PENGKAJIANA. Identitas Pasien Nama pasien: Ny. S Jenis kelamin: Perempuan Umur: 23 Tahun Alamat: Ds.Waru kulon pucuk Agama: islam Pekerjaa: Swasta Suku bangsa: Jawa Diagnosa medic : Gastroenteritis

Yang bertanggung jawab Nama: Tn. F Pekerjaan: Swasta Alamat: Ds. Waru Kulon Pucuk Agama: Islam Pendidikan: SMP Hub. Dengan pasien : Ayah

B. Riwayat KesehatanI. Keluhan UtamaSaat MRS: Demam, diare, disertai muntahSaat pengkajian: Klien mengatakan bahwa badannya terasa lemas, demam, disertai muntah.II. Riwayat Penyakit SekarangIbu mengatakatan badannya panas 2 hari yang lalu, BAB 5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir, dan disertai dengan muntah 2x/hari, lalu dibawa ke Balai Pengobatan AS SYIFA Desa Waru Kulon Pucuk Lamongan.III. Riwayat Penyakit DahuluIbu mengatakan bahwa dahulu pernah sakit Diare 8x/hari tiap 1-2 jam sekali warna kuning, disertai muntah, badan panas dan tidak mau makan.IV. Riwayat Penyakit KeluargaIbu mengatakan dalam anggota keluarga ada yang perna mengalami sakit diare seperti yang di alami klien.V. Riwayat SosialIbu mengatakan bahwa tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat penduduknya dan ingin sekali cepat sembuh dan pulang kerumah.

C. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum: klien lemah, panas, muntah dan diare Kesadaran: composmentis TTV: Tensi 80/50 mmHg, Nadi 112x/mnt, suhu 390C,RR 22x/mntPemeriksaan Head to toea. Kepala: Bentuk kepala bulat, warna rambut hitam, tidak ada benjolan,kulit kepalabersih.b. Mata: Simetris, tidak ada sekret, konjungtiva merah muda, sklera putih, mata cowong.c. Mulut:Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, lidah bersih.d. Hidung: Simetris, tidak ada sekret, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada polip.e. Telinga: Simetris, tidak ada benjolan, lubang telinga bersih, tidak ad serumen.f. Leher: Tidak ada pembesaran kenjar tyroid, limphe, tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada kaku kuduk.g. DadaInspeksi: dada simetris, bentuk bulat datar, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi otot bantu pernapasan.Palpasi: Tidak ada benjolan mencurigakanPerkusi: paru-paru sonor, jantung dullnessAuskultasi: Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.h. PerutInspeksi: simetrisAuskultasi: Peristaltik meningkat 40x/mntPalpasi: Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detikPerkusi: Hipertimpan,perut kembungi. Punggung: Tidak ada kelainan tulang belakang (kyfosis, lordosis, skoliosis) tidak ada nyeri gerak.j. Genetalia: jenis kelamin perempuan, tidak odem, tidak ada kelainan, kulit perineal kemerahank. Anus: Tidak ada benjolan mencurigakan,kulit daerah anus kemerahan.l. Ekstremitas: Lengan kiri terpasang infus, kedua kaki bergerak bebas, tidak ada odem.

D. Pengkajian Fungsional Gordon1.Persepsi dan pemeliharaan kesehatanKeluarga mengatakan kesehatan merupakan hal yangpenting, jika ada keluarga yang sakit maka akan segera dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat.2.Pola nutrisi dan metabolikMakan: Ny. S tidak nafsu makan, makan hanya 3 sendok, tapi sebelum sakit diare mau menghabiskan 1 porsi makan.Minum: Ny. S minumnya tidak terlalu banyak.3.Pola EliminasiBAK:5x/hariBAB:5x/hari warna kuning kehijauan bercampur lendir4.Pola aktifitas dan latihanPasien merasa lemah dan mengeluh kesakitan5.Pola istirahat tidurPasien sering mengeluh tentang sulit untuk tidur6.Pola persepsi sensoris dan kognitifPasien sudah mengenal dengan orang-orang di sekilingnya7.Pola hubungan dengan orang lainPasien sudah saling mengenal orang-orang disekitarnya8.Pola reproduksi / seksualKlien berjenis kelamin perempuan, tidak mengalami gangguan genetalia9.Pola persepsi diri dan konsep diriKlien ingin sembuh dengan cepat10.Pola mekanisme kopingJika pasien tidak enak badan, maka akan mengeluh kesakitan11.Pola nilai kepercayaan / keyakinanKeluarga semua beragama islam, keluarga yakin semuanya sudah diatur oleh Allah SWT.

Pemeriksaa Serologi/ ImunologiJenis pemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Normal

Tes widal

-O- (Negatif)Negatif

-H1/80Negatif

-PA- (Negatif)Negatif

-PB-(Negatif)Negatif

Therapy:1.Infus RL 15 tpm (750 cc) : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang.2.Injeksi Novalgin 3x1 amp (metampiron 500 mg/ml) : Golongan Analgesik3.Injeksi Ulsikur 3x1 amp (simetidina 200mg/ 2ml) : Antasida dan Ulkus4.Injeksi Cefotaxime 3x1 amp (sefotaksim 500mg/ml) : Antibiotik.

3.2ANALISA DATANama pasien: Ny. SUmur: 23 tahunDataMasalah keperawatanEtiologi

DS :klien mengatan berak kuning kehijauan bercampur lendirDO :Turgor kulit menurun, mulutkering, malas makanGangguan keseimbangan cairanOutput yang berlebihan

DS :Pasien mengatakan bahwa mengalami perut kembungDO: setelah dilakukan perkusi diketahui klien distensi, klien tampak menahan kesakitan.Peristaltik: 40x/ menitSkala nyeri :P: sebelum dan sesudah BABQ: nyeri seperti teremasR: pada regio epigastriumS: skala nyeri 5T: seringGangguan rasa nyaman (nyeri)Hiperperistaltik

DS :klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kaliDO :klien tampak lemas, mata cowong.

Gangguan pola eliminasi BABInfeksi bakteri

3.3DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan2.Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik3.Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

3.4INTERVENSI

No.DxTujuan dan KHIntervensiRasional

1Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 2x24 JamdenganTujuan : volume cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbang (kurangnya cairan dan elektrolit terpenuhi)Dengan KH :-Turgor kulit cepat kembali.-Mata kembali normal-Membran mukosa basah-Intake output seimbang

1.pantau tanda kekurangan cairan2.observasi/catat hasil intake output cairan3.anjurkan klien untuk banyak minum4.jelaskan pada ibu tanda kekurangan cairan5.berikan terapi sesuai advis :-Infus RL 15 tpm1.Menentukan intervensi selanjutnya2.Mengetahui keseimbangan cairan3.Mengurangi kehilangan cairan4.Meningkatkan partisipasi dalam perawatan5.mengganti cairan yang keluar dan mengatasi diare

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam denganTujuan : rasa nyaman terpenuhi,klienterbebas dari distensi abdomendenganKH :-Klien tidak menyeringai kesakitan.-Klien mengungkapkan verbal (-)-Wajah rileks-Skala nyeri 0-31.Teliti keluhan nyeri, cacat intensitasnya (dengan skala0-10).2.Anjurkan klien untuk menghindari allergen3.Lakukan kompres hangat pada daerah perut4.Kolaborasi-Berikan obat sesuai indikasi-Steroid oral, IV, & inhalasi-Analgesik : injeksi novalgin 3x1 amp (500mg/ml)-Antasida dan ulkus : injeksi ulsikur 3x1 amp (200mg/ 2ml)1.Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok & untuk mengevaluasi ke efektifan dari terapi yang diberikan.2.Mengurangi bertambah beratnya penyakit.3.Dengan kompres hangat, distensi abdomen akan mengalami relaksasi, pada kasus peradangan akut/peritonitis akan menyebabkan penyebaran infeksi.4.Kortikosteroid untuk mencegah reaksi alergi.5.Analgesik untuk mengurangi nyeri.

3Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 2x24 JamdenganTujuan :Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perharidengan KH :-Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )-Leukosit : 4000 11.000-Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-70/20-80/2-81.Mengobservasi TTV2.Jelaskan pada pasiententang penyebabdaridiarenya3.Pantauleukosit setiap hari4.Kaji pola eliminasi klien setiap hari5.Kolaborasi-Konsul ahli gizi untuk memberikan diet sesuai kebutuhan klien.-Antibiotik: cefotaxime 3x1 amp (500mg/ml)1.kehilangan cairan yang aktif secar terus menerus akan mempengaruhi TTV2Klien dapat mengetahui penyebab dari diarenya.3Berguna untuk mengetahui penyembuhan infeksi4Untuk mengetahui konsistensi dan frekuensi BAB5Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada kebutuhan.

3.5IMPLEMENTASIKEPERAWATANNama pasien: Ny. S No.ruangan: 5Umur: 23 tahunTGL/JAMNO.DxIMPLEMENTASIRESPON PSTTD

Selasa, 10/5 1116.00

16.15

16.25

21.00

Rabu11/5/1106.30

07.30

08.50

11.30

14.00

Kamis, 12/5/1106.00

06.30

08.00

08.30

10.00

1,2,3

1

1,2

1,2

1,3

2,3

1,3

1,2

3,2

1,2,3

3

1,3

2,3

3

-Mengkaji keluhan pasien-Mengobservasi TTV setiap 8 jam

-Menentukan tanda-tanda kekurangan cairan-Memasang infus RL 15 tpm

Memberikan obat:Injeksi Novalgin 1 ampInjeksi Ulsikur 1 ampInjeksi Cefotaxime 1 amp-Menganjurkan untuk klien banyak minum

-Menganjurkan klien untuk istirahatdanmelakukan kompres hangat pada daerah perut-Mengobservasi TTV-Mengganti infus RL 15 tpm-Mengkaji pola eliminasi klien

Memberikan obat:Injeksi Novalgin 1 ampInjeksi Ulsikur 1 ampInjeksi Cefotaxime 1 amp

Observasi/catat hasil intake output cairanMenganjurkan makan dalam porsisedikit tapi sering.

-Menyuruh pasien banyak minum agar tidak dehidrasi-Jelaskan pada keluarga tanda-tanda kekurangan cairan

Memberikan obat:Injeksi Dexa 1 ampInjeksi Ulsikur 1 ampInjeksi Cefotaxime 1 amp

-MengopservasiTTV-Mengganti cairan infus + drip Neurobio

Menganjurkan makan dalam porsi dikit tapi sering

Mengopservasi tanda tanda dehidrasi

Memberikan obatInjeksi Ulsikur 1 ampInjeksi Cefotaxime 1 amp

Observasi leukositDS :Klien mengatakan bahwa BABberkali-kali, muntah, dan perut kembung.DO :Turgor kulit menurun,mulut kering, mata cowong, dan menahan kesakitanTD = 80/50 mmHg, S = 390C, N= 112, tampak lemah ,RR 22x/mnt

DS: klien mengatakan akan minum yang banyakDO:Turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering,disertai muntah.

DS:expesi wajah klien sedikit rileksDO: keluarga kooperatif,dan akan memberikan banyak minum agar klien tidak dehidrasi

DS:-DO:Ny. S keluarga kooperatif

DS:-DO:TD = 100/70, S = 380, N = 100x/mnt, RR = 20x/mnt

DS:-DO:Keluarga kooperatif

DS:Klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil tapi sering.DO:Keluarga kooperatif

DS:pasien mengatakan akan minum sesering mungkinDO:Ny. S keluarga kooperatif

DS:-DO:Ny. S keluarga kooperatif

DS : -DO :TD = 100/70, S = 370, N = 100x/mnt, RR = 22x/mnt

DS :klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil tapi sering.DO:keluarga kooperatif

DS:-DO:Turgor kulis sedikit membaik , mukusa mulut lembab, muntah berkurang,diare berkurang.

DS:pasien mengatakan nyeri saat disuntikDO:Obat masuk tidak ada tanda alergi

DS : -DO :Leukosit :8600/mm3Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-70/20-80/2-8

3.6EVALUASI KEPERAWATAN

No.DxHari/tglCatatan PerkembanganTTD

1.

2.

3.Selasa 10/5/2011

S :Kien mengatakan bahwa masih merasa lemasO : -Klien masih tampak lemas-Aktifitas klien masih dibantu keluarganyaA :Masalah belum teratasiP :Intervensi 1-4 dilanjutkan

S :Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakitO : -Kien tampak menyeringai kesaklitan-Klien terus memegangi perutnya-Skala nyeri 3A :Masalah belum teratasiP :Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

S:klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak sampai muntah.O :- klien BAB 2x/hari- Turgor kulit kembali < 1 detik- Mata tidak cowong- Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsimakannya- Klien tidak muntahA :Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagianP :Pertahankan intervensi 1-4dilanjutkan-Kaji intak output cairan setiap 8 jam-Pantau tanda-tanda dehidrasi

1.

2.

3.Rabu11/5/2011S :Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehatO : -Klien tampak lebih sehat-Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya-Turgor kulit < 1 detik kembali-Mata tidak cowong-Mukosa mulut tidak keringA :Masalah teratasiP :Intervensi dihentikan

S :Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit berkurangO :Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2A :Masalah tertasi sebagianP :Intervensi dilanjutkan

S :Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/harimual sudah berkurang, tidak muntah lagi.O : -KlienBAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak-Klien menghabiskanmakanannya-Klien tidak muntah-Turgor kulit kembali < 1 detik-Mata tidak cowong-Mukosa mulut tidak kering-Klien minum 1000cc/hariA :Masalah teratasi sebagaianP :Intervensi 1-4 dilanjutkan

1.

2.Kamis 12/5/2011S:Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakitO :-Skala nyeri 0-Klien tidak menyeringai kesakitanA :Masalah teratasiP :Intervensi dihentikan

S :Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan muntah, konsistensi BAB lunak.O : -Klien BAB dengan konsistensi lunak-Klien tidak merasa mual dan muntah-Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang lebih 1500cc/hari-Jumlah leukosit normalA :Masalah teratasiP :Intervensi dihentikan

KONSEP ASUHAN KEPERAWATANPengkajian- Identitas Pasien- Keluhan Utama- Riwayat Kesehatan Sekarang- Riwayat Kesehatan Dahulu- Riwayat Penyakit Keluarga- Pola Kebiasaan:1. Pola Nutrisi2. Pola Eliminasi3. Pola Personal Hygiene4. Pola Istirahat5. Pola Aktivitas- Data Obyektif- Pemeriksaan Fisika. KepalaInspeksi: Simetris, tidak terdapat ketombe, penyebaran rambut merata,Palpasi: tidak terdapat benjolan dan bekas luka.b. MataInspeksi: Simetris,konjungtiva berwarna merah muda, sklera berwarna putih.c. HidungInspeksi: simetris, tidak terdapat labio palatoskisis, tidak terdapat tanda infeksi,Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.d. TelingaInspeksi: Daun telinga simetris, tidak terdapat serumen (bersih), tidak terdapat pembesaran kelenjar mastoid.e. MulutInspeksi: Tidak sariawan, tidak terdapat labioskisis, warna bibir merah muda.f. LeherInspeksi: Tidak ada benjolan.Palpasi: Kelenjar tyroid: tidak ada nyeri tekan dan pembesaran.Vena jugularis : tidak ada pembendungan.

g. Pemeriksaan DadaInspeksi : Bentuk dada simetris, irama pernapasan teratur.Palpasi : tidak ada nyeri tekan,getaran suara antara kiri dan kanan sama.Auskultasi : tidak ada suara tambahan ronchi / wheezing.h. AbdomenInspeksi : bentuk abdomen simetris,tidak ada lika bekas operasi.Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada semua abdomen.Perkusi : tympaniAuskultasi : -i. Ektrimitas atasInspeksi : simetris, tidak terdapat odem, jeri- jari lengkap dapat di gerkkan.Palpasi ; tidak terdapat nyeri tekan dan tidak terdapat krepitasi.j. Ekstrimitas bawahInspeksi : simetris,tidak ada odem, kedua kaki dapat di gerakkan, jari jari lengkap.Palpasi : tidak ada nyeri tekan.- Data Penunjanga. Data Laboratoriumb. Terapi MedisB. Diagnosa Keperawatan1. Gangguan eliminasi alvi yang berhubungan dengan konstipasi padakolon2. Gangguan eliminasi alvi yang berhubungan dengan dehidrasi3. Gangguan eliminasi alvi yang berhubungan dengan mobilitas intestinal.C. Analisa Data- Data- Masalah- Antisipasi Maslah Potensial- Identifikasi Kebutuhan SegeraD. Intervensi1. TujuanSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam diharapkan pasien bisa buang air besar dengan lancar.2. Kriteria Hasil- Keadaan umum membaik- Pasien bisa buang air besar dengan lancar- Pasien bisa makan dengan teratur- Pasien merasa nyaman.7. Dx: Gangguan Rasa Cemas.INTERVENSI RASIONAL1.) Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga pasien .2.) Memberikan cairan adekuat3.) Obsevasi TTV4.) Kolaborasi dengan tim medis5.) Memberikan makanan tinggi serat. - Menciptakan hubungan saling percaya antara pasien dan perawat.- Dengan pemberian cairan adekuat, dapat melunakkan feses sehingga proses BAB lebih mudah dan lancar.- Untuk mengetahui kondisi pasien dan mengetahui perkembangan pasien serta menentukan tindakan selanjutnya.- Memberi terapi secara tepat, yang dihrapkan dapat mempercepat proses penyembuhan pasien.- Dengan makan makanan yang berserat tinggi bisa membantu menurunkan konstipasi, sehingga pasien bisa melakukan BAB dengan lamcar.8. IMPLEMENTASIPemberian asuhan keperawatan tanpa pelaksanaan dari serangkaian kegiatan sistematis berdasrakan perencanaan untuk mencapai hasil yang maksimal.9. EVALUASIMenilai tercapai atau tidaknya tujuan, dilihat dari perilaku pasien dan keluarga serta keadaan fisik, sebagai berikut :a. Tujuan tercapai jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan standratyang telah ditetapkan.b. Tujuan tercapai sebagian jika klien menunjukkan perubahan dari kriteria dan standar yang di tetapkan.c. Tujuan tidak tercapai jika klien tidak menunjukkan perubahan kemajuan sama dan bahkan timbul masalah baru, kolaborasi dengan dokter yang merawat.