prolapsus uteri.doc

Makalah Presentasi Kasus

PROLAPSUS UTERI

Presentan :

Rd. Nur Sudarmi

Reinaldo Alexander

Regina Prima Putri

Resita Sehati

Resultanti

Reyhan Eddy

Riana Rikanti Hakim

Ridho Ardhi Syaiful

Narasumber :

Dr. Budi Iman Santoso, SpOG (K)

Departemen Ilmu Obstetri Ginekologi

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia – RSCM

0 | P a g e P r e s e n t a s i K a s u s P r o l a p s u s U t e r i

2009

BAB I

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

Nama Pasien : Ny. Fredika LE

Nama Suami : Tn. Budi

Usia : 50 thn

Alamat : Gg. Edy VIII no. 10, Halimun, Jakarta Selatan

Pekerjaan : IRT

Agama : Kristen Protestan

Pendidikan : SMP

No RM : 330 21 06

Masuk RS : 24-04-2009 Pk. 10:24

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 April 2009 WIB dan data

sekunder

Keluhan Utama

Seluruh peranakan turun sejak 8 tahun SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 12 tahun sebelum masuk RS (SMRS), pasien merasa peranakan turun setelah

melahirkan anak ke empat. Awalnya hanya turun sedikit, bisa masuk sendiri bila pasien

berbaring, namun lama kelamaan peranakan turun seluruhnya. Peranakan dirasakan turun

bila pasien batuk atau BAB. Tidak ada nyeri perut maupun perdarahan.

Sejak 8 tahun SMRS peranakan turun seluruhnya, tidak dapat masuk sendiri, namun pasien

masih bisa memasukkan peranakan seluruhnya. Peranakan turun bila pasien sedang batuk,

BAB, beraktivitas, berjalan atau berdiri dan dapat dimasukkan seluruhnya bila pasien

berbaring. Terdapat keluhan nyeri perut, nyeri punggung bawah dan perdarahan, namun tidak


ada keluhan nyeri pada peranakan yang turun. Pasien kemudian berobat ke PKM, diberi obat

(pasien tidak ingat namanya), keluhan nyeri dan perdarahan hilang namun keluhan peranakan

turun masih ada. Pada pasien terdapat keluhan BAK sering, namun tidak ada keluhan BAK

nyeri. Tidak ada keluhan demam sebelumnya. Hingga saat ini pasien sering mengeluh keluar

flek-flek dari kemaluan. Pasien berobat ke RS atas anjuran dari anaknya.

Pasien merasa bahwa dirinya seorang dokter, seorang artis dan merupakan salah satu utusan

yesus kristus.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, batuk lama disangkal

Alergi (+) kacang dan ikan

Asma (+), minum obat napasin setiap hari, beli sendiri

Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi, Diabetes Melitus, Penyakit jantung, Asma disangkal

Riwayat Obstetri, Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, dan Kebiasaan

Riwayat sosial : pasien seorang ibu rumah tangga, sehari sering melakukan aktivitas

berat, seperti memompa air dan menggendong cucu. Pasien tidak

merokok, tidak minum alkohol, tidak ada riwayat berbaganti-ganti

pasangan.

Riwayat menstruasi : menstruasi pertama saat usia 14 tahun, siklus teratur tiap bulan, lama

lupa, ganti pembalut lupa, tidak nyeri. Pasien sudah menopause sejak

10 tahun yang lalu.

Riwayat pernikahan : pasien menikah 1 kali

Riwayat kehamilan : P4A0

Anak pertama : Wanita, 27 tahun, lahir spontan di Sp.OG, BL 3400 gram

Anak kedua : Wanita, 26 tahun, lahir spontan di Sp.OG, BL 2700 gram

Anak ketiga : wanita, 20 tahun, lahir spontan di Sp.OG, BL > 3000 gram

Anak keempat: wanita, 12 tahun, lahir spontan di bidan, BL > 300 gram

Riwayat KB : KB (+) spiral 26 tahun yang lalu, selama 5 tahun


PEMERIKSAAN FISIK

Dilakukan tanggal 27 April 2009 di PW Lt.2 RSCM

Kesadaran : compos mentis

Keadaan gizi : lebih

Status gizi : BB 70 kg TB 160 cm IMT 27.34

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.8 0C

Pernafasan : 20 x/menit

Status Generalis

Mata : konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Paru : vesikuler +/+, tidak ada rhonki, tidak ada wheezing

Jantung : BJ I-II normal, tidak ada murmur, tidak ada gallop

Abdomen : buncit, lemas, hati limpa tidak teraba, bunyi usus (+) normal, massa (-), nyeri

tekan (-)

Ektremitas : akral hangat, edema (-), capillary refill time < 2”

Status ginekologi

Inspeksi : tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina, bentuk

bulat, warna merah muda, discharge (-), erosif (+)

Palpasi : teraba massa ukuran 2 cmx2cmx3cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan

(-).

Inspekulo : tidak dilakukan

Vaginal touché : massa dapat dimasukkan, kesan uteri atrofi, nyeri goyang (-), massa

adneksa (-), nyeri (-).

POPQ (Pelvic Organ Proplapse Quantification)


Aa +3 Ba +6 C +7

gh 7 pb 2 tvl 8

Ap +2 Bp +5 D +5

Sondase uterus : tertahan

Residu urine : 0 cc

Kesan : prolapsus uteri derajat IV, sistokel derajat IV, rektokel derajat III

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (24 Maret 2009)

Hematologi rutin

Hb 12.2 13 – 16 g/dl

Ht 36.6 40 – 48 %

MCV 77.2 82 – 93 fl

MCH 25.7 27 – 31 pg

MCHC 33.3 32 – 36 g/dl

Leukosit 6.9 5 – 10 10^3/ µl

Trombosit 291 150 – 400 10^3/ µl

Hemostasis

BT 02:00 < 02:00 Menit

CT 13:00 < 12:00 Menit

Kimia darah

SGOT 15

SGPT 14

Albumin 4.3

Natrium 139

Kalium 4.25

Klorida 113

Ureum 24

Kreatinin 0.8

Glukosa Puasa 96

Glukosa 2 jam PP 118

HbsAg -


Urinalisis lengkap

Sedimen

Sel epitel + +

Leukosit penuh 0-1 /LPB

Eritrosit 2-3 2-6 /LPB

Silinder - - /LPK

Kristal - -

Bakteri + -

Berat jenis 1,025 1,003 – 1,030

pH 6,5 4,5 – 8

Protein 2+ -

Glukosa - -

Keton - -

Darah/Hb + -

Bilirubin - -

Urobilinogen 3.2 0.1-1.00 µmol/l

Nitrit + -

Esterase leukosit 3+ -


RESUME

Ny F, 50 tahun, datang dengan keluhan seluruh peranakan turun sejak 8 tahun SMRS. Sejak

12 tahun sebelum masuk RS (SMRS), pasien merasa peranakan turun setelah melahirkan

anak ke empat. Awalnya hanya turun sedikit, bisa masuk sendiri bila pasien berbaring,

Peranakan dirasakan turun bila pasien batuk atau BAB, nyeri perut (-), perdarahan (-). Sejak

8 tahun SMRS peranakan turun seluruhnya. Peranakan turun bila batuk, BAB, beraktivitas,

berjalan atau berdiri, tidak dapat masuk sendiri, namun dapat dimasukkan seluruhnya bila

pasien berbaring. Nyeri perut (+), nyeri punggung bawah (+), perdarahan (+), nyeri pada

peranakan yang turun (-), BAK sering (+), BAK nyeri (-), demam (-), flek-flek dari kemaluan

(+). Pasien adalah ibu rumah tangga, sering mengangkat berat, memompa air dan

mengerjakan pekerjaan rumah tangga. Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit

jantung (-), batuk lama (-), alergi (+), asma (+). Multiparitas per vaginam (+), menopause (+)

sejak 10 tahun lalu. Riwayat KB (+) spiral.

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan keadaan umum compos mentis, kesan gizi lebih,

IMT 27.34, tanda vital dan status generalis tidak ada kelainan. Pada status ginekologik

inspeksi tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina, bentuk bulat, warna

merah muda, discharge (-), erosif (+), pada palpasi teraba massa ukuran 2 cmx2cmx3cm,

konsistensi kenyal, inspekulo tidak dilakukan, vaginal touche massa dapat dimasukkan, kesan

uteri atrofi, nyeri goyang (-), massa adneksa (-), nyeri pada adneksa (-).

Pada POPQ didapatkan prolaps uteri derajat IV, sistokel derajat IV, rektokel derajat

III. Pemeriksaan laboratorium DPL dan kimia darah dalam batas normal, urinalisis terdapat

leukosit penuh, bakteri (+), nitrit (+), protein +2, esterase leukosit +3

DAFTAR MASALAH

1. Prolapsus Uteri derajat IV

2. Sistokel derajat IV

3. Rektokel derajat III

4. ISK

RENCANA DIAGNOSIS

- Konsul uroginekologi


RENCANA TERAPI

- Rencana TVH+ KA + KP

- Persiapan Kolon

RENCANA EDUKASI

- Menjelaskan rencana untuk edukasi

LAPORAN PEMBEDAHAN

Operator : dr. Darto SpOG

Asisten : dr. Tyas, SpOG, dr Rahmedi

Konsulen : Prof.dr. Yunizaf, SpOG (K)

Tanggal pembedahan : 28 April 2009, lama: 08.30-10.00

Diagnosis pra bedah : prolap utero derajat IV sistokel derajat IV, rektokel derajat III

Diagnosis pasca bedah : prolap utero derajat IV sistokel derajat IV, rektokel derajat III

Tindakan pembedahan : TVH, kolporafi anterior, kolpoperineorafi

Jenis pembedahan : elektif, mayor

Uraian pembedahan :

Pasien posisi litotomi di atas meja operasi dalam anestesi spinal

Asepsis dan antisepsis daerah genitalia dan sekitarnya

Porsio dijepit dengan tenakulum, ditarik keluar dari introitus

Dibuat insisi segitiga di mukosa vagina anterior, dilanjutkan sirkuler pada mukosa vagina

mengelilingi serviks

Mukosa vagina dibebaskan secara tumpul, dengan jari yang dibungkus kassa

Vesika dan rektum didorong ke atas

Ligamentum kardinale dan sakrouterina kanan dan kiri dijepit, dipotong, dan diikat

Vasa uterina kanan dan kiri dikenali, dijepit, dipotong dan diikat

Cavum Douglasi dikenali, dibuka, dan dilebarkan tajam

Plika vesiko uterina dikenali dan dibuka tajam

Pangkal tuba dan ligamentum ovarii propium dan ligamentum rotundum kanan dan kiri

dijepit

Ligamentum kanan dan kiri dikenali, dijepit, dipotong, dan diikat


Pangkal tuba dan ligamentum ovarii propium dipotong dan diikat

Uterus dikeluarkan

Diyakini tidak ada perdarahan pada pedikel, dilakukan reperitonisasi dengan jahitan

Tabac sach

Dilakukan kolporafi anterior

Puncak vagina dijahit dengan vicryl no.1 dan digantung pada kompleks ligamentum

kardinale-sakrouterina dan rotundum

Dilakukan kolpoperineorafi

Perdarahan selama operasi 100 cc

Dilakukan PA jaringan uterus

INSTRUKSI POST OPERASI

Instruksi post op

o Observasi tanda vital

o Obserasi tanda akut abdomen dan perdarahan

o Imobilisasi 24 jam

o Realimentasi dini

o FC 24 jam

o Ceftriaxone 1x2 g IV

o Profenid supp 3x1

o Hematinik 1x1

o Rawat ruangan


BAB II

PEMBAHASAN UMUM

Anatomi Dasar Panggul

Penyokong Panggul

Tulang panggul mengelilingi dan melindungi organ di dalamnya, tetapi tulang hanya

berperan sedikit sebagai organ penyokong. Organ panggul terutama disokong oleh otot dasar

panggul, dan ditunjang oleh ligamentum.1

Fungsi anatomi otot dasar panggul (otot levator ani) telah dipelajari selama beberapa

tahun, tetapi sulit dipahami. Otot dasar panggul berkontraksi untuk menahan urin dan feses

dan relaksasi untuk pengosongan urin dan feses. Dasar panggul juga berperan dalam respon

seksual wanita normal. Otot ini akan meregang saat proses kelahiran bayi, tetapi akan

kembali berkontraksi saat postpartum. 1

Pintu bawah panggul terdiri atas diafragma pelvis, diafragma urogenital, dan lapisan-

lapisan otot yang berada di luarnya. Pada persalinan, lapisan-lapisan otot dan fasia

mengalami tekanan dan dorongan sehingga dapat timbul prolapsus genitalis.2

Diafragma pelvis terbentuk oleh otot levator ani dan otot koksigeus dan menyerupai

sebuah mangkok. Menahan Di garis tengah bagian depan mangkok ini terbuka (hiatus

genitalis). Di sana uretra, vagina dan rektum keluar dari pelvis minor. Diafragma urogenitalis

yang menutup arkus pubis dibentuk oleh aponeurosis otot transversus perinei profundus dan

otot transversus superfisialis. Di dalam sarung aponeurosis itu terdapat otot rhabdosfingter

uretra.

Gambar 1. Lapisan Otot-Otot Paling Luar dari Pintu Bawah Panggul

Lapisan paling luar (distal) dibentuk oleh otot bulbokavernosim yang melingkari genitalia

eksterna, otot perinei transversus superfisialis, otot iskhiokavernosum, dan otot sfingter ani

eksternus.2

Semua otot ini di bawah pengaruh saraf motorik dan dapat dikejangkan aktif. Fungsi

otot-otot tersebut di atas adalah sebagai berikut: Otot levator ani menahan dan memfiksasi

alat-alat rongga panggul pada tempatnya, menahan tekanan intraabdominal yang mendadak


meninggi seperti pada waktu batuk dan mengejan, bekerja sebagai sfingter terutama pada

wanita sebagai sfingter vagina3; otot sfingter ani eksternus diperkuat oleh otot levator ani

menutup anus, otot bulbokavernosum mengecilkan introitus vagina di samping memperkuat

fungsi otot sfingter vesisae internus yang terdiri atas otot polos.2

Penyokong Uterus

Uterus difiksasi dalam rongga pelvis oleh jaringan ikat dan ligamen antara lain.4

- Ligamentum kardinale sinistrum et dekstrum (Mackenrodt) yaitu ligamentum yang

terpenting, berperan mencegah penurunan uterus, terdiri atas jaringan ikat tebal, dan

berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral dinding pelvis.

- Ligamentum sakro-uterinum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan

uterus supaya tidak banyak bergerak, berjalan dari serviks bagian belakang, kiri dan

kanan, ke arah os sacrum kiri dan kanan.

- Ligamentum rotundum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang menahan uterus

dalam antefleksi dan berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan, ke daerah

inguinal kiri dan kanan. Pada kehamilan, uterus berkontraksi kuat dan ligamentum

rotundum menjadi kencang serta menarik daerah inguinal.

- Ligamentum latum sinistrum et dekstrum, yaitu ligamentum yang meliputi tuba,

berjalan dari uterus ke arah sisi, merupakan bagian peritoneum viserale yang meliputi

uterus dan kedua tuba dan berbentuk lipatan.

- Ligamentum infundibulo-pelvikum, yaitu ligamentum yang menahan tuba fallopii

berjalan dari arah infundibulum ke dinding pelvis.

Definisi dan Klasifikasi

Prolaps organ pelvis adalah perpindahan ke bawah atau keluar salah satu organ pelvis dari

lokasi normalnya. Perpindahan ini biasanya dibagi menjadi derajat 0 sampai 3 (atau 0 sampai

4). Derajat 3 atau 4 merupakan prolaps total atau procidentia. Berbagai istilah digunakan

untuk menggambarkan prolaps organ genital antara lain:1

- Sistokel adalah penurunan kandung kemih

- Sistouretrokel adalah sistokel yang mengikutsertakan uretra sebagai bagian dari

kompleks organ yang prolaps


- Prolaps uteri adalah penurunan uterus dan serviks melalui kanalis vaginalis menuju

introitus vagina

- Rektokel adalah protrusi rektum menuju lumen vagina posterior

- Enterokel adalah herniasi usus halus menuju lumen vagina

Gambar 2. Prolaps Organ Pelvis

Salah satu baku emas untuk menentukan stadium prolaps adalah Pelvic Organ Prolapse

Quantification (POPQ) yang mengukur hiatus genitalia, korpus perineal, dan panjang vagina

total. Hiatus genitalia diukur dari pertengahan meatus uretra eksternal hingga posterior garis

tengah himen. Badan perineal diukur dari batas posterior hiatus genital hingga pembukaan

mid anal. Panjang vagina total adalah kedalaman terbesar dari vagina dalam cm saat apeks

vagina direduksi hingga posisi normal. Semua pengukuran kecuali panjang vagina total

diukur saat pasien mengedan.1

Gambar 2. Terminologi standar dari klasifikasi POP-Q.

Definisi dan batasan kuantifikasi yaitu:

Aa Dinding vagina anterior, 3 cm proksimal dari himen -3 s.d. +3

Ba ujung terdepan prolaps dinding anterior vagina -3 s.d. +tvl

C ujung distal serviks atau tunggul vagina (bila serviks tidak

ada)

+/-tvl

D ujung distal forniks posterior +/-tvl

Ap dinding vagina posterior, 3 cm proksimal hymen -3 s.d. +3

Bp ujung prolaps dinding vagina posterior -3 s.d. +tvl

gh hiatus genital, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan

meatus uretra ke hymen posterior

tidak ada batas

Pb badan perineal, yaitu jarak tegak lurus antara pertengahan

anus ke hymen posterior

tidak ada batas

Tvl panjang vagina total, yaitu forniks posterior atau tunggul

vagina ke himen

tidak ada batas


Sistem pembagian stadium prolaps organ pelvik menurut ICS

Stadium 0: titik Aa, Ap, Ba, dan Bp semuanya -3 cm dan titik yang lain (C,D)<-(X-2) cm

Stadium I: kriteria stadium 0 tidak dipenuhi dan ujung prolaps yang terendah <-1cm

Stadium II: ujung terendah prolaps > -1 cm, namun < +1 cm

Stadium III: ujung terendah prolaps >+1 cm, namun <+(X-2) cm

Stadium IV: ujung terendah prolaps > + (X-2) cm

*) X = panjang total vagina dalam cm pada stadium 0, III, dan IV.4

Epidemiologi

Defek jaringan penyokong pelvis relatif sering dan meningkat seiring usia dan paritas. Di

Amerika Serikat, studi dari 16.000 paien menunjukkan frekuensi prolaps uteri sebesar

14,2%. Rerata usia dilakukannya bedah untuk prolaps organ uteri adalah 54,6 tahun.

Perbedaan frekuensi berdasar ras diperkirakan berhubungan dengan komponen genetik.

Prolaps uteri paling sering terjadi pada multipara (sekitar >50%) dan wanita menopause.

Prolaps terkadang terjadi pada wanita nullipara atau wanita muda (sekitar 2% untuk prolaps

simtomatik) dan jarang terjadi pada neonatus.5.6

Etiologi

Kondisi yang berhubungan dengan prolaps uteri antara lain:4,5,6

- Trauma obstetrik (meningkat dengan multiparitas, ukuran janin lahir per vaginam)

akibat peregangan dan kelemahan jaringan penyokong pelvis

- Kelemahan kongenital dari jaringan penyokong pelvis (berhubungan dengan spina

bifida pada neonatus)

- Penurunan kadar estrogen (contohnya menopause) berakibat hilangnya elastisitas

struktur pelvis

- Peningkatan tekanan intraabdominal, contohnya obesitas, penyakit paru kronik, asma

- Varian anatomi tertentu seperti wanita dengan diameter transversal pintu atas panggul

yang lebar atau pintu atas panggul dengan orientasi vertikal yang kurang, serta uterus

yang retrograde.

Patofisiologi


Prolaps uteri diakibatkan oleh kelemahan jaringan penyokong pelvis, meliputi otot, ligament,

dan fasia. Pada dewasa, kondisi ini biasanya disebabkan oleh trauma obstetrical dan laserasi

selama persalinan. Proses persalinan per vaginam menyebabkan peregangan pada dasar

pelvis, dan hal ini merupakan penyebab paling signifikan dari prolaps uteri. Selain itu, seiring

proses penuaan, terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis kehilangan

elastisitas dan kekuatannya.6

Rendahnya kadar kolagen berperan penting dalam prolaps uteri, ditunjukkan oleh

peningkatan risiko pada pasien dengan sindrom Marfan dan sindrom Ehlers-Danlos. Pada

neonatus, prolaps uteri disebabkan oleh kelemahan otot atau defek persarafan pelvis secara

kongenital.6

Diagnosis

a. Anamnesis

Gejala diperberat saat berdiri atau berjalan dalam waktu lama dan pulih saat berbaring. Pasien

merasa lebih nyaman saat pagi hari, dan gejala memberat saat siang hari. Gejala-gejala

tersebut antara lain:1,5,6

- Pelvis terasa berat dan nyeri pelvis

- Protrusi atau penonjolan jaringan

- Disfungsi seksual seperti dispareunia, penurunan libido, dan kesulitan orgasme

- Nyeri punggung bawah

- Konstipasi

- Kesulitan berjalan

- Kesulitan berkemih

- Peningkatan frekuensi, urgensi, dan inkontinensia dalam berkemih

- Nausea

- Discharge purulen

- Perdarahan

- Ulserasi

b. Pemeriksaan fisik


Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan pelvis lengkap, termasuk pemeriksaan rektovaginal

untuk menilai tonus sfingter. Alat yang digunakan adalah spekulum Sims atau spekulum

standar tanpa bilah anterior. Penemuan fisik dapat lebih diperjelas dengan meminta pasien

meneran atau berdiri dan berjalan sebelum pemeriksaan. Hasil pemeriksaan fisik pada posisi

pasien berdiri dan kandung kemih kosong dibandingkan dengan posisi supinasi dan kandung

kemih penuh dapat berbeda 1-2 derajat prolaps. Prolaps uteri ringan dapat dideteksi hanya

jika pasien meneran pada pemeriksaan bimanual. Evaluasi status estrogen semua pasien.

Tanda-tanda menurunnya estrogen:

o Berkurangnya rugae mukosa vagina

o Sekresi berkurang

o Kulit perineum tipis

o Perineum mudah robek

Pemeriksaan fisik juga harus dapat menyingkirkan adanya kondisi serius yang mungkin

berhubungan dengan prolaps uteri, seperti infeksi, strangulasi dengan iskemia uteri, obstruksi

saluran kemih dengan gagal ginjal, dan perdarahan. Jika terdapat obstruksi saluran kemih,

terdapat nyeri suprapubik atau kandung kemih timpani. Jika terdapat infeksi, dapat ditemukan

discharge serviks purulen.1,5,6

c. Laboratorium

Pemeriksaan ditujukan untuk mengidentifikasi komplikasi yang serius (infeksi, obstruksi

saluran kemih, perdarahan, strangulasi), dan tidak diperlukan untuk kasus tanpa komplikasi.

Urinalisis dapat dilakukan untuk mengetahui infeksi saluran kemih. Kultur getah serviks

diindikasikan untuk kasus yang disertai ulserasi atau discharge purulen. Pap smear atau

biopsi mungkin diperlukan bila diduga terdapat keganasan. Jika terdapat gejala atau tanda

obstruksi saluran kemih, pemeriksaan BUN dan kadar kreatinin serum dilakukan untuk

menilai fungsi ginjal.6

d. Radiologi

USG pelvis dapat berguna untuk memastikan prolaps ketika anamnesis dan pemeriksaan fisik

meragukan. USG juga dapat mengeksklusi hidronefrosis. MRI dapat digunakan untuk

menentukan derajat prolaps namun tidak rutin dilakukan.6


Penatalaksanaan

a. Terapi Medis

Pasien prolaps uteri ringan tidak memerlukan terapi, karena umumnya asimtomatik. Akan

tetapi, bila gejala muncul, pilihan terapi konservatif lebih banyak dipilih. Sementara itu,

pasien dengan prognosis operasi buruk atau sangat tidak disarankan untuk operasi, dapat

melakukan pengobatan simtomatik saja. 5,7

b. Terapi Konservatif

Pengobatan cara ini tidak terlalu memuaskan tetapi cukup membantu. Cara ini dilakukan

pada prolapsus ringan tanpa keluhan, atau penderita yang masih menginginkan anak lagi, atau

penderita menolak untuk dioperasi, atau kondisinya tidak mengizinkan untuk dioperasi. 6,7,8

1. Latihan-latihan otot dasar panggul

Latihan ini sangat berguna pada prolapsus ringan, terutama yang terjadi pada pasca

persalinan yang belum lewat 6 bulan. Tujuannya untuk menguatkan otot-otot dasar panggul

dan otot-otot yang mempengaruhi miksi. Latihan ini dilakukan selama beberapa bulan.

Caranya ialah penderita disuruh menguncupkan anus dan jaringan dasar panggul seperti

biasanya setelah selesai BAB, atau penderita disuruh membayangkan seolah-oleh sedang

miksi dan tiba-tiba menahannya. Latihan ini menjadi lebih efektif dengan menggunakan

perineometer menurut Kegel. Alat ini terdiri atas obrturator yang dimasukkan ke dalam

vagina, dan yang dengan suatu pipa dihubungkan dengan suatu manometer. Dengan

demikian, kontraksi otot-otot dasar panggul dapat diukur.

2. Penatalaksanaan dengan pessarium

Pengobatan dengan pessarium sebenarnya hanya bersifat paliatif, yaitu menahan uterus di

tempatnya selama dipakai. Oleh karena itu, jika pessarium diangkat, timbul prolapsus lagi.

Ada berbagai macam bentuk dan ukuran pessarium. Prinsip pemakaian pessarium adalah

bahwa alat tersebut mengadakan tekanan pada dinding vagina bagian atas, sehingga bagian

dari vagina tersebut berserta uterus tidak dapat turun dan melewati vagina bagian bawah. Jika

pessarium terlalu kecil atau dasar panggul terlalu lemah, pessarium dapat jatuh dan prolapsus

uteri akan timbul lagi. Pessarium yang paling baik untuk prolapsus genitalis ialah pessarium

cincin, terbuat dari plastik. Jika dasar panggul terlalu lemah dapat digunakan pessarium

Napier. Pessarium ini terdiri atas suatu gagang (stem) dengan ujung atas suatu mangkok (cup)

dengan beberapa lubang, dan di ujung bawah 4 tali. Mangkok ditempatkan di bwah serviks


dan tali-tali dihubungkan dengan sabuk pinggang untuk memberi sokongan kepada

pessarium. Sebagai pedoman untuk mencari ukuran yang cocok, diukur dengan jari jarak

antara forniks vagina dengan pinggir atas intraoitus vagina. Ukuran tersebut dikurangi dengan

1 cm untuk mendapatkan diameter dari pessarium yang dipakai.

Pessarium diberi zat pelicin dan dimasukkan miring sedikit ke dalam vagina. Setelah bagian

atas masuk ke dalam vagina, bagian tersebut ditempatkan ke forniks vagina posterior. Untuk

mengetahui setelah dipasang, apakah ukuran pessarium cocok atau tidak, penderita disuruh

mengejan atau batuk. Jika pessarium tidak keluar, penderita disuruh jalan-jalan, apabila ia

tidak merasa nyeri, pessarium dapat dipakai terus.6

Pasien yang menggunakan pessarium harus mempunyai vagina yang well-

esterogenized. Pasien postmenopause sebaiknya diberikan terapi sulih hormon, atau sebagai

alternatif, dapat digunakan esterogen topikal intravaginal, 4-6 minggu sebelum pemasangan

pessarium, sehingga saat pemasangan pessarium pasien dapat merasa nyaman, meningkatkan

komplians, serta pemakaian dapat lebih lama. Terapi sulih esterogen dapat membantu

mengurangi kelemahan otot dan jaringan penghubung lainnya yang menyokong uterus.

Esterogen juga dapat memperlambat terjadinya prolaps lebih lanjut, dan dapat mencegah

terjadinya iritasi pada serviks, kandung kemih, dan rektum (tergantung bagian mana yang

prolaps dahulu), juga esterogen dapat membantu proses penyembuhan pada wanita yang

menjalani proses operasi prolaps vagina. Ada beberapa efek samping pemakaian esterogen,

antara lain meningkatkan risiko pembekuan darah, penyakit empedu, dan kanker payudara.

Pemakaiannya pun harus dengan pengawasan dokter. 6,8

Gambar 3. Macam-macam pessarium. A) Ring, (B) Shaatz, (C) Gellhorn, (D) Gellhorn, (E)

Ring with support, (F) Gellhorn, (G) Risser, (H) Smith, (I) Tandem cube, (J) Cube, (K)

Hodge with knob, (L) Hodge, (M) Gehrung, (N) Incontinence dish with support, (O) Donut,

(P) Incontinence ring, (Q) Incontinence dish, (R) Hodge with support, (S) Inflatoball (latex)

Indikasi penggunaan pessarium adalah:6,8

a. Kehamilan

b. Bila penderita belum siap untuk dilakukan operasi

c. Sebagai terapi tes, menyatakan bahwa operasi harus dilakukan

d. Penderita menolak untuk dioperasi, lebih memilih terapi konservatif


e. Untuk menghilangkan gejala simptom yang ada, sambil menunggu waktu operasi

dapat dilakukan.

Kontraindikasi terhadap pemakaian pessarium ialah:6

a. Radang pelvis akut atau subakut

b. Karsinoma

Komplikasi penggunaan pessarium ada beberapa, antara lain:6,8

a. Penyakit inflamasi akut pelvis

b. Nyeri setelah insersi

c. Rekuren vaginitis

d. Fistula vesikovaginal

c. Terapi Operatif

Prolaps uteri biasanya disertai dengan prolaps vagina. Maka, jika likakukan pembedahan

untuk prolapsus uteri, prolapsus vagina perlu ditangani pula. Ada kemungkinan terdapat

prolapsus vagina yang membutuhkan pembedahan, padahal tidak ada prolaps uteri, atau

sebaliknya. Indikasi untuk melakukan operasi pada prolaps vagina ialah adanya keluhan.6,8

Terapi pembedahan pada jenis-jenis prolapsus vagina:6

1. Sistokel

Operasi yang lazim dilakukan ialah kolporafia anterior. Setelah diadakan sayatan dan

dinding vagina depan dilepaskan dari kandung kencing dan urethta, kandung kencing

didorong ke atas, dan fasia puboservikalis sebelah kiri dan sebelah kanan dijahit

digaris tengah. Sesudah dinding vagina yang berlebihan dibuang, dinding vagina yang

terbuka ditutup kembali. Kolporafia anterior dilakukan pula pada urethrokel.

2. Rektokel

Operasi disini adalah kolpoperinoplastik. Mukosa dinding belakang vagina disayat

dan dibuang berbentuk segitiga dengan dasarnya batas antara vagina dan perineum,

dan dengan ujungnya pada batas atas retrokel. Sekarang fasia rektovaginalis dijahit di

garis tengah, dan kemudian m. levator ani kiri dan kanan didekatkan di garis tengah.

Luka pada dinding vagina dijahir, demikian pula otot-otot perineum yang superfisial.


Kanan dan kiri dihubungkan di garis tengah, dan akhirnya luka pada kulit perineum

dijahit.

3. Enerokel

Sayatan pada dinding belakang vagina diteruskan ke atas sampai ke serviks uteri.

Setelah hernia enterokel yang terdiri atas peritoneum dilepaskan dari dinding vagina,

peritoneum ditutup dengan jahitan setinggi mungkin. Sisanya dibuang dan di bawah

jahitan itu ligamentum sakrouterinum kiri dan kanan serta fasia endopelvik dijahit ke

garis tengah.

4. Prolapsus uteri

Indikasi untuk melakukan operasi pada prolapsus uteri tergantung dari beberapa faktor,

seperti umur penderita, keinginannya untuk masih mendapatkan anak atau untuk

mempertahankan uterus, tingkat prolapsus, dan adanya keluhan.

Macam-macam Operasi:6,7,8

1. Ventrofikasasi

Pada golongan wanita yangmasih muda dan masih ingin mempunyai anak, dilakukan

operasi untuk membuat uterus ventrofiksasi dengan cara memendekkan lIgamentum

rotundum atau mengikat ligamentum rotundum ke dinding perut atau dengan cara

operasi Purandare.

2. Operasi Manchester

Pada operasi ini biasanya dilakukan amputasi serviks uteri, dan penjahitan

ligamentum kardinale yang telah dipotong, di muka serviks; dilakukan pula kolporafia

anterior dan kolpoperioplastik. Amputasi serviks dilakukan untuk memperpendek

serviks yang memanjang (elongasi colli). Tindakan ini dapat menyebabkan

infertilitas, abortus, partus prematur, dan distosia servikalis pada persalinan. Bagian

yang terpenting dari operasi Menchester adalah penjahitan ligamentum kardinale di

depan serviks karena dengan tindakan ini ligamentum kardinale diperpendek,

sehingga uterus akan terletak dalam posisi anteversifleksi, dan turunnya uterus dapat

dicegah.

3. Histerektomi vaginal

Operasi ini tepat untuk dilakukan pada prolaps uteri tingkat lanjut, dan pada wanita

menopause. Keuntungannya adalah pada saat yang sama dapat dilakukan operasi


vagina lainnya (seperti anterior dan posterior kolporafi dan perbaikan enterokel),

tanpa memerlukan insisi di tempat lain maupun reposisi pasien. Saat pelaksanaan

operasi, harus diperhatikan dalam menutup cul-de-sac dengan menggunakan

kuldoplasti McCall dan merekatkan fasia endopelvik dan ligamen uterosakral pada

rongga vagina sehingga dapat memberikan suport tambahan. Setelah uterus diangkat,

puncak vagina digantungkan pada ligamentum rotundum kanan kiri, atas pada

ligamentum infundibulo pelvikum, kemudian operasi akan dilanjutkan dengan

kolporafi anterior dan kolpoperineorafi untuk mencegah prolaps vagina di kemudian

hari.

4. Kolpokleisis (Operasi Neugebauer-Le Fort)

Pada waku obat-obatan serta pemberian anestesi dan perawatan pra/pasca operasi

belum baik untuk wanita tua yang secara seksual tidak aktif, dapat dilakukan operasi

sederhana dengan men jahitkan dinding vagina depan dengan dinding belakang, sehingga

lumen vagina tertutup dan uterus letaknya di atas vagina. Akan tetapi, operasi ini tidak

memperbaiki sistokel dan rektokelnya sehingga dapat menimbulkan inkontinensia urine.

Obstipasi serta keluhan prolaps lainnya juga tidak hilang.

Pencegahan 6,8,10

Pemendekan waktu persalinan, terutama kala pengeluaran dan kalau perlu dilakukan elektif

(seperti ekstraksi forceps dengan kelapa sudah di dasar panggul), membuat episiotomi,

memperbaiki dan mereparasi luka atau kerusakan jalan lahir dengan baik, memimpin

persalinan dengan baik agar dihindarkan penderita meneran sebelum pembukaan lengkap

betul, menghindari paksaan dalam pengeluaran plasenta (perasat Crede), mengawasi involusi

uterus pasca persalinan tetap baik dan cepat, serta mencegah atau mengobati hal-hal yang

dapat meningkatkan tekanan intraabdominal seperti batuk-batuk yang kronik, merokok,

mengangkat benda-benda berat. Pada wanita sebaiknya melakukan senam Kegel sebelum dan

setelah melahirkan. Selain itu usia produktif dianjurkan agar penderita jangan terlalu banyak

punya anak atau sering melahirkan. Untuk wanita dengan IMT diatas normal, sebaiknya

menurunkan berat badan dengan olahraga, serta diet yang tinggi serat.

Komplikasi


Pessarium dapat menyebabkan vaginitis, perdarahan, ulserasi, obstruksi saluran kemih

dengan retensi, fistula, dan erosi ke dalam kandung kemih atau rektum. Sebagian besar

komplikasi diakibatkan pemakaian pessarium yang terlalu lama tanpa kontrol. Perdarahan

abdomen adalah komplikasi yang dapat terjadi pada sakrokolpopeksi. Perlukaan pada pleksus

vena presakral atau arteri sakro media pada saat operasi dapat terjadi. 7,9

Prognosis

Bila prolaps uteri tidak ditatalaksana, maka secara bertahap akan memberat. Prognosis akan

baik pada pasien usia muda, dalam kondisi kesehatan optimal (tidak disertai penyakit

lainnya), dan IMT dalam batas normal. Prognosis buruk pada pasien usia tua, kondisi

kesehatan buruk, mempunyai gangguan sistem respirasi (asma, PPOK), serta IMT diatas

batas normal. Rekurensi prolaps uteri setelah tindakan operasi sebanyak 16%.10

REKTOKEL-SISTOKEL

Pemeriksaan Masing-masing Elemen Penyokong

Dinding vagina anterior

Pemeriksaan dinding vagina anterior dilakukan untuk menetapkan status penyokong uretra

dan buli. Uretra bergabung dengan dinding vagina bawah 3-4 cm dan kelainan penyokong

pada daerah ini akan menyebabkan uretrokel. Kelainan penyokong bagian atas vagina disebut

sistokel, karena buli berada dekat dengan dinding vagina atas. Lipatan uretrovesika,

normalnya terlihat pada pemeriksaan, membentuk garis pembatas antara dua area penyokong

ini. Ketika terjadi kelainan penyokong pada seluruh dinding anterior, digunakan istilah

sistouretrokel.1

3 4

Gamba r 3. Sistouretrokel dengan lipatan rugae yang intak, disebabkan oleh pelepasan

lateral dari fasia puboservikal

Gambar 4. Distensi sistouretrokel disebabkan oleh kegagalan garis tengah fasia

puboservikal

Dinding anterior vagina seharusnya berada di atas cincin himen saat mengedan.

Turunnya dinding vagina anterior bagian bawah sampai ke level cincin himen selama


mengedan adalah karakteristik uretrokel dan sering ditemukan pada pasien dengan stress

incontinence. Dinding vagina anterior bawah bersifat mobile pada semua wanita dan dapat

berpindah pada multipara. Karenanya, pergerakan regio ini tidak menyebabkan stress

incontinence, namun menunjukkan derajat kegagalan penyokong uretra. Penurunan di bawah

cincin himen adalah sesuatu yang abnormal, dan menandakan sistouretrokel baik dengan atau

tanpa stress incontinence.

Dinding anterior vagina di atas lipatan uretrovesikal berada pada bidang datar, sekitar

45o dari bidang horizontal. Penurunan di bawah level cincin himen bermakna. Penurunan ini

dapar disebabkan oleh salah satu dari 3 hal:

Pemisahan paravaginal fasia puboservikal dari garis putih karena terlepas dari spina

iskhium

Hilangnya perlekatan vagina ke serviks

Robeknya fasia puboservikal yang menyebabkan herniasi buli melalui lapisan ini.

Uterus dan Puncak Vagina

Vagina dan serviks bersatu satu sama lain, dan prolaps serviks uteri dihubungkan dengn

prolaps vagina atas. Ketika uterus turun di bawah level normalnya, digunakan istilah prolaps

uterovaginal. Pada pasien yang uterusnya telah diangkat, turunnya puncak vagina di bawah

posisi normalnya pada pelvis disebut prolaps puncak vagina, dan seluruh vagina keluar

digunakan istilah eversi vagina.

Lokasi serviks dan posisi relatifnya terhadap cincin himen digunakan untuk

menggambarkan derajat keparahan prolaps uteri. Jika serviks tidak terlihat karena terdapat

sistokel atau rektokel, maka lokasinya dapat teraba saat pasien mengedan. Saat serviks turun

1 cm dari cincin himen, maka telah terjadi hilangnya penyokong secara bermakna. Pada

keadaan dimana uterus tidak akan diangkat, harus diyakinkan bahwa uterus disangga dengan

baik. hal ini dapat dilakukan dengan cara mencengkram serviks dengan tenakulum atau

forseps cincin dan melakukan traksi hingga uterus berhenti turun. Dengan cara ini dapat

dideteksi adanya occult prolapse, di mana serviks di bawah cincin himen.

Gambar 5. Prolaps uteri dengan serviks keluar 3 cm di bawah himen


Untuk dapat menentukan seberapa jauh penurunan serviks, panjangnya harus diukur.

Pemanjangan serviks sering ditemukan pada pasien dengan prolaps dan korpus uteri dapat

tetap berada pada lokasi normal. Ditemukannya pemanjangan serviks preoperatif

memungkinkan operator untuk melakukan histerektomi dengan lebih cepat, dari pada

menunggu munculnya arteri uterina pada tiap pedikel.

Dinding Vagina Posterior

Dinding vagina posterior adalan tempat bagi rektokel dan enterokel. Evaluasi dan koreksi

kedua masalah ini adalah tantangan, bahkan bagi ahli bedah ginekologi yang berpengalaman

sekalipun, dan mungkin adalah kelainan penyokong pelvis yang paling sulit dipahami.

Karena dispareunia dapat terjadi setelahnya, koreksi defek dinding posterior asimptomatik

bukannya tanpa risiko. Di sisi lain, rektokel atau enterokel yang terjadi setelah histerektomi

vagina dan kolporafi anterior adalah hasil yang tidak diharapkan, dan pertimbangan yang

teliti terhadap penyokong dinding vagina posterior merupakan hal yang penting.

Hal yang harus dipertanyakan saat dilakukan pemeriksaan adalah:

Apakah dinding posterior disangga secara normal?

Jika tidak, apakah merupakan rektokel sejati atau pseudorektokel?

Apakah terjadi enterokel?

Rektokel terjadi ketika dinding anterior rektum dan vagina di depannya menonjol ke

bawah cincin himen. Enterokel terjadi ketika cul-de-sac meregang dengan usus halus dan

tonjolan dinding vagina posterior keluar. Dapat juga terjadi keadaan dimana dinding posterior

menonjol ke vagina, bukan karena penyokong rektum yang buruk, melainkan karena

defisiensi pada badan perineal. Hal ini dijelaskan oleh Nichols dan Randall sebagai

pseudorektokel dan dapat dibedakan dengan rektokel sejati karena kontur dinding rektum

anterior normal pada pemeriksaan rektm. Tipe lain pseudorektokel adalah jika terdapat

penurunan puncak vagina atau serviks dan hilangnya penyokong posterior yang nyata.

Namun, jika penyokong apikal normal dipertahankan dengan forseps cincin atau operasi,

maka dugaan rektokeltidak terbukti. Hal ini penting untuk ditentukan sebelum operasi, karena

hilangnya tonus otot levator ani dan otot sfingter anal dengan pengunaan obat-obatan

paralisis otot selama anestesi, menyulitkan penentuan adanya rektokel sejati.


Enterokel

Selalu ada cul-de-sac antara vagina atas dan rektum. Hal ini memungkinkan dilakukan

kuldosentesis dan kolpotomi melalui dinding vagina posterior saat awal histerektomi vagina.

Kantong peritoneal normalnya terbentang 3-4 cm di luar sambungan vagina dan serviks.

Karenanya, tidak terjadinya enterokel pada wanita normal harus dijelaskan oleh faktor yang

membuat cul-de-sac tetap tertutup dan ada di antara vagina atas dan rektum. Posisi vagina

atas dekat dengan sakrum, di atas rektum dan lempeng levator yang intak membuat ruang ini

tetap tertutup.

Terdapat dua tipe enterokel: pulsion enterocele dan traction enterocele. Pulsion

enterocele terjadi jika cul-de-sac melebar dan muncul sebagai tonjolan massa yang semakin

membesar dengan meningkatnya tekanan abdomen. Hal ini dapat terjadi dengan puncak

vagina atau dinding uterus tersokong dengan baik, pada kasus dimana serviks atau puncak

vagina pada level normal dan enterokel memotong antara vagina dan rektum. Jika enterokel

dihubungkan dengan prolaps uterus atau puncak vagina, maka prolaps dan enterokel terjadi

bersama-sama.

Traction enterocele menggambarkan situasi dimana prolaps uterus menarik peritoneum cul-

de-sac ke bawah, namun tidak terdapat tonjolan atau distensi cul-de-sac saat tekanan

abdomen meningkat. Kondisi ini ditemukan pada waktu dilakukan histerektomi vagina ketika

serviks sudah prolaps. Hal ini menunjukkan enterokel potensial, karena tidak terdapat

tonjolan massa yang terpisah dari uterus.

Rektokel

Tanda rektokel yang khas adalah pembentukan kantong yang menyebabkan dinding anterior

rektum menggelembung dan turun melewati introitus. Ketika dilakukan pemeriksaan rektum

pada prolaps, rektokel terjadi jika ada perluasan lumen rektum ke bawah sumbu anus. Hal ini

tidak hanya memastikan diagnosis namun juga menggambarkan mekanisme bagaimana

rektokel menimbulkan gejala. Selama dinding rektum anterior memiliki kontur yang licin dan

tidak terdapat kantong, walaupun dapat lebih mobile dari pada normal, feses dapat melewati

anus. Namun, ketika terbentuk kantong saat pasien mengedan, feses dapat terperangkap.


BAB III

PEMBAHASAN KHUSUS

Diagnosis pada pasien ini ditegakkan atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis diketahui bahwa pasien Ny. F, 50 tahun datang

dengan peranakan turun sejak dua belas tahun SMRS, setelah melahirkan anak ke empat.

Benjolan tersebut hilang timbul, timbul terutama saat batuk, BAB, beraktivitas, berjalan dan

berdiri, masuk kembali dengan sendirinya saat berbaring. Namun, sejak 8 tahun yang lalu

peranakan keluar seluruhnya dan tidak dapat masuk sendiri. Gejala lain yang sesuai antara

lain nyeri perut dan nyeri di punggung bawah. BAB dalam batas normal, namun pasien

mengeluh BAK sering dan tidak nyeri. Terdapat riwayat perdarahan dan flek-flek dari

kemaluan sebelumnya.

Pada pemeriksaaan fisik didapatkan kesan gizi lebih, dengan IMT 27.34 sedangkan

status generalis dalam batas normal, termasuk tak terdapat nyeri tekan suprapubik. Pada

status ginekologis ditemukan tampak massa uterus keluar sebagian dari introitus vagina,

berbentuk bulat, warna merah muda, discharge (-), erosif (+). Teraba massa ukuran 2

cmx2cmx3cm, konsistensi kenyal, nyeri tekan (-). Pada vaginal touche massa dapat

dimasukkan seluruhnya ke dalam introitus vagina dan dapat keluar kembali dengan manuver

valsava.

Pada pemeriksaan penunjang, laboratorium darah dalam batas normal, namun pada

urinalisis didapatkan leukosit penuh, bakteri (+), nitrit (+), protein +2, esterase leukosit +3

Adanya keluhan peranakan turun pada pasien ini dipikirkan sebagai prolaps organ

pelvis. Gejala lain yang mendukung adalah nyeri pada punggung bawah, nyeri perut yang

diperkirakan karena peregangan ligamen dan otot dalam pelvis akibat tarikan oleh organ yang

prolaps. Organ yang prolaps melalui vagina bisa merupakan uretra, vesika urinaria, uterus,

atau rektum. Pada pemeriksaan fisik, secara inspeksi terlihat massa yang membonjol keluar

dari introitus vagina, berbentuk bulat, berwarna merah muda dan terdapat erosif pada

permukaannya. Massa berbentuk bulat tersebut merupakan protrusi uterus yang keluar

melalui introitus vagina. Keluhan perdarahan dan flek-flek dari kemaluan diduga berasal dari

erosif pada permukaan massa uterus. Dengan manuver valsava, massa tersebut dapat keluar


kembali melalui introitus vagina setelah dicoba dimasukkan seluruhnya, menunjukkan bahwa

peningkatan tekanan intraabdominal berperan dalam menyebabkan prolaps.

Dari anamnesis, ditemukan pasien berusia lanjut, keadaan gizi lebih (IMT 27.34),

menopause, multipara dengan seluruhnya persalinan per vaginam, kebiasaan mengangkat

benda berat (menimba air) dan riwayat asma. Maka, etiologi yang dipikirkan pada pasien

antara lain trauma obstetrik, penurunan kadar estrogen, dan peningkatan tekanan

intraabdomen. Secara epidemiologis >50% prolaps uteri terjadi pada multipara dan

menopause. Proses persalinan per vaginam berulang menyebabkan trauma obsterik dan

peregangan pada dasar pelvis sehingga memicu kelemahan pada jaringan penyokong pelvis.

Hal tersebut merupakan penyebab paling signifikan dari prolapsus uteri. Seiring proses

penuaan dan menopause, terdapat penurunan kadar estrogen sehingga jaringan pelvis

kehilangan elastisitas dan kekuatannya. Kebiasaan mengangkat benda berat dan riwayat asma

pada pasien menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen sehingga menambah

penekanan pada dasar pelvis dan memperberat prolaps organ di dalamnya.

Selain itu ditemukan keluhan BAK sering pada pasien ini, dan pada pemeriksaan

urinalisis ditemukan leukosit penuh, bakteri (+), nitrit (+), esterase leukosit +3 yang

menunjang diagnosis infeksi saluran kemih (ISK). ISK pada pasien ini dipikirkan sebagai

komplikasi dari prolapsus uteri yang telah berlangsung lama. Sedangkan proteinuria 2+

dipikirkan sebagai komplikasi lanjut dari ISK, sehingga terjadi kerusakan ginjal. Walaupun

kadar ureum darah dalam batas normal, komplikasi gagal ginjal belum dapat disingkirkan.

POPQ dilakukan untuk menilai derajat prolaps. Didapatkan hasil Aa +3, Ba +6, C +7,

gh 7, pb 2, tvl 8, Ap +2, Bp +5, dan D +5, sondase tertahan dan sisa urin 0 cc. Dapat

disimpulkan bahwa ujung terdepan prolaps anterior atau nilai Ba (+6) sama dengan panjang

vagina total (8 cm) dikurangi 2 cm, sehingga POPQ dapat digolongkan sebagai stadium IV.

Tidak adanya sisa urin menunjukkan tidak adanya obstruksi saluran kemih pada pasien. Jadi

pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis prolaps uteri derajat IV dengan nama lain

procidentia dan sistokel derajat IV. Selain itu ujung terdepan prolaps pasterior atau nilai Bp

(+5) lebih dari +1 dan kurang dari panjang vagina total dikurang 2 cm, sehingga POPQ dapat

digolongkan sebagai rektokel derajat III.

Rencana terapi pada pasien ini sudah tepat yaitu dilakukan operasi total vaginal

histerektomi (TVH) dengan kolporafi anterior (KA) dan kolpoperineorafi posterior (KP).


TVH untuk mengatasi prolapsus uteri derajat IV, KA untuk mengatasi sistokel derajat IV dan

KP untuk mengatasi rektokel derajat III. Tatalaksana pasca operasi pada pasien ini sudah

baik, yaitu diberikan antibiotik untuk mencegah terjadinya infeksi.

Pada pasien ini perlu dilakukan kultur urin untuk menegakkan diagnosis ISK,

sehingga tatalaksananya dapat disesuaikan dengan etiologi bakteri penyebab ISK. Selain itu,

perlu dicari etiologi proteinuria +2 pada pasien ini. Apakah sudah terjadi penurunan fungsi

ginjal atau belum yaitu dengan pemeriksaan urinalisis dan kadar ureum dan kreatinin darah

ulang. Pada pasien ini juga dapat dilakukan pemeriksaan Pap’s Smear sebagai skrining

adanya kanker serviks.

Edukasi sangat penting pada pasien ini. Pada pasien perlu diberikan edukasi mengenai

pengendalian faktor risiko, yaitu mengurangi kebiasaan angkat berat (memompa air),

menurukan berat badan dan mengontrol penyakit asma dengan obat. Pengendalian terhadap

faktor risiko ini sangat membantu untuk menurunkan tekanan intraabdomen yang dianggap

sebagai salah satu etiologi terjadinya prolapsus organ pelvis pada pasien ini.

Prognosis pada pasien ini, prognosis quo ad vitam adalah bonam karena prolaps uteri

tidak mengancam nyawa. Untuk prognosis quo ad functionam adalah malam, karena pasien

akan dilakukan histerektomi total. Dan prognosis quo ad sanactionam adalah bonam, karena

pasien akan dilakukan total vaginal histerektomi, kolporafi anterior dan kolpoperineorafi

posterior.


DAFTAR PUSTAKA

1. Menefee SA, Wall LL.Incontinence, Prolapse, and Disorders of the Pelvic

Floor. In: Berek JS. Novak's Gynecology. Lippincott Williams & Wilkins. 2002.

2. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Ilmu Kandungan. Edisi

kedua. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2008. Hal.1-7

3. Widjaja S. Anatomi Alat-Alat Rongga Panggul. Jakarta: Balai Pustaka

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2002. Hal 12

4. Moeloek FA, Hudono ST. Penyakit dan Kelainan Alat Kandungan. Dalam:

Wiknjosastro H, ed. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka. 2005. hal.402-

428

5. DeLancey JOL. Strohbehn K. Pelvic Organ Prolapse. In: James R., Md. Scott,

Ronald S., Md. Gibbs, Beth Y., Md. Karlan, Arthur F., Md. Haney, David N.

Danforth's Obstetrics and Gynecology. 9th Ed. Lippincott Williams & Wilkins

Publishers. 2003.

6. Mailhot T. Uterine prolapse (online) 24 Mei 2006 (Diunduh tanggal 3 Mei

2009). Tersedia di URL: http://www.emedicine.com

7. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadhi T. Prolaps genital. Dalam Ilmu

Kandungan. Edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

Jakarta;1994; ha.428-33.

8. Lurain JR. in Menefee SA. Novak’s Gynecology. Chapter 20: Incontinence,

Prolapse, and Disorder of the Pelvic Floor. Pelvic organ prolapse. Lippincott Williams

& Wilkins 2002. P28

9. Anonymous. Uterine prolapse. (online) (Diunduh tanggal 3 Mei 2009)

Tersedia di URL: http://www.patient.co.uk/showdoc/40000115/

10. Onwude JL. Genital prolapse in women (online). Diunduh tanggal 3 Mei

2009). Tersedia di URL: http://clinicalevidence.bmj.com


http://clinicalevidence.bmj.com/

http://www.patient.co.uk/showdoc/40000115/

http://www.emedicine.com/

prolapsus uteri.doc

Documents

Transcript of prolapsus uteri.doc