POKMASKELURAHAN SUMBERSARI BANTUL KECAMATAN METRO SELATAN

PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKATKOTA METRO 2013

PROPOSAL TAHAP I

KEGIATAN :

PEMBANGUNAN GUDANG LUMBUNGKlp. Tani Usaha Maju RW. 04

KELURAHAN SUMBERSARI BANTUL KECAMATAN METRO SELATANTAHUN ANGGARAN 2013

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Ngatiman

Jabatan : Ketua Pokmas Pembangunan Gudang Lumbung

Alamat : RW. 04 Kelurahan Sumbersari Bantul Kecamatan Metro Selatan

Menyatakan bahwa saya akan menyampaikan Laporan Pertanggung Jawaban ( SPJ ) sesuai dengan ketentuan peraturan Walikota Metro No. 21 Tahun 2013 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Pemberdayaan Masyarakat Kota Metro Tahun Anggaran 2013 kepada Walikota Metro cq. Kepala BPKAD Kota Metro sesuai dengan dana yang saya terima.

Demikian surat ini kami buat dengan penuh tanggung jawab dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 3 Oktober 2013

Yang membuat pernyataan

NGATIMAN

PROGRAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (PPM)POKMAS PEMBANGUNAN GUDANG LUMBUNG RW.04

KELURAHAN SUMBERSARI BANTUL KECAMATAN METRO SELATAN

Nomor : 02/PPM/RW.4/2013Lampiran : 1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Pencairan Dana Hibah

Tahap I pokmas Gudang Lumbung Rw.04

Dengan hormat,

Berdasarkan peraturan Walikota Metro Nomor 21 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Pemberdayaan Masyarakat Tahun Anggaran 2013 dan Surat Keputusan Walikota Metro Nomor : 306/SETDA/05/2013 tentang penetapan lokasi, Jenis kegiatan dan Besaran Hibah disetiap Kelurahan Se-Kota Metro Melalui Program Pemberdayaan Masyarakat (PPM) Tahun Anggaran 2013.

Bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan tahap I dana hibah sebesar (60%) dari : Rp 25,000,000.00 = Rp 15,000,000.00 (Lima Belas Juta Rupiah) Melalui No. Rekening Bank Lampung 381. 03 . 01 . 54668 . 4 Pekerjaan : Pembangunan Gudang Lumbung Kelompok Tani Usaha Maju.

Sebagai persyaratan pencairan, bersama ini kami lampirkan berkas-berkas pendukung sebagai berikut :

1. Surat Keputusan Lurah tentang Pembentukan Pokmas2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD)3. Rencana Anggaran Biaya (RAB) keseluruhan 100% (Harga satuan dan analisa pekerjaan)4. Rencana Penggunaan Dana Tahap I (60% dari keseluruhan dana)5. Berita Acara penggabungan pokmas (bila terjadi penggabungan pekerjaan pokmas)6. Gambar Teknis7. Peta/denah lokasi8. Jadwal Pelaksanaan pengadaan9. Foto copy Rekening Pokmas pada Bank Lampung Cabang Metro10. Foto-foto 0%11. Foto copy pengurus Kelompok12. Kesanggupan penyampaian SPJ13. Surat pernyataan kesanggupan pelaksanaan kegiatan14. Surat keputusan Walikota Metro tentang penetapan lokasi jenis kegiatan dan besaran hibah15. Surat pernyataan hibah dari pemilik lahan kepada kelompok yang disetujui oleh ahli waris dan

diketahui oleh lurah dan camat

Demikian Permohonan ini, atas perhatianya diucapkan terimakasih

Sumbersari Bantul, 3 Oktober 2013

Kepada Yth.Bapak Walikota MetroCq. Kepala BPKAD Kota Metrodi –

Metro

Ketua PoktanKlp. Tani Usaha Maju

NGATIMAN

Ketua RW. 04 Sumbersari Bantul

M. HARIYADI

Ketua LPM Kel. Sumbersari Bantul

PARJONO

Pembina Teknis,

DEDI SETIYADI, ST19830525201001 1 014

MengetahuiLurah Sumbersari Bantul,

ADE ERWINSYAH, S.STPNIP. 19810305200003 1 001

DisetujuiCamat Metro selatan,

OKTA NOVANDRA JAYA, S.SOSNIP. 19721013199703 1 002

Diperiksa,