16.2.7 Aktivitas Plasma Ribonuklease dengan Sifat Alkali dan FibronektinAktivitas dari plasma ribonuklease dengan sifat alkali telah diinvestigasi sebagai pengukuran dari status protein dan digunakan untuk memonitor respon dari pasien malnutrisi pada intervensi gizi.Konsentrasi dari fibronektin memiliki potensi untuk indeks status protein. Fibronektin adalah glikoprotein dan berbeda dengan plasma ribonuklease bersifat alkali, fibronektin tidak disintesis oleh hati dan tidak juga oleh sel endothelial, makrofag peritoneal, dan fibroblas. Fibronektin memiliki banyak fungsi fisiologis, yaitu interaksi sel-matriks, dan perannya dalam ikatan antara makrofag dan fibroblas. Pada malnutrisi protein, tingkat fibronektin berkurang, tetapi akan kembali normal dengan cepat setelah rehabilitasi gizi. Fibronektin memberi reaksi pada faktor non-gizi, seperti infeksi, trauma, dan luka bakar serta akan kembali normal pada masa pemulihan. 16.3 Perubahan Metabolik Berkaitan dengan Indeks Status ProteinPerubahan yang mencolok pada metabolisme sebagai respon berkurangnya asupan diet protein yang tidak mencukupi kebutuhan atau dari beberapa asam amino spesifik yang dibutuhkan. Perubahan pada asam amino bebas pada plasma lebih terlihat pada anak penderita kwashiorkor bila dibandingkan dengan anak penderita marasmus pada malnutrisi energi protein. Perubahan karakteristik pada konsentrasi asam amino dan efeknya pada sintesis protein otot. Perubahan metabolik, seperti berkurangnya hidroksiprolin pada ekskresi urin dan meningkatnya nitrogen pada urin muncul pada penderita kwashiorkor dan marasmus. Perubahan ini sebagai indeks kurang spesifik pada malnutrisi energi protein.16.3.1 Rasio Plasma Asam AminoKonsentrasi dari asam amino bebas pada plasma secara ekstensif dikaji pada anak penderita marasmus dan kwashiorkor. Asam amino pada penderita kwashiorkor ditemukan abnormal. Konsentrasi asam amino non-esensial seperti alanin, glisin, serin, dan prolin mengalami kenaikan dan asam amino esensial mengalami penurunan. Perubahan asam amino kurang tampak jelas pada anak penderita marasmus.Berdasarkan perbedaan asam amino, Whitehead dan Dean (1964) mengembangkan teknik sederhana untuk menentukan rasio asam amino menggunakan kertas kromatografi 1 dimensi dan pengambilan sampel darah pada jari. Metode ini untuk membedakan antara kwashiorkor subklinal dan marasmus. Namun, rasi o plasma asam amino non-esensial dibanding asam amino esensial tidak menunjukkan respon konsisten untuk tipe malnutrisi energi protein. Asam amino digunakan untuk pengujian dengan waktu yang secepatnya dan utama untuk asupan diet protein dan asam amino tidak lagi digunakan untuk pengkajian status protein.16.3.2 Ekskresi 3-Hidroksiprolin pada Urin3-Hidroksiprolin pada urin dalam bentuk peptida adalah produk ekskresi yang berasal dari kolagen larut dan tidak larut pada jaringan halus dan jaringan keras. Pada anak malnutrisi, 3-hidroksiprolin dalam urin secara signifikan lebih rendah dari anak yang tidak menderita malnutrisi. Pada dewasa, tingkat 3-hidroksiprolin dalam urin menjadi indikator resorpsi tulang, maka dapat menjadi diagnosa untuk penyakit metabolik tulang dan gangguan pada jaringan konektif atau endokrin. Faktor perubahan ekskresi 3-hidroksiprolin adalah umur, jenis kelamin, infeksi, asupan kolagen atau gelatin, penyakit, dan parasit. Gangguan gizi dan gizi buruk umum pada orang tua dan mungkin diperkirakan memperburuk fisiologis terkait usia dan penurunan masa tulang. Lansia dengan asupan protein yang lebih rendah memiliki tulang lebih besar. Hal ini menunjukkan bahwa asupan protein penting dalam menjaga tulang .Pada orang tua, efek dari kekurangan gizi memberikan kontribusi terhadap penurunan massa tulang. (1)Kalsium urin atau kreatinin cenderung meningkat selama intervensi protein bila dibandingkan dengan protein dasar. Hubungan korelasi yang kuat, signifikan, dan positif antara kalsium urin atau kreatinin dan nitrogen urin atau kreatinin serta kalsium urin atau kreatinin dan urea urin atau kreatinin. Meningkatnya asupan diet protein diikuti pula dengan meningkatnya kalsium urin. Dalam sebuah review, ditemukan asosiasi positif dan kuat antara asupan protein dan kalsium urin. (2)

Korelasi Signifikan antara Kalsium Urin, Nitrogen Urin, dan Urea Urin

Ekskresi dapat dinyatakan dengan rasio hidroksiprolin dibanding kreatinin:

Berdasarkan berat badan indeks hidroksiprolin dapat diketahui dengan persamaan:Indeks hidroksiprolin = x Berat Badan (kg)Pengukuran Hidroksiprolin pada UrinSampel urin dari responden yang telah berpuasa, dengan demikian meminimalkan efek dari proses pencernaan hidroksiprolin. Urin sampel di hidrolisa dan dekolorasi dan neutralisi kemudian oksidasi dan menjadi estimasi kolorimetrik setelah memasangkan dengan -dimetilamin hexaldehid.16.3.3 Keseimbangan NitrogenKeseimbangan nitrogen adalah pengukuran net untuk status metabolisme protein. Metode keseimbangan nitrogen berdasarkan asumsi total nitrogen tubuh yang bergabung dengan protein.Nitrogen (g) = Pada dewasa sehat dengan cukup energi dan asupan gizi, hilangnya nitrogen bergantung pada jumlah dan proporsi asam amino esensial pada diet dan pada total asupan nitrogen. Kolerasi antara asupan nitrogen sehari-hari dan ekskresi nitrogen sehari-hari dapat dinyatakan dengan persamaan:Keseimbangan nitrogen = I (U Ue) + (F Fe) + SI = asupan nitrogenU = total nitrogen urinUe = Nitrogen urin endoginF = Nitrogen pada fesesFe = Kehilangan nitrogen pada feses endoginS = Kehilangan nitrogen dermalKetika asupan nitrogen melebihi keluaran nitrogen, subyek dalam keseimbangan positif. Terjadi pada saat pertumbuhan, akhir kehamilan, latihan atletik, dan masa pemulihan dari sakit. Ketika keluaran nitrogen melebihi asupan nitrogen, subyek dalam kondisi keseimbangan nitrogen negatif. Keseimbangan nitrogen negatif 1 gram per hari ekuivalen dengan reduksi total protein tubuh 6,25 gram per hari. Faktor dari keseimbangan nitrpgen negatif adalah tidak terpenuhinya kecukupan energi dan protein sesuai kebutuhan tubuh, tidak seimbangnya rasio asam amino non-esensial dan asam amino esensial, kondisi terakselerasinya katabolisme protein dan kekurangan nitrogen yang berlebih. Pengukuran ekskresi nitrogen urin pada waktu tertentu dapat menjadi estimasi keseimbangan nitrogen.

16.3.4 Estimasi Keseimbangan Nitrogen dan Penggunaan Net Protein dengan JelasUrin dan urea nitrogen ditentukan dan dapat digunakan untuk estimasi total urin nitrogen. Estimasi keseimbangan nitrogen dapat dihitung dari urin urea nitrogen dengan persamaan: - (Urin Urea Nitrogen (g) + 2 + 2)Faktor yang mempengaruhi validitas urin urea nitrogen adalah keseimbangan nitrogen. Rendahnya asupan protein menghasilkan turunnya ekskresi nitrogen urin. Selain itu, faktor yang mempengaruhi validitas urin urea nitrogen adalah restriksi energi hebat atau kelaparan, penyakit dan luka bakar, sindrom malabsorbsi, asidosis dan alkalosis metabolik, asupan formula asam amino bebas, kondisi lingkungan, penyakit dengan retensi nitrogen. Ketika keseimbangan nitrogen telah dipengaruhi oleh penyakit retensi nitrogen, perhitungan dengan persamaan:Keseimbangan Nitrogen adjusted=Perhitungan keseimbangan nitrogen Perubahan urea nitrogen tubuh (BUN)Perubahan urea nitrogen tubuh (g)=[(SUN SUN) x BW x 0,6]+ [(BW - BW) x SUN x 1,0]BW = Berat badan (kg)SUN = Serum nitrogen urea (g/L) dan = inisial dan nilai final dari pengukuran.Estimasi penggunaan protein net dihitung dengan: P = Asupan protein (g)UUN = Urin urea nitrigen (g)NL = Kehilangan nitrogen (0,1 g dari tiap kg berat badan)

Pengukuran Urin Urea NitrogenDengan urin 24 jam yang lengkap. Urin ini harus setelah masa equilibrium untuk mengatur kembali yang baru, lebel stabil untuk keseimbangan nitrogen. Masa mengatur kembali bergantung pada perubahan relatif asupan protein.16.3.5 Nitrogen Urea : Rasio KreatininEstimasi keseimbangan nitrogen jarang digunakan untuk survey karena urin 24 jam lengkap tidak praktis. Urin urea nitrogen dibanding rasio kreatinin dapat menjadi pengukuran diet asupan protein. Ekskresi kreatinin dihitung untuk mengambil variasi volume urin pada asumsi ekskresi dari kreatinin relatif konstan pada periode 24 jam.Dasar dan intervensi pengukuran metabolisme urin ditandai turnover tulang dan keseimbangan nitrogen.Hubungan antara nitrogen total dan nitrogen urintelah dikaji. Subyek yang mengkonsumsi lebih besar protein dari jumlah nilai kecukupan 82%2% dari total nitrogen urin adalah urea. Namun, jika subyek mengkonsumsi rendah asupan diet protein, sumber nitrogen lainnya seperti kreatinin dapat menggambarkan secara tidak akurat total nitrogen urin.(2)16. 4 Tes Fungsi OtotKarakteristik otot wasting pada marasmus bagian dari malnutrisi energi protein secara signifikan terjadi perubahan pada fungsi otot seperti kontraksi, relaksasi, dan daya tahan. Fungsi otot dapat dikaji dengan voluntary handgrip dan tes fungsi pulmonar. 16,4,1 Fungsi Otot Rangka Setelah Stimulasi Elektrik Tes fungsi otot biasanya mengukur fungsi adduktor polisis otot setelah stimulasi elektrik dari syaraf ulnar. Perubahan di adduktor polisis otot sebagai representatif dari fungsi otot.Lengan kanan dan tangan ditempatkan pada arm support dengan alat fiksasi integral. Syaraf ulnar pada pergelangan tangan dilakukan stimulasi elektrik dengan gelombang impuls kotak durasi 50-100 s, tegangan diantara 80 dan 120 volts, dan frekuensi meningkat dari 10 hingga 100 Hz. Tekanan diproduksi oleh adduktor polisis otot yang diukur dengan force transducer dan electromyograms (EMG). Tekanan bergantung pada frekuensi stimulasi dan keadaan otot. Pada pasien malnutrisi, tetani muncul pada frekuensi stimulasi lebih rendah. Kekuatan HandgripKekuatan Handgrip sering digunakan untuk tes pada fungsi otot rangka dengan handgrip dynamometer dengan kekuatan 90 kg dan dapat disesuaikan dengan ukuran tangan. Subyek diminta melakukannya dengan kontraksi maksimal untuk beberapa detik menggunakan tangan yang tidak dominan dan diulangi selama 3-4 kali, nilai paling tinggi yang dicatat. Faktor yang berkaitan dengan kekuatan handgrip adalah umur, jenis kelamin, dan pekerjaan. Dalam beberapa kajian, kekuatan handgrip dihubungkan dengan status gizi kurang berdasarkan indeks masa tubuh yang rendah dan kekuatan handgrip yang tinggi dikaitkan dengan tingginya nilai indeks masa tubuh.16.5 Tes ImunologiSistem imun menjadi host pertahanan terhadap sesuatu yang dapat merusak dari luar tubuh maupun dari dalam tubuh. Sistem imun dibagi menjadi dua cabang:1. Sel T Thymus dependent lymphocytesSel ini mempengaruhi pembinasaan virus, bakteria, dan sel ganas. Memiliki peran untuk aktivasi respon imun.2. Sel B B- lympohocytesSel ini memproduksi antibodi (IgM, -A, -D. E) untuk merespon antigen spesifikPerubahan konsisten pada respon imunologi untuk malnutrisi energi protein sebagai salah satu pengukuran indeks fungsional dari status gizi. Faktor penyebab malnutrisi energi protein adalah defisiensi mikronutrien, infeksi, penyakit, luka bakar mayor, pengobatan, anastesi.

1.A Coin EP, G Enzi, M Zamboni, EM Inelmen, AC Frigo, E Manzato, L Busetto, A Buja and G Sergi. Predictors of low bone mineral density in the elderly:the role of dietary intake, nutritional status andsarcopenia. European Journal of Clinical Nutrition. 2008;62:802-9.2.Jessica D. Bihuniak M, RD, CDN; Christine A. Simpson, MS; Rebecca R. Sullivan, MS, RD; Donna M. Caseria, MS, RD;, Jane E. Kerstetter P, RD; Karl L. Insogna, MD. Dietary Protein-Induced Increases in Urinary CalciumAre Accompanied by Similar Increases in UrinaryNitrogen and Urinary Urea: A ControlledClinical Trial. Eat Right Research and Proffesional Briefs. 2012.