Sosialisasi Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) melalui ...
Program Jaminan Kesehatan Nasional-kartu Indonesia Sehat (JKN ...
Transcript of Program Jaminan Kesehatan Nasional-kartu Indonesia Sehat (JKN ...
1
Program Jaminan KesehatanNasional-kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS)
Kamis, 17/06/2016
Sosialisasi Universitas Gajah Mada
2
PENDAHULUAN
KEPESERTAAN
MANFAAT JAMINAN
KESEHATAN
SANKSI DAN DENDA
OUTLINE
1
2 SISTEM JAMINAN
KESEHATAN NASIONAL
LANDASAN HUKUM
3
A. PENDAHULUAN
4
UU No.40 Tahun 2004
tentang Sistem Jaminan
Kesehatan Nasional
UU No.24 Thn 2011
tentang Badan
Penyelenggara Jaminan
Sosial
PP No. 86 Thn 2013
PerPres No. 12 Thn 2013
PerPres No. 111 Thn 2013
PerPres No.19 Thn 2016
PerPres No.28 Thn 2016
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 bulan di Indonesia, wajib menjadi peserta program Jaminan
Sosial
1. LANDASAN HUKUM
01
02
03
04
5
2. Sistem Jaminan Sosial Nasional
Jaminan Kesehatan
Jaminan Kecelakaan
Kerja
Jaminan Hari Tua
Jaminan Pensiun
Kegotong-royonganNirlaba
Keterbukaan
Kehati-hatian
Akuntabilitas
Kemanusiaan
ManfaatKeadilan sosial bagi
seluruh rakyat
Indonesia
3 Azas 5 Prinsip 9 Prinsip
Jaminan KematianPortabilitas
Kepesertaan Wajib
Dana Manfaat
Hasil pengelolaan dana
digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
1
2 PENTAHAPAN
KEPESERTAAN
JENIS KEPESERTAAN
6
B. KEPESERTAAN
3
4PEKERJA BUKAN
PENERIMA UPAH DAN BP
PEKERJA PENERIMA
UPAH
5 PBI APBN/ APBD
6 IDENTITAS PESERTA
Pekerja Penerima Upah (PPU) dan Anggota Keluarganya
Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)dan Anggota Keluarganya
Bukan Pekerja (BP) dan Anggota Keluarganya
7
1. JENIS KEPESERTAAN
BukanPenerimaBantuanIuran (PBI)
A
B
PBI APBN
PBI APBD
PenerimaBantuanIuran (PBI)
A
B
C
2014
2015
2016
2019
Mulai 1 Januari 2014 PBI TNI/POLRI Eks Askes Eks Jamsostek
Paling lambat 1 Januari2015 BUMN Usaha besar Usaha menengah Usaha kecil
Paling lambat 1 Januari 2016 Usaha mikro
Universal Coverage
Pasal 6 (3)
PerPres Nomor: 111 Tahun 2013
2. PENTAHAPAN KEPESERTAAN
9
3. PEKERJA PENERIMA UPAH
a
c
b
d
Iuran
Kewajiban pemberi kerja
Hak kelas rawat
Kemudahan pendaftaran
PENAMBAHAN KELOMPOK PESERTAPEKERJA PENERIMA UPAH (PPU)
PASAL 4(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiriatas:a. Pegawai Negeri Sipil;b. Anggota TNI;c. Anggota Polri;d. Pejabat Negara;e. Pegawai Pemerintah non
Pegawai Negeri;f. pegawai swasta; dang. Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf gyang menerima Upah.
PERPRES 12 TAHUN 2013 jo. PERPRES 111 TAHUN 2013
TENTANG JAMINAN KESEHATAN
PASAL 4(2) Pekerja Penerima Upah sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) huruf a terdiriatas:a. Pegawai Negeri Sipil;b. Anggota TNI;c. Anggota Polri;d. Pejabat Negara;e. pimpinan dan anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah;f. Pegawai Pemerintah non
Pegawai Negeri;g. pegawai swasta; danh. Pekerja yang tidak termasuk
huruf a sampai dengan huruf gyang menerima Upah
PERPRES 19 TAHUN 2016 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERPRES 12 TAHUN 2013 TENTANG
JAMINAN KESEHATAN
11
Pemberi Kerja
Pekerja
Gaji Pokok + Tunjangan tetap
Maks Rp. 8.000.000,-
Menanggung 5 Anggota Keluarga
Tambahan Keluargalainnya : 1%
BUMN, BUMS, BUMD
3% Pemberi Kerja
2% Pekerja
PNS,TNI/Polri, PejabatNegara, pimpinan dananggota DPRD, PPNPN
BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016
a. IURAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
3)
2)
1)
Wajib mendaftarkan dirinya
dan pekerjanya sebagai
peserta dengan membayar
iuran
Wajib memungut iuran
dari Pekerjanya,
membayar iuran paling
lambat tanggal 10 setiap
bulan
Wajib mendaftarkan &
memberikan data dirinya
dan pekerjanya beserta
keluarganya secara
lengkap dan benar kepada
BPJS Kesehatan
Keterlambatan pembayaranIuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tgl 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.
Bagi Peserta Pekerja Penerima Upah, pembayaraniuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminanPeserta dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal1 Juli 2016.
Aktif kembali bila : Membayar tunggakan iuran. Jika tunggakan lebih dari 12 bulan, maka
iuran yang dibayar adalah maksimal 12 bulan serta membayar iuran bulan berjalan.
b. KEWAJIBAN PEMBERI KERJA
Dalam 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda sebesar 2,5% dari biayapelayanan kepada BPJS Kesehatan dikali bulan tertunggak (maksimal 12 bulan) atau maksimal Rp 30.000.000,00
KELAS I
KELAS II
13
c. HAK KELAS RAWAT
Rp 4.000.000,-
SESUAI PERPRES NO. 28 TAHUN 2016, BERLAKU MULAI 1 APRIL 2016
04
PELAPORAN
IURAN
03
PEMBAYARAN
02
PENAGIHAN
01
PENDAFTARAN
Per BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2016 tentang Tata Cara
Pendaftaran, Penagihan, Pembayaran dan Pelaporan
Iuran Secara Online Bagi Peserta PPU Dari BU Baru
Dalam Rangka Kemudahan Berusaha
d. KEMUDAHAN BU MENDAFTAR
BU mengaktivasi via
DaftarBadan Usaha Baru
mengakses Website
BPJS Kesehatan
BU mendapatkan Nomor Virtual Account/
VA, User id Password Edabu, Formulir
Registrasi (pdf)
BadanUsahaBaru
Realtime
EntriData
AplikasiRegistrasi Online
EntriData
Notifikasi email untuk aktivasi
Aktivasi Sukses
Nomor VA, User id + password terbentuk
maks. 3 jam
1
2
PENDAFTARAN BADAN USAHA VIA WEB BPJS KESEHATAN
Catatan Tindaklanjut BPJS Kesehatan : BPJS Kesehatan Kantor Cabang menghubungi BU untuk mendaftarkan karyawan + keluarga dari BU (Kontak ke BU,
Kunjungan, Informasi Jadwal sosialisasi/ gathering, penerimaan Formulir Registrasi bermaterai yg telah ditandatangan & stempel)
Dalam 3 bulan BU tidak melengkapi Data Peserta dan membayar Iuran, maka BPJS akan melaporkan BU tersebut ke BPTP dan account di Aplikasi E-DABU akan disuspend.
BU akses ke Aplikasi
E-DABU dan
mendaftarkan Karyawan
+ Keluarga
Pembayaran tagihan
iuran pertama
Sesuai ketentuan
BPJS Kesehatan
yang berlaku.
4
Approval
Daftar Peserta
Proses Cetak e-id
Terbentuk Tagihan Iuran
pertama 1x24 jam
Badan UsahaBaru
Notifikasi pembayaran (email/ sms)
E-dabu
Mengakses
Laporan Iuran via
aplikasi
6
PENDAFTARAN KARYAWAN BADAN USAHA
3
5
17
4. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH & BUKAN PEKERJA (PBPU & BP)
18
Rp 51.000/Org/Bln
Rp 25.500/Org/Bln
Rp 80.000/Org/Bln
a. IURAN PBPU & BP
*berlaku mulai tanggal 1 April 2016
PBI APBN/ APBD5
Diberlakukan sejak tanggal 1 Januari 2016
1
2 MANFAAT AKOMODASI
ALUR PELAYANAN
KESEHATAN
21
C. MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
22
A. Bersifat pelayanan kesehatan
perorangan, mencakup
pelayanan promotif, preventif,
kuratif, rehabilitatif, pelayanan
obat, bahan medis habis pakai
sesuai dengan indikiasi medis
yang diperlukan meliputi :
1. Manfaat Medis yang tidak
terikat dengan besaran iuran
yang dibayarkan
2. Manfaat non medis yang
ditentukan berdasarkan skala
besaran iuran yang dibayarkan,
termasuk didalamnya manfaat
akomodasi.
B. Manfaat pelayanan promotif
dan preventif meliputi pemberian
pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan
perorangan;
b. imunisasi rutin;
c. keluarga berencana; dan
d. skrining kesehatan.C. Manfaat pelayanan rujukan
meliputi Pemeriksaan,
pengobatan dan konsultasi
medis dasar di UGD;
Pemeriksaan, pengobatan dan
konsultasi spesialistik,
Pelayanan Keluarga
Berencana
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN
D. Peserta yang
menginginkan kelas lebih
tinggi dari haknya dapat
membayar selisihnya :
membayar sendiri
selisihnya, dibayar pemberi
kerja atau mengikuti
asuransi kesehatan
tambahan (Dikecualikan :
Peserta PBI & Peserta
didaftarkan oleh Pemda)
23
BPJS Kesehatan
Gawat Darurat/ Emergency
Rujuk / Program Rujuk Balik
Klaim
Puskesmas,
Klinik dan Dokter
Praktek
Perorangan
yang Bekerja
Sama dengan
BPJS Kesehatan
Faskes Primer
Peserta mengalami Sakit
Rujukan Sesuai Indikasi Medis
• P o l i S p e s i a l i s
• F K T L / R u m a h S a k i t
IGD
24
Peserta
Bukan
Non-PBI
PPU Kelas I dan II
PBPUKelas I, II dan
III
Bukan
Pekerja
Kelas I, II dan III
PBI
PBI APBN Kelas III
PBI APBD Kelas III
2. MANFAAT AKOMODASI
D. SANKSI & DENDA
25
Pasal 17 :Ayat 1 : tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal16 dikenai sanksi administratif.Ayat 2 : Sanksi administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa:a. teguran tertulis;b. denda; dan/atauc. tidak mendapat pelayanan publik tertentu.
Pasal 55 :Pemberi kerja yang melanggar pasal 19 ayat (1) dan (2) pidana penjara 8 tahun atau penjara denda 1 M
UU No.24 Tahun 2011SANKSI
PEMBERI KERJA
Pasal 3 :Apabila tidak mendaftarkan sebagai peserta BPJS Kesehatan maka dikenakan Sanksi Administratif sesuai Peraturan Pemerintah No.86 tahun 2013 berupa: - Teguran tertulis (2X teguran)- Denda 0,1% (nol koma satu persen) setiap bulan dari iuran yang seharusnya dibayar yang dihitung sejak teguran tertulis kedua berakhir; dan/atau- Tidak mendapat pelayanan publik tertentu
PP No.86 Tahun 2013
SANKSI ADMINISTRASTIF UNTUK KETIDAKPATUHAN PENDAFTARAN DAN PERUBAHAN DATA KEPESERTAAN
• Diberikan untuk jangka waktu 10 hari
Teguran Tertulis 1
•Diberikan untuk jangka waktu 10 hari sejak penyampaian teguran tertulis 1
Teguran Tertulis 2
• Diberikan untukjangka waktupaling lama 30 harisejak berakhirnyateguran tertulis 2
Denda
•BPJS Kesehatanmengusulkan SanksiTidak MendapatPelayanan Publikkepada Pemerintahyang menanganiPelayanan Publiktertentu
Tidak Mendapatkan Pelayanan Publik
• Pengenaan Sanksi Teguran Tertulis Dan Denda Dilakukan Oleh BPJS• Sanksi Tidak Mendapat Pelayanan Publik Tertentu Dilakukan Oleh Unit
Pelayanan Publik Pada Instansi Pemerintah , Pemda Provinsi, Dan Pemda Kab/Kota Atas Permintaan BPJS
MONITORING
Peraturan Pemerintah No. 86 tahun 2013 tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Pemberian Bantuan Iuran Dalam Penyelenggara Jaminan Sosial
1. Perizinan terkait usaha2. Izin yang diperlukan dalam
mengikuti tender proyek3. Izin Mempekerjakan Tenaga
Kerja Asing (IMTA)4. Izin Perusahaan Penyedia Jasa
Pekerja/ Buruh (PPJP/ PPJB)5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)
PEMBERI KERJA :
1. Izin Mendirikan Bangunan (IMB)2. Surat Izin Mengemudi (SIM)3. Sertifikat tanah4. Paspor5. Surat Tanda Nomor Kendaraan
(STNK)
SETIAP ORANG :
BENTUK SANKSI TIDAK MENDAPAT PELAYANAN PUBLIK TERTENTU
Pasal 17A.1 Ayat 1:Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaranIuran Jaminan Kesehatan lebih dari 1 (satu) bulansejak tanggal 10, penjaminan Peserta diberhentikan sementara.Pasal 17A.1 ayat 3:Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.Pasal 17A.1 ayat 4 :Denda sebagaimana dimaksud pada ayat 3 sebesar 2,5% (dua setengah persen) dari biaya pelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggak dengan ketentuan :a. Jumlah bulan tertunggak maksimal 12 (dua
belas) bulan.b. Besar denda paling tinggi rp. 30.000.000 (tiga
puluh juta rupiah).
Pepres No.19 Tahun 2016
DENDAPEMBERI KERJA
30
DENDA PEMBERI KERJA
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURANContoh Kasus Ilustrasi I :
PT Sinar Abadi Jaya telah menjadi peserta JKN-KIS BPJSKesehatan TMT 1 Juli 2014, dengan jumlah peserta100 Orang dan besaran iuran Rp 4.000.000/bulan keBPJS Kesehatan. PT Sinar Abadi Jaya telah menunggakiuran selama 15 bulan (Mei 2015-Juli 2016). Akanmembayar tagihan iuran bulan Agustus 2016 padatanggal 5 Agustus 2016. Jumlah iuran yang harusdibayar di Bulan Agustus 2016 adalah :(Rp 4.000.000 x 12 bulan) + Rp 4.000.000 (TagihanIuran Bulan Agustus 2016) = Rp. 52.000.000.
Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran IuranJaminan Kesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10,penjaminan Peserta diberhentikan sementara. Statuskepesertaan aktif kembali apabila Peserta:a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak
untuk waktu 12 (dua belas) bulan; danb. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin
mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.
* PT Sinar Abadi Jaya menunggak lebih dari 12 Bulansehingga membayar iuran hanya terhitung 12 bulan +tagihan iuran bulan berjalan.
Pada tanggal 16 Agustus 2016 salah satu pegawainya(Mr.X) Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biayayang dikeluarkan Rp 25.000.000. Berapakah dendayang harus dibayar oleh PT Sinar Abadi Jaya ?Jawab :
12 bulan x (2.5% x Rp 25.000.000) = Rp 7.500.000
Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktifkembali, Peserta wajib membayar denda kepada BPJSKesehatan untuk setiap pelayanan kesehatan rawat inapyang diperolehnya. Denda sebesar 2,5% dari biayapelayanan kesehatan untuk setiap bulan tertunggakdengan ketentuan:
a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; danb. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh PemberiKerja.
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan
pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
31
DENDA PEMBERI KERJA
DALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURANContoh Kasus Ilustrasi II :
PT Alam Indah telah menjadi peserta JKN-KIS BPJSKesehatan TMT 1 November 2015, dengan jumlah peserta200 Orang dan besaran iuran Rp 6.000.000/bulan ke BPJSKesehatan. PT Alam Indah telah menunggak iuran selama3 bulan (Juli 2016-September 2016). Akan membayartagihan iuran pada tanggal 9 Oktober 2016. Jumlah iuranyang harus dibayar di Bulan Oktober 2016 adalah :(Rp 6.000.000 x 3 bulan) + Rp 6.000.000 (Tagihan IuranBulan Oktober 2016) = Rp. 24.000.000.
Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 1 & 2 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran Iuran JaminanKesehatan lebih dari 1 bulan sejak tanggal 10, penjaminanPeserta diberhentikan sementara. Status kepesertaan aktifkembali apabila Peserta:a. Membayar iuran bulan tertunggak paling banyak untuk
waktu 12 (dua belas) bulan; danb. Membayar iuran pada bulan saat peserta ingin
mengakhiri pemberhentian sementara jaminan.
* PT Alam Indah menunggak kurang dari 12 Bulan sehinggamembayar iuran sesuai dengan jumlah iuran tertunggak +tagihan iuran bulan berjalan.
Pada tanggal 1 November 2016 salah satu pegawainyaterkena Rawat Inap di Rumah Sakit dengan total biaya yangdikeluarkan Rp 450.000.000. Berapakah denda yang harusdibayar oleh PT Alam Indah ?
Jawab :Denda yang harus dibayar oleh PT Alam Indah :3 bulan x (2.5% x Rp 450.000.000) = Rp 33.750.000
*Besar denda PT Alam Indah lebih dari Rp 30.000.000,Denda yang dibayarkan Rp 30.000.000
Catatan :Pasal 17A. 1 Ayat 3-5 PerPres 19 Tahun 2016 :Dalam waktu 45 hari sejak status kepesertaan aktif kembali,Peserta wajib membayar denda kepada BPJS Kesehatan untuksetiap pelayanan kesehatan rawat inap yang diperolehnya.Denda sebesar 2,5% dari biaya pelayanan kesehatan untuksetiap bulan tertunggak dengan ketentuan:
a. Jumlah bulan tertunggak paling banyak 12 bulan; danb. Besar denda paling tinggi Rp 30.000.000.Pembayaran iuran dan denda ditanggung oleh Pemberi Kerja.
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta dan
pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
Designed by freepik
SIMULASI RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN (RJTL)
Peserta Hak Rawat KelasI dengan Premi
Rp 80.000,-
Telat membayar iuran 5bulan sejak tgl 10 jatuh
tempo
Kepesertaan non aktifsementara, PenjaminanPelayanan diberhentikan
sementara
a. Peserta membayar iuranbulan tertunggak sebesarRp 80.000/bulan x 5 bulan= Rp 400.000,- dan
b. Peserta membayar iuranbulan berjalan Rp 80.000,-
Peserta menjalaniperawatan RJTL sesuai
prosedurDijamin BPJS Kesehatan
PESERTA PBPU & BPDALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk
Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari instansi yang berwenang.
SIMULASI RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN (RITL)
Peserta Hak Rawat KelasI dengan Premi Rp
80.000,-
Telat membayar iuran 5bulan sejak tgl 10 jatuh
tempo
Kepesertaan non aktifsementara, Penjaminan
Pelayanandiberhentikan
sementara
a. Peserta membayar iuranbulan tertunggak sebesarRp 80.000/bulan x 5 bulan= Rp 400.000,- dan
b. Peserta membayar iuranbulan berjalan Rp 80.000,-
Pada hari ke-5 sejakStatus Kepesertaan
aktif, pasien menjalaniRITL dengan kode
grouper INA CBG’s (I-1-02-I) Prosedur Katup
Jantung denganKateterisasi Ringan;
biaya sebesar Rp55.871.700,-
WAJIB membayar dendasebsar 2.5% x Rp
55.871.700 x 5 = Rp6.983.962,-
DENDA PESERTA PBPU & BPDALAM HAL KETERLAMBATAN PEMBAYARAN IURAN
*)Ketentuan pemberhentian sementara penjaminan Peserta
dan pengenaan denda mulai berlaku pada tanggal 1 Juli 2016.
Ketentuan pembayaran iuran dan denda dikecualikan untuk
Peserta yang tidak mampu yang dibuktikan dengan surat
keterangan dari instansi yang berwenang.
35