37

PROPOSAL KARYA TULIS ILMIAH

HALAMAN JUDULHUBUNGAN PEROKOK PASIF IBU HAMIL TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL

Disusun olehANNISA ANINDITTA LATHIFAH20110310189

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTERFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2014

i

HALAMAN PENGESAHAN

HUBUNGAN PEROKOK PASIF IBU HAMIL TERHADAP KEJADIAN ANEMIA PADA IBU HAMIL

Disusun oleh :Annisa Aninditta Lathifah20110310189

Telah disahkan di Yogyakarta pada hari Selasa, 8 April 2014Mengetahui,

Dekan Fakultas Kedokteran dan IlmuDosen PembimbingKesehatan Universitas MuhammadiyahYogyakarta

dr. H. Ardi Pramono, Sp.An., M.Kes.dr. Titiek Hidayati, M.Kes.NIK : 173031NIK : 173048

ii

KATA PENGANTARAssalamualaykum wr. wb.Alhamdulillahirobbil alamin.. Puji syukur ke hadirat Allah SWT atas berkah dan rahmatNya. Allah Yang Maha Agung, Allah Yang Maha Pengasih dan Penyayang. Shalawat serta salam tak lupa peneliti haturkan kepada Nabi Allah Muhammad SAW beserta para keluarga dan sahabat-sahabatnya, semoga kelak kita termasuk orang yang diakui sebagai umatnya dan bisa mendapat syafaat di yaumul akhir, dan dapat berkumpul bersama di JannahNya. AminTerselesaikannya proposal KTI ini tak lepas dari dukungan dan dorongan baik moril maupun materiil dari berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:1. Kedua orang tua dan adik atas doa yang selalu ada untuk penulis,2. dr. H. Ardi Pramono, Sp.An., M. Kes. selaku dekan Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta, yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengadakan dan menyusun proposal KTI ini,3. dr. Titiek Hidayati, M.Kes. selaku instruktur dan dosen pembimbing yang telah memberikan bantuan, bimbingan, dan pengarahan yang berharga kepada penulis hingga terselesaikannya proposal KTI ini,4. Sahabat-sahabat satu perjuangan yang super. Nevi Seftaviani selaku Ibu Geng, Ardhitapramesti Avianti Handoko Putri, Nurisa Fikriyani Lathifah, Hastin Munifah, Sofian Palupi, Yudhi Sulistya Nugraha, dan Ade Fadil Fajargumelar atas segala waktu, semangat, dan kegigihan kalian,5. Teman-teman sejawat Program Studi Pendidikan Dokter 2011,6. Pihak-pihak lain yang tidak bisa penulis sebutkan satu per satu atas sekecil apapun bantuan dan dukungannya dalam penyelesaian proposal KTI ini.Penulis menyadari dengan keterbatasan ilmu dan kurangnya ketelitian dari penulis sendiri maka penyusunan proposal KTI ini masih banyak kekurangan yang harus diperbaiki. Untuk itu kritik dan saran sangat penulis harapkan demi tercapainya hasil yang terbaik.Akhir kata, wassalamualaykum wr. wb.Yogyakarta, 24 April 2014

Peneliti

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDULiHALAMAN PENGESAHANiiKATA PENGANTARiiiDAFTAR ISIvBAB I1PENDAHULUAN1A.Latar Belakang Masalah1B.Rumusan Masalah6C.Tujuan Penelitian6D.Manfaat Penelitian6E.Keaslian Penelitian7BAB II10TINJAUAN PUSTAKA10A.Tinjauan Pustaka10B.Kerangka Konsep28C.Hipotesis29BAB III30METODE PENELITIAN30A.Desain Penelitian30B.Populasi dan Sampel30C.Lokasi dan Waktu Penelitian32D.Variabel Penelitian32E.Definisi Operasional32F.Instrumen Penelitian33G.Jalannya Penelitian33H.Analisis Data34I.Etik Penelitian34Daftar Pustaka36

vi

BAB IPENDAHULUAN

Latar Belakang MasalahAnemia merupakan masalah besar pada kesehatan dunia. Penderita anemia tersebar di seluruh negara, baik negara maju maupun negara berkembang. World Health Organization (WHO) melaporkan pada antara tahun 1993-2005 prevalensi penderita anemia di dunia adalah 24,8% dari seluruh populasi dunia atau sekitar 1,62 milyar jiwa. Prevalensi penderita anemia pada negara berkembang lebih tinggi dibanding dengan negara maju, disebutkan bahwa lebih dari separuh ibu hamil pada negara berkembang terkena anemia (WHO, 2011). Prevalensi kejadian anemia pada ibu hamil di seluruh dunia adalah 41,8% atau sekitar 56 juta jiwa. (de Benoist et al., 2008). Data dari Riset Kesehatan Dasar tahun 2013 menunjukkan bahwa ibu 37,1% ibu hamil di Indonesia mengalami anemia. Prevalensi hampir sama antara di kawasan perkotaan yaitu 36,4% dan di pedesaan 37,8%. (Balitbang, 2013). Sementara itu menurut laporan Dinas Kesehatan Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta pada tahun 2012 prevalensi anemia ibu hamil di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta di 4 kabupaten/kota adalah berkisar 15-39%, sedangkan di Kabupaten Sleman kurang dari 15%. (Dinkes, 2013)

Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya 1

untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit atau hitung eritrosit (red cell count) (Bakta, 2009).Defisiensi zat besi dianggap yang paling penyebab umum dari anemia secara global meski kondisi lain, seperti folat, vitamin B12 dan kekurangan vitamin A, peradangan kronis, infeksi parasit, dan mewarisi gangguan bisa menyebabkan anemia. Pada anemia berat, penderita terkait dengan kelelahan, kelemahan, pusing, dan mengantuk.Anemia pada ibu hamil selain berbahaya bagi si ibu, juga berbahaya bagi janin. Pada ibu hamil yang menderita anemia, didapatkan hubungan antara kejadian anemia dengan berkurangnya berat badan lahir bayi, hingga 400 gram. Beberapa mekanisme dapat menerangkan hubungannya, antara lain: Norepinefrin/ kortisol : Anemia defisiensi besi meningkatkan pelepasan norepinefrin, sehingga dapat menstimulus Cortisol Releasing Hormone (CRH) dan kortisol, yang memiliki efek buruk bagi perkembangan janin. Pada sebuah studi dikatakan bahwa pemasukan norepinefrin ke dalam hewan coba yakni domba, menimbulkan penurunan sintesis protein dan pertumbuhan oleh janin. Hipoksia kronis : anemia berat dapat mengakibatkan penurunan transfer oksigen ke dalam janin, sehingga menggangu pertumbuhan janin. Meningkatnya stress oksidatif : melalui mekanisme ini, kerusakan oksidatif eritrosit dapat juga menyebabkan disfungsi endothelial, selanjutnya mengganggu pertumbuhan janin. Infeksi meningkat: anemia defisiensi besi telah diketahui memberikan pengaruh negative terhadap sel B dan T, neutrofil, dan sel Natural Killer (NK), meningkatkan kerentanan untuk terkena infeksi. (Reece & Hobbins, 2007)Rokok adalah gulungan tembakau (kira-kira sebesar kelingking) yang dibungkus (daun nipah, kertas). Perokok aktif adalah orang yang merokok secara aktif, sedangkan perokok pasif adalah orang yang menerima asap rokoknya saja, bukan perokoknya sendiri. Dari laporan WHO, pada tahun 2011 prevalensi perokok aktif pria adalah 36 % dan wanita 8%, sedangkan perokok pasif pria 33% dan wanita 35%. Di Indonesia, prevalensi perokok aktif dewasa pria adalah 67,0% dan wanita 2,7% dengan jumlah perokok aktif mencapai 59,9 juta orang. Sebanyak 78,4% dewasa (133,3 juta orang) terpapar asap rokok di rumah (Kosen, 2012). Hasil Riskesdas 2010 menunjukkan prevalensi perokok di DIY sebesar 31,6% , dan sebanyak 66,1% masih merokok di dalam rumah. Dengan kata lain masih banyak perokok pasif di DIY. (Dinkes, 2013).Kandungan kimia tembakau yang sudah teridentifikasi jumlahnya mencapai 2.500 komponen. Dari jumlah tersebut sekitar 1.100 komponen diturunkan menjadi komponen asap secara langsung dan 1.400 lainnya mengalami dekomposisi atau terpecah, bereaksi dengan komponen lain dan membentuk komponen baru. Di dalam asap sendiri terdapat 4.800 macam komponen kimia yang telah teridentifikasi. Telah diidentifikasi komponen kimia rokok yang berbahaya bagi kesehatan, yaitu: tar, nikotin, gas CO, dan NO yang berasal dari tembakau. Selain itu juga bahan-bahan berbahaya yang terbentuk saat penanaman, pengolahan, dan penyajian dalam perdagangan, yaitu residu pupuk dan pestisida, TSNA (tobacco spesific nitrosamine), B-a-P (benzo-a-pyrene), dan NTRM (non-tobacco related material). (Tirtosastro & Murdiyati, 2010)Badan Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan perokok pasif sebagai orang yang menghirup asap yang sama dengan perokok aktif saat bernafas. Pada saat rokok dihisap komposisi rokok ada yang dipecah menjadi komponen lainnya, misalnya komponen yang cepat menguap akan menjadi asap bersama-sama dengan komponen lainnya yang terkondensasi. Dengan demikian, komponen asap rokok yang dihisap oleh perokok terdiri dari bagian gas (85%) dan bagian partikel.Efek utama yang menyebabkan terjadinya penyakit pada perokok yaitu efek dari nikotin yang dapat mempengaruhi susunan saraf simpatis dan desaturasi hemoglobin oleh karbonmonoksida (CO). Rokok sangat berpengaruh terhadap hemoglobin di dalam tubuh. Di dalam tubuh sintesis hemoglobin dimulai di dalam eritroblast kemudian dilanjutkan sedikit dalam stadium retikulosit, jika retikulosit meninggalkan sumsum tulang dan masuk ke dalam aliran darah, retikulosit tetap melanjutkan diri membentuk sedikit hemoglobin selama beberapa hari atau sesudahnya (Tortora et al., 2006)Radikal bebas yang berlebihan akan meningkatkan aktivitas lipid peroksidase (LPO) dan menurunkan status antioksidan eritrosit yang menyebabkan kerusakan pada membran eritrosit sehingga eritrosit akan lebih mudah lisis dan akibatnya akan terjadi penurunan jumlah eritrosit. Oleh karena itu peningkatan radikal bebas secara tidak langsung dapat diketahui dari penurunan jumlah eritrosit (Sailaja et al., 2003).

Penelitian ini berlandaskan pada salah satu ayat Al-Quran yaitu surat Yunus ayat 44 :

Sesungguhnya Allah tidak berbuat zalim kepada manusia sedikitpun, akan tetapi manusia itulah yang berbuat zalim kepada diri mereka sendiri. (QS. 10:44)Berdasarkan penjelasan di atas bahwa perokok pasif dapat menderita anemia, dan melihat bahwa prevalensi anemia ibu hamil di Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta di 4 kabupaten/kota dan Kabupaten Sleman cukup banyak, maka peneliti ingin mengkaji hubungan perokok pasif ibu hamil terhadap kejadian anemia pada ibu hamil.

Rumusan MasalahPermasalahan yang dapat ditarik dari uraian di atas dan menjadi latar belakang pada penelitian ini adalah Apakah ada hubungan antara perokok pasif ibu hamil terhadap kejadian anemia pada ibu hamil?

Tujuan PenelitianTujuan umumMengetahui pengaruh dari paparan asap rokok secara pasif terhadap kejadian anemia pada ibu hamil.Tujuan khususa. Mengetahui hubungan antara durasi paparan asap rokok dengan anemia pada ibu hamilb. Mengetahui hubungan antara jumlah rokok perokok pasif dengan anemia pada ibu hamil

Manfaat Penelitian1. Bagi masyarakat: Memberikan tambahan pengetahuan tentang dampak paparan asap rokok bagi kesehatan, khususnya kesehatan ibu hamil.2. Bagi institusi pendidikan: Memberikan tambahan informasi tentang bahaya asap rokok bagi kesehatan, sehingga peserta didik dapat lebih memahami.3. Bagi institusi kesehatan: Menjadikan bahan tambahan edukasi terhadap pasien, khususnya ibu hamil agar terhindar dari paparan asap rokok.Keaslian PenelitianBerdasarkan pengetahuan peneliti, belum pernah dilakukan penelitian yang serupa atau sama dengan penelitian yang dilakukan peneliti yaitu tentang hubungan perokok pasif ibu hamil terhadap kejadian anemia pada ibu hamil. Penelitian lain yang berkaitan dengan perokok pasif ibu hamil dan anemia pada ibu hamil yaitu :1. Penelitian yang dilakukan oleh Nurlaila Ramadhan (2011) dengan judul Hubungan Ibu Hamil Perokok Pasif dengan Kejadian Bayi Berat Lahir Rendah di Badan Layanan Umum Daerah RSU Meuraxa Banda Aceh. Perbedaan dengan penelitian yang peneliti lakukan antara lain: variable tergantungnya adalah kejadian bayi berat lahir rendah, populasi dalam penelitian ini adalah semua ibu yang melahirkan di Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Meuraxa Kota Banda Aceh Tahun 2011. 2. Penelitian yang dilakukan oleh Bra I Ratu Windriya (2013) dengan judul Hubungan Ibu Perokok Pasif Selama Kehamilan Dengan Kejadian Infeksi Respiratori Akut Bagian Bawah. Perbedaan dengan penelitian yang peneliti lakukan antara lain: variabel terikat dalam penelitian ini adalah kejadian infeksi respiratori akut bagian bawah, pengambilan sampel dilakukan secara purposive sampling dengan jumlah sampel berdasarkan rule of thumb, penelitian ini dianalisis dengan analisis bivariat dilanjutkan analisis multivariat dengan uji regresi logistik. 3. Penelitian yang dilakukan oleh Muntoha, Suhartono dan Nur Endah W (2013) dengan judul Hubungan antara Riwayat Paparan Asap Rokok dengan Kejadian Ketuban Pecah Dini pada Ibu Hamil di RSUD Dr. H. Soewondo Kendal. Perbedaan dengan penelitian yang peneliti lakukan antara lain: populasi kasus tersebut adalah ibu hamil dengan ketuban pecah dini, teknik pengambilan sampel menggunakan accidental sampling. 4. Penelitian yang dilakukan oleh Irma Linda (2012) dengan judul Perspektif Gender Terhadap Kejadian Anemia Pada Ibu Hamil Di Wilayah Kerja Puskesmas Pantai Cermin Kabupaten Langkat. Perbedaan dengan penelitian yang peneliti lakukan antara lain: penelitian ini menggunakan pendekatan explanatory research yang dilakukan di wilayah kerja Puskesmas Pantai Cermin Kabupaten Langkat sejak bulan Desember 2011 sampai dengan Agustus 2012, pengambilan sampel dilakukan dengan metode purposive sampling. Untuk menganalisis pengaruh perspektif gender (akses pelayanan kesehatan, pengambilan keputusan terhadap kehamilan, partisipasi suami dalam perawatan kehamilan) terhadap kejadian anemia pada ibu hamil digunakan uji regresi logistik ganda. 5. Penelitian yang dilakukan oleh Wulandari, Sayono, dan Wulandari Meikawati (2012) dengan judul Pengaruh Dosis Paparan Asap Rokok Terhadap Jumlah Eritrosit Dan Kadar Hemoglobin (Studi Pada Tikus Putih Jantan Galur Wistar). Perbedaan dengan penelitian yang peneliti lakukan antara lain: rancangan penelitian ini adalah after only with control design, dengan menggunakan sampel tikus jantan galur wistar, eata dideskripsikan dalam bentuk tabel, dianalisis dengan Anova Oneway dan Post hoct dengan LSD.

7

BAB IITINJAUAN PUSTAKA1. Tinjauan Pustaka1. Anemiaa. Definisi AnemiaAnemia adalah penurunan konsentrasi eritrosit atau hemoglobin dalam darah di bawah normal, diukur per mm kubik atau sebagai volume packed red cells per 100 ml darah, terjadi ketika keseimbangan antara kehilangan darah (melalui perdarahan atau perusakan) dan produksi terganggu. (Dorland, 2002)Anemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah masa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). Secara praktis anemia ditujukan oleh penurunan kadar hemoglobin, kemudian hematokrit. (Bakta, 2009) Hemoglobin merupakan suatu protein tetrametrik eritrosit, mengangkut O2 dan proton ke paru-paru. Sianida dan karbon monoksida bersifat mematikan karena masing-masing menggangggu fungsi fisiologis hemoglobin. (Murray et al.,2006)b. Derajat Anemia Ibu Hamil

Nilai batas konsentrasi hemoglobin pada wanita yang tidak hamil menurut WHO adalah 12 mg/dL, sedangkan nilai batas 9

konsentrasi hemoglobin pada ibu hamil adalah lebih rendah dari pada wanita tidak hamil (de Benoist, et.al. 2008). Pada kehamilan trimester pertama, nilainya adalah 11 mg/dL, pada trimester kedua adalah 10,5 mg/dL, dan trimester ketiga adalah 11 mg/dL (Nestel, 2002). Anemia pada ibu hamil dikategorikan ringan apabila konsentrasi Hb berada di antara 10-10,9 mg/dL, sedang 70-99 mg/dL, dan berat jika kurang dari 70 mg/dL. (WHO, 2011)c. EpidemologiDari data yang dikumpulkan oleh WHO dari tahun 1993-2005, disampaikan bahwa prevalensi global anemia pada anak usia pra sekolah ialah 47,4%, pada ibu hamil 41,8%, pada wanita tidak hamil adalah 30,2%. Secara keseluruhan, di dunia didapatkan 818 juta wanita (baik yang sedang hamil maupun tidak) dan anak usia pra sekolah menderita anemia, dan sekitar 520 juta di antaranya berada di Asia. Lebih dari setengah populasi anak-anak pra sekolah dan ibu hamil di dunia berada di negara di mana anemia merupakan masalah besar kesehatan masyarakat. Negara-negara yang memiliki masalah besar pada kesehatan masyarakat terkelompokkan di Afrika, Asia, Amerika Latin, dan Karibia. Afrika dan Asia merupakan kawasan yang paling parah dan menjadi kawasan yang paling miskin juga, sehingga dimungkinkan adanya tautan antara anemia dengan pembangunan. (Madham et al., 2007)Sekitar 80% kematian ibu hamil di dunia disebabkan oleh perdarahan dan sepsis (kebanyakan postpartum), pre-eklamsia dan eklampsia, distoksia, dan aborsi yang tidak aman, sedangkan sisanya meliputi malaria, anemia, dan HIV/AIDS. (WHO, 2013)d. EtiologiVolume darah ibu hamil mulai meningkat pada minggu ke-6 masa kehamilan dan meningkat secara progresif sampai minggu ke 30 hingga 34 masa kehamilan kemudian menetap sampai masa partus. Rata-rata pertambahan volume darah adalah 40%-50%. Kehamilan ganda dmemiliki penambahan volume darah yang lebih besar dari pada kehamilan tunggal. Pertambahan volume darah merupakan hasil dari kombinasi pertambahan plasma darah dan sel darah merah. Total pertambahan volume plasma darah sendiri hingga minggu ke 30 adalah 50% (1200-1300 ml).Masa Eritrosit juga mulai meningkat pada sekitar minggu ke 10 kehamilan. Walaupun pada awalnya peningkatannya lebih lambat dari pada volume plasma, peningkatan masa eritrosit terus meningkat tanpa adanya fase mendatar. Tanpa suplementasi zat besi (Fe), masa sel darah merah meningkat sekitar 18% hingga partus, dari sekitar 1400 ml (belum hamil) menjadi sekitar 1650 ml. Suplementasi Fe meningkatkan eritrosit hingga 400-450 ml atau 30%. Oleh karena volume plasma meningkat melebihi eritrosit, maka hematokrit maternal mengalami penurunan. Hal ini disebut anemia fisiologis pada kehamilan, yang memuncak pada minggu 30-34. (Gabbe et al., 2007)Fakta menunjukkan bahwa penyebab paling umum anemia secara keseluruhan adalah defisiensi zat besi, infeksi seperti malaria, schistosomiasis, HIV/AIDS, TB dan lainnya, defisiensi mikronutrisi seperti asam folat, vitamin B12, Vitamin C, Vitamin A, protein, tembaga dan mineral lain, kelainan yang diturunkan seperti thalassema, perdarahan akut, perdarahan kronis, dan trauma. (Madham et al., 2007)Anemia pada kehamilan paling sering disebabkan oleh defisiensi nutrisi, baik Fe maupun Asam Folat. Anemia pernisiosa karena kekurangan vitamin B12 hampir tidak pernah terjadi selama kehamilan. Anemia jenis lain yang terjadi saat kehamilan ialah anemia karena penyakit kronis, anemia karena hemoglobinopati, autoimun, anemia karena obat-obatan, dan anemia aplastik. Anemia Defisiensi Besi merupakan jenis yang paling sering terjadi, sekitar 95% kejadian anemia selama kehamilan disebabkan oleh meningkatnya kebutuhan zat besi. Total zat besi pada tubuh kebanyakan merupakan zat besi pada hemoglobin (sekitar 70% dari zat besi total tubuh), dan disimpan sebagai ferritin dan hemosiderin di sel retikuloendotelial sumsum tulang, lien, dan sel parenkimal di liver. Sebagian kecil zat besi berada di myoglobin, plasma, dan beberapa jenis enzim. Tidak adanya zat besi di hemosiderin pada sumsum tulang menandakan kekosongan cadangan zat besi. (DeCherney, 2007). Vitamin C, alkohol, dan fruktosa membantu penyerapan besi anorganik, sedangkan kalsium menghambat penyerapannya. (Murray et al., 2006). Makanan dengan kandungan inositol tinggi, asam fitat, dan tannin (pada teh, kopi, coklat, dsb.) juga mempersulit penyerapan zat besi. (WHO, 2011)Anemia megaloblastik disebabkan oleh defisiensi asam folat dan pada umumnya terjadi saat asupan nutrisi yang tidak adekuat. Pada negara maju seperti Amerika Serikat, sayuran segar dan fortifikasi asam folat menurunkan kejadian defisiensi asam folat menjadi jauh lebih jarang terjadi dibanding pada negara-negara berkembang.Pada wanita yang tidak hamil, kebutuhan asam folat per hari untuk memenuhi kebutuhan proses hematopoiesis dan menjaga cadangan ialah 50 mg. Pada saat kehamilan, kebutuhan asam folat meningkat, sehingga disarankan pemberian suplemen asam folat minimal 400 mg/dl. Penyerapan asam folat dapat terganggu oleh penggunaan kontrasepsi oral, pirimetamin, cotrimoxazole, pirimidon, fenitoin, atau barbiturat. Konsumsi alkohol juga mengganggu metabolisme asam folat. (DeCherney et al., 2007)Anemia Aplastik dengan kegagalan sumsum tulang primer jarang ditemui pada kehamilan. Anemia jenis ini biasanya akibat dari paparan toksin terhadap sumsum tulang, misalnua kloramfenikol, fenilbutazon, mefenitoin, atau insektisida. Pada sekitar dua pertiga kasus, tidak ditemukan kasus yang jelas. Anemia Aplastik Idiopatik pada kehamilan bisa saja memiliki remisi spontan setelah persalinan maupun abortus, namun dapat kembali terjadi pada kehamilan berikutnya. (DeCherney et al., 2007)

e. Manifestasi klinisPada anemia defisiensi besi, gejala yang muncul pada umumnya tidak jelas dan tidak spesifik, termasuk di dalamnya ialah pallor (pucat), mudah lelah, nyeri kepala, palpitasi, takikardia, dan dispnea. Angular stomatitis, glossitis, dan koilonikia dapat muncul pada anemia berat jangka panjang. Pada pemeriksaan laboratorium, konsentrasi Hb mungkin mengalami penurunan hingga 3 g/dL, namun nilai hitung eritrosit sangat jarang untuk berada di bawah 2,5x106/mm3. Eritrosit pada umumnya hipokromik dan mikrositik, dengan Mean Corpscular Volume (MCV) kurang dari 79 fl. Konsentrasi ferritin dapat menurun hingga kurang dari 15 miligram/dL dan saturasi transferrin menjadi kurang dari 16%. Konsentrasi Fe serum biasanya kurang dari 60 mikrogram / dl. Total iron-binding capacity (TIBC) meningkat pada kehamilan baik yang terkena anemia defisiensi zat besi maupun tidak, dan oleh karena itu nilai TIBC hanya memiliki nilai diagnostik rendah. Hitung reticulosit rendah pada anemia. Hitung platelet sering mengalami kenaikan, tapi sel darah putih normal. (DeCherney et al., 2007)Gejala dari anemia defisiensi asam folat tidak spesifik, seperti kelesuan, anoreksia, nausea dan vomiting, diare, dan depresi, sedangkan pallor sering tidak ditemukan. Sakit pada mulut atau lidah cukup jarang, namun bisa terjadi. kadangkala purpura menjadi manifestasi klinis. Kecurigaan terhadap kejadian anemia megaloblastik biasanya muncul setelah terapi zat besi tidak memunculkan respon. Pada pemeriksaan laboratorium, anemia defisiensi asam folat akan nampak mirip dengan anemia pernisiosa (karena defisiensi Vitamin B12), yang sangan jarang pada wanita usia subur. Konsentrasi hemoglobin bisa serendah 4-6 g/dl. dan nilai hitung eritrosit mungkin kurang dari 2x106/l pada kasus berat. anemia ekstrim sering dikaitkan dengan leukositopenia dan trombositopenia. Eritrosit makrositik dan nampak sebagai makroovalosit pada apusan darah tepi, namun pada kehamilan makrositosis akan tersembunyi karena bersamaan dengan anemia defisiensi besi. Lebih dari 70% penderita anemia defisiensi asam folat juga mengalami kehilangan simpanan besi. (DeCherney et al., 2007)Pada anemia aplastik, perkembangan anemia yang cepat menyebabkan pallor, kelelahan, takikardia, ulserasi pada tenggorokan, dan demam. Kriteria diagnostiknya adalah pansitopenia dan sumsum tulang yang kosong pada pemeriksaan biopsi. (DeCherney et al., 2007)

f. Komplikasi (pengaruh pada kehamilan)Ibu hamil yang menderita anemia memiliki risiko persalinan preterm 56,25% berbanding 20,11% pada ibu hamil non-anemik. Risiko abruption placentae (6,4% berbanding 1,5%), risiko tinggi memiliki bayi dengan berat badan lahir rendah (14% berbanding 8%), mortalitas perinatal 2,3% berbanding 2,0%, skor APGAR rendah pada menit pertama (8,9% berbanding 7,1%), pada 5 menit 10% berbanding 9,1%, dan kematian intrauterus 2,3% berbanding 0,9%. (Rizwan,et al., 2013). Komplikasi pada kelahiran lebih banyak terjadi pada ibu hamil penderita anemia. Pada penelitian ini, yang dimaksud dengan komplokasi pada kelahiran adalah jika saat melahirkan dia membutuhkan emergency sectio caesaria, mengalami pre eklampsia, bayi membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan oksigen, atau lahir mati. Pada ibu hamil penderita anemia, terjadi 64,3% komplikasi pada kelahiran sedangkan pada non anemik hanya 15,4%. (Laftamme, 2010)

g. Pengobatan dan PencegahanPerbaikan asupan gizi, dengan menjamin kualitas dan ketersediaan pangan, menambah asupan besi heme dan vitamin C, memberikan fortifikasi zat besi, dan memberikan suplementasi zat besi. selain perbaikan asupan gizi, menghindari makan makanan yang mempersulit penyerapan zat besi seperti makanan dengan kandungan inositol tinggi, asam fitat, tannin (pada teh, kopi, coklat, dsb.), dan kalsium khususnya dari susu atau produk susu saat makan juga membantu. (WHO, 2011)Rokoka. EpidemologiDi Indonesia 67,4% pria dan 4,5% wanita atau 36,1% dari total populasi (61,4 juta jiwa) menggunakan tembakau, baik berupa rokok maupun bukan rokok. Penggunaan tembakau lebih banyak pada area pedesaan (39,1%) dibandingkan di perkotaan (33%). Penggunaan tembakau terbanyak adalah sebagai rokok dan 34,8% dari populasi dewasa Indonesia merupakan perokok. (Kosen, 2012)Perilaku merokok di Indonesia dari tahun 2007 hingga 2013 cenderung meningkat dari 34,2 persen tahun 2007 menjadi 36,3 persen tahun 2013. 64,9 persen laki-laki dan 2,1 persen perempuan masih menghisap rokok tahun 2013. Ditemukan 1,4 persen perokok umur 10-14 tahun, 9,9 persen perokok pada kelompok tidak bekerja, dan 32,3 persen pada kelompok kuintil indeks kepemilikan terendah. Sedangkan rata-rata jumlah batang rokok yang dihisap adalah sekitar 12,3 batang, bervariasi dari yang terendah 10 batang di DI Yogyakarta dan tertinggi di Bangka Belitung (18,3 batang). Presentasi terbanyak perokok aktif setiap hari pada umur 30-34 tahun sebesar 33,4 persen, pada laki-laki lebih banyak di bandingkan perokok perempuan (47,5% banding 1,1%). Berdasarkan jenis pekerjaan, petani/nelayan/buruh adalah perokok aktif setiap hari yang mempunyai proporsi terbesar (44,5%) dibandingkan kelompok pekerjaan lainnya. (Balitbang, 2013)b. Kandungan kimiaPada saat rokok dihisap komposisi rokok ada yang dipecah menjadi komponen lainnya, misalnya komponen yang cepat menguap akan menjadi asap bersama-sama dengan komponen lainnya yang terkondensasi. Dengan demikian, komponen asap rokok yang dihisap oleh perokok terdiri dari bagian gas (85%) dan bagian partikel. Asap rokok mengandung ribuan bahan kimia beracun dan bahanbahan yang dapat menimbulkan kanker (karsinogen) (Wulandari, 2012). Kandungan racun pada rokok itu antara lain:a. TarTar adalah sejenis cairan kental berwarna coklat tua atau hitam yang merupakan substansi hidrokarbon yang bersifat lengket dan menempel pada paru-paru. Kadar tar pada rokok antara 0,5-35 mg per batang. Tar merupakan suatu zat karsinogen yang dapat menimbulkan kanker pada jalan nafas dan paru-paru.Tar terbentuk selama pemanasan tembakau. Tar merupakan kumpulan berbagai zat kimia yang berasal dari daun tembakau sendiri, maupun yang ditambahkan dalam proses pertanian dan industri sigaret. Tar adalah hidrokarbon aromatik polisiklik yang ada dalam asap rokok, tergolong dalam zat karsinogen, yaitu zat yang dapat menumbuhkan kanker. Kadar ta ryang terkandung dalam asap rokok inilah yang berhubungan dengan risiko timbulnya kanker.Pemaparan menahun hidrokarbon aromatic (benzena) dapat menghasilkan efek toksik yang sangat serius yang paling nyata ialah kerusakan pada sumsum tulang yang berbahaya dan tidak terduga, anemia aplastik, leukopenia, pansitopenia atau trombositopenia. Pada perkembangan sel-sel sumsum tulang tampak menjadi paling sensitif terhadap benzena. Gejala permulaan keracunan antara lain benzena kronis mungkin agak samar-samar seperti sakit kepala, kelemahan, dan kehilangan nafsu makan.b. NikotinNikotin adalah alkolid toksis yang terdapat dalam tembakau. Sebatang rokok umumnya berisi 1-3 mg nikotin. Nikotin diserap melalui paru-paru dan kecepatan absorsinya hampir sama dengan masuknya nikotin secara intravena. Nikotin masuk ke dalam otak dengan cepat dalam waktu kurang lebih 10 detik. Dapat melewati barier di otak dan diedarkan ke seluruh bagian otak kemudian menurun secara cepat, setelah beredar ke seluruh bagian tubuh dalam waktu 15-20 menit pada waktu penghisapan terakhir. Efek bifasik dari nikotin pada dosis rendah menyebabkan rangsangan ganglionik yang eksitasi, tetapi pada dosis tinggi yang menyebabkan blockade gangbionik setelah eksitasi sepintas.Efek yang diakibatkan oleh nikotin berhubungan langsung dengan jumlah nikotin yang diisap, dengan gejala: berat badan lahir rendah, keguguran, lahir tak cukup bulan, lahir mati dan kematian neonatal, selain peningkatan insiden perdarahan selama kehamilan, abrupsio plasenta, plasenta previa dan ruptur membran prematur atautertunda.Laporan pusat penelitian menunjukkan bahwa: pertama, nikotin adalah sebuah vasokonstriktor, jadi menyempitkan pembuluh darah plasenta. Kedua, merokok meningkatkan viskositas darah, sehingga darah agak kental, sehingga lebih menghambat aliran darah.Nikotin sendiri merupakan penyebab umum dari tipe keracunan. Keracunan akut alkaloid (nikotin) ini mudah dikenal tetapi kurang penting dibanding efek kronis merokok. Dosis fatal nikotin sekitar 40 mg atau 1 tetes dalam bentuk cairan murni. Kebanyakan nikotin dalam rokok akan hancur akibat pembakaran atau menghilang melalui arus samping rokok.Kandungan nikotin dalam rokok kretek 4-6 kali lebih tinggi dibandingkan dengan rokok filter.c. KarbonmonoksidaKarbonmonoksida merupakan gas beracun yang tidak berwarna. Kandungannya di dalam asap rokok 2-6%. Karbonmonoksida pada paru-paru mempunyai daya pengikat (afinitas) dengan hemoglobin (Hb) sekitar 200 kali lebih kuat daripada daya ikat oksigen (O2) dengan hemoglobin (Hb). Dalam waktu paruh 4-7 jam sebanyak 10% dari Hb dapat terisi oleh karbonmonoksida (CO) dalam bentuk COHb (Carboly Haemoglobin), dan akibatnya sel darah merah akan kekurangan oksigen, yang akhirnya sel tubuh akan kekurangan oksigen. Pengurangan oksigen jangka panjang dapat mengakibatkan pembuluh darah akan terganggu karena menyempit dan mengeras.Bila menyerang pembuluh darah jantung, maka akan terjadi serangan jantung.Gas karbonmonoksida bersifat toksis yang bertentangan dengan oksigen dalam transpor maupun penggunanya. Dalam rokok terdapat CO2 sejumlah 2-6% pada saat merokok, sedangkan CO2 yang dihisap oleh perokok paling rendah sejumlah 400 ppm (parts per million) sudah dapat meningkatkan kadar karboksihemoglobin dalam darah sejumlah 2-16%.Kadar normal karboksihemoglobin hanya 1% pada bukan perokok. Apabila keadaan terus berjalan akan terjadi polycythemia (pertambahan kadar butir darah merah) yang mempengaruhi fungsi syaraf pusat.d. Radikal bebas (NOx, SO2)Radikal bebas merupakan suatu atom, molekul, senyawa yang dapat berdiri sendiri mempunyai satu atau lebih elektron tidak berpasangan di orbital terluarnya. NOx merupakan oksidator yang cukup kuat yang dapat menyebabkan peroksidasi lipid atau protein sehingga fungsinya terganggu.Bahaya radikal bebas terhadap eritrosit diantaranya adalah dengan merusak struktur membrane eritrosit sehingga plastisitas membran terganggu dan mudah pecah. Keadaan ini dapat menyebabkan turunnya jumlah eritrosit.e. Timah hitam atau timbal (Pb)Timah hitam (Pb) yang dihasilkan sebatang rokok sebanyak 0,5g. Sebungkus rokok (isi 20 batang) yang habis diisap dalam satu hari menghasilkan 10 g. Sementara ambang batas timah hitam yang masuk ke dalam tubuh adalah 20 g per hari.Pb adalah racun sistemik, keracunan Pb akan menimbulkan rasa logam di mulut, garis hitam pada gusi, gangguan GI, anorexia, muntah-muntah, kolik, encephalitis, wirstdrop, iritasi, perubahan kepribadian, kelumpuhan dan kebutaan. Basophilic stippling dari sel darah merah merupakan gejala patogenesis bagi keracunan Pb. Gejala lain dari keracunan ini berupa anemia dan albuminuria.f. KadmiumKadmium adalah zat yang dapat meracuni jaringan tubuh terutama ginjal. Ginjal sebagai organ yang berfungsi mensekresI enzim eritropoietin pada saat terjadi hipoksia dan akan berhenti jika sudah hiperoksia.g. AkroleinAkrolein merupakan zat cair yang tidak berwarna seperti aldehid. Zat ini sedikit banyak mengandung kadar alkohol. Artinya, akrolein ini adalah alkohol yang cairannya telah diambil. Cairan ini sangat mengganggu kesehatan.h. AmoniakAmoniak merupakan gas yang tidak berwarna yang terdiri dari nitrogen dan hidrogen. Zat ini tajam baunya dan sangat merangsang.Begitu kerasnya racun yang ada pada amoniak sehingga jika masuk walaupun sedikit ke dalam peredaran darah akan mengakibatkan seseorang pingsan atau koma.i. Asam FormatAsam format merupakan sejenis cairan tidak berwarna yang bergerak bebas dan dapat membuat lepuh. Cairan ini sangat tajam dan menusuk baunya. Zat ini dapat menyebabkan seseorang seperti merasa digigit semut.j. Hidrogen Sianida/HCNHidrogen sianida merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, tidak berbau dan tidak memiliki rasa. Zat ini merupakan zat yang paling ringan, mudah terbakar dan sangat efisien untuk menghalangi pernapasan dan merusak saluran pernapasan. Sianida adalah salah satu zat yang mengandung racun yang sangat berbahaya. Sedikit saja sianida dimasukkan langsung ke dalam tubuh dapat mengakibatkan kematian.k. Nitrous OxidNitrous oxid merupakan sejenis gas yang tidak berwarna, dan bila terhisap dapat menyebabkan hilangnya pertimbangan dan menyebabkan rasa sakit. Nitrous oxid ini adalah sejenis zat yang pada mulanya dapat digunakan sebagai pembius waktu melakukan operasi oleh dokter.l. FormaldehidFormaldehid adalah sejenis gas tidak berwarna dengan bau tajam. Gas ini tergolong sebagai pengawet dan pembasmi hama. Gas ini juga sangat beracun keras terhadap semua organisme hidup.m. FenolFenol adalah campuran dari kristal yang dihasilkan dari distilasi beberapa zat organik seperti kayu dan arang, serta diperoleh dari tar arang. Zat ini beracun dan membahayakan karena fenol ini terikat ke protein dan menghalangi aktivitas enzim.n. AsetolAsetol adalah hasil pemanasan aldehid (sejenis zat yang tidak berwarna yang bebas bergerak) dan mudah menguap dengan alkohol.o. Hidrogen sulfideHidrogen sulfida adalah sejenis gas yang beracun yang gampang terbakar dengan bau yang keras. Zat ini menghalangi oksidasi enzim (zat besi yang berisi pigmen).p. PiridinPiridin adalah sejenis cairan tidak berwarna dengan bau tajam. Zat ini dapat digunakan mengubah sifat alkohol sebagai pelarut dan pembunuh hama.q. Metil KloridaMetil klorida adalah campuran dari zat-zat bervalensi satu antara hidrogen dan karbon merupakan unsurnya yang utama. Zat ini adalah senyawa organik yang beracun.20r. MetanolMetanol adalah sejenis cairan ringan yang mudah menguap dan mudah terbakar. Meminum atau menghisap metanol mengakibatkan kebutaan dan bahkan kematian.c. Paparan Asap RokokPaparan asap rokok merupakan paparan asap yang dihirup oleh seseorang yang bukan perokok (Pasive Smoker). Asap rokok lebih berbahaya terhadap perokok pasif daripada perokok aktif. Asap rokok yang dihembuskan oleh perokok aktif dan terhirup oleh perokok pasif, lima kali lebih banyak mengandung karbon monoksida, empat kali lebih banyak mengandung tar dan nikotin (Simpson, 2010).Wanita yang terpapar asap rokok cenderung lebih sering mengalami gangguan pada kehamilannya karena kandungan zat kimia pada perokok pasif lebih tinggi dibandingkan perokok aktif (Zisovska et al, 2010).Selain itu asap rokok dapat tertinggal lama dalam suatu ruangan. Sebagaimana penelitian yang dilakukan Mostafa tahun 2011 menunjukkan bahwa toksin yang terkandung dari asap rokok melekat pada pakaian, tertinggal dalam ruangan, pintu dan perabotan yang ada di sekitarnya selama beberapa minggu dan bulan setelah digunakan untuk merokok. Pada saat pintu dan jendela dibuka atau kipas angin dinyalakan maka toksin akan kembali ke udara di sekitarnya (Mostafa, 2011)Kondisi ini menyebabkan wanita dengan suami perokok atau tinggal di lingkungan yang terdapat banyak perokok akan menjadi perokok pasif.

Kerangka Konsep

ThalasemiaAnemia Ibu HamilPendarahan

Perokok Pasif: Durasi Paparan Asap Rokok Jumlah rokok

Keterangan ::Variabel yang diteliti:Variabel yang tidak diteliti

HipotesisPaparan asap rokok secara pasif atau Environmental Tobacco Smoke meningkatkan kejadian anemia pada ibu hamil.

10

BAB IIIMETODE PENELITIAN1. Desain PenelitianDesain penelitian yang dipergunakan pada penelitian ini adalah case-control dengan pendekatan retrospektif. Penelitian case control atau kasus kontrol merupakan suatu penelitian (survei) analitik yang menyangkut bagaimana faktor risiko dipelajari dengan menggunakan pendekatan retrospektif. Pada studi kasus-kontrol, observasi atau pengukuran terhadap variabel bebas dan tergantung tidak dilakukan dalam satu waktu, melainkan variabel tergantug (efek) dilakukan pengukuran terlebih dahulu, baru meruntut ke belakang untuk mengukur variabel bebas (faktor risiko). Studi kasus-kontrol sering disebut studi retrospektif karena faktor risiko diukur dengan melihat kejadian masa lampau untuk mengetahui ada tidaknya faktor risiko yang dialami (Saryono, 2010). Kelompok kasus dalam penelitian ini adalah pasien ibu hamil yang merupakan perokok pasif dan kelompok kontrol adalah pasien ibu hamil yang bukan merupakan perokok pasif.

Populasi dan Sampel1. PopulasiPopulasi yang diambil adalah pasien ibu hamil yang memeriksakan kehamilan di puskesmas se-kota Yogyakarta.Kriteria inklusi : Tercatat sebagai pasien antenatal care di puskesmas di Kota Yogyakarta

29

Bersedia menjadi responden dari penelitian. Bersedia diambil data kadar hemoglobin-nya.Kriteria eksklusi : Ibu hamil yang memiliki suami atau anggota keluarga lain yang perokok namun tidak pernah mendapat paparan asap rokok selama bersama mereka Ibu hamil yang sedang memiliki penyakit kronis.1. SampelUntuk menentukan jumlah sampel pada penelitian jenis case kontrol dipergunakan rumus tersendiri, yaitu dengan memasukkan unsur Odd Ratio untuk menentukan kekuatan hubungan antara pemaparan dengan kasus (Sandjaja, 2006).Pengambilan sampel dilakukan dengan menggunakan rumus minimal sampel size (Lemeshow, 1997) dan diperoleh sampel sebanyak:

Keterangan :n : Besar sampel minimalN : Jumlah populasiZ : Standar deviasi normal untuk 1,96 dengan CI 95%d : Derajat ketepatan yang digunakan oleh 90% atau 0,1p : Proporsi target populasi adalah 0,5q : Proporsi tanpa atribut 1-p = 0,5hasil perhitungan sampel minimal adalah sebagai berikut :

Jumlah telah dibulatkan menjadi 49 orang. Untuk mengantisipasi kesalahan data, peneliti menambahkan 10% dari jumlah sampel minimal, yaitu 4,85 dibulatkan 5 orang, sehingga jumlah sampel total 54 orang.

Lokasi dan Waktu PenelitianPenelitian akan dilakukan di beberapa puskesmas se-Kota Yogyakarta. Pengambilan data akan dilakukan selama 2 bulan yaitu pada bulan Mei-Juni 2014Variabel Penelitian Variabel terikat pada penelitian ini adalah kejadian anemia pada ibu hamil. Variabel bebas pada penelitian ini adalah perokok pasif.Definisi Operasional Ibu hamil dikatakan positif menderita anemia jika kadar hemoglobin atau sama dengan 11 mg/dl pada masa kehamilan (diketahui dari hasil rekam medis ibu hamil penderita anemia) Status perokok pasif dikatakan positif bila suami atau anggota keluarga lain dari pasien merupakan seorang perokok dengan minimal menghabiskan satu batang rokok dan tinggal bersama pasien dalam kesehariannya (terpapar asap rokok). Status perokok pasif dikatakan negatif bila suami atau anggota keluarga lain dari pasien merupakan seorang perokok dengan minimal menghabiskan satu batang rokok dan tidak tinggal bersama pasien dalam kesehariannya (tidak terpapar asap rokok).Instrumen Penelitian Alat-alat penelitian Alat tulis Lembar informed consent Kuesioner durasi dan jumlah rokok per hari Satu unit computer/laptop

Jalannya PenelitianPenelitian ini akan dilakukan dengan cara orang-orang yang besedia menjadi responden penelitian ini mengisi lembar informed consent terlebih dahulu yang mana para responden sudah diberi penjelasan mengenai tujuan dan hal-hal yang akan dilakukan peneliti terhadap responden. Kemudian, peneliti mengumpulkan data-data ibu hamil yang menjadi subjek di seluruh Puskesmas Kota Yogyakarta. Selain itu, responden akan diminta untuk mengisi kuesioner durasi dan jumlah rokok per hari untuk kelengkapan data penelitian. Dari hasil kuesioner, maka data yang diperoleh akan diolah kemudian dianalisis.Analisis DataData yang diambil berupa kadar hemoglobin para ibu hamil penderita anemia yang menjadi perokok pasif. Data hasil penelitian akan diolah dengan menggunakan program komputer yaitu SPSS 17. Uji yang digunakan adalah uji komparasi chi-quare.Etik Penelitiana. Informed Consent Setiap responden yang ikut dalam penelitian ini diberi lembar persetujuan agar responden dapat mengetahui maksud dan tujuan penelitian. Apabila pasien lansia bersedia untuk menjadi responden maka diharapkan pasien untuk menandatangani lembar persetujuan dan jika pasien menolak untuk menjadi responden penelitian maka peneliti tidak memaksa dan tetap menghormati haknya.b. Confidentiality Pada penelitian ini, peneliti bersedia untuk menjaga kerahasiaan dari setiap responden yang mengenai topik penelitian tersebut. Peneliti tidak akan memaksa kepada setiap pasien lansia untuk dijadikan responden atau sampel. Peneliti juga akan menjelaskan tentang prosedur penelitian yang akan diberikan kepada responden.c. BenefitDalam penelitian ini, peneliti berusaha untuk memaksimalkan manfaat penelitian dan meminimalkan kerugian yang timbul akibat penelitian ini.d. JusticeSemua responden yang ikut dalam penelitian ini diperlakukan adil dan diberikan haknya yang sama.

Daftar PustakaAlmatsier, S. (2001). Prinsip Dasar Ilmu Gizi. Gramedia Pustaka Utama.Arvin, B. K. Ilmu Kesehatan Anak. EGC Medical Publisher.Asih, E. d. (2000). Keperawatan Medikal-Bedah : Buku Saku dari Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC.Bakta, I. M. (2009). Pendekatan Terhadap Pasien Anemia. In A. W. Sudoyo, B. Setiyohadi, I. Alwi, M. S. K, & S. Setiati, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (pp. 1109-1115). Jakarta: Interna Publishing.Balitbang. (2013). Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013. Jakarta: Badan Litbangkes Depkes RI.Berman, A. (2009). Buku Ajar Praktik Kesehatan KlinisKozier & Erb, edisi 5. Jakarta: EGC Medical Publisher.Brooker, C. (2009). Ensiklopedi Keperawatan. Jakarta: EGC Medical Publisher.Bruno de Benoist, Erin Melean, Ines Egli, Mary Cogswell. (2008). Worldwide Prevalence of Anemia 1993-2005 : WHO Global Database of Anemia. WHO Press.de Benoist et al. (2008). Worldwide Prevalence of Anemia 1993-2005 : WHO Global Database of Anemia. Geneva: WHO Press.DeCherney, e. a. (2007). Current Diagnosis and Treatment Obstetrich and gynecology, Tenth Edition. McGraw-Hill.Dinkes. (2013). Profil Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta Tahun 2012. Yogyakarta.Dinkes. (2013). Profil Kesehatan DIY tahun 2012. Yogyakarta: Dinkes DIY.Dorland. (2002). Kamus Kedokteran. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.Gabbe, S. G., Niebyl, J. R., & Simpson, J. L. (2007). Obstetrics : Normal and Problem Pregnancies, 5th ed. China: Churchill Livingstone Elsevier.Itawari, F. (2010). Gambaran Kasus Ibu Hamil Primigravida dengan Anemia di Klinik Dina Medan tahun 2009. Jurnal Kesehatan Online Helvetia .Kamus Besar Bahasa Indonesia. (2002). Jakarta: Balai Pustaka.Khasanah, N. (2003). Hubungan Status Protein, Besi, Seng, Vitamin A, Folat, dan Anhropometri Ibu Hamil Trimester II dengan Bayi Berat Lahir Rendah. Semarang: Universitas Diponegoro.

Kosen, S. e. (2012). Global Adult Tobacco Survey: Indonesia Report 2011. Jakarta.Laftamme, E. M. (2010). Maternal Hemoglobin Concentration and Pregnancy Outcome: A Study of the Effects of Elevation in El Alto, Bolivia. MJM , 47-56.Leifert, J. (2008). Anemia and Cigarette Smoking. International Journal of Hematology , 177-184.Lubis, Z. (2003). Status Gizi Ibu Hamil serta Pengaruhnya terhadap Bayi yang Dilahirkan. 3.Madham, J., Zimmermann, M. B., & Kraemer, K. (2007). The Guidebook Nutritional Anemia. Waldkirch: Sight and Life Press.Murray, R. K., Granner, D. K., & Rodwell, V. W. (2006). Biokimia Harper, Edisi 27. Jakarta: EGC.Nestel, P. (2002). Adjusting Hemoglobin Value in Program Surveys. International Nutritional Anemia Consultative Group.Price, W. (2006). Patofisiologi edisi 6 volume 1. Jakarta: EGC.Reece, E. A., & Hobbins, J. C. (2007). Clinical Obstetrics The Fetus & Mother, 3rd. Edition. Massachusetts: Blackwell Publishing.Reece, E.A., Hobbins, J.C. (2007). Clinical Obstetrics The Fetus & Mother, 3rd. Edition. Massachusetts: Blackwell Publishing.Rizwan, N., Uddin, S. F., & Mumtaz, F. (2013). Maternal Anemia Impact on Maternal and Perinatal Outcome an Observational Study at University Hospital of Sindh. International Journal of Medical Sciences , 328-331.Sumardjo, D. (2009). Pengantar Kimia : Buku PAnduan Kuliah Mahasiswa Kedokteran dan Program Strata I Bioeksakta. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.Tim Penyusun Kamus Pusat Bahasa. (2002). Kamus Besar Bahasa Indonesia. Jakarta: Balai Pustaka.Tirtosastro, S., & Murdiyati, A. (2010). Kandungan Kimia Tembakau dan Rokok. Buletin Tanaman Tembakau, Serat & Minyak Industri , 22-43.Watts, D. (1997). Trace Element and Other Essensial Nutrients. Dallas, USA.WHO. (2011 WHO/NMH/NHD/MNM/11.1). Haemoglobin Concentrations For The Diagnosis of Anemia and Assessment of Severity. Vitamin and Mineral Nutrition Information System. Geneva: World Health Organization.WHO. (2011). Iron Deficiency Anemia Asssessment, Prevention, and Control. A Guide for Programme Management. WHO. (2013). Maternal Death Surveillance and Response: Technical Guidance Information. Geneva: WHO Press.WHO. (2013). Maternal Death Surveillance and Response: Technical Guidance Information. Geneva: WHO Press.WHO. (2013). WHO Report on The Global Tobacco Epidemic, 2013 : enforcing bans on tobacco advertising, promotion, and sponsorship. Luxemburg: WHO Press.Witney, d. (1987). Understanding Normal and Clinical Nutrition, Second edition. New York: West Publishing Company.