1

MODUL PYLORUS STENOSIS HYPERTROPHY Kode Modul : MBA 019

A. Definisi

Hypertrophic pyloric stenosis (HPS) adalah obstruksi gastric outlet yang disebabkan oleh hipertropi otot pylorus. Kelainan ini mempunyai gejala khas berupa muntah yang non bilious dan projectile. Penyebab HPS adalah multi faktor, termasuk faktor ras, lingkungan dan familial. Insidensi kelainan ini adalah 1-4 : 1.000 kelahiran.

B. Waktu

1. Tingkat pengayaan dimulai di semester 1 sampai 3. 2. Kegiatan magang diprogram pada semester 4 sampai 6. 3. Kegiatan mandiri dimulai dari awal semester 7 sampai akhir pendidikan.

Jenis Penyakit

ICD 10

Tahap I

Tahap II

Jumlah kasus

minimum PBD 3bl

Sem 1

Sem 2

Sem 3

Sem 4

Sem 5

Sem 6

Sem 7

Sem 8

Sem 9

G

M

Pylorus stenosis hypertrophy

K6

K6

K6

K6

P2A5

P2A5

P2A5

P5.A5

P5.A5

P5.A5

2

2

Kompetensi yang harus dikuasai dalam setiap tahap ditandai dengan warna, warna merah adalah tingkap pengayaan dan pengusaan materi berdasarkan Taksonomi Bloom adalah K6, warna kuning adalah tingkat magang dan pengusaan psikomotor adalah P2, attitude adalah A3; sedangkan warna hijau adalah tingat mandiri dan pengusaan psikhomotor adalah P5 dan attitude adalah A5. G : Kegiatan magang M : Operasi mandiri

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Setelah menyelesaikan modul ini peserta didik memahami dan mengerti tentang embriologi, anatomi, fisiologi, patologi dan patogenesis dari hypertrophic pyloric stenosis, memahami dan mengerti kelainan hypertrophic pyloric stenosis, dapat menegakkan diagnosis, melakukan persiapan pra operasi, melakukan tindakan pyloromyotomy serta perawatan paska operasi.

2. Tujuan Khusus

1. Mampu menjelaskan embriologi dan anatomi gaster. 2. Mampu menjelaskan fisiologi, pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis

pada hypertrophic pyloric stenosis. 3. Mampu menjelaskan indikasi operasi pada hypertrophic pyloric stenosis baik dengan

komplikasi maupun tanpa komplikasi. 4. Mampu menjelaskan, melakukan operasi pyloromyotomy dan mengatasi komplikasinya 5. Mampu melakukan perawatan paska operasi pyloromyotomy. 6. Mampu mengenal dan menangani komplikasi paska operasi pyloromyotomy baik komplikasi

dini maupun lanjut

2

D. Strategi dan Metoda Pembelajaran

1. Pengajaran dan kuliah pengantar 50 menit 2. Tinjauan Pustaka

� Presentasi teori dasar � Presentasi kasus hypertrophic pyloric

stenosis

1 kali, telaah kepustakaan 1 kali

3. Diskusi Kelompok 2 x 50 menit, diskusi kasus menyangkut diagnosa, operasi, komplikasi operasi, dsb.

4. Bed side teaching 2 x ronde 5. Bimbingan Operasi

� Operasi magang � Operasi mandiri

minimal 2 kasus minimal 2 kasus

E. Kompetensi

Jenis Kompetensi Tingkat

Kompetensi a Mampu menjelaskan embriologi dan anatomi gaster. K6 b Mampu menjelaskan fisiologi, pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan

gambaran klinis pada hypertrophic pyloric stenosis. K6

c Mampu menjelaskan indikasi operasi pada hypertrophic pyloric stenosis baik dengan komplikasi maupun tanpa komplikasi. K6 P2 A3

d Mampu menjelaskan, melakukan operasi pyloromyotomy dan mengatasi komplikasinya

K6 P5 A5

e Mampu melakukan perawatan paska operasi pyloromyotomy. K6 P5 A5 f Mampu mengenal dan menangani komplikasi paska operasi pyloromyotomy

baik komplikasi dini maupun lanjut K6 P5 A5

F. Persiapan Sesi

(1) Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam mencapai kompetensi, mencakup

a) Embriologi dan anatomi gaster. b) Fisiologi, pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis pada hypertrophic

pyloric stenosis. c) Indikasi dan tehnik operasi pyloromyotomy pada hypertrophic pyloric stenosis baik dengan

komplikasi maupun tanpa komplikasi. d) Perawatan paska operasi pyloromyotomy. e) Mengenal dan menangani komplikasi paska operasi pyloromyotomy baik komplikasi dini

maupun lanjut (2) Presentasi teknik operasi (3) Peralatan penunjang untuk materi (Audio-visual)

G. Referensi

1. Grosfeld JL, O’Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG. Hypertrophic Pyloric Stenosis dalam Pediatric Surgery. 6th ed. 2006. pg 1215-1224

3

2. O’Neill JA, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Caldamore AA. Hypertrophic Pyloric Stenosis dalam Principles of Pediatric Surgery. 2nd ed. pg 467-470

3. Ashcraft, Holcomb KW, Murphy GW, Patrick J. Hypertrophic Pyloric Stenosis dalam Pediatric Sugery. 4th ed. 2005. pg 697-706

4. P. Puri, M. Holwarth. Hypertrophic Pyloric Stenosis. Dalam Pediatric Surgery. 2006. pg 171-180

H. Gambaran Umum

Hypertrophic pyloric stenosis (HPS) adalah kelainan bedah yang sering paling banyak menyebabkan keadaan muntah pada bayi yang dikarenakan otot-otot pylorus yang menebal. Penyebab dari HPS sampai saat ini masih belum jelas. Hipotesis yang ada antara lain adalah adanya pembukaan yang terlambat dari sphincter pylorus (kongenital); mukosa pylorus yang bersifat redundant (berlebihan) kongenital; adanya susu yang melewati saluran yag sempit sehingga menyebabkan edema. Hipotesis lain menyebutkan adanya diskoordinasi antara periltastik gaster dan relaxasi pylorus yang menyebabkan kontraksi gaster dan pylorus secara simultan sehingga terjadi hypertrophi dari otot-otot pylorus. Otot-otot pylorus pada pasien dengan HPS menunjukan penebalan dan edematus. Pada serat otot sirkuler ditemukan adanya hypertrophi tanpa hyperplasi.

Secara makroskopis pylorus membesar seperti tumor yang berbentuk seperti buah zaitun, dengan panjang rata-rata 22 mm (16-28 mm), dengan diameter maksimum 16 mm (12-22 mm), dan ketebalan otot 6,55 mm (4-10 mm) Riwayat penyakit; muntah yang memancar dan tidak mengandung empedu 10-20 menit setelah makan, biasanya baru terlihat setelah bayi berusia antara 3 dan 5 minggu

Dari pemeriksaan fisik diperoleh; Gastric wave, massa di epigastrium akibat dilatasi gaster dan olive sign yang merupakan massa di epigastrium yang merupakan penebalan otot pylorus.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan, darah rutin dan elektrolit, BNO dan USG pylorus (Kriteria HPS menurut Spitz : penebalan otot > 4 mm , diameter anteroposterior > 15 mm dan otot pilorus yang panjangnya > 19 mm)

Indikasi operasi pada pasien ini adalah therapeutik dengan metode Ramstedt pyloromioytomi.

I. Contoh Kasus

Sorang bayi berusia 1 bulan datang ke emergensi bedah dengan keluhan muntah menyemprot sejak 1 minggu yan lalu berupa air susu segera setelah bayi minum susu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tan-da dehidrasi. Dari pemeriksaan abdomen didapatkan scaphoid abdomen, teraba massa di epigatrium Pertanyaan :

1. Apakah diagnosis saudara pada penderita ini? 2. Bagaimana penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini?

J. Rangkuman

Hypertrophic pyloric stenosis (HPS) adalah kelainan bedah yang sering paling banyak menyebabkan keadaan muntah pada bayi yang dikarenakan otot-otot pylorus yang menebal. Penyebab dari HPS sampai saat ini masih belum jelas. Hipotesis yang ada antara lain adalah adanya pembukaan yang terlambat dari sphincter pylorus (kongenital); mukosa pylorus yang bersifat redundant (berlebihan) kongenital; adanya susu yang melewati saluran yag sempit sehingga menyebabkan edema. Hipotesis lain menyebutkan adanya diskoordinasi antara periltastik gaster dan relaxasi pylorus yang menyebabkan kontraksi gaster dan pylorus secara simultan sehingga terjadi hypertrophi dari otot-otot pylorus. Otot-otot pylorus pada pasien dengan HPS menunjukan penebalan dan edematus. Pada serat otot sirkuler ditemukan adanya hypertrophi tanpa hyperplasi.

Secara makroskopis pylorus membesar seperti tumor yang berbentuk seperti buah zaitun, dengan panjang rata-rata 22 mm (16-28 mm), dengan diameter maksimum 16 mm (12-22 mm), dan ketebalan otot 6,55 mm (4-10 mm)

4

Riwayat penyakit; muntah yang memancar dan tidak mengandung empedu 10-20 menit setelah makan, biasanya baru terlihat setelah bayi berusia antara 3 dan 5 minggu

Dari pemeriksaan fisik diperoleh; Gastric wave, massa di epigastrium akibat dilatasi gaster dan olive sign yang merupakan massa di epigastrium yang merupakan penebalan otot pylorus.

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan, darah rutin dan elektrolit, BNO dan USG pylorus (Kriteria HPS menurut Spitz : penebalan otot > 4 mm , diameter anteroposterior > 15 mm dan otot pilorus yang panjangnya > 19 mm)

Indikasi operasi pada pasien ini adalah therapeutik dengan metode Ramstedt

K. Evaluasi

Tujuan Pembelajaran Metode Penilaian Mampu menjelaskan embriologi dan anatomi gaster.

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan fisiologi, pathologi, patogenesis, etiologi, klasifikasi, dan gambaran klinis pada hypertrophic pyloric stenosis.

Ujian lisan dan tulis

Mampu menjelaskan indikasi operasi pada hypertrophic pyloric stenosis baik dengan komplikasi maupun tanpa komplikasi.

Ujian lisan dan tulis, serta diskusi

Mampu menjelaskan, melakukan operasi pyloromyotomy dan mengatasi komplikasinya

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu melakukan perawatan paska operasi pyloromyotomy.

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

Mampu mengenal dan menangani komplikasi paska operasi pyloromyotomy baik komplikasi dini maupun lanjut

Pengamatan, penilaian kompetensi, diskusi, dan penilaian buku log

L. Instrumen Penilaian

a. Ujian Pretest Ujian ini dilaksanakan pada awal stase dengan memberikan pertanyaan-pertanyaan yang mengacu pada pengetahuan esensial yang diperlukan untuk mendukung pelaksanaan tindakan atau prosedur yang diperlukan dan berperilaku sesuai dengan baku penatalaksanaan operasi.

b. Ujian Post test Ujian ini dilakukan pada akhir stase sebelum peserta didik pindah ke sub bagian lain. Materi ujian merupakan pengembangan dari ujian pretest dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi. Hasilnya dibandingkan dengan hasil pretest untuk melihat kemampuan daya tangkap peserta didik terhadap materi modul yang diajarkan dalam waktu 3 bulan ini. Setelah ujian post test, dilakukan diskusi antara pengajar dan peserta didik, untuk membahas hasil ujian dan berdiskusi lebih lanjut tentang kekurangan dari peserta didik dari hasil ujian tulis.

c. Buku Log Buku log merupakan buku yang mencatat semua aktivitas dari peserta didik, untuk menilai secara objektif kompetensi yang didapat dari peserta didik. Buku log berisi daftar kasus yang diamati, sebagai asisten ataupun yang dilakukan secara mandiri yang telah ditandatangai oleh pembimbing. Masalah yang dijumpai pada kasus yang ada juga dicatat dalam buku log. Selain itu buku log juga berisi kegiatan ilmiah yang dilakukan selama pendidikan.

5

M. Materi Baku

a) Menegakkan diagnosis

a. Anamnesis : Muntah yang memancar dan tidak mengandung empedu 10-20 menit setelah makan, biasanya baru terlihat setelah bayi berusia antara 3 dan 5 minggu

b. Pemeriksaan fisik: Gastric wave, Massa di epigastrium akibat dilatasi gaster dan Olive sign (massa di epigastrium yang merupakan penebalan otot pylorus)

c. Pemeriksaan penunjang: Darah rutin dan elektrolit ,BNO dan USG pylorus

2. Pengelolaan Penderita :

a. Persiapan operasi 1. Inform Consent 2. Puasa dilakukan 4 jam sebelum pembedahaan 3. Pasang infus, beri cairan standard N4 dengan tetesan sesuai kebutuhan. 4. Antibiotik prabedah diberikan secara rutin.

b. Tehnik Operasi

Ramstedt pyloromiotomi Pasien diposisikan secara supine dan dilakukan intubasi endotrakeal. Sebelumnya pasien telah dipasang NGT. Secara hati-hati abdomen dipalpasi untuk menentukan letak pyloric tumor. Selanjutnya dinding perut bagian atas diinsisi sepanjang kira-kira 3 cm, mulai dari sudut lateral sarung rektus pada pinggir iga hingga turun ke garis tengah.Kulit dan lapisan anterior diinsisi dengan pisau bedah, sementara lapisan otot dipisahkan menggunakan elektro-kauter.

Sarung otot rektus dibelah secara vertikal, sementara peritoneum dan fasia diinsisi secara transversal. Setelah insisi, pilorus dicari dan dibawa secara perlahan ke permukaan perut. Pilorus dipegang dengan tangan kiri dan insisi dilakukan pada daerah yang miskin pembuluh darah atau relatif avaskular, mulai dari lapisan serosa hingga lebih dalam lagi untuk memisahkan otot sirkular dan longitudinal pylorus. Pemisahan ini menggunakan alat yang tumpul, biasanya dengan menggunakan gagang pisau bedah, supaya tidak sampai merobek lapisan mukosa. Sekarang ini sudah ada klem khusus untuk memegang pilorus, yaitu klem Benzon. Selaput lendir (mukosa) akan menonjol ke tempat insisi tumor. Insisi diteruskan ke arah proksimal yaitu ke arah lambung sejauh 1 cm dan diteruskan ke distal sampai daerah pertemuan pilorus dan duodenum (pyloro-duodenal junction). Di bagian ini perlu perhatian khusus, karena dinding duodenum sangat tipis, sehingga mudah robek secara tidak sengaja Resiko perforasi tertinggi terdapat di tempat ini Untuk mengidentifikasikan tempat pertemuan ini digunakan forsep yang tumpul. Untuk menilai cidera dari mukosa pylorus, gaster dikembangkan dengan memasukkan udara lewat NGT, bila terjadi kebocoran ditandai dengan keluarnya cairan empedu. Sebelum pylorus dikembalikan, diperiksa apakah masih ada perdarahn yang selanjutnya ditangani dengan electrocauter. Setelah piloromiotomi, tanpa melakukan penjahitan kembali, lambung dimasukkan kembali ke rongga abdomen. Rongga abdomen lalau di-tutup dan kulit dijahit secara subcuticular

3. Pasca bedah

Penderita dapat diberi minum 4 jam setelah operasi sesuai dengan formula dibawah ini : a. Pedialyte diberikan secara oral 30 cc tiap 3 jam sekali pemberian b. Full strength formula, 30 cc secara oral setiap 3 jam sekali pemberian c. Full strength formula, 45 cc secara oral setiap 3 jam dua kali pemberian d. Full strength formula, 60 cc secara oral setiap 3 jam sekali pemberian e. Full strength formula, 75 cc secara oral setiap 3 jam sekali pemberian f. Full strength formula diberikan sesuai kehendak bayi

Komplikasi operasi adalah perdarahan, infeksi luka operasi, cedera usus

6

N. Algoritme

O. PENUNTUN BELAJAR DAN DAFTAR TILIK

PENUNTUN BELAJAR

7

PROSEDUR OPERASI RAMSTEDT PYLOROMIOTOMI

KEGIATAN

I. Memahami data-data preoperasi yang diperlukan a. Memahami keluhan dan gejala pasien b. Memahami pemeriksaan fisik hypertrophic pyloric stenosis

II. Melakukan tindakan Ramstedt Pyloromiotomi a. Pasien diposisikan secara supine dan dilakukan intubasi endotrakeal. Sebelumnya

pasien telah dipasang NGT.

b. Secara hati-hati abdomen dipalpasi untuk menentukan letak pyloric tumor. Selanjutnya dinding perut bagian atas diinsisi sepanjang kira-kira 3 cm, mulai dari sudut lateral sarung rektus pada pinggir iga hingga turun ke garis tengah.Kulit dan lapisan anterior diinsisi dengan pisau bedah, sementara lapisan otot dipisahkan menggunakan elektro-kauter.

c. Sarung otot rektus dibelah secara vertikal, sementara peritoneum dan fasia diinsisi secara transversal. Setelah insisi, pilorus dicari dan dibawa secara perlahan ke permukaan perut.

d. Pilorus dipegang dengan tangan kiri dan insisi dilakukan pada daerah yang miskin pembuluh darah atau relatif avaskular, mulai dari lapisan serosa hingga lebih dalam lagi untuk memisahkan otot sirkular dan longitudinal pylorus. Pemisahan ini menggunakan alat yang tumpul, biasanya dengan menggunakan gagang pisau bedah, supaya tidak sampai merobek lapisan mukosa. Sekarang ini sudah ada klem khusus untuk memegang pilorus, yaitu klem Benzon. Selaput lendir (mukosa) akan menonjol ke tempat insisi tumor.

e. Insisi diteruskan ke arah proksimal yaitu ke arah lambung sejauh 1 cm dan diteruskan ke distal sampai daerah pertemuan pilorus dan duodenum (pyloro-duodenal junction). Di bagian ini perlu perhatian khusus, karena dinding duodenum sangat tipis, sehingga mudah robek secara tidak sengaja Resiko perforasi tertinggi terdapat di tempat ini Untuk mengidentifikasikan tempat pertemuan ini digunakan forsep yang tumpul.

f. Untuk menilai cidera dari mukosa pylorus, gaster dikembangkan dengan memasukkan udara lewat NGT, bila terjadi kebocoran ditandai dengan keluarnya cairan empedu. Sebelum pylo-rus dikembalikan, diperiksa apakah masih ada perdarahn yang selanjutnya ditangani dengan electrocauter.

g. Setelah piloromiotomi, tanpa melakukan penjahitan kembali, lambung dimasukkan kembali ke rongga abdomen. Rongga abdomen lalau ditutup dan kulit dijahit secara subcuticular

III. Penyelesaian a. Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada keluarganya b. Membuat laporan operasi

Nilailah kinerja setiap langkah yang diamati menggunakan skala sebagai berikut.:

1. Perlu perbaikan: langkah tidak dikerjakan atau tidak sesuai dengan yang seharusnya atau urutannya tidak sesuai (jika harus berurutan)

2. Mampu: langkah dikerjakan sesuai dengan yang seharusnya dan urutannya (jika harus berurutan). Pelatih hanya membimbing untuk sedikit perbaikan atau membantu untuk kondisi di luar normal

3. Mahir: langkah dikerjakan dengan benar, sesuai urutannya dan waktu kerja yang sangat efisien

T/D Langkah tidak diamati (penilai menganggap langkah tertentu tidak perlu diperagakan)

8

DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA

PROSEDUR OPERASI RAMSTEDT PYLOROMIOTOMI (diisi oleh pengajar)

9

PESERTA : TANGGAL :

KEGIATAN NILAI

I. PENDAHULUAN

1. Memberikan penjelasan dan ijin tindakan

2. Menetapkan indikasi operasi

3. Memahami data data preoperasi seperti klinis dan pemeriksaan fisik

II. TEHNIK TINDAKAN RAMSTEDT PYLOROMIOTOMI 4. Melakukan pemasangan NGT sebelum diinduksi

5. Melakukan tindakan a dan antiseptik

6. Melakukan insisi di abdomen

7. Melakukan identifikasi pylorus

8. Melakukan piloromiotomi

9. Melakukan pengembangan gaster

10. Melakukan penutupan luka operasi

III. PENYELESAIAN

11. Memberitahukan dan menjelaskan keadaanpasien kepada keluarganya

12. Membuat laporan operasi

Komentar/Ringkasan: Rekomendasi: Tanda tangan Pelatih _______________________________Tanggal _______________

P. Kata Kunci : Hyperthropy pyloric stenosis, Ramsted Pyloromyotomi.

�����

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh peserta pada saat melaksanakan statu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti yang diuraikan dibawah ini:

: Memuaskan: Langkah atau kegiatan diperagakan sesuai dengan prosedur atau panduan standar : Tidak memuaskan: Langkah atau kegiatan tidak dapat ditampilkan sesuai dengan prosedur atau

panduan standar

T/T: Tidak Ditampilkan: Langkah, kegiatan atau keterampilan tidak diperagakan oleh peserta selama proses evaluasi oleh pelatih