FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAUNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANAJl. Arjuna Utara No 6, Kebon Jeruk. Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARS JIWA Dr.SOEHARTO HERDJANSTATUS PSIKIATRI

Nama: PurnamandalaNim: 03008195Dr. Pembimbing : dr.Arundhati Sp.KJ

Nomor rekam medis: -Nama pasien: Nn.NMasuk Panti: 17 Juli 2014Rujukan / Diantar : Diantar oleh ibunya atas kemauan dirinya sendiriRiwayat Perawatan: Pasien tidak dirawat di rumah sakit jiwa.

I. IDENTITAS PASIENNama : Nn. NTempat/Tanggal Lahir: Jakarta, 18 Juni 1990Umur: 24 tahunJenis Kelamin: PerempuanBangsa/Suku: IndonesiaAgama: IslamPendidikan: S1Pekerjaan: Trainer PerusahaanStatus Perkawinan: Belum menikahAlamat: Lenteng Agung

II. RIWAYAT PSIKIATRIAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesisAutoanamnesis : 21 Juli 2014. Jam 10.00 WIBAlloanamnesis : 22 juli 2014. Jam 07.00 WIBA. Keluhan UtamaPasien datang ke rumah sakit karena mengeluhkan sering sedih dan ingin mengakhiri hidupnya sejak satu bulan yang lalu SMRS.B. Riwayat Gangguan SekarangPasien mengeluhkan sering sedih sejak 1 bulan lebih sebelum masuk rumah sakit. Pasein mulai merasakan sedih sejak diputuskan oleh pacarnya yang berhubungan selama 2 tahun. Pasien merasakan sangat kehilangan dikarenakan sang pacar yang menggantikan sosok ayah yang tidak pernah dirasakan pasien sejak kecil. Pasien merasakan diri pasien berubah dan tidak mengenal dirinya sendiri, karena terasa sangat sepi dan hampa. Pasien mengeluhkan sering teringat masa masa bahagia bersama mantan kekasih, ingatan timbul setiap saat dan menganggu pasien. Ingatan terlihat seperti menonton televisi yang selalu menempel di kepala pasien dan dirasakan nyata. Pasien mengeluhkan mendengar suara suara yang berbicara kepada pasien, suara terutama didengar pada pagi hari. Suara menyuruh pasien untuk melakukan bunuh diri. Karena tidak tahan pasien sering mencakar cakar diri sendiri, memukulkan kepalanya ke tembok dan menyilet tangannya. Karena keluhan ini, pasien tidak masuk kerja selama 2 minggu dan dikeluarkan. Pasien sering marah-marah di rumah dan menangis. Pasien tinggal bersama neneknya yang berusia 78 tahun sedangkan ibu pasien tinggal di dekat kantornya. Di rumah saat sendirian pasien mengeluhkan diawasi banyak orang, oleh karena itu pasien tidak berani sendirian. Karena tidak tahan, pasien datang ke IGD RSJSH, sepanjang jalan pasien menutup matanya dikarenakan pasien takut melihat jalan dan mall. Pasien takut melihat karena penglihatan seperti televisi yang dilihat semakin timbul. Di rumah sakit karena tidak ada ruang rawat inap pasien, di rawat jalan dengan obat clobazam dan risperidon, dan dianjurkan kembali datang 3 hari lagi ke poli. Pasien datang kembali, namun dikarenakan kamar masih penuh, pasien diberikan obat abilify, setraline, dan curcuma. Karena tidak tahan di jakarta pasien minta ke Banjarmasin, dan dibawa ke rumah sakit jiwa di Banjarmasin, dan diberikan obat Risperidon, THP, dan Haloperidol. Namun dikarenakan pasien kangen nenek dan orang tua pasien, pasien pulang dibawa ke RS Pasar Rebo dan mendapatkan 2 obat yang tidak diketahui pasien. Tanggal 17 Juli pasien datang diantar ibunya karena keinginan pasien untuk dirawat di RSJSH. Di IGD pasien sering marah dan suka berbicara dengan bonekanya. Pasien meyakini Bonekanya hidup, dan bisa berbicara kepada pasien. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatriPasien sering marah terhadap ibunya sejak remaja, terutama saat dilarang dalam beberapa hal seperti ngeband di cafe dan kegiatan lainnya. Pasien semakin hebat marah saat pasien mengetahui surat cerai antara ayah dan ibu, sebelumnya pasien hanya tahu jika ayahnya sudah meninggal. Tahun 2008 pasien sering marah- marah karena cemburu kepada pacarnya saat itu. Pasien sering curiga dan sering menangis. Tahun 2009 pasien mulai melihat mahluk hitam besar yang mengawasi pasien saat sendiri dan pasien yakin itu ada. Pasien menjadi sering mengurung diri dan cepat marah. Pasien sempat berobat ke rumah sakit jiwa dan diberikan beberapa obat, salah satunya xanax. Keluhan ini hilang timbul. Tahun 2012 pasien mengeluhkan hal yang lebih hebat saat pasien putus dengan pacarnya, Pasien merasakan sedih dan semakin sering marah- marah. Pasien sering marah marah ke ibu dikarenakan pasien sering dilarang keluar malam saat di semarang. Puncaknya pasien lari ke jalan untuk bunuh diri, namun ditolong oleh keluarga pasien. Saat itu pasien masih kuliah dan dapat melanjutkan kuliahnya.

2. Riwayat Gangguan MedikKeluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat gangguan medik berat dan menahun sebelumnya.3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)Keluarga pasien mengatakan bahwa dia tidak pernah merokok dan mengkonsumsi minuman keras.Skema Perjalanan Gangguan Psikiatri

201420132012

Keterangan:Tahun 2009 pasienmengalami kesedihan dikarenakan kejadian kakaknya menikah dan setelah kesedihannya teratasi pasien 2-3 kali mengalami peristiwa dimana kondisi pasien sangat bersemangat dan menggebu-gebu dan pasien kadang-kadang kembali normalTahun 2013pasien dibawa ke-RSJSH karena mengamukdan sering marah-marah dan mendapat pengobatan selama seminggu.Tahun 2014 pasien bersepeda dari tangerang menuju Jakarta lalu keesokan harinya pasien kabur dari rumah memanjati pagar untuk mempropogandakan bahwa pemilu yang dilaksanakan sekarang tidak sesuai dengan ajaran agamanya dan merupakan tindakan yang salah dan sesat.

C. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat Perkembangan FisikTidak ada kelainan perkembangan fisik pasien dari kecil.2. Riwayat Perkembangan Kepribadiana) Masa kanak-kanakPasien merupakan anak tunggal, dimana pasien hanya dirawat oleh ibunya. Ayah pasien meninggalkan pasien sejak kandungan 6 bulan. Dari kecil hingga sekolah pasien tidak pernah menetap di satu kota dikarenakan pasien mengikuti ibunya yang dinas. Pasien selalu merasakan kesepian karena tidak sempat punya sahabat. Pasien kemana-mana hanya membawa boneka yang diberikan ibunya sejak usia 3 tahun. Dari kecil pasien sering berbicara dengan bonekanya tersebut yang diberi nama keken. Boneka tersebut selalu di bawa pasien karena mengingatkan pasien saat masih sering bersama ibunya.Pasien selalu peringkat di kelasnya.b) Pada masa remajaSecara akademik kehidupan remaja pasien termasuk baik karena dapat menyelesaikan pendidikan formal sampai SMA dengan baik dengan peringkat. Kehidupan social cukup baik, akan tetapi pasien memiliki sedikit shabat karena sering pindah pindah. Pasien memilik banyak keahlian saat remaja, pasien sempat mempunyai band dimana pasien bermain organ dan memenangi lomba. Karena harus tampil di cafe sampai larut malam, pasien dilarang oleh ibu pasien. Pasien sempat berpacaran sejak SMA namun putus saat kuliah dan sempat depresi.c) Pada masa dewasaPasien secara bidang akademik sangat baik karena dapat menyelesaikan Sarjana Hukum di UNDIP dengan predikat Cumlaude. Sebelumnya pasien sempat kuliah di FASILKOM UI selama 2 semester, namun karena dirasakan tidak ada ilmu pasien pindah. Kehidupan social pasien ketika dalam dunia kerja pasien dianggap anak emas, dikarenakan memiliki kemampuan lebih. Pasien adalah seorang trainer di kantornya dan memotivasi karyawan. Kehidupan beragamanya cukup baik dan pasien mematuhi ajaran agama yang diajarkan ibunya..3. Riwayat PendidikanRiwayat pendidikan Pasien tergolong sangat baik karena pasien tidak perna tinggal kelas dan menyelesaikan sarjana hukum tepat waktu.4. Riwayat PekerjaanPasien cukup baik di dunia kerja akan tetapi karena ada komorbid pasien keluar.4. Kehidupan BeragamaPasien terlahir di keluarga yang berpisah sejak pasien dalam kandungan. Ibu pasien sangat menanamkan nilai islami dan dianggap pasien terlalu keras, namun tetap dipatuhi pasien.5. Kehidupan sosial dan PerkawinanPasien jarang mempunyai teman sebaya dikarenakan pasien sering pindah mengikuti orang tuanya dinas. Dalam hubungan sosial dan dengan sekitar pasien mudah dekat, akan tetapi pasien dikenal temperamen dan cepat marah. Pasien sempat berpacaran beberapa kali, dan pasien sering dikhianati kekasihnya. Salah satunya pacar saat SMA sampai kuliah, pasien melihat langsung si pacar sedang berhubungan intim dengan orang lain, saat pasien mengantar makanan ke kosan pasien.Riwayat Keluarga

Laki laki meninggalPerempuan meninggalPasien Laki - lakiPerempuananKeterangan

Ibu pasien mengeluhkan ayah pasien seperti pasien, hal ini bermula terlihat saat menjelang pernikahan orang tua pasien. Awalnya karena sering marah marah, ibu pasien tidak ingin menikah dengan ayah pasien akan tetapi ayah pasien membawa pisau dan mengancam jika tidak dinikahi akan bunuh diri. Setelah menikah ayah pasien sering marah - marah tidak jelas, dan saat hamil pasien, ayah pasien pergi meninggalkan ibunya tanpa jelas.

D. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang

III. STATUS MENTALDidapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 21 Juli 2014 pukul 10:30 di bangsal PICU wanita RSJSHA. Deskripsi Umum1. PenampilanSeorang wanita terlihat normal dan tenang. Berambut sebahu rapi ,tampak perawatan diri yang cukup baik dengan cara berpakaian baik dan sopan Warna kulit sawo matang.Penampilan sesuai dengan usianya.2. KesadaranKesadaran neurologis: Compos mentisKesadaran Psikiatrik : Terganggu.3. Perilaku dan Aktivitas PsikomotorSebelum wawancara:Pasien sedang membaca buku diatas tempat tidur.Selama wawancara: Pasien duduk di kursi dan menjawab semua pertanyaan secara spontan. Ada kontak mata dengan pemeriksa dan responsif terhadap pertanyaan yang diberikan. Kondisi pasien terlihat tenang.Sesudah wawancara: Pasien tampak tenang dan sedikit mengantuk.4. Sikap terhadap PemeriksaPasienbersikap kooperatif pada awal wawancara. Semua pertanyaan dapat dijawab dengan baik. Pasien mengetahui alasan mengapa pasien ingin dirawat di rumah sakit. 5. PembicaraanCara Berbicara :Pasien berbicara lancar,spontan dan volume suara sedang. Gangguan Berbicara : Tidak terdapat gangguan bicara.B. Alam PerasaanMood: euthymAfek Ekspresi Afektifa. Stabilitas: stabilb. Kedalaman: dalamc. Skala Diferensiasi: luasd. Keserasian: serasi e. Pengendalian Impuls: kuatf. Ekspresi: wajarg. Dramatisasi : tidak adaC. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi Auditorik : Ada (Halusinasi auditorik 2nd order bersifat menyuruh, pasein disuruh untuk bunuh diri dan mati) Visual: Ada (melihat penglihatan terus menerus seperti televisi masa masa indah dengan mantan pacar) Taktil: Tidak ada Olfaktori: Tidak ada Gustatorik: Tidak ada2. Ilusi: Ada (boneka kenken yang hidup dan dapat berbicara)3. Depersonalisasi: Ada (Merasakan dirinya berubah dan menjadi hampa, seperti bukan dirinya sendiri4. Derealisasi: Tidak adaD. Proses Pikir1. Arus Pikira. Produktivitas: Berbicara secara spontan, dan realistikb. Kontinuitas Pikiran : Menjawab sesuai pertanyaan dan relevanc. Hendaya Berbahasa : Tidak ada

2. Isi Pikira. Preokupasi: Tidak adab. Waham : Ada (Waham Kejar,Jika sendirian menganggap bahwa dirinya diikuti dan diawasi banyak orang lain)c. Obsesi: Tidak adad. Fobia: Jalanan dan mall di Jakartae. Gagasan Rujukan: Tidak adaf. Gagasan Pengaruh: Tidak adaE. Sensorium dan Kognitif (fungsi intelektual)a. Taraf Pendidikan: Sesuai dengan taraf pendidikanb. Pengetahuan Umum : Baik ( Tahu presiden Indonesia sekarang siapa)c. Kecerdasan: Baik ( Bisa perkalian maupun berhitung)d. Konsentrasi: Baik (Pasien dapat menjawab 100-7, dan 99-7,mampu menjawab 86-7.)e. Orientasi Waktu: Baik (mengetahui tanggal, bulan dan tahun)f. Orientasi Tempat: Baik (mengetahui keberadaan di panti)g. Orientasi Personal : Baik (tahu sedang bicara dengan dokter)h. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik (bisa mengingat masa kecilnya)i. Daya Ingat Jangka Pendek : Baik (ingat menu makanan)j. Daya Ingat Sesaat: Baik (Ingat nama dokter muda )k. Pikiran Abstrak: Baik (Dapat menjelaskan pribahasa.)l. Visuospasial : Bisa menggambarkan jamm. Bakat kreatif: Menggambarn. Kemampuan Menolong Diri : Baik ( mampu mengurus dirinya seperti mandi,makan, berpakaian sendiri).

F. Pengendalian ImpulsBaik. Pasiendapat mengendalikan dirinya dan bersikap tenang sebelum wawancara, selama wawancara dan sesudah wawancara.G. Daya Nilaia. Daya Nilai Sosial: Baik (Pasien peduli dengan respon lingkungan sekitar) b. Uji Daya Nilai: Baik (Pasien akan mengembalikan dompet yang ditemukandijalan ke pemiliknya)c. Daya Nilai Realita : Terganggu karena ada waham dan halusinasiH. TilikanTilikan Derajat 1 (Penyangkalan total terhadap penyakitnya)I. RealibilitasRealibilitas baik. Pasien dapat dipercaya

IV. STATUS FISIKA. Status Internus1. Keadaan Umum: Baik2. Kesadaran: Compos mentis 3. Tekanan Darah: 119/80 mmHg4. Nadi: 88 kali/menit5. Suhu: 36,4oC6. Pernafasan: 20 kali/menit7. Bentuk tubuh: sedang8. Berat Badan: +/- 50 kgKepala: tidak ada trauma kepalaMata: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor.Telinga: Liang telinga lapang, serumen (+)Hidung: Septum deviasi (-), sekret (-)Tenggorokan: Tonsil T1 T1, tidak hiperemisJantung: BJ 1,2 regular, gallop (-), murmur (-)Paru: Suara nafas normo vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)Abdomen: Dinding abdomen rata, supel, tidak teraba, pembesaran organ, nyeri tekan (-), bising usus (+), normoperistaltikEkstremitas: Tampak makula hiperpigmentasi disertai erosi di sekitarnya. Udema (-), akral hangat

B. Status NeurologisAnggota gerakLengan KananKiriOtotTonus: NormotonusNormotonusMassa: NormalNormalSendi: Normal NormalGerakan: MenurunMenurunKekuatan: 5 5

Tungkai dan kaki Kanan KiriLuka: Tidak ada Tidak adaVarises: Tidak ada Tidak adaOtot (tonus dan massa): Normal NormalSendi: Normal NormalGerakan: Normal NormalKekuatan: NormalNormal Edema: Tidak ada Tidak ada

RefleksKananKiri

Refleks tendon++

Bisep++

Trisep++

Patella++

Archiles++

Refleks kulitTidak dilakukanTidak dilakukan

Refleks patologis--

V. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggalPemeriksaanNama TestHasilFlag UnitNilai Rujukan

17-7-2014

HEMATOLOGI

Darah Lengkap:

Hemoglobin

13,7g/dL11,3-16,0

Hematokrit

42%33-48

Trombosit

332ribu/uL130-450

Lekosit

9000ribu mm34-10

Eritrosit4,8juta/mm33,6-5,3

LED15mm/1 jam