7/24/2019 Protokol terapi

1/1

RUMAH SAKIT SRI PAMELA TEBING TINGGIJl. Sudirman no. 299, Ke. Ram!u"an, Te!in# Tin##i

Tel$.

PR%T%K%L TERAPI KHUSUS KANKER

RUMAH SAKIT SRI PAMELA TEBING TINGGI

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Data PasienNama : .................................................................................................

Umur : .................................................................................... ... ... ... ... .

Jenis Kelamin : .................................................................................................

No. Kartu BPJS : .................................................................................................

. Diagnosa : .................................................................................................

!. "egiment #era$i :

No. Jeni& &i"o&"a"i'a (o&i&) Si'lu& Pem!erian

*

2

+

-

%. "en&ana Pemberian :

a. #otal Siklus :

b. Siklus ke :

&. 'nter(al Kemotera$i : )*ari+ inggu-

. Kebutuhan obat )dosis- untuk 1 )satu- siklus

Demikian Keterangan ini di$erbuat dengan sebenarn/a.

#ebing #inggi,0000..0.

Dokter /ang meminta

)000000000000..-

Diketahui :

Ke$ala Bidang Pela/anan Direktur "umah Sakit Sri Pamela "umah sakit Sri Pamela

)000000000000..- )000000000000..-