fistulas. Initially, treat patients with appropriate intravenous

antibiotics consisting of an aminoglycoside (gentamicin) and gram-positive

coverage (ampicillin) prior to instrumentation. Depending on the clinical

situation, additional anaerobic coverage with clindamycin may be needed.

Be cognizant of the fact that patients may have fungal infection or

tuberculosis. The use of antifungal or antibacterial agents is predicated on

culture results. Many patients are septic and may require aggressive fluid

resuscitation with crystalloids. Pressor support (with dopamine) may be

needed to maintain adequate blood pressure and hemodynamics

Surgical Therapy

23

With the advent of ultrasonography and CT scanning, percutaneous

drainage has become the mainstay of treatment. It has low morbidity and

mortality rates with an excellent outcome

CT- and ultrasound-guided drainage significantly decreases the

need for nephrectomy, resulting in renal preservation. Retrograde

decompression of pyonephrosis in patients who are severely ill is not

advocated because of the need for internal instrumentation and the possible

future need for antegrade irrigation. In selected healthy stable patients,

consider retrograde decompression as an option. This avoids placement of

the percutaneous nephrostomy tube and allows internalization of the

drainage catheter; however, it does not allow for antegrade medication

infusion or treatment of obstruction that is sometimes needed with funguria

and infected stones

Consider treating patients with pyonephrosis in the following 2 stages :

Stage 1 (decompression and drainage)

o Perform retrograde stent placement

o Use percutaneous CT - or ultrasound - guided nephrostomy. The

posterior calyx should be entered from an oblique posterolateral

approach in the posterior axillary line, 2-4 cm below the 12th rib.

This avoids the pleura, colon, liver, and spleen and is least likely to

result in hemorrhage. Initial entry is made with a 20-gauge Chiba or

18-gauge sheath needle. The tract is then dilated using the Seldinger

24

technique, and an 8F-14F nephrostomy tube is placed and connected

to a closed-system drainage bag

o The infectious process often resolves within 24-48 hours following

drainage, and the patient may improve significantly once this occurs

Stage 2

o Eliminate the obstruction by removing the stone, fungus ball, or

tumor 1-2 weeks after percutaneous drainage or stent placement.

Accomplish this with the use of electrohydraulic lithotripsy, laser

lithotripsy,28percutaneous nephrolithotomy, extracorporeal

shockwave lithotripsy, endopyelotomy, transurethral resection, or

open surgical procedures. All of these are based on the type of

obstruction and clinical situation

In patients with uric acid stones and fungus balls, antegrade irrigation with

alkaline fluids and antifungals through the nephrostomy tube may be needed

prior to surgical intervention

I. Komplikasi

The prognosis of pyonephrosis is good in most patients who

receive prompt diagnosis and treatment. Sepsis is the most common

complication in the perioperative period when treatment is delayed

Generalized peritonitis can result from a rupture of the

pyonephrotic kidney. In 1996, Hendaoui et al reported the first case of a

splenic abscess that developed from a ruptured pyonephrosis after the

25

development of generalized peritonitis.6This occurrence was again reported

by Sugiura et al in 2004, making it possibly much more common than

originally thought. Fistulas may develop and can be associated with

peritonitis

Renocolonic, renoduodenal and renocutaneous fistulas are the most

common; therefore, suspect these in patients with continued electrolyte

disorders, diarrhea, and recurrent urinary tract infections after resolution of

pyonephrosis. Other rare complications include pneumoperitoneum from

lithogenic pyonephrosis, nephrobronchial fistula, renal vein thrombosis,

psoas abscess and/or perinephric abscess, and rhabdomyolysis. Delay in

diagnosis and treatment may result in a loss of renal function from

parenchymal damage. Perinephric hematomas, blood transfusions, and the

need for nephrostomy tube revision are also complications of percutaneous

drainage. If a nephrectomy must be performed in the future, long-term

nephrostomy tubes are reported to increase the risk of a postoperative

wound infection

J. Prognosis

Most infectious processes resolve within 24-48 hours and

significantly improve after either nephrostomy or retrograde stent drainage

of the infection. If pyonephrosis is recognized and treated promptly,

recovery of the affected renal unit is rapid. Long-term complications are

rare when managed promptly; however, injury to the functional renal unit,

26

abscesses, fistulas, and scarring may occur when definitive therapy is

delayed. For excellent patient education resources, visit eMedicine's

Kidneys and Urinary System Center. Also, see eMedicine's patient

education article Urinary Tract Infections

K. Future and Controversies

Treatment of infections occurring from pyelonephritis and

pyonephrosis are changing rapidly and dramatically. The persistent use of

broad-spectrum antibiotics, an increase in the population of

immunocompromised patients (eg, patients with AIDS, patients undergoing

chemotherapy), and the evolution of multiple drug–resistant bacteria

complicate the picture. Rare organisms, multiple organism infections, and

Candida species are now commonly associated with infected calculi

Antegrade percutaneous nephrostomy placement allows both

drainage of purulent material and the antegrade infusion of antifungal

medication and antibiotics to adequately treat these infections. Retrograde

stent placement does not allow this form of therapy; therefore, many experts

stress the importance of nephrostomy drainage rather than retrograde

transurethral drainage for pyonephrosis. The authors currently prefer

retrograde stent drainage after loading the patient with broad-spectrum

antibiotics, saving antegrade drainage for patients who may require further

intervention, as discussed above. The need for nephrectomy after

percutaneous nephrostomy drainage and antibiotic treatment is debated.

Some advocate the need for removal if the source of obstruction is not

27

clearly identified. This can help exclude the presence of a malignant

etiology for the obstruction, such as transitional cell carcinoma of the renal

pelvis

Nonresponsiveness to therapy and progression of disease after

percutaneous drainage are additional indications for nephrectomy; however,

current technology reflects that preserving the maximal number of renal

units is prudent

L. Multimedia

Media file 1: Sonogram of the kidney showing

hydronephrosis with the presence of debris and

layering of low-level echogenic foci consistent

with pyonephrosis.

28

Media file 2: Computed tomography scan with

images through the kidneys showing dilation of

the collecting system, increased renal pelvic

wall thickness, and the presence of renal pelvic

debris.

DAFTAR PUSTAKA

29

1. St Lezin M, Hofmann R, Stoller ML. Pyonephrosis: diagnosis and

treatment. Br J Urol. Oct 1992;70(4):360-3. [Medline]

2. Perimenis P. Pyonephrosis and renal abscess associated with kidney

tumours. Br J Urol. Nov 1991;68(5):463-5. [Medline]

3. Wah TM, Weston MJ, Irving HC. Lower moiety pelvic-ureteric junction

obstruction (PUJO) of the duplex kidney presenting with pyonephrosis in

adults. Br J Radiol. Dec 2003;76(912):909-12. [Medline]

4. Roberts JA. Pyelonephritis, cortical abscess, and perinephric abscess. Urol

Clin North Am. Nov 1986;13(4):637-45. [Medline]

5. Sugiura S, Ishioka J, Chiba K, et al. [A case report of splenic abscesses due

to pyonephrosis]. Hinyokika Kiyo. Apr 2004;50(4):265-7. [Medline]

6. Hendaoui MS, Abed A, M'Saad W, et al. [A rare complication of renal

lithiasis: peritonitis and splenic abscess caused by rupture of

pyonephrosis]. J Urol (Paris). 1996;102(3):130-3. [Medline]

7. Sharma S, Mohta A, Sharma P. Neonatal pyonephrosis--a case report. Int

Urol Nephrol. 2004;36(3):313-5. [Medline]

8. Wu TT, Lee YH, Tzeng WS, et al. The role of C-reactive protein and

erythrocyte sedimentation rate in the diagnosis of infected hydronephrosis

and pyonephrosis. J Urol. Jul 1994;152(1):26-8. [Medline]

9. Baumgarten DA, Baumgartner BR. Imaging and radiologic management of

upper urinary tract infections. Urol Clin North Am. Aug 1997;24(3):545-

69. [Medline]

10. Schwartz Principle of Surgery

30

11. Syamsuhidajat-De jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed 3. 2010. Jakarta : EGC

12. Tanto, Chris. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Ed 4. 2014. Jakarta :

Media Aesculapius

31