Nomor : Istimewa Ie Masen Kaye Adang, 27 Nov 2013Lampiran : 1 (satu) berkas Kepada Yth,Hal : Mohon Bantuan Biaya Bapak Wakil Gubernur

Pengobatan Luar Provinsi Di –Tempat

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Seiring salam dan doa kami sampaikan semoga kita selalu dalam lindungan Allah, Amin.

Dengan hadirnya surat permohonan ini saya memberitahukan bahwa, pada saat ini saya sedang menghadapi musibah sakit kanker yang belum tersembuhkan.

Alhamdulillah dengan adanya perjuangan dan perdamaian saya sudah terbantu oleh Pemerintahan Aceh dengan pengobatan di tanggung JKA. Berhubung belum adanya alat medis (Sinar) di Aceh untuk pengobatan saya, maka pihak RSUDZA merujuk saya ke rumah sakit adam malik Medan, mulai 05 Januari 2013 sampai sekarang dengan cara berobat jalan setiap hari dan tidak di tanggung tempat menginap, jadi saya harus menyewa penginapan dan biaya transportasi serta membeli obat yang tidak ditanggung JKA.

Berkenan dengan hal tersebut saya memohon kepada Bapak Wakil Gubernur untuk sudi kiranya memberi bantuan dana untuk biaya pengobatan dan keperluan lainya yang tidak di tanggung JKA. Dengan adanya bantuan dana tersebut saya bisa meneruskan berobat untuk kesembuhan penyakit saya.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, turut saya lampirkan sebagai berikut :

1. Proposal

2. Fotocopy KTP

3. Fotocopy KK

4. Rujukan dar RSUZA

5. Bukti rujukan Askes/JKA

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan dengan harapan semoga terkabul hendaknya, atas bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Nurbaiti

A. Pendahuluan

Musibah penyakit kanker saya alami mulai awal tahun 2009, pada saat itu belum ada

JKA. Berkat bantuan kawan-kawan dari KPA bisa membantu saya berobat dengan dana KPA

terus menjalani kemotrapi dan operasi berulang-ulang.

Dengan bantuan keluarga beserta kerabat sehingga proses pengobatan berjalan terus.

Dalam perkembangan selama ini saya sudah di rujuk ke rumah sakit Adam Malik Medan,

sehingga saya agak berat menjalaninya dikarenakan jarak yang sangat jauh dan perlu biaya

yang tak sedikit untuk menginap karena tidak ditanggung JKA serta biaya lainnya seperti

transportasi dan obatan lain.

Dengan banyaknya program sosial dengan kesehatan Pemerintah Aceh saya bersama

keluarga sangat mengharapkan program tersebut bisa untuk membantu saya dalam

meneruskan pengobatan yang layak. Uraian dan ringkasan keadaan saya, semoga menjadi

bahan pertimbangan Bapak untuk membantu dana agar bisa meneruskan pengobatan.

B. Penutup

Dengan adanya bantuan pengobatan luar Provinsi tersebut saya bisa melanjutkan

berobat dengan maksimal, dan bisa terbantu untuk transportasi beserta tempat tinggal selama

saya berobat di luar provinsi.