Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta...

122
Jaminan Kesehatan Nasional Jaminan Kesehatan Nasional Paham JKN Paham JKN

Transcript of Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta...

Page 1: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

Jaminan Kesehatan NasionalJaminan Kesehatan NasionalPaham JKNPaham JKN

DJSN – Dewan Jaminan Sosial NasionalKementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat Lt. 4(Gedung Baru)Jl. Medan Merdeka Barat No. 3Jakarta 10110, IndonesiaTelp: (62-21) 3852165Fax: (62-21) 344356Email: [email protected]: www.djsn.go.id

Friedrich-Ebert-StiftungJl. Kemang Selatan II No. 2AJakarta 12730, IndonesiaP.O. Box 7952 JKSKMJakarta 12079, IndonesiaTelp: (62-21) 7193711 (hunting)Fax: (62-21) 71791358Email: [email protected]: www.fes.or.id

Buku PAHAM JKN mengulas dengan lengkap dan ringkas informasi tentang penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Program JKN). Buku ini disusun berdasarkan peraturan perundangan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Informasi dilengkapi dengan ilustrasi sehingga memudahkan pembaca untuk memahami tata kelola JKN. Buku PAHAM JKN adalah kompendium untuk menuntun para pemangku kepentingan JKN dalam bergotong-royong membangun JKN.

Page 2: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar
Page 3: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar
Page 4: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN0�

Seri Buku Saku - 4:Paham JKN Jaminan Kesehatan Nasional

Penulis :AsihEkaPutriDesainSampul :MalhafBudihartoLayout :KomunitasPejaten

Diterbitkan olehFriedrich-Ebert-StiftungKantorPerwakilanIndonesia

Bekerjasama denganDewanJaminanSosialNasional(DJSN)

Dicetak olehCVKomunitasPejatenMediatama(Isidiluartanggungjawabpercetakan)

CetakanI,September2014ISBN:978-602-8866-15-6

Dilarang memperbanyak buku ini dalam bentuk apapun, termasuk fotokopi tanpa ijin tertulis dari penerbit

Tidak untuk diperjualbelikan

Page 5: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN0�

Kata Pengantar

Kebijakan pemerintah tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN),perludiketahuidandipahamiolehseluruhmasyarakatIndonesia.Untukituperludilakukanpenyebarluasaninformasimelaluisosialisasikepadasemuapemangkukepentingandanmasyarakatumum.

PenerbitanBukuSaku “SistemJaminanSosialNasional” inidimaksudkansebagaipeganganbagisemuapemangkukepentingandalammenyampaikaninformasitentangpelaksanaanProgramJaminanSosialsesuaidenganUUNo.40Tahun2004tentangSistemJaminanSosialNasionaldanUUNo.24Tahun2011tentangBadanPenyelenggaraJaminanSosial.

Dengan terbitnya Buku Saku “Sistem Jaminan Sosial Nasional” inidiharapkanmasyarakatakanmengetahuidanmemahamitentangSistemJaminan Sosial Nasional, sehingga masyarakat lebih sadar akan hak dankewajibannyasebagaipesertajaminansosial.

Sebagaisebuahkarya,bukuiniakanterusdikembangkansesuaikebutuhanpemangku kepentingan di Pusat dan Daerah dalam sosialisasi SistemJaminan Sosial Nasional ini kepada masyarakat luas. Masukan yangkonstruktifdariparapembacauntukpenyempurnaansangatdiharapkan.

Padakesempataninikamimenyampaikanpenghargaandanterimakasihkepada Friedrich Ebert Stiftung (FES) yang membantu penerbitan bukusakuini.

Jakarta,April2014

KetuaDewanJaminanSosialNasional,

Dr.ChazaliH.Situmorang,Apt,M.Sc,PH.

Page 6: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN0�

DAFTAR ISIKataPengantar 03

DaftarIlustrasi 05

DaftarTabel 05

DaftarSingkatan 06

1. Pengertian 07

2. DasarHukum,PeraturanTerkait,Program&Kebijakan

Pemerintah,RujukanInternasional 10

3. Prinsip,Tujuan,danMekanismePenyelenggaraan 36

4. Kepesertaan 50

5. PesertadanPenerimaManfaat 54

6. ManfaatJKN 59

7. Pendaftaran 68

8. IuranJKNdanCaraMembayarnya 72

9. PenyelenggaraanPelayananKesehatan 78

10. KoordinasiManfaat 86

11. KendaliMutudanKendaliBiaya 88

12. MonitoringdanEvaluasiJKN 92

13. PengawasanBPJSKesehatan 93

14. PenangananPengaduan 94

15. PenyelesaianSengketa 99

16. MenujuCakupanSemesta2019 102

Lampiran 107

DaftarPustaka 114

TentangPenulis 117

Page 7: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN0�

Daftar Ilustrasi 1. JaminanKesehatanNasional 09

2. HukumdanKebijakanJKN 11

3. DasarHukumJKN 12

4. PeraturanTerkaitJKN 21

5. ProgramdanKebijakan 27

6. RujukanInternasional 32

7. PrinsipPenyelenggaraan 46

8. PemangkuKepentingan 47

9. MekanismePenyelenggaraanJKN 49

10. PenahapanKepesertaanWajib 53

11. WajibBagiSeluruhPeserta 58

12. ManfaatJKN 67

13. PendaftaranJKN 71

14. MenghitungIuran 76

15. ProsedurPelayananKesehatandanKelasPerawatan 84

16. Istilah-istilahdalamJKN 85

17. AlurPenangananPengaduanolehPenyelenggara PelayananPublik 97

18. PenyelesaiandanJenisSengketa 101

19. MenujuCakupanSemestaJKN 106

Daftar Tabel 1. PenahapanKepersertaanWajib 51

2. PelayananYangDijamin 62

3. IuranJKN 75

4. SasaranPokokJKN 103

Page 8: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN0�

Daftar SingkatanAsabri AsuransiSosialAngkatanBersenjataRepublikIndonesiaAskes AsuransiKesehatanIndonesiaAPBN AnggaranPendapatandanBelanjaNegaraBPK BadanPemeriksaKeuanganBUMN BadanUsahaMilikNegaraBPJS BadanPenyelenggaraJaminanSosialDJS DanaJaminanSosialDJSN DewanJaminanSosialNasionalJamkesmas JaminanKesehatanMasyarakatJamsostek JaminanSosialTenagaKerjaJHT JaminanHariTuaJKK JaminanKecelakaanKerjaJKm JaminanKematianJP JaminanPensiunJPK JaminanPemeliharaanKesehatanMabes TNI MarkasBesarTentaraNasionalIndonesiaMK MahkamahKonstitusiOJK OtoritasJasaKeuanganPBI PenerimaBantuanIuranPOLRI KepolisianRepublikIndonesiaPP PeraturanPemerintahPT PerseroanTerbatasRI RepublikIndonesiaSJSN SistemJaminanSosialNasionalTaspen TabungandanAsuransiPensiunUU BPJS Undang-UndangNo.24Tahun2011TentangBadan

PenyelenggaraJaminanSosialUU SJSN Undang-UndangNo.40Tahun2004TentangSistemJaminan

SosialNasional

Page 9: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN0�

PENGERTIANDidalamNaskahAkademikUUSJSNtahun2004disebutkanbahwaProgramJaminanKesehatanNasional,disingkatProgramJKN,adalahsuatuprogrampemerintahdanmasyarakatdengantujuanmemberikankepastianjaminankesehatanyangmenyeluruhbagisetiaprakyat IndonesiaagarpendudukIndonesiadapathidupsehat,produktif,dansejahtera.

UUNo.40Tahun2004TentangSistemJaminanSosialNasional(UUSJSN)tidakmenetapkandefinisiataupengertianJKNdalamsalahsatuayatataupasalnya. Dengan merangkai beberapa pasal dan ayat yang mengaturtentangprogramjaminansosial,manfaat,tujuandantatalaksananya,dapatdirumuskan pengertian Program Jaminan Kesehatan Nasional sebagaiberikut:

“Program jaminan sosial yang menjamin biaya pemeliharaan kesehatan serta pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang diselenggarakan nasional secara bergotong-royong wajib oleh seluruh penduduk Indonesia dengan membayar iuran berkala atau iurannya dibayari oleh Pemerintah kepada badan penyelenggara jaminan sosial kesehatan nirlaba - BPJS Kesehatan.”

Dua Peraturan Pelaksanaan UU SJSN, yaitu Peraturan Pemerintah No.101 Tahun 2012 Tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan1danPeraturanPresidenNo.12Tahun2013TentangJaminanKesehatan2menetapkanbahwayangdimaksuddengan:

“Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar Peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya

1 Pasal1angka12 Pasal1angka1

01

Page 10: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN0�

dibayar oleh Pemerintah.”

Manfaat yang dijamin oleh Program JKN berupa pelayanan kesehatanperseorangan yang komprehensif, mencakup pelayanan peningkatankesehatan(promotif),pencegahanpenyakit(preventif),pengobatan(kuratif)danpemulihan(rehabilitatif)termasukobatdanbahanmedis.Pemberianmanfaat tersebut dengan menggunakan teknik layanan terkendali mutudanbiaya(managed care).3

3 UUSJSNPasal22ayat1,2,Pasal23,Pasal24,Pasal25,Pasal26

Page 11: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN0�

Page 12: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN10

DASAR HUKUM, PERATURAN TERKAIT, PROGRAM & KEBIJAKAN PEMERINTAH, RUJUKAN INTERNASIONAL

ProgramJKNhadirdalampelayanankesehatankarenaperintahperaturanperundang-undangan. Peraturan perundangan mengatur dengan rincitujuan,prinsip,parapelaku,dantatakelolaJKNdalamsatukesatuansistempenyelenggaraan program jaminan sosial, yaitu Sistem Jaminan SosialNasional.Penetapanhal-haltersebutmelaluiprosespenetapankebijakanpublik.

Hal ini berbeda dengan penyelenggaraan program jaminan/asuransikesehatan privat/komersial. Asuransi kesehatan komersial berlangsungberdasarkan kesepakatan jual beli antara perusahaan asuransi denganpembeliprodukasuransi.Peraturanperundang-undanganhanyamengaturhal-hal berkaitan dengan perizinan usaha perasuransian dan tata caraperjanjianjual-beli.Manfaat,besariuran,dantatacarapengelolaandiaturolehmasing-masingperusahaanasuransi.Perusahaanasuransidanpesertamenegosiasikan hal-hal tersebut dan melaksanakannya sesuai denganperjanjiandankesepakatanyangtercantumdalampolisasuransi.

MencermatikarakteristikJKNtersebutdiatas,seluruhpemangkukepen-tingan JKN perlu memahami dasar hukum JKN, peraturan perundang-undanganyangterkaitJKN,kebijakanpemerintah,sertarujukaninternasio-nal.Daripemahamanyangbenardiharapkanakanterciptadukunganpubliksecaraberkelanjutandanberorientasipeningkatankualitas.

0�

Page 13: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN11

Page 14: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN1�

Page 15: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN1�

2.1 DASAR HUKUM

Peraturan perundang-undangan yang memerintahkan dan memberikewenangan penyelenggaraan JKN terbentang luas, mulai dari UUDNRI 1945 hingga Peraturan Menteri dan Lembaga. Pemerintah telahmengundangkan22(duapuluhdua)PeraturanPerundang-undanganyangmenjadidasarhukumpenyelenggaraanprogramJKNdantatakelolaBPJSKesehatan.

HinggaakhirFebruari2014,dasarhukumpenyelenggaraanprogramJKNdantatakelolaBPJSKesehatandiaturdalam2(dua)PasalUUDNRI1945,2(dua)buahUU,6(enam)PeraturanPemerintah,5(lima)PeraturanPresiden,4(empat)PeraturanMenteri,dan1(satu)PeraturanBPJSKesehatan.

1. UUD NRI 1945Pasal28HdanPasal34UUDNRI1945adalahdasarhukumtertinggiyangmenjamin hak konstitusional warga negara atas pelayanan kesehatandan mewajibkan Pemerintah untuk membangun sistem dan tata kelolapenyelenggaraan pelayanan kesehatan yang terintegrasi denganpenyelenggaraanprogramjaminansosial.

Pasal 28H

Ayat(1): Setiaporangberhakhidupsejahteralahirdanbatin,bertempattinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dansehatsertaberhakmemperolehpelayanankesehatan.

Ayat(2): Setiaporangberhakmendapatkankemudahandanperlakuankhusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yangsamagunamencapaipersamaandankeadilan.

Ayat(3): Setiaporangberhakatasjaminansosialyangmemungkinkanpengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yangbermartabat.

Page 16: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN1�

Pasal 34

Ayat(1): Fakirmiskindananak-anakterlantardipeliharaolehnegara.

Ayat(2): Negaramengembangkansistemjaminansosialbagiseluruhrakyatdanmemberdayakanmasyarakatyanglemahdantidakmampusesuaidenganmartabatkemanusiaan.

Ayat(3): Negarabertanggungjawabataspenyediaanfasilitaspelayanankesehatandanfasilitaspelayananumumyanglayak.

2. UU NO. 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (UU SJSN)

UUSJSNmenetapkanprogramJKNsebagaisalahsatuprogram jaminansosialdalamsistem jaminansosialnasional.DidalamUU inidiaturasas,tujuan,prinsip,organisasi,dantatacarapenyelenggaraanprogramjaminankesehatannasional.

UU SJSN menetapkan asuransi sosial dan ekuitas sebagai prinsippenyelenggaraan JKN. Kedua prinsip dilaksanakan dengan menetapkankepesertaanwajibdanpenahapanimplementasinya, iuransesuaidenganbesaranpendapatan,manfaatJKNsesuaidengankebutuhanmedis,sertatatakeloladanaamanahPesertaolehbadanpenyelenggaranirlabadenganmengedepankankehati-hatian,akuntabilitasefisiensidanefektifitas.

UU SJSN membentuk dua organ yang bertanggung jawab dalampenyelenggaraanprogram jaminansosialnasional, yaituDewan JaminanSosialNasional(DJSN)danBadanPenyelenggaraJaminanSosial(BPJS).UUini mengatur secara umum fungsi, tugas, dan kewenangan kedua organtersebut.

UU SJSN mengintegrasikan program bantuan sosial dengan programjaminan sosial. Integrasi kedua program perlindungan sosial tersebutdiwujudkandenganmewajibkanPemerintahuntukmenyubsidi iuranJKNdankeempatprogramjaminansosiallainnyabagiorangmiskindanorangtidakmampu.KewajibaninidilaksanakansecarabertahapdandimulaidariprogramJKN.

UUSJSNmenetapkandasarhukumbagi transformasiPTAskes (Persero)danketigaPerserolainnyamenjadiBPJS.

Page 17: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN1�

3. UU NO. 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (UU BPJS)

UUBPJSadalahperaturanpelaksanaanUUSJSN.UUBPJSmelaksanakanPasal 5 UU SJSN pasca putusan Mahkamah Konstitusi dalam perkaraNo.007/PUU-III/2005.

UUBPJSmenetapkanpembentukanBPJSKesehatanuntukpenyelenggaraanprogramJKNdanBPJSKetenagakerjaanuntukpenyelenggaraanprogramjaminankecelakaankerja,jaminanharitua,jaminanpensiun,danjaminankematian.

UU BPJS mengatur proses transformasi badan penyelenggara jaminansosial dari badan usaha milik negara (BUMN) ke badan hukum publikotonom nirlaba (BPJS). Perubahan-perubahan kelembagaan tersebutmencakupperubahandasarhukum,bentukbadanhukum,organ,tatakerja,lingkungan, tanggung jawab, hubungan kelembagaan, serta mekanismepengawasandanpertanggungjawaban.

UUBPJSmenetapkanbahwaBPJSberhubunganlangsungdanbertanggungjawabkepadaPresiden.

4. PERATURAN PEMERINTAH NO. 101 TENTANG PENERIMA BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN (PP PBIJK)

PPPenerimaBantuanIuranJaminanKesehatan(PPPBIJK)adalahperaturanpelaksanaanUUSJSN.PPPBIJKmelaksanakanketentuanpasal14ayat(3)danPasal17ayat(6)UUSJSN.

PPPBIJKmengaturtatacarapengelolaansubsidiiuranjaminankesehatanbagiPenerimaBantuanIuran.PPPBIJKmemuatketentuan-ketentuanyangmengatur penetapan kriteria dan tata cara pendataan fakir miskin danorangtidakmampu,penetapanPBIJK,pendaftaranPBIJK,pendanaannya,pengelolaandataPBI,sertaperansertamasyarakat.

5. PERATURAN PEMERINTAH NO. 86 TAHUN 2013PPNo.86Tahun2013TentangTataCaraPengenaanSanksiAdministratifKepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang,Selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Penerima Bantuan Iuran Dalam

Page 18: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN1�

PenyelenggaraanJaminanSosialadalahperaturanpelaksanaanUUNo.24Tahun2011(UUBPJS).

PP86/2013melaksanakanketentuanUUBPJSPasal17ayat(5).

Peraturan ini mengatur ruang lingkup sanksi administratif, tata carapengenaannya kepada pemberi kerja dan perorangan, serta tata carapengawasandanpemeriksaankepatuhanpesertadalampenyelenggaraanprogramjaminansosial.

6. PERATURAN PRESIDEN NO. 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN (PERPRES JK)

PerPresJKadalahperaturanpelaksanaanUUSJSNdanUUBPJS.

PerPres JK melaksanakan ketentuan Pasal 13 ayat (2), Pasal 21 ayat (4),Pasal22ayat(3),Pasal23ayat(5),Pasal26,Pasal27ayat(5),danPasal28ayat(2)UUSJSN.

PerPresJKjugamelaksanakanketentuanPasal15ayat(3)danPasal19ayat(5)hurufaUUBPJS.

PerPres JK mengatur peserta dan kepesertaan JKN, pendaftaran, iurandantatakelolaiuran,manfaatJKN,koordinasimanfaat,penyelenggaraanpelayanan,fasilitaskesehatan,kendalimutudankendalibiaya,penanganankeluhan,danpenanganansengketa.

7. PERATURAN PRESIDEN NO. 111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN PERATURAN PRESIDEN NO. 12 TAHUN 2013 (PERPRES PERUBAHAN PERPRES JK)

MenjelangpenyelenggaraanJKNpada1Januari2014,ditemukanbeberapaketentuan dalam PerPres JK yang perlu disesuaikan dengan kebutuhanpenyelenggaraanJKN.

Materi muatan Perpres Perubahan PerPres Jaminan Kesehatan adalahuntuk:

(1) mengubah ketentuan tentang peserta JKN dan penerima manfaatJKN;

(2) mengaturlebihrincipenahapankepesertaanwajibJKN;

Page 19: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN1�

(3) menambahkanketentuantentangiuranJKN.Besaraniurandiaturrinciuntukmasing-masingkelompokpesertadandiaturpulatatacarapengelolaaniuranJKN;

(4) mengubahbatasanhakruangperawataninapdirumahsakit.

(5) menambahkan dua manfaat yang tidak dijamin oleh JKN, yaitupelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib sampai nilai yangditanggungolehprogramjaminankecelakaanlalulintasdanbiayapelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapatdicegah;

(6) menambahkanketentuantentangkoordinasimanfaatantaraJKNdan program jaminan kecelakaan kerja dan program jaminankecelakaanlalulintaswajib;

(7) mengubahketentuanpelayananobat,alatmedishabispakaidanalatkesehatan;

(8) mengubahketentuantentangpemberiankompensasi;

(9) mengubahprosedurpembayaranfasilitaskesehatan;

(10)mengubahketentuankendalimutudankendalibiaya.

8. PERATURAN PRESIDEN NO. 107 TAHUN 2013Peraturan Presiden No. 107 Tahun 2013 Tentang Pelayanan KesehatanTertentuBerkaitanDenganKegiatanOperasionalKementerianPertahanan,Tentara Nasional Indonesia, Dan Kepolisian Negara Republik IndonesiaadalahperaturanpelaksanaanUUBPJS.

PrePres No. 107/2013 melaksanakan ketentuan Pasal 57 dan Pasal 60Undang-UndangNomor24Tahun2011.

PerPres ini mengatur jenis pelayanan kesehatan bagi KementerianPertahanan,TentaraNasional Indonesia,danKepolisianNegaraRepublikIndonesia yang tidak didanai oleh JKN. Pelayanan kesehatan tersebutdiselenggarakan di fasilitas kesehatan milik Kementerian Pertahanandan Kepolisian RI, serta didanai oleh Anggaran Pendapatan dan BelanjaNegara.

Page 20: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN1�

9. PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO. 59 TAHUN 2014Peraturan Menteri Kesehatan No. 59 Tahun 2014 Tentang Standar TarifPelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama DanFasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam Penyelenggaraan ProgramJaminanKesehatan(PermenkesStandarTarifPelayananKesehatan)adalahperaturanpelaksanaanPerPresNo.12Tahun2013.

Permenkes Standar Tarif Pelayanan Kesehatan melaksanakan ketentuanPasal37ayat(1)PeraturanPresidenNomor12Tahun2013.

Standartarifyangdiaturdalamperaturaninimencakuptarifbagifasilitaskesehatantingkatpertamadanfasilitaskesehatantingkatlanjutan.StandartarifmemuattarifINA-CBGs,tarifkapitasi,dantarifnon-kapitasi.

10. PERATURAN MENTERI KESEHATAN NO. 71 TAHUN 2013Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Tentang PelayananKesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional (Permenkes PelayananKesehatanJKN)adalahperaturanpelaksanaanPeraturanPresidenNo.12Tahun2013.

PermenkesPelayananKesehatanJKNmelaksanakanketentuanPasal21ayat(7),Pasal22ayat(1)hurufc,Pasal26ayat(2),Pasal29ayat(6),Pasal31,Pasal34ayat(4),Pasal36ayat(5),Pasal37ayat(3),danPasal44PeraturanPresidenNomor12Tahun2013.

Permenkesinimengaturtatacarapenyelenggaraanpelayanankesehatanoleh program JKN, tata cara kerjasama fasilitas kesehatan dengan BPJSKesehatan,sistempembayaranfasilitaskesehatan,sistemkendalimutudankendali biaya, pelaporan dan kajian pemanfaatan pelayanan (utilization review),sertaperaturanperalihanbagipemberlakuanketentuan-ketentuanwajibdifasilitaskesehatan.

11. PERATURAN BPJS KESEHATAN NO. 1 TAHUN 2014Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Tahun 2014 Tentang PenyelenggaraanJaminan Kesehatan (PerBPJS Penyelenggaraan JK) adalah peraturanpelaksanaanPerPresNo.12Tahun2013danPerPresNo.111Tahun2013.

PerBPJSPenyelenggaraanJKmelaksanakanketentuanPerPresNo.12Tahun

Page 21: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN1�

2013Pasal15,Pasal17ayat(7),Pasal26ayat(3),Pasal31,Pasal40ayat(5),danPasal42ayat(3)danPerPresNo.111Tahun2013Pasal17Aayat(6).

Peraturan BPJS Kesehatan tersebut mengatur tata cara pendaftaran danpemutahirandataPesertaJKN,identitasPesertaJKN,tatacarapembayaraniuran,tatacarapengenaansanksiadministratif,tatacarapenggunaanhasilpenilaian teknologi kesehatan, prosedur pelayanan kesehatan, prosedurpelayanan gawat darurat, tata cara penerapan sistem kendali mutupelayananJKN.

12. PERATURAN MENTERI KEUANGAN NO. 205 TAHUN 2013PeraturanMenteriKeuanganNo.205Tahun2013(Permenkeu205/2013)mengaturtatacarapenyediaan,pencairan,danpertanggungjawabandanaiuranjaminankesehatanpenerimapenghasilandaripemerintah.

13. PERATURAN MENTERI KEUANGAN NO. 206 TAHUN 2013PeraturanMenteriKeuanganNo.205Tahun2013(Permenkeu206/2013)mengaturtatacarapenyediaan,pencairan,danpertanggungjawabandanaiuranjaminankesehatanpenerimabantuaniuran.

14. PERATURAN PELAKSANAAN UU SJSN DAN UU BPJS YANG MENGATUR TATA KELOLA BPJS KESEHATAN

UUSJSNdanUUBPJSmendelegasikanberbagaiketentuankelembagaanBPJS untuk diatur dalam Peraturan Pemerintah atau Peraturan Presiden.Peraturantersebutadalah:

(1) Peraturan Pemerintah No. 82 Tahun 2013 Tentang Modal AwalBPJSKesehatan.

(2) Peraturan Pemerintah No. 85 Tahunn 2013 Tentang HubunganAntarLembagaBPJS.

(3) Peraturan Pemerintah No. 87 Tahun 2013 Tentang PengelolaanAsetJaminanSosialKesehatan.

Page 22: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�0

(4) Peraturan Pemerintah No. 88 Tahun 2013 Tentang Tata CaraPengenaan Sanksi Administratif Bagi Anggota Dewan PengawasDanAnggotaDireksiBadanPenyelenggaraJaminanSosial.

(5) PeraturanPresidenNo. 108Tahun2013TentangBentukdan IsiLaporanPengelolaanProgramJaminanSosial.

(6) PeraturanPresidenNo.110Tahun2013TentangGajiAtauUpahDan Manfaat Tambahan Lainnya Serta Insentif Bagi AnggotaDewan Pengawas Dan Anggota Direksi Badan PenyelenggaraJaminanSosial.

Keenamperaturantersebutdiulasdalambuku“PahamBPJS.”

2.2 PERATURAN TERKAIT

Terdapat berbagai ayat, pasal atau bagian dari peraturan perundang-undangan lain yang memiliki keterkaitan materi dengan peraturanperundang-undanganyangmengaturpenyelenggaraanSJSNdanJKN.

1. PERATURAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN 1a. UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan

UU No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan (UU Kesehatan) mengaturpembangunan kesehatan dan tata kelola penyelenggaraan pelayanankesehatan.KeterkaitanUUKesehatandenganpenyelenggaraanprogramJKNdiaturdalamketentuanantaralainsebagaiberikut:

(1) Kewajibansetiaporanguntukturutsertadalamprogramjaminankesehatansosial(Pasal13ayat(1)dan(2)).

(2) Pemerintahbertanggungjawabataspelaksanaanprogramjaminankesehatansosialbagipelayanankesehatanperorangan(Pasal20).

(3) Sistem jaminan sosial nasional berfungsi untuk memobilisasidana masyarakat bagi pembiayaan kesehatan bersumber danamasyarakat(Pasal173).

(4) Pemerintah bertanggung jawab atas ketersediaan fasilitaskesehatan,danupayakesehatanyangbermutu,aman,efisien,dan

Page 23: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�1

Page 24: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

terjangkau(Pasal17dan19).

(5) Pemerintahmengaturperencanaan,pengadaan,pendayagunaan,pembinaan,danpengawasanmututenagakesehatan(Pasal21).

(6) Pemerintahmenyusundaftardanjenisobatyangsecaraesensialharustersediabagikepentinganmasyarakat(Pasal40).

(7) Pemerintahmembentuk lembagayangbertugasdanberwenangmelakukanpenapisan,pengaturan,pemanfaatan,sertapengawasanterhadappenggunaanteknologidanprodukteknologi(Pasal43).

(8) Ketentuan mengenai penyelenggaraan upaya kesehatan danpelayanankesehatan(Pasal46-162).

1b. UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit

UU No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit (UU Rumah Sakit) adalahlandasanhukumbagipenyelenggaraanrumahsakit.KontrakantaraBPJSKesehatandenganFasilitasKesehatanmengacupadanorma,standardankriteriayangditetapkandalamUURumahSakit.

1c. UU No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran

UUNo.29Tahun2004TentangPraktekKedokteran(UUPraktekKedokteran)mengaturpenyelenggaraanpraktekkedokteran,yaitupraktekdokterdandokter gigi. Kontrak antara BPJS Kesehatan dengan Fasilitas Kesehatanmerujukpadastandarpelayanan,standarprofesidanstandarmutuyangditetapkandalamUUPraktekKedokteran.

1d. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 Tentang Panduan Klinis Praktek Dokter di Fasilitas Kesehatan Primer

PanduanPraktikKlinisBagiDokterdiFasilitasPelayananKesehatanPrimerbertujuan untuk memberikan acuan bagi dokter dalam memberikanpelayanandiFasilitasPelayananKesehatanPrimerbaikmilikpemerintahmaupun swasta dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan sekaligusmenurunkanangkarujukan.

PanduanPraktikKlinisBagiDokterdiFasilitasPelayananKesehatanPrimer

Page 25: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

meliputi pedoman penatalaksanaan terhadap penyakit yang dijumpai dilayananprimerberdasarkankriteria:

(1) penyakityangprevalensinyacukuptinggi;

(2) penyakitdenganrisikotinggi;dan

(3) penyakityangmembutuhkanpembiayaantinggi.

1e. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 Tentang Klinik

Peraturan ini adalah perubahan terhadap Peraturan Menteri KesehatanNomor028/MENKES/PER/I/2011tentangKlinik.Peraturaninimengaturjenisklinik,persyaratanklinik,ketenagaan,peralatan,kefarmasian,laboratorium,perizinan,penyelenggaraan,pembinaandanpengawasan.

2. PERATURAN TENTANG HAK WARGA NEGARA ATAS PELAYANAN KESEHATAN DAN JAMINAN SOSIAL

2a. UU No. 39 Tahun 1999 Tentang Hak Asasi Manusia (UU HAM)

Jaminansosialdanpelayanankesehatanadalahhakasasimanusia.Pasal41ayat(1):“Setiapwarganegaraberhakatasjaminansosialyangdibutuhkanuntuk hidup layak serta untuk perkembangan pribadinya secara utuh.”Yangdimaksuddengan“berhakatasjaminansosial”adalahbahwasetiapwarganegaramendapatjaminansosialsesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangandankemampuannegara.

UUHAMmenegaskanbahwaanakberhakataspelayanankesehatandanjaminansosial.Pasal62:“Setiapanakberhakuntukmemperolehpelayanankesehatandanjaminansosialsecaralayak,sesuaidengankebutuhanfisikdanmentalspiritualnya.”

UU HAM mempertimbangkan Deklarasi Universal tentang Hak AsasiManusia (HAM) yang ditetapkan oleh Perserikatan Bangsa-bangsa atauUniversal Independent of Human Right.KonsideranmenimbangUUHAMsalah satu diantaranya menguraikan pokok pertimbangan dan alasanpembentukanUUHAM:

Page 26: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

“bahwa bangsa Indonesia sebagai anggota Perserikatan Bangsa-Bangsa mengemban tanggung jawab moral dan hukum untuk menjunjung tinggi dan melaksanakan Deklarasi Universal tentang Hak Asasi Manusia yang ditetapkan oleh Perserikatan Bangsa-Bangsa, serta berbagai instrumen internasional lainnya mengenai hak asasi manusia yang telah diterima oleh negara Republik Indonesia.”

2b. UU No. 13 Tahun 2011 Tentang Penanganan Fakir Miskin

UUPenangananFakirMiskinmenjaminhakfakirmiskinuntukmemperolehpelayanan kesehatan (Pasal 3b) dan pelayanan sosial yang terdiri darijaminansosial,pemberdayaansosial,danrehabilitasisosial(Pasal3e).

2c. UU No. 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan

UUKetenagakerjaanmenjaminhaksetiappekerja/buruhdankeluarganyauntukmemperolehjaminansosialtenagakerja(Pasal99ayat1).

2d. UU No. 34 Tahun 2004 Tentang Tentara Republik Indonesia

UUTNImenjaminprajuritTNIuntukmemperolehasuransikesehatandanpelayanankesehatan,sedangkankeluarganyaberhakuntukmendapatkanpelayanankesehatan(Pasal50ayat2danayat3).

2e. UU No. 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara

UU No. 5 Tahun 2014 menjamin pegawai negeri sipil dan pegawaipemerintahdenganperjanjiankerjauntukmendapatkanjaminankesehatanyangdiselenggarakanolehsistemjaminansosialnasional(Pasal92ayat1adanPasal106ayat1b).

2f. PP No. 42 Tahun 2010 Tentang Hak-Hak Anggota Kepolisian Negara RI

PPNo.42Tahun2010sebagaiperaturanpelaksanaanUUNo.2Tahun2002TentangKepolisianNegaraRImenjaminAnggotaPOLRIdankeluarganyauntukmendapatkanpelayanankesehatan(Pasal5ayat1danPasal6).

Page 27: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

3. PERATURAN TENTANG PEMERINTAH DAERAH3a. UU No. 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah

UUNo.23Tahun2004TentangPemerintahanDaerah(UUPemerintahanDaerah) mengatur penyelenggaraan pemerintahan daerah danpenyelenggaraanotonomidaerah. UUPemerintahanDaerahmengaturpembagian urusan dalam penyediaan fasilitas pelayanan kesehatandan pengembangan sistem jaminan sosial (lampiran pembagian urusanbidangkesehatandanbidangsosial).Olehkarenanya,PemerintahDaerahadalahpemangkukepentinganutamapenyelenggaraanJKN.Tatakelolapenyelenggaraan JKN wajib mengikutsertakan peran aktif PemerintahDaerah.

4. PERATURAN TENTANG PENGELOLAAN KEUANGAN NEGARA

Penyelenggaraan Program JKN mengikusertakan pendanaan bersumberAnggaran dan Pendapatan Belanja Negara (APBN) dan Anggaran danPendapatanBelanjaDaerah(APBD).Olehkarenaitu,peraturanperundang-undangan yang mengatur tata kelola keuangan negara menjadi dasarhukumdalampendanaanJKNyangbersumberAPBN/APBD.

Paketperaturantentangpengelolaankeuangannegarayaitu:

(1) UUNo.17Tahun2003TentangKeuanganNegara;

(2) UUNo.1Tahun2004TentangPerbendaharaanNegara;

(3) UU No. 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan Pengelolaan danTanggungJawabKeuanganNegara;

(4) UUNo.33Tahun2004TentangPerimbanganKeuanganPusatdanDaerah.

5. PERATURAN TENTANG PENYELESAIAN SENGKETAPenyelenggaraan Program JKN berdasarkan pada pemenuhan hak dankewajiban tiga pelaku utama sesuai dengan ketetapan dalam peraturanperundang-undangan SJSN dan JKN. Sengketa yang mungkin terjadidi antara Peserta, Fasilitas Kesehatan, dan BPJS Kesehatan diatur untuk

Page 28: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

diselesaikansecaraberjenjangmelaluimusyawarah,penyelesaiansengketadi luar pengadilan dengan cara mediasi dan penyelesaian sengketa didalampengadilan.

Peraturan Perundang-undangan yang mengatur penyelesaian sengketaadalah:

(1) UUNo.30Tahun1999TentangArbitrasedanAlternatifPenyele-saianSengketa;

(2) RegelmenAcaraPerdata;

(3) RegelmenAcaraHukumUntukDaerahLuarJawadanMadura.

6. PERATURAN TENTANG PELAYANAN PUBLIKProgramJKNtermasukpelayananpublik.UUNo.25Tahun2009TentangPelayananPublikPasal 5ayat (2)mengaturbahwapelayanankesehatandan penyelenggaraan program jaminan sosial termasuk dalam ruanglingkuppelayananpublik. Selanjutnya,Pasal5ayat (3)mengaturbahwaJKN termasuk pelayanan atas jasa publik karena didanai oleh danapemerintahdandanamasyarakatdalamrangkamenjalankanmisinegarauntukmenjaminkehidupanyanglayak.

Dengandemikian,penyelenggaraanprogramJKNdibinamenteri-menteriterkaitpenyelenggaraanJKNdanSJSNpadatingkatpusat,gubernurpadatingkatprovinsi,bupatipadatingkatkabupaten,danwalikotapadatingkatkota. Selanjutnya,penyelenggaraanJKNdiawasipulaolehOmbudsman,yaitu lembaga negara yang mempunyai kewenangan mengawasipenyelenggaraanpelayananpublikberdasarkanUUini.

Page 29: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 30: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

2.3 PROGRAM & KEBIJAKAN

PenyelenggaraanJaminanKesehatanNasionalmenjadiprogramprioritasPemerintah, yaitu Program Kementerian Kesehatan dan Program DewanJaminanSosialNasional.

1. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NO. HK.03.01/60/I/2010 TENTANG RENCANA STRATEGIS KEMENTERIAN KESEHATAN RI TAHUN 2010-2014

KeputusanMenteriKesehatanRINo.HK.03.01/60/I/2010TentangRencanaStrategisKementerianKesehatanRITahun2010-2014(KMKRenstra2010-2014) menetapkan tema prioritas pembangunan kesehatan tahun 2010-2014adalah“PeningkatanAksesdanKualitasPelayananKesehatan.”

JKNtelahmasukdalamstrategiutamaprogrampembangunankesehatanKementerian Kesehatan dengan dimulai dari penyelenggaraan programjaminankesehatanbagimasyarakatmiskindantidakmampu.Selengkapnya,kelima strategi utama untuk pencapaian tema prioritas pembangunankesehatan,yaitu:

(1) Program kesehatan masyarakat yang mencakup pelaksanaanprogramkesehatanpreventifterpadudenganpemberianimunisasidasarkepadabalita,penyediaanaksessumberairbersih,perluasanakses terhadap sanitasi dasar berkualitas, penurunan tingkatkematianibusaatmelahirkandantingkatkematianbayi.

(2) Peningkatan jangkauan dan kualitas Program KeluargaBerencana.

(3) KetersediaandanKualitasSaranaKesehatan.

(4) Pemberlakuan Daftar Obat Esensial Nasional sebagai dasarpengadaan obat nasional dan pembatasan harga obat generikberlogopada2010.

(5) Penerapan asuransi kesehatan nasional bagi seluruh masyarakatmiskinpadatahun2011danperluasannyasecarabertahappadatahun2012-2014.

Page 31: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Prioritas Program Pembangunan Kesehatan pada tahun 2010-2014difokuskanpadadelapanfokusprioritas,yaitu:

(1) Peningkatankesehatan ibu,bayi,balita,danKeluargaBerencana(KB);

(2) Perbaikanstatusgizimasyarakat;

(3) Pengendalian penyakit menular serta penyakit tidak menulardiikutipenyehatanlingkungan;

(4) Pemenuhan,pengembangan,danpemberdayaanSDMkesehatan;

(5) Peningkatan ketersediaan, keterjangkauan, pemerataan,keamanan, mutu dan penggunaan obat serta pengawasan obatdanmakanan;

(6) Pengembangan sistem Jaminan Kesehatan Masyarakat(Jamkesmas);

(7) Pemberdayaan masyarakat dan penanggulangan bencana dankrisiskesehatan;

(8) Peningkatanpelayanankesehatanprimer,sekunderdantersier.

ArahdankebijakanKementerianKesehatanpadatahun2010-2014bersifatreformatif dan akseleratif. Kementerian Kesehatan menetapkan 7 (tujuh)prioritasreformasikesehatan,yaitu:

(1) pengembanganJaminanKesehatanNasional;

(2) peningkatanpelayanankesehatandiDTPK;

(3) ketersediaan,keterjangkauanobatdiseluruhfasilitaskesehatan;

(4) pelaksanaanreformasibirokrasi;

(5) pemenuhanbantuanoperasionalkesehatan(BOK);

(6) penanganandaerahbermasalahkesehatan(PDBK);

(7) pengembangan pelayanan untuk Rumah Sakit Indonesia KelasDunia(World Class Hospital).

Page 32: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�0

2. PETA JALAN JAMINAN KESEHATAN 2012-2019Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) bersama 14 (empat belas)Kementerian, PT Askes (Persero), dan PT Jamsostek (Persero) menyusunbukuberjudul“PetaJalanJaminanKesehatan2012-2019”.

Buku Peta Jalan Jaminan Kesehatan 2012-2019 ditandatangani olehKetua DJSN, Menteri Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat, MenteriKesehatan, Menteri Perencanaan Pembangunan Nasional, dan WakilMenteriKesehatan.

Peta Jalan Jaminan Kesehatan 2012-2019 merupakan pegangan bagisemua pihak untuk memahami dan mempersiapkan diri berperan aktifmempersiapkan berdirinya BPJS Kesehatan pada 1 Januari 2014 danmencapai cakupan universal satu jaminan kesehatan untuk seluruhpendudukIndonesiapadatahun2019.

Petainimemuatenamaspekyangakandibangunsecarabertahap,yaitu:

(1) Peraturanperundang-undangan

(2) Perluasankepesertaan

(3) Manfaatdaniuran

(4) Pelayanankesehatan

(5) Keuangan

(6) Kelembagaandanorganisasi

3. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NO. 328/2013KeputusanMenteriKesehatanNo.328Tahun2013TentangFormulariumNasionalmengaturdaftarobatterpilihyangdibutuhkandanharustersediadi fasilitas kesehatan sebagai acuan dalam pelaksanaan JKN. Peraturanini mengatur pula pelayanan obat di luar Formularium Nasional, tatacara pemutahiran Formularium Nasional, serta tata cara pembinaan danpengawasanpelaksanaannya.

Page 33: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�1

4. KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NO. 455/2013KeputusanMenteriKesehatanNo.455Tahun2013TentangAsosiasiFasilitasKesehatan(KMKAsosiasiFaskes)adalahperaturanpelaksanaanPeraturanPresidenNo.12Tahun2013.

KMKAsosiasiFaskesmelaksanakanketentuanPasal37ayat(3)PeraturanPresidenNomor12Tahun2013.PeraturaninimenetapkanAsosiasiFasilitasKesehatan yang diberi kewenangan untuk bernegosiasi tarif pelayanandenganBPJSKesehatan.

5. SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN NO. 31/2014Surat Edaran Menkes No. 31/2014 Tentang Pelaksanaan Standar TarifPelayananKesehatanPadaFasilitasKesehatanTingkatPertamadanFasilitasKesehatanTingkatLanjutanDalamPenyelenggaraanJKN,bertujuanuntukmemperjelas dan melengkapi ketentuan standar tarif yang diatur dalamPeraturanMenteriKesehatanNo.69Tahun2013.

6. SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN NO. 32/2014Surat Edaran Menkes No. 32/2014 Tentang Pelaksanaan PelayananKesehatan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas KesehatanTingkatLanjutanDalamPenyelenggaraanJKNbertujuanuntukmemperjelaspenyelenggaraan JKN agar berjalan dengan efektif dan efisien dalampemberianpelayanankesehatanpadafasilitaskesehatantingkatpertamadanfasilitaskesehatantingkatlanjutan.

7. SURAT EDARAN MENTERI KESEHATAN NO. 50/2014Surat Edaran Menteri Kesehatan No. 50/2014 ditujukan kepada DirekturUtamaBPJSKesehatanuntukmengatasihambatandalampenjaminanobatrujukbalikdanpaketbahanmedishabispakaiuntukpelayanan continous ambulatory peritoneal dialysis. Surat edaran ini memerintahkan DirekturBPJS Kesehatan untuk merujuk E-katalog obat tahun 2013 atau DaftarPlafondanHargaObattahun2013danPeraturanDireksiPTAskestahun2013.

Page 34: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 35: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

2.4 RUJUKAN INTERNASIONAL

Deklarasi,konvensi,ataurekomendasiBadanPerserikatanBangsa-BangsamenjadirujukandalampenyelenggaraanJKNdanSJSN.SepanjangbelumdiratifikasidalamUUatauKeputusanPresiden4,konvensiataurekomendasiberlaku sebagai rujukandalampenyusunankebijakandan tidakmenjadidasarhukumyangmengikat.

1. DEKLARASI UNIVERSAL TENTANG HAK ASASI MANUSIA (HAM) – PBB TAHUN 1948

DeklarasiUniversaltentangHAMPerserikatanBangsa-BangsaTahun1948Pasal25ayat1menetapkanbahwa,

“Setiap orang berhak atas tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya, termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan, serta pelayanan sosial yang diperlukan, dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkan kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya.”

DeklarasiUniversaltentangHAMdipertimbangkandalampenyusunanUUNo. 39Tahun1999TentangHakAsasiManusia (UUHAM).Deklarasi inidisebutkandalamkonsideranUUHAM.

2. KONVENSI ILO NO. 102 TAHUN 1952 (C.102)KonvensiILONo.102Tahun1952,The Social Security (Minimum Standards) Convention, 1952 (C.102),mengatur standarminimumpenyelenggaraanprogramjaminansosialdisuatunegara.

Konvensi 102 adalah pedoman bagi semua konvensi dan rekomendasiILO di bidang perlindungan sosial. Konvensi 102 menetapkan sembilanprogramjaminansosialyaitu,pelayanankesehatan,santunansakit,jaminankecelakaan kerja, jaminan hari tua, santunan pengangguran, santunan

4 UUNo.24Tahun2000TentangPerjanjianInternasionalPasal9ayat(2)

Page 36: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

keluarga,pelayanankesehatankehamilandanpersalinan,santunancacat,dansantunanbagiahliwaris.Negara-negarameratifikasipalingsedikittigadari sembilan program tersebut. Indonesia belum meratifikasi Konvensiini.

Konvensi102meletakkanprinsip-prinsipbagikeberlanjutandantatakelolapenyelenggaraan jaminan sosial. Indikator yang digunakan mencakuppersentase minimal penduduk yang mengikuti program, batas terendahmanfaatyangakandisediakan,sertakondisiuntukmemperolehmanfaatjaminansosial.

3. KONVENSI ILO NO. 130 TAHUN 1969 (C.130)Konvensi ILO No. 130 Tahun 1969 tentang Pelayanan Kesehatan danSantunan Sakit (Medical Care and Sickness Benefits Convension), 1969(C.130), mengatur prinsip-prinsip perlindungan kesehatan. Konvensi 130menentukan cakupan minimal kepesertaan, manfaat dasar, dan fasilitaskesehatan.

4. REKOMENDASI ILO NO. 202 TAHUN 2012 (R.202)Rekomendasi ILO No. 202 Tahun 2012 tentang batasan dasar nasionalprogram perlindungan sosial (National Floors of Social Protection).RekomendasiNo.202/2012yangpopulerdengansebutanSocial Protection Floor (SPF) 2012 merekomendasikan negara-negara anggota ILO untukmenjaminperlindungandasardalamsistem jaminansosialnasional,danmeningkatkanmanfaatnyasecaraprogresifhinggamenjangkausebanyak-banyaknya penduduk. SPF 2012 menetapkan 18 (delapan belas) prinsippenyelenggaraanperlindungansosial.

5. RESOLUSI WHA KE-58 TAHUN 2005 ON SUSTAINABLE FINANCING, UNIVERSAL HEALTH COVERAGE, AND SOCIAL HEALTH INSURANCE

Resolusi World Health Assembly ke-58 tahun 2005 merekomendasikankepada seluruh negara-negara anggota untuk membangun sistempembiayaan kesehatan yang berkelanjutan guna menjamin pelayanan

Page 37: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

kesehatanbagiseluruhpenduduk,dengancara:

(1) Menjaminbahwasistempembiayaankesehatanmengikutsertakanmetode pembiayaan pelayanan kesehatan oleh iuran yangdibayarkan di muka, dengan tujuan untuk berbagi risiko diantara penduduk, serta mencegah belanja pelayanan kesehatanyang menimbulkan bencana dan pemiskinan individu karenapengobatandanperawatankesehatan;

(2) Menjaminketercukupandankeadilandistribusi infrastrukturdansumber daya pelayanan kesehatan yang berkualitas, sehinggaPesertadapatmemperolehpelayanankesehatanyangberkualitasdanberkeadilan;

(3) Menjaminpembiayaaneksternalkegiatanatauprogrampelayanankesehatan akan dikelola dan diorganisasikan dengan cara yangmendukungpembangunanpembiayaankesehatanberkelanjutanuntukkeseluruhansistemkesehatan;

(4) Merencanakantransisimenujucakupansemestakesehatanwargasehingga mampu memenuhi kebutuhan warga akan pelayanankesehatan dan peningkatan kualitas pelayanan, menurunkankemiskinan, mencapai tujuan bersama internasional termasuktujuandeklarasipembangunanmilenium,danmencapaikesehatanbagisemua.

(5) Di masa peralihan menuju cakupan kesehatan semesta, pilihan-pilihankebijakanpembiayaanpelayanankesehatanperludibangunsesuai dengan kondisi makroekonomi, sosiokultur, dan politikmasing-masingnegara;

(6) Berbagi pengalaman tentang berbagai metode pembiayaankesehatan, termasuk pembiayaan oleh publik, privat, jaminankesehatansosial,ataumodelcampuran,denganperhatianutamapadatatakelolayangdibangununtukmenjalankanfungsi-fungsipokoksistempembiayaankesehatan.

Page 38: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PRINSIP, TUJUAN, DAN MEKANISME PENYELENGGARAAN

Prinisip,tujuandanmekanismepenyelenggaraanJKNdiaturdalam:

(1) UUNo.40Tahun2004BabVdanBabVI;

(2) UUNo.24Tahun2011Pasal9-18;

(3) PeraturanPemerintahNo.101Tahun2012;

(4) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013;

(5) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013.

3.1 PRINSIP JKNJKN diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosialdanprinsipekuitas.5

Prinsipasuransisosialmeliputi:6

(1) kegotongroyonganantarapesertakayadanmiskin,yangsehatdansakit,yangtuadanmuda,sertayangberesikotinggidanrendah;

(2) kepesertaanbersifatwajibdantidakselektif;

(3) iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan untuk pekerjayangmenerimaupahatau suatu jumlahnominal tertentuuntukpekerjayangtidakmenerimaupah;

5 UUSJSNPasal19ayat16 UUSJSNPenjelasanPasal19ayat1

0�

Page 39: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(4) dikeloladenganprisipnirlaba,artinyapengelolaandanadigunakansebesar-besarnya untuk kepentingan peserta dan setiap surplusakan disimpan sebagai dana cadangan dan untuk peningkatanmanfaatdankualitaslayanan.

Prinsip ekuitas, yaitu kesamaan dalam memperoleh pelayanan sesuaidengan kebutuhan medis yang tidak terkait dengan besaran iuran yangtelah dibayarkan. Prinsip ini diwujudkan dengan pembayaran iuransebesarpersentasetertentudariupahbagiyangmemilikipenghasilandanpemerintahmembayarkaniuranbagimerekayangtidakmampu.7

Kepesertaanwajibberlakupulabagipekerjaasingyangbekerjasekurang-kurangnya6(enam)bulandiIndonesia.

3.2 TUJUAN JKN

Jaminankesehatandiselenggarakandengantujuanmenjaminagarpesertamemperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalammemenuhikebutuhandasarkesehatan.8

3.3 PELAKU JKN

Penyelenggaraan JKN dilaksanakan oleh 4 (empat) pelaku utama, yaituPeserta, Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, FasilitasKesehatan,danPemerintah9.

1. PESERTA JKNPeserta JKN adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja diIndonesiapalingsingkat6(enam)bulandiIndonesia,yangtelahmembayariuran.PesertaberhakatasmanfaatJKN.Untuktetapmemperolehjaminanpelayanankesehatan,PesertawajibmembayariuranJKNsecarateraturdanterus-menerushinggaakhirhayat.

7 UUSJSNPasal17ayat1danayat4,PenjelasanPasal19ayat18 UUSJSNPasal19ayat29 UUSJSNBabVIbagiankedua,PPNo.101/2013,PerPresNo.12/2013,PerPres111/2013

Page 40: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PesertaJKNterbagiatasduakelompokutama,yaituPenerimaBantuanIurandanBukanPenerimaBantuanIuran.PenerimaBantuanIuranmendapatkansubsidi iuran JKN dari Pemerintah. Bukan Penerima Bantuan Iuran wajibmembayar iuran JKN oleh dirinya sendiri atau bersama-sama denganmajikannya.InformasilebihlanjuttentangPesertadanPenerimaManfaatJKNdiulasdalamBabV.

2. BPJS KESEHATANBPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyeleng-garakan program jaminan sosial kesehatan.10 BPJS Kesehatan dibentukdenganUUNo.40Tahun2004TentangSJSNdanUUNo.24Tahun2011TentangBPJS.

Kedua UU ini mengatur pembubaran PT Askes Persero dan mentrans-formasikan PT Askes Persero menjadi BPJS Kesehatan. Pembubaran PTAskesPerserodilaksanakantanpaproseslikuidasidandilaksanakandenganpengalihanasetdanliabilitas,hak,dankewajibanhukumPTAskesPerseromenjadi aset dan liabilitas, hak, dan kewajiban hukum BPJS KesehatanseluruhpegawaiPTAskesPerseromenjadipegawaiBPJSKesehatan.11

BPJSKesehatanberbadanhukumpublikyangbertanggungjawablangsungkepadaPresiden.12BPJSKesehatanberkedudukandanberkantorpusatdiibukotaNegaraRI.BPJSKesehatanmemilikikantorperwakilandiprovinsidankantorcabangdikabupaten/kota.

Dalam rangka melaksanakan fungsi sebagai penyelenggara programjaminankesehatansosialbagiseluruhpendudukIndonesia,BPJSKesehatanbertugas:13

(1) menerimapendaftaranPesertaJKN;

(2) mengumpulkan iuran JKN dari Peserta, Pemberi Kerja, danPemerintah;

(3) mengeloladanaJKN;

10 UUNo.24Tahun2011Pasal1angka1danPasal6ayat(1)11 UUNo.24Tahun2011Pasal60ayat3adan3b12 UUNo.24Tahun2011Pasal713 UUNo.24Tahun2011Pasal11

Page 41: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(4) membiayaipelayanankesehatandanmembayarkanmanfaatJKN;

(5) mengumpulkandanmengeloladataPesertaJKN;

(6) memberiinformasimengenaipenyelenggaraanJKN.

Untuk melaksanakan tugas-tugas tersebut, BPJS Kesehatan diberikewenanganuntuk:

(1) menagihpembayaraniuran;

(2) menempatkandanajaminansosialuntukinvestasijangkapendekdanjangkapanjangdenganmempertimbangkanaspeklikuiditas,solvabilitas, kehati-hatian, keamanan dana, dan hasil yangmemadai;

(3) melakukanpengawasandanpemeriksaanataskepatuhanPesertadanPemberiKerjadalammemenuhikewajibannya;

(4) membuatkesepakatandenganfasilitaskesehatanmengenaibesarpembayaranfasilitaskesehatanyangmengacupadastandartarifyangditetapkanolehPemerintah.

3. FASILITAS KESEHATANBPJS Kesehatan membangun jaringan fasilitas kesehatan dengan carabekerja sama dengan Fasilitas Kesehatan milik pemerintah atau swastauntuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN dankeluarganya. Jaringan fasilitas kesehatan ini terbagi atas tiga kelompokutama,yaitufasilitaskesehatantingkatpertama,fasilitaskesehatantingkatlanjutan,danfasilitaskesehatanpendukung.

Fasilitas kesehatan tingkat pertama menyelenggarakan pelayanankesehatannonspesialistik,sedangkanfasilitaskesehatantingkat lanjutanmenyelenggarakan pelayanan kesehatan spesialistik dan subspesialistik.Fasilits kesehatan pendukung melayani pelayanan obat, optik, dandukunganmedislainnya.InformasilebihlanjutdiulasdalamBabVI.

Page 42: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�0

4. PEMERINTAHPemerintahberperandalampenentuankebijakan(regulator),pembinaan,danpengawasanpenyelenggaraanprogramJKN.

4A. REGULATOR

Terdapattigaaktorutamayangberperansebagairegulator,yaituDewanJaminan Sosial Nasional (DJSN), Pemerintah Pusat, dan PemerintahDaerah.

DJSN adalah lembaga penunjang eksekutif yang dibentuk denganUUNo.40Tahun2004untukmenyelenggarakanSJSN.DJSNbertanggungjawab kepada Presiden. DJSN berfungsi merumuskan kebijakan umumdansinkronisasipenyelenggaraanSJSN.DJSNbertugasmelakukankajiandan penelitian, mengusulkan kebijakan investasi dana jaminan sosial,mengusulkananggaranjaminansosialbagipenerimabantuaniuran,sertamelakukanpengawasanterhadapBPJS.

Pemerintah Pusat yang berurusan langsung dalam penyelenggaraanpelayanan kesehatan adalah Kementerian Kesehatan. KementerianKesehatanmengaturberbagaihalteknispenyelenggaraanJKN,antaralainprosedur pelayanan kesehatan, standar fasilitas kesehatan, standar tarifpelayanan,formulariumobat,danasosiasifasilitaskesehatan.

Pemerintah Daerah mengatur penyelenggaraan JKN di wilayahadministratifnya.BerdasarkanUUNo.32Tahun2004TentangPemerintahDaerah,PemerintahDaerahberkewajibanmembangunsistemjaminansosialnasional. Kewajiban ini diimplementasikan antara lain dengan menjaminketersediaan fasilitas kesehatan, turut menyubsidi iuran JKN, mengawasipenyelenggaraanJKNdiwilayahkerjanya,membangundukunganpublikterhadapJKN-SJSN.

4B. PENGAWAS

DJSN berwewenang melakukan monitoring dan evaluasi SJSN. UU BPJSmenetapkanpengawaseksternalBPJSadalahDJSN,OtoritasJasaKeuangan(OJK)danBadanPemeriksaKeuangan(BPK).

Page 43: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�1

3.4 MEKANISME PENYELENGGARAAN

Penyelenggaraan Program JKN mengintegrasikan fungsi pembiayaanpelayanankesehatandanfungsipenyelenggaraanpelayanankesehatanbagipelayanan kesehatan perorangan. Ilustrasi mekanisme penyelenggaraanJKNdiuraikandibawahini.

1. FUNGSI PEMBIAYAANFungsi pembiayaan pelayanan kesehatan perorangan dalam ProgramJKN dilaksanakan oleh Peserta, BPJS Kesehatan, dan Pemerintah. Fungsipembiayaanmencakuppendaftarandanpembayaraniuran,pengumpulaniuran, penggabungan seluruh iuran di BPJS Kesehatan, dan pengelolaandanayangterkumpuluntukpembeliandanpembayaranFasilitasKesehatan,pencadangandana,sertapengembanganasetdaninvestasi.

BPJSKesehatansecaraaktifmengumpulkaniurandariPeserta(collecting) kemudianmenggabungkanseluruhiuranPeserta (pooling)danmengelo-lanya (purchasing and investing) dengan cermat, hati-hati, transparan,efisien dan efektif untuk sebesar-besarnya kepentingan perlindungankesehatanPeserta.

1A. PENGUMPULAN IURAN DAN PEMUSATAN DANA

Program JKN mewajibkan seluruh penduduk untuk mendaftar menjadiPesertaJKNdanmembayariuranberkalasepanjangtahunkepadabadanpenyelenggara yang bernama BPJS Kesehatan. Kepesertaan wajib danbesaran iurandiaturdalamperaturanperundangan jaminan sosial, yaituUUSJSNdanperaturanpelaksanaannya,antaralainPerPresJK.

BPJSKesehatanwajibmenerimapendaftaranpenduduktanpakecuali,dania tidak diperbolehkan bersikap diskriminatif. BPJS Kesehatan wajib pulamenerima pendaftaran orang miskin dan tidak mampu. BPJS KesehatanmenerbitkanidentitastunggaluntuksetiappendudukdanmengeloladatakepesertaanpesertasepanjangusiaPeserta.

Khususuntukpendudukmiskindantidakmampu,Pemerintahmengambilalihkewajibanmendaftarkan,mengiurdanmembayarkaniuranJKNyang

Page 44: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

menjadi beban orang miskin dan tidak mampu kepada BPJS Kesehatan.SumberdanasubsidiiniberasaldaripendapatanNegara,yangsalahsatudiantaranyabersumberdaripajakpenghasilanpendudukmampu.

Dengancaraini,ProgramJKNmewajibkanpendudukuntukmengalihkanrisiko finansial yang akan terjadi akibat sakit kepada BPJS Kesehatansepanjang mereka terdaftar sebagai Peserta dan memenuhi kewajibanmembayariuran.

Bagi pekerja yang menerima upah, besaran iuran dihitung berdasarkanbesaran pendapatan dan tidak tergantung pada risiko sakit seseorang.Pesertayangberpendapatantinggiakanmembayarlebihbesardaripadamerekayangberpendapatanrendah.Pesertayangsakitakanmemanfaatkanpelayananyanglebihbanyakdaripadamerekayangsehat,tanpadibebanikewajibanmembayariuranlebihbesar.

Bagi pekerja yang tidak menerima upah, terdapat tiga pilihan besaraniuran sesuai dengan kelas perawatan di rumah sakit. Para pekerja inibebas memilih besaran iuran JKN. Ketentuan ini bersifat transisional. Dimasayangakandatang,besaraniurankelompokpekerjainiakandihitungsesuaidenganbesaranpendapatandanruangperawatanrumahsakitakandiberlakukansamabagiseluruhPeserta.

Besaran iuran wajib yang sesuai dengan besaran pendapatan dan tidakdipengaruhi oleh risiko sakit, menciptakan redistribusi pendapatan darimerekayangberpendapatan tinggikepadamerekayangberpendapatanrendah,sertadarimerekayangsehatkepadamerekayangsakit.Denganketentuan iuran tersebut, tercipta gotong-royong di antara Peserta JKN,yangmerupakansalahsatuprinsiputamaSJSNdanJKN.

BPJSKesehatanbertanggungjawabatasketersediaandanaJKN,sehinggaUUSJSNmemberikewenangankepadaBPJSKesehatanuntukmenegakkankepatuhanPesertasupayamerekamembayar iurandengantepat jumlahdantepatwaktu.UntukmenegakkankepatuhanPeserta,BPJSKesehatanberwewenanguntuk:

(1) menagihpembayaraniuran;

(2) melakukanpengawasandanpemeriksaan;

Page 45: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(3) mengenakan sanksi administratif kepada Pekerja atau PemberiKerjayanglalai;

(4) melaporkan Pemberi Kerja yang lalai kepada instansi yangberwewenang.

Selanjutnya, BPJS Kesehatan mengelola seluruh pendapatan iuran yangterkumpuldariPesertadanPemerintahsertasumberlainnyauntukmembelidan membayar pelayanan kesehatan bagi Peserta JKN. BPJS KesehatanberhakmendapatkandanaoperasionaldariiuranyangdikumpulkanuntukpengelolaandanaJKN.

UntukkeberlangsunganprogramJKNdalamjangkapanjang,BPJSKesehatanmencadangkan, menginvestasikan, dan mengembangkan sebagian danasesuaidenganketentuanperaturanperundanganSJSN.Pemerintahdapatmelakukan tindakan-tindakanpenyehatankeuanganBPJSKesehatanbilaterjadiancamanterhadapkesinambunganpenyelenggaraanProgramJKN.

1B. PEMBELIAN PELAYANAN KESEHATAN DAN PENGELOLAAN ASET

BPJSKesehatanmembelipelayanankesehatansecaraaktif, tidaksekedarmenggantikwitansibelanjapengobatanPeserta.Artinya,BPJSKesehatanmerencanakan kebutuhan belanja kesehatan seluruh Peserta per tahunsesuai dengan asumsi risiko, menegosiasikan tarif pelayanan di suatuwilayahdenganAsosiasiFasilitasKesehatan,membayarfasilitaskesehatansesuaikinerja,danmenyelenggarakankendalimutudankendalibiaya.

BPJSKesehatanmembayarFasilitasKesehatandenganprinsipberbagirisikofinansial dengan Fasilitas Kesehatan secara prospektif. BPJS KesehatanmembayarFasilitasKesehatantingkatpertamadimukauntuksatupopulasiPesertayangterdaftar,yangdikenaldenganpembayaran model kapitasi.Sedangkan untuk Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatanmembayar tagihandenganmengacupada tarif INA-CBGs.KementerianKesehatanmenetapkanbesarantertinggikapitasidantarifINA-CBGs.Untukkasus-kasusyangbelumdapatdibayardengankeduamodelpembayarantersebut, BPJS Kesehatan diberi kewenangan untuk membayar FasilitasKesehatandenganmekanismelain.

Page 46: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

2. FUNGSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN FungsipenyelenggaraanpelayanankesehatanbagiPesertaJKNdilaksanakanoleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan, serta Pemerintah. Fungsiini mencakup seleksi fasilitas kesehatan, penyediaan jaringan fasilitaskesehatan, pemberian pelayanan kesehatan secara terstandarisasi,terstruktur,berjenjang,danterintegrasi.

2A. PENYEDIAAN FASILITAS KESEHATAN

Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah bertanggung jawab untukmenyediakanfasilitaspelayanankesehatandanmembukapeluangkepadapihak swasta untuk membangun fasilitas kesehatan swasta. Pemerintahmenetapkanregulasi-regulasiyangmengaturstandarinfrastrukturpelayanankesehatan, standar pelayanan kesehatan, standar tenaga kesehatan, tarifpelayanan,daftarsediaanobatdantarifobat,sertastandardantarifalatmedis.Selanjutnya, regulasi-regulasi tersebutmenjadidasarhukumbagikontrak kerjasama antara BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan untukpemberian pelayanan kepada Peserta. Di masa transisi, BPJS Kesehatanmemberlakukanstandardankriteriaseleksisecarabertahap.

BPJSKesehatanmembangunjaringanFasilitasKesehatanyangakanbekerjasama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan. Untuk menjaminketersediaan dan kualitas pelayanan kesehatan bagi Peserta, BPJSmenetapkan kriteria seleksi Fasilitas Kesehatan dan menyeleksi FasilitasKesehatanyanglayakuntukbekerjasama.

FasilitasKesehatanmilikPemerintahyangmemenuhipersyaratandiwajibkanuntukbekerjasamadenganBPJSKesehatan.SedangkanFasilitasKesehatanmilik swasta yang memenuhi persyaratan dapat bekerjasama denganBPJSKesehatan.TidakadapaksaanbagiFasilitasKesehatanmilik swastayang telah memenuhi persyaratan untuk menjadi mitra BPJS Kesehatan.FasilitasKesehatanmilikswastamemilikiruanguntukmempertimbangkankelayakanbekerjasamadenganBPJSKesehatan.

Page 47: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

2B. PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Pelayanankesehatandiselenggarakan secara terstruktur,berjenjang,danterintegrasi.Hirarkipelayanankesehatanterdiridaripelayanankesehatannonspesialistikdifasilitaskesehatantingkatpertama,kemudianberjenjangkepelayanankesehatanspesialistikdansubspesialistikdifasilitaskesehatantingkatlanjutan.

Setiap Peserta JKN terdaftar di satu Fasilitas Kesehatan tingkat pertama,yaitudiKlinikatauPuskesmas.Pesertamendapatkanpelayanankesehatankomprehensifyangmencakuppelayananpeningkatankesehatan(promotif),pelayanan pencegahan sakit (preventif), serta pelayanan penyembuhan(kuratif)danpemulihan(rehabilitatif)olehdokterkeluargadandoktergigiuntukkasus-kasusnonspesialistik.

Selanjutnya, bila terdapat indikasi medis untuk penanganan spesialistikatausubspesialistik,DokteratauDokterGigiakanmerujukPesertauntukditangani di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjutan, yaitu di Rumah Sakit.Setelah penanganan di Fasilitas Kesehatan tingkat lanjut selesai, Pesertaakan dirujuk kembali ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama. Tata carapelayanankesehatanyangterstruktur,berjenjangdanterintegrasitersebutbertujuan untuk memberikan kesinambungan pelayanan kesehatan bagiPesertaJKNsecaraefisiendanefektif.

BPJS Kesehatan memantau dan memelihara jaringan fasilitas kesehatandengan cara memonitor dan mengevaluasi implementasi perjanjiankerjasama/kontrak, melaksanakan kajian pemanfaatan pelayanan(utilization review), melakukan seleksi ulang saat perpanjangan kontrak(recredentialing).

Page 48: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 49: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 50: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 51: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��©

Asi

hEk

aPu

tri,

dari

UU

No.

40/

2004

,UU

24/

2011

,Per

Pres

12/

2013

,Per

Pres

111

/201

3

Page 52: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�0

KEPESERTAAN

KepesertaanJKNdiaturdalam:

(1) UUSJSNBabV;

(2) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013BabIIbagiankedua;

(3) PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2013BabII.

4.1 KETENTUAN UMUM KEPESERTAAN

(1) Kepesertaan bersifat wajib dan mengikat dengan membayar iuranberkalaseumurhidup.14

(2) KepesertaanwajibdilaksanakansecarabertahaphinggamenjangkauseluruhpendudukIndonesia.15

(3) Kepesertaan mengacu pada konsep penduduk dengan mewajibkanwarga negara asing yang bekerja paling singkat enam bulan diIndonesiauntukikutserta.16

(4) Kepesertaan berkesinambungan sesuai prinsip portabilitas denganmemberlakukanprogramdiseluruhwilayahIndonesiadanmenjaminkeberlangsunganmanfaatbagipesertadankeluarganyahinggaenambulan pasca pemutusan hubungan kerja (PHK). Selanjutnya, pekerjayangtidakmemilikipekerjaansetelahenambulanPHKataumengalamicacattetaptotaldantidakmemilikikemampuanekonomitetapmenjadipeserta dan iurannya dibayar oleh Pemerintah.17 Kesinambungan

14 UUSJSNBabV15 UUSJSNBabV16 UUSJSNPasal1angka817 UUSJSNPasal21ayat1,2,3

0�

Page 53: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�1

kepesertaan bagi pensiunan dan ahli warisnya akan dapat dipenuhidengan melanjutkan pembayaran iuran jaminan kesehatan olehmanfaatprogramjaminanpensiun.

(5) Setiap Peserta yang telah terdaftar di BPJS Kesehatan berhakmendapatkan identitas Peserta yang merupakan identitas tunggalyangberlakuuntuksemuaprogramjaminansosial.

(6) Pemutahiran data kepesertaan menjadi kewajiban Peserta untukmelaporkannyakepadaBPJSKesehatan.

4.2 MASA BERLAKU

Kepesertaan berlaku selama peserta membayar iuran. Bila Peserta tidakmembayarataumeninggaldunia,makakepesertaanhilang.

Bagi Peserta yang menunggak iuran, pemulihan kepesertaan dilakukandenganmembayar iuranbulanberjalandisertai seluruh tunggakan iuranbesertaseluruhdenda.

4.3 PENAHAPAN KEPESERTAAN WAJIB

JadwalImplementasiKepesertaanWajibJKN18:

Penahapan Kepesertaan WajibSasaran

Tenggat awal Tenggat akhir1Januari2014 1Januari2014 • PBIJaminanKesehatan;

• AnggotaTNI/PegawaiNegeriSipildilingkunganKementerianPertahanandananggotakeluarganya;

• AnggotaPolri/PegawaiNegeriSipildilingkunganPolridananggotakeluarganya;

18 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal6ayat(2)danayat(3)

Page 54: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

• PesertaasuransikesehatanASKESdananggotakeluarganya;

• PesertaJaminanPemeliharaanJAMSOSTEKdananggotakeluarganya.

1Januari2014 1Januari2015 • BadanUsahaMilikNegara• UsahaBesar• UsahaMenengah• UsahaKecil

1Januari2014 1Januari2016 UsahaMikro1Januari2014 1Januari2019 • PekerjaBukanPenerimaUpah

• BukanPekerja

Bagi perusahaan yang telah menyelenggarakan pelayanan kesehatanberdasarkan perjanjian kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatansebelum berlakunya Peraturan Presiden ini, kewajiban pemberi kerjamendaftarkandirinyadanpekerjanyamulaiberlakupadasaatberakhirnyaperjanjiankerjasama.

PendudukyangbelumtermasuksebagaiPesertaJaminanKesehatandapatdiikutsertakan dalam program Jaminan Kesehatan pada BPJS KesehatanolehPemerintahDaerah.

Page 55: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 56: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PESERTA DAN PENERIMA MANFAAT

KetentuanmengenaiPesertadanPenerimaManfaatJKNdiaturdalam:

(1) UUNo.40Tahun2011Pasal20;

(2) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal2,3;

(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal4,5;

(4) SuratEdaranMenteriKesehatanNo.31Tahun2014.

5.1 PESERTA

Peserta adalah setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannyadibayarolehpemerintah.19

PesertaJKNterbagidalamduagolonganutama,yaituPenerimaBantuanIuranJKNdanBukanPenerimaBantuanIuranJKN.20

1. PENERIMA BANTUAN IURAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (PBI-JKN)

Adalah fakir miskin dan orang tidak mampu yang termasuk dalamdaftarpenerimabantuan iuran JKN.MerujukpadaPeraturanPemerintahNo. 101 Tahun 2011, fakir miskin adalah orang yang sama sekali tidakmempunyaisumberpencaharianataumemilikisumberpencahariannamuntidakmampumemenuhikebutuhanhidupdasaryanglayakbagidirinyadankeluarganya.Sedangkanorangtidakmampuadalahorangyangmemiliki

19 UUSJSNPasal20ayat120 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal2,3danPeraturanPresidenNo.111Tahun2013

Pasal4,5

0�

Page 57: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

sumbermatapencaharian,gaji,atauupahdanhanyamampumemenuhikebutuhanhidupdasaryanglayak,namuntidakmampumembayariuranJKN.

2. BUKAN PBI-JKNPesertaJKNyangtergolongBukanPBIJaminanKesehatanadalahpendudukyang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak mampu, yang terdiriatas:

(1) PekerjaPenerimaUpahdananggotakeluarganya

a. PegawaiNegeriSipil;

b. AnggotaTNI;

c. AnggotaPolri;

d. PejabatNegara;

e. PegawaiPemerintahnonPegawaiNegeri;

f. Pegawaiswasta;dan

g. Pekerjayangtidaktermasukhurufasampaidenganhuruffyangmenerimaupah.

(2) PekerjaBukanPenerimaUpahdananggotakeluarganya

a. PekerjadiluarhubungankerjaatauPekerjamandiri;dan

b. Pekerjayangtidaktermasukhurufayangbukanpenerimaupah.

(3) BukanPekerjadananggotakeluarganya

a. Investor;

b. PemberiKerja;

c. Penerimapensiun;

i. PegawaiNegeriSipilyangberhentidenganhakpensiun

ii. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hakpensiun

iii.PejabatNegarayangberhentidenganhakpensiun

Page 58: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

iv.penerimapensiunselaindiataspensiunTNI/POLRI/PNS

v. janda,duda,atauanakyatimpiatudaripenerimapensiun

d. Veteran;

e. PerintisKemerdekaan;

f. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau PerintisKemerdekaan;dan

g. bukanPekerjayangtidaktermasukhurufasampaidenganhurufeyangmampumembayariuran.

PekerjasebagaimanadimaksuddiatastermasukwarganegaraasingyangbekerjadiIndonesiapalingsingkat6(enam)bulan.

Jaminan Kesehatan bagi Pekerja warga negara Indonesia yang bekerjadi luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangantersendiri.

5.2 PENERIMA MANFAAT

1. KELUARGA PEKERJA PENERIMA UPAHPenerimamanfaatJKNbagiPekerjaPenerimaupahadalahanggotakeluargayangmeliputiistri/suamiyangsah,anakkandung,anaktiridariperkawinanyangsah,dananakangkatyangsah,sebanyak-banyaknya5(lima)orang.

Anakkandung,anaktiridariperkawinanyangsah,dananakangkatyangsahdengankriteria:

(1) tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyaipenghasilansendiri;dan

(2) belumberusia21(duapuluhsatu)tahunatau

(3) belumberusia25(duapuluhlima)tahunyang

(4) masihmelanjutkanpendidikanformal.

Peserta yang Bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikutsertakananggotakeluargayanglain.Anggotakeluargayanglainmeliputianakke4(empat)danseterusnya,ayah,ibu,danmertuadenganmembayariuran

Page 59: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

tambahan.

2. PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN PENERIMA BANTUAN IURAN JKN

PenerimamanfaatJKNbagiPekerjaBukanPenerimaupahdanPenerimaBantuanIuranJKNadalahanggotakeluargayangdidaftarkandandibayariurannya.KetentuaninikarenaiuranJKNbagikelompokpekerjatersebutdihitungperindividu.

3. PENJAMINAN TERHADAP BAYI BARU LAHIR21 Bayibarulahiryangotomatisdijaminadalah:

(1) bayibaru lahirdaripesertayangmenerimabantuan iuran JKN (PBI-JKN). Fasilitas kesehatan mencatat dan melaporkan bayi tersebutkepadaBPJSKesehatanuntukkepentinganrekonsiliasidataPBI-JKN.

(2) bayianakpertamahinggaketigadaripesertaJKNyangbekerjadenganmenerimaupah.

OtomatisdijaminhinggahariketujuhpascakelahirandanuntukpenjaminanselanjutnyaorangtuabayiharusmendaftarkannyakepadaBPJSKesehatan,adalah:

(1) bayibarulahirdaripesertaJKNyangbekerjatidakmenerimaupah;

(2) bayibarulahirdaripesertaJKNyangbukanpekerja;

(3) anak pertama hingga ketiga dari peserta JKN yang bekerja tidakmenerimaupah.

21 SuratEdaranMenteriKesehatanNo.31Tahun2014

Page 60: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 61: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

MANFAAT JKNManfaatJKNdiaturdalam:

(1) UUSJSNPasal22dan23;

(2) PeraturanPresidenTentang JaminanKesehatanPasal 20, 21, 24, 25,dan26;

(3) Peraturan Presiden Tentang Perubahan PerPres Jaminan KesehatanPasal22,23,25,26,27A,27B,28;

(4) Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Pasal 13 sampaidenganPasal21.

6.1 KETENTUAN UMUM MANFAAT JKN

Manfaat JKN adalah pelayanan kesehatan perorangan menyeluruh yangmencakup pelayanan peningkatan kesehatan (promotif), pelayananpencegahanpenyakit,(preventif),pengobatandanperawatan(kuratif)danpemulihankesehatan(rehabilitatif),termasukobatdanbahanmedishabispakaisesuaidengankebutuhanmedisyangdiperlukan.22

Pelayanankesehatanperorangantersebutterdiriatasmanfaatmedisdanmanfaat non medis. Klasifikasi pelayanan didasari atas perbedaan hakpesertakarenaadanyaperbedaanbesaraniuranyangdibayarkan.

1. MANFAAT MEDISManfaatmedistidakterikatbesaraniuran.SeluruhPesertaJKNberhakatasmanfaatmedisyangsamasesuaidengankebutuhanmedisnya.23Manfaatmedismencakuppenyuluhankesehatan,konsultasi,pemeriksaanpenunjang

22 UUNo.40Tahun2004Pasal22ayat(1)danPerPresNo.12Tahun2013Pasal2023 PerPresNo.12Tahun2013Pasal20ayat3

0�

Page 62: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�0

diagnostik, tindakanmedisdanperawatan,transfusi,obat-obatan,bahanmedishabispakai,rehabilitasimedis,pelayanankedokteranforensiksertapelayananjenasah.

Manfaatmedisdiberikansecaraberjenjang,yaitupelayanankesehatannonspesialistikdiberikandifasilitaskesehatantingkatpertamadanpelayanankesehatanspesialistikdansub-spesialistikdiberikandi fasilitaskesehatantingkatlanjutan.

JKNmembagiduatingkatanfasilitaskesehatansebagaiberikut:

(1) Fasilitaskesehatantingkatpertama,terdiridari:

a. Puskesmasatauyangsetara

b. Praktikdokter

c. Praktikdoktergigi

d. KlinikPratamaatauyangsetara

e. RumahSakitKelasDatauyangsetara

(2) Fasilitas kesehatan tingkat lanjutan, yaitu pelayanan kesehatanspesialistikdansubspesialistik,terdiridari:

a. KlinikUtamaatauyangsetara

b. RumahSakitUmum

c. RumahSakitKhusus

Fasilitas kesehatan tingkat pertama dan tingkat lanjutan didukung olehfasilitaskesehatanpenunjang,yaitu:24

a. Laboratorium

b. Instalasifarmasirumahsakit

c. Apotek

d. Optik

e. Unittransfusidarah/PalangMerahIndonesia

24 PeraturanBPJSNo.1Tahun2014

Page 63: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�1

f. Pemberi pelayanan Consumable Ambulatory Peritonial Dialisis (CAPD)

g. Praktekbidan/perawatyangsetara

Di luar kedua kelompok pelayanan kesehatan tersebut di atas, MenteriKesehatandapatmenetapkanpelayanankesehatanlainnyauntukdijaminolehJKN.

2. MANFAAT NON MEDIS – RUANG RAWAT INAPSebaliknya,manfaatnonmedisterikatbesaraniuran.Manfaatnonmedismeliputiakomodasilayananrawatinapdanambulans.25

Akomodasi layanan rawat inap terbagi atas tiga kelas ruang perawatan,darikelastertinggikekelasterendah,yaitukelas1,kelas2,dankelas3.

Pesertayangmenginginkankelasperawatanyang lebih tinggidaripadahaknya,dapatmeningkatkanhaknyadenganmengikutiasuransikesehatantambahan,ataumembayarsendiri selisihantarabiayayangdijaminolehBPJSKesehatandenganbiayayangharusdibayarakibatpeningkatankelasperawatan.

PesertaPenerimaBantuan IuranJaminanKesehatantidakdiperkenankanmemilihkelasyanglebihtinggidarihaknya.

DalamhalruangrawatinapyangmenjadihakPesertapenuh,Pesertadapatdirawatdikelasperawatansatutingkat lebihtinggipalinglamatigahariperawatan.BPJSKesehatanmembayarkelasperawatanPesertasesuaihakPeserta.Bilaruangrawatinapyangmenjadihaknyatelahtersedia,Pesertawajibmenempatiruangrawatinapyangmenjadihaknya.

Bila setelah tiga hari ruang rawat inap yang menjadi hak Peserta tidaktersedia,makaselisihbiayamenjadi tanggung jawabFasilitasKesehatan.FasilitaskesehatandapatmerujukPeserta tersebutke fasilitaskesehatanyangsetaraataspersetujuanPeserta.

3. MANFAAT NON MEDIS - AMBULANSAmbulansdiberikanuntukpasienrujukandarifasilitaskesehatandengan

25 PerPresNo.12Tahun2013Pasal20ayat(4)dan(5)

Page 64: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

kondisitertentuyangditentukanolehBPJSKesehatan.

Tidak seluruh pelayanan kesehatan dijamin oleh JKN. Peserta perlumengenalpelayananyangdijamindanpelayananyangtidakdijamin,sertasyaratdanketentuanyangberlakupadapenyelenggaraanJKN.

6.2 PELAYANAN YANG DIJAMIN

Pelayanan-pelayanankesehatanyangdijaminolehJKNterteradalamtabeldibawahini.26

MANFAAT

PELAYANANKESEHATAN

TINGKATPERTAMA

PELAYANANKESEHATAN

RUJUKANTINGKAT

LANJUTAN

ADMINISTRASIPELAYANAN

PELAYANANPROMOTIFDANPREVENTIF

PEMERIKSAAN,PENGOBATAN

KONSULTASIMEDISOLEHDOKTERUMUMTINDAKANMEDISNONSPESIALISTIK(NONOPERATIFDANOPERATIF)PEMERIKSAANPENUNJANGDIAGNOSTIKTINGKATPERTAMAPEMERIKSAAN,PENGOBATAN,DANTINDAKANPELAYANANKESEHATANGIGITINGKATPERTAMA

26 PerPresNo.12Tahun2013Pasal20,21,22danPeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal16,17,18,19,20

Page 65: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PELAYANANRUJUKBALIK

REHABILITASIMEDISDASAR

PEMERIKSAANIBUHAMIL,IBUNIFAS,IBUMENYUSUI,BAYIDANANAKBALITAOLEHDOKTERDANBIDANKONSULTASIMEDISOLEHDOKTERSPESIALISDANSUBSPESIALIS

TINDAKANMEDISSPESIALISTIK

PEMERIKSAANPENUNJANGDIAGNOSTIKTINGKATLANJUTANOBAT,BAHANMEDISHABISPAKAI,ALATKESEHATAN

PELAYANANDARAH

RAWATINAPTINGKATPERTAMA

RAWATINAPNONINTENSIF

RAWATINAPDIRUANGINTENSIF

PELAYANANKEDOKTERANFORENSIKKLINIKPELAYANANJENAZAHBAGIPASENYANGMENINGGALPASCAPERAWATANDIFASILITASKESEHATANYANGBEKERJASAMADENGANBPJSKESEHATAN

Pelayananpromotifdanpreventifterdiridari27:

(1) Penyuluhankesehatanperorangan,yangsekurang-kurangnyaberupapenyuluhan tentang pengelolaan risiko penyakit dan perilaku hidupbersihdansehat;

27 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal21danPeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal28

Page 66: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(2) Pelayananimunisasidasar,mencakupimunisasibaccile calmet guerin (BCG),difteri pertusis tentatus(DPT),hepatitisB,polio,dancampak;

(3) Pelayanankeluargaberencana,mencakupkonseling,kontrasepsidasar,vasektomi,dantubektomi;

(4) Pelayanan skrining kesehatan, diberikan secara selektif untukmendeteksirisikopenyakitdanmencegahdampaklanjutandaririsikopenyakittertentu,terdiridaridiabetesmelitustipe2,hipertensi,kankerleherrahim,kankerpayudara,danpenyakitlainyangditetapkanolehMenteriKesehatan.

6.3 PELAYANAN YANG DIJAMIN TERBATAS

JKNmenjaminbeberapamanfaatsecaraterbatas,yaitu:28

(1) Kacamatauntukpalingrendahsferis0,5Ddansilindris0,25D,diberikanpalingcepatduatahunsekali,sejumlahRp150.000,00(untukpesertadenganhakrawatkelas3),Rp200.000,00(untukpesertadenganhakrawat kelas 2), dan Rp300.000,00 (untuk peserta dengan hak rawatkelas1);

(2) Alat bantu dengar sejumlah paling tinggi Rp1.000.000,00, diberikanpalingcepatlimatahunsekalidanatasindikasimedis;

(3) Protesa alat gerak (kaki palsu, tangan palsu) sejumlah paling tinggiRp2.500.000,00, diberikan paling cepat lima tahun sekali dan atasindiksimedis;

(4) Protesa gigi senilai paling tinggi sejumlah Rp1.000.000,00 (semuarahang)atausenilaipalingtinggiRp500.000,00(saturahang),diberikanpaling cepatdua tahun sekali danatas indikasimedisuntuk rahangyangsama;

(5) KorsettulangbelakangpalingtinggisejumlahRp350.000,00,diberikanpalingcepatduatahunsekalidanatasindikasimedis;

(6) CollarneckpalingtinggisejumlahRp150.000,00,diberikanpalingcepatduatahunsekalidanatasindikasimedis;

28 SuratEdaranMenteriKesehatanNo.31Tahun2014

Page 67: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(7) KrukpalingtinggisejumlahRp350.000,00,diberikanpalingcepatlimatahunsekalidanatasindikasimedis.

6.4 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN

Terdapat 19 (Sembilan belas) katagori pelayanan/manfaat yang tidakdijaminolehJKN,yaitu29:

(1) pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedursebagaimanadiaturdalamperaturanyangberlaku;

(2) pelayanankesehatanyangdilakukandiFasilitasKesehatanyangtidakbekerjasamadenganBPJSKesehatan,kecualidalamkeadaandarurat;

(3) pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaankerjaatauhubungankerja;

(4) pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminankecelakaanlalulintasyangbersifatwajibsampainilaiyangditanggungolehprogramjaminankecelakaanlalulintas;

(5) pelayanankesehatanyangdilakukandiluarnegeri;

(6) pelayanankesehatanuntuktujuanestetik;

(7) pelayananuntukmengatasiinfertilitas;

(8) pelayananmeratakangigi(ortodonsi);

(9) pelayanankesehatanuntukmengatasigangguankesehatan/penyakitakibatketergantunganobatdan/ataualkohol;

(10)pelayanan kesehatan untuk mengatasi gangguan kesehatan akibatsengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yangmembahayakandirisendiri;

(11)pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

29 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal25danPeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal19

Page 68: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

(12)pengobatandantindakanmedisyangdikategorikansebagaipercobaan(eksperimen);

(13)pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,kejadianluarbiasa/wabah;

(14)biayapelayanankesehatanpadakejadiantakdiharapkanyangdapatdicegah(preventable adverse events),dan

(15)biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan ManfaatJaminanKesehatanyangdiberikan.

(16)obatdanalatkesehatanProgramNasionalyangtelahditanggungolehPemerintahdan/atauPemerintahDaerah,yaitualatkontrasepsidasar,vaksinuntukimunisasidasar,danobatprogrampemerintah;

(17)kosmetik,makananbayi,dansusu;

(18)perbekalankesehatanrumahtangga;

(19)petijenazah.

Page 69: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 70: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PENDAFTARANPendaftarankepesertaanJKNadalahkewajibanPesertadanPemberiKerja.Khusus bagi orang miskin dan tidak mampu, Pemerintah berkewajibanmendaftarkanmerekadanmenyubsidiiuran,sertamembayarkaniuranJKNkepadaBPJSKesehatan.

7.1 KETENTUAN UMUM

UUBPJSmengaturpendaftaranpesertasebagaiberikut:

(1) Pemberi kerja secara bertahap wajib mendaftarkan dirinya danpekerjanya sebagai peserta kepada BPJS sesuai dengan programjaminansosialyangdiikuti,sertawajibmemberikandatadirinyadanPekerjanyasecaralengkapdanbenarkepadaBPJS.30

(2) SetiaporangyangmemenuhipersyaratankepesertaandalamProgramJaminanSosialwajibmendaftarkandirinyadananggotakeluarganyasebagaipesertakepadaBPJS.31

(3) Pemerintah mendaftarkan penerima bantuan iuran dan anggotakeluarganyasebagaiPesertakepadaBPJS.32

(4) PemberiKerjawajibmemberidatadirinyadandataPekerjanyaberikutanggotakeluarganyasecaralengkapdanbenarkepadaBPJS.33

(5) SetiaporangwajibmemberikandatamengenaidirinyadananggotakeluarganyasecaralengkapdanbenarkepadaBPJS.34

30 UUNo.24Tahun2011Pasal14ayat(1)dan(2)31 UUNo.24Tahun2011Pasal16ayat(1)32 UUNo.24Tahun2011Pasal18ayat(1)33 UUNo.24Tahun2011Pasal15ayat(2)34 UUNo.24Tahun2011Pasal16ayat(2)

0�

Page 71: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(6) Penerimabantuaniuranwajibmemberikandatamengenaidirinyadananggota keluarganya secara lengkap dan benar kepada PemerintahuntukdisampaikankepadaBPJS.35

Putusan Mahkamah Konstitusi atas Perkara No. 82/PUU-X/2012 yangdibacakan pada 15 Oktober 2012 memberi hak kepada Pekerja untukmendaftarkan dirinya sebagai peserta progam jaminan sosial atastanggunganpemberikerjaapabilapemberikerja telahnyata-nyatatidakmendaftarkanpekerjanyakepadaBPJS.

7.2 PROSEDUR PENDAFTARAN

ProsedurpendaftaranpesertaJKNpadaawalbulanJanuari2014terdiriataspendaftaranotomatis,pendaftaranulang,danpendaftaranpesertabaru.

1. PENDAFTARAN OTOMATIS (DENGAN SENDIRINYA MENJADI PESERTA)

Kepesertaanprogramjaminankesehatan/pelayanankesehatanberpindahdengansendirinyatanpaperlumendaftarulangkeBPJSKesehatan,bagi:

(1) Peserta Askes Sosial (Pegawai Negeri Sipil (PNS), Pensiunan PNS,PensiunanTNI/POLRI,PerintisKemerdekaan,AnggotaLegiumVeteran,besertakeluarganya.

KartuAskesSosialtetapberlakuuntukpelayanankesehatansepanjangBPJSKesehatanbelummenerbitkankartuJKN.

(2) AnggotaPOLRIdanPrajuritTNIbesertakeluarganya.

Kartu Tanda Anggota POLRI atau Nomor Registrasi Pokok TNIberlaku sebagai kartupeserta JKNsepanjangBPJSKesehatanbelummenerbitkankartuJKN.

(3) PesertaProgramJaminanKesehatanMasyarakat(JAMKESMAS).

KartuJAMKESMAStetapberlakuuntukpelayanankesehatansepanjangBPJSKesehatanbelummenerbitkankartuJKN.

35 UUNo.24Tahun2011Pasal18ayat(2)

Page 72: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�0

2. PENDAFTARAN ULANG DAN PERUBAHAN KEPESERTAANKepesertaan Program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPK) JamsostekberpindahdengansendirinyamenjadikepesertaanJKNdisertaipersyaratanwajib daftar ulang kepada BPJS Kesehatan. Kartu JPK Jamsostek tetapberlaku untuk pelayanan kesehatan sepanjang peserta membayar iurandanBPJSKesehatanbelummenerbitkankartuJKN.

PerusahaanmendaftarkanulangpekerjadanperusahaannyakepadaBPJSKesehatandenganmengisiformulirpendaftaranperusahaandanformulirdatapekerja,sertamembayariuran.

3. PENDAFTARAN PESERTA BARUPerusahaan atau penduduk yang belum mengikuti program jaminankesehatan,diwajibkanuntuksegeramendaftarkeKantorBPJSKesehatanterdekatdenganmelengkapiadministrasipendaftaran.

Dokumenpendukunguntukpendaftaranperusahaandanpekerjanya:

(1) Mengisiformulirpendaftaran

(2) Mengisidatacalonpeserta

(3) NPWPPerusahaan

(4) SuratIzinUsahaPerdaganganPerusahaan

(5) FotokopiKTPPekerja

(6) FotokopiKartuKeluargaPekerja

(7) Pasfoto3x4berwarna2lembar(masing-masingpeserta)

Dokumenpendukunguntukpendaftaranperorangan,adalah:

(1) Mengisiformulirpendaftaran

(2) FotokopiKTP

(3) FotokopiKartuKeluarga

(4) Pasfoto3x4berwarna2lembar(masing-masingpeserta)

Page 73: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�1

Page 74: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

IURAN JKN & CARA MEMBAYARNYA

Iuran JKN adalah sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur olehPeserta,PemberiKerjadan/atauPemerintahuntukProgramJKN.

KetentuaniuranJKNdiaturdalam:

(1) UUSJSNPasal17,27,dan28

(2) UUBPJSPasal19

(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal16,17,dan18.

8.1 KEWAJIBAN MENGIUR

KewajibanmembayariuranJKNdiatursebagaiberikut:

(1) SetiapPesertawajibmembayariuran.

(2) Setiap Pemberi Kerja wajib memungut iuran dari pekerjanya,menambahkan iuran yang menjadi kewajibannya dan membayarkaniurantersebutkepadaBPJSsecaraberkala.

(3) Iuranprogramjaminansosialbagifakirmiskindanorangyangtidakmampu dibayar oleh Pemerintah. Pada tahap pertama iuran yangdibayarolehPemerintahadalahuntukprogramjaminankesehatan.

8.2 BESARAN IURAN

BesaranIuranditampilkandalamtabeliuran.36Ketentuanumummengenai

36 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013TentangPerubahanAtasPerPresNo.12Tahun2013

0�

Page 75: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

besaraniuranadalahsebagaiberikut:

(1) Besaran iuran dihitung berdasarkan persentase upah/penghasilanuntukpesertapenerimaupahatauberdasarkansuatujumlahnominaltertentuuntukpesertayangtidakmenerimaupah(lihattabeliuran).

(2) Besarnya iuran yang ditanggung oleh pekerja dan pemberi kerjaditetapkanuntuk setiap jenisprogramsecaraberkala sesuaidenganperkembangan sosial, ekonomi, dan kebutuhan dasar hidup yanglayak.

(3) Iuran tambahan dikenakan kepada peserta yang mengikutsertakananggotakeluargayanglain,yaituanakkeempatdanseterusnya,ayah,ibu,mertua.

(4) IuranJKNbagianggotakeluargayanglaindibayarolehPeserta:

a. sebesar1%(satupersen)darigaji/upahPesertaPekerjaPenerimaUpahperorangperbulan.

b. sesuaimanfaatyangdipilihPesertaPekerjaBukanPenerimaUpahdanPesertabukanPekerja.

Definisi gaji/upah adalah hak pekerja yang diterima dan dinyatakandalam bentuk uang sebagai imbalan dari pemberi kerja kepada pekerjayangditetapkandandibayarmenurutsuatuperjanjiankerja,kesepakatanatau peraturan perundang-undangan, termasuk tunjangan bagi pekerjadankeluarganyaatassuatupekerjaandan/ataujasayangtelahatauakandilakukan.37

8.3 TATA CARA PEMBAYARAN IURAN

Ketentuan mengenai tata cara pembayaran iuran JKN adalah sebagaiberikut:

(1) Iuran jaminan kesehatan bagi Peserta PBI-JKN dibayar olehPemerintah.

TentangJaminanKesehatanPasal16A,16B,16C,16D,16E,16F,16G,16H,16I.37 UUSJSNPasal1angka13.

Page 76: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(2) IuranjaminankesehatanbagiPesertaPekerjaPenerimaUpahdibayarolehPemberiKerjadanPekerja.

(3) Iuran jaminan kesehatan bagi Peserta Bukan Penerima Upah danPesertaBukanPekerjadibayarolehPesertayangbersangkutan.

(4) Pembayaran iuran setiap bulan paling lambat tanggal 10 (sepuluh)setiapbulankepadaBPJSKesehatan.

(5) Apabilatanggl10(sepuluh)jatuhpadaharilibur,makaiurandibayarkanpadaharikerjaberikutnya.

(6) Keterlambatanpembayaraniuranjaminankesehatandikenakandendaadministratifsebesar2%(duapersen)perbulandaritotaliuranyangtertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, dibayarkanbersamaandengantotaliuranyangtertunggak.

(7) Bilaketerlambatanpembayaraniuranlebihdaritigabulan,penjaminandapatdihentikansementara.

(8) Pembayaran iuran jaminankesehatandapatdilakukandiawaluntuk3(tiga)bulan,6(enam)bulandan1(satutahun).

(9) Pengelolaankelebihanataukekuranganiuran:

a. BPJSKesehatanmenghitungkelebihan/kekuranganiuranjaminankesehatansesuaidengangajiatauupahPeserta.

b. Dalamhal terjadi kelebihanataukekuranganpembayaran iuran,BPJSkesehatanmemberitahukan secara tertulis kepadaPemberiKerjadan/atauPesertapalinglambat14(empatbelas)harikerjasejakditerimanyaiuran.

c. Kelebihan atau kekurangan pembayaran iuran diperhitungkandenganpembayaraniuranbulanberikutnya.

Page 77: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Tabe

l IU

RAN

JKN

Pese

rta

Iura

nD

asar

Per

hitu

ngan

Iura

n

Buka

nPe

nerim

aBa

ntua

nIu

ran

(Buk

anP

BI)

Peke

rja

Pene

rima

Upa

h

PNS,

Ang

gota

TN

I,An

ggot

aPO

LRI,

Peja

batN

egar

a,

Pega

wai

Pem

erin

tah

Non

PN

S

Pem

beri

Kerja

3%%

dar

igaj

i/upa

hda

ntu

njan

gan

kelu

arga

per

bu

lan

Khus

usu

ntuk

Peg

awai

Pem

erin

tah

Non

PN

Sdi

hitu

ngb

erda

sark

anp

engh

asila

nte

tap.

Peke

rja2%

Peke

rjaS

was

tad

an

Peke

rjaP

ener

ima

Upa

hla

inny

a

Pem

beri

Kerja

4%%

dar

igaj

iata

uup

ahp

erb

ulan

ber

ikut

tu

njan

gan

teta

pde

ngan

bat

asm

aksi

mum

ga

ji/up

ahu

ntuk

pen

ghitu

ngan

iura

nad

alah

2(

dua)

kal

iPen

ghas

ilan

Tida

kKe

naP

ajak

(P

TKP)

den

gan

stat

usk

awin

den

gan

1or

ang

anak

Peke

rja0,

5%

(201

4)1%

(pas

ca

1Ju

li20

15)

Peke

rjaB

ukan

Pen

erim

aU

pah

Rp5

9.50

0Ra

wat

Inap

Kel

asI,

iura

npe

rjiw

ape

rbul

an

Rp4

2.50

0Ra

wat

Inap

Kel

asII

,iur

anp

erji

wa

perb

ulan

Rp2

5.50

0Ra

wat

Inap

Kel

asII

I,iu

ran

perj

iwa

perb

ulan

Buka

nPe

kerja

Inve

stor

,pem

beri

kerja

,pen

dudu

kus

iap

ensi

uns

elai

npe

nerim

ape

nsiu

npe

mer

inta

h.

Rp5

9.50

0Ra

wat

Inap

Kel

asI,

iura

npe

rjiw

ape

rbul

an

Rp4

2.50

0Ra

wat

Inap

Kel

asII

,iur

anp

erji

wa

perb

ulan

Rp2

5.50

0Ra

wat

Inap

Kel

asII

I,iu

ran

perj

iwa

perb

ulan

Pene

rima

Pens

iun

Pem

erin

tah

term

asuk

ahl

iw

aris

nya

exP

NS,

TN

I,PO

LRId

an

Peja

batN

egar

a

Pem

erin

tah

3%%

dar

ibes

aran

pen

siun

pok

okd

antu

njan

gan

kelu

arga

Pene

rima

Pens

iun

2%

Vete

ran,

Per

intis

Ke

mer

deka

an,d

an

ahli

war

isny

a

Pem

erin

tah

5%%

dar

i45%

gaj

ipok

okP

NS

golI

IIad

enga

nm

asa

kerja

14

tahu

npe

rbul

an

Pene

rima

Bant

uan

Iura

n(P

BI)

Rp1

9.22

5Ra

wat

Inap

Kel

asII

I,iu

ran

perj

iwa

perb

ulan

Page 78: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 79: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 80: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

PenyelenggaraanpelayanankesehatanJKNdiaturdalam:

(1) UUSJSNPasal23

(2) Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan KesehatanPasal29hingga31,Pasal33,Pasal34ayat(1),(2)

(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013TentangPerubahanPerPresNo.12Tahun2013Pasal32danPasal34ayat(3),38

(4) Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 Pasal 13 sampaidenganPasal31

(5) SuratEdaranMenteriKesehatanNo.32Tahun2014TentangPelaksanaanPelayananKesehatanBagiPesertaBPJSKesehatan

(6) PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2014TentangPenyelenggaraanJaminanKesehatan

9.1 KETERSEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN

Penyelenggaraan JKNmembutuhkanketersediaaanpelayanankesehatanyangbermutu,terjangkau,danaman.PemerintahdanPemerintahDaerahbertanggung jawab atas ketersediaan pelayanan kesehatan. Pemerintahdan Pemerintah Daerah dapat memberikan kesempatan kepada swastauntuk berperan serta memenuhi ketersediaan fasilitas kesehatan dan

0�

Page 81: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

penyelenggaraanpelayanankesehatan.38

Fasilitas Kesehatan wajib menjamin Peserta yang dirawat inap untukmendapatkanobatdanbahanmedishabispakaiyangdibutuhkansesuaidenganindikasimedis.FasilitasKesehatanrawatjalanyangtidakmemilikisaranapenunjangwajibmembangunjaringandenganFasilitasKesehatanpenunjanguntukmenjaminketersediaanobat,bahanmedishabispakai,danpemeriksaanpenunjangyangdibutuhkan39.

Dalam hal di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yangmemenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta,BPJSKesehatanwajibmemberikankompensasi.Kompensasidapatberupapenggantianuang tunai,pengiriman tenagakesehatan,ataupenyediaanfasilitaskesehatantertentu.Penggantianuangtunaidibatasiuntukbiayapelayanan kesehatan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan yang tidakbekerjasamadenganBPJSKesehatan.40

9.2 PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN

Prosedur penyelenggaraan pelayanan kesehatan dalam Program JKNadalahsebagaiberikut:

(1) Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara terstruktur dan berjenjangdenganmewajibkanpesertauntukmemperolehpelayanankesehatandi fasilitaskesehatan tingkatpertama tempatpeserta terdaftar;bilaterdapatindikasimedispesertaberhakuntukdirujukkefasilitastingkatlanjutterdekatsesuaidengansistemrujukan;41

(2) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatanpada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan olehBPJS Kesehatan setelah mendapat rekomendasi Dinas KesehatanKabupaten/Kotasetempat.Setelahpalingsedikittigabulanselanjutnya,Peserta berhak memilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang

38 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal3539 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal3040 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal34,PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun

2013Pasal30ayat(1)danayat(3)41 PerPresNo.12Tahun2013Pasal29ayat(3),(5)

Page 82: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�0

diinginkannya.42

(3) PelayanankesehatandiberikandifasilitaskesehatanmilikPemerintahatau swasta yang menjalin kerjasama dengan badan penyelenggarajaminansosial;43

(4) Pelayanankesehatangawatdaruratdapatdiberikandisetiapfasilitaskesehatantermasukfasilitaskesehatanyangtidakmenjalinkerjasamadenganbadanpenyelenggarajaminansosial;44

(5) PesertayangmenerimapelayanangawatdaruratdifasilitaskesehatanyangtidakbekerjasamadenganBPJSKesehatan,harussegeradirujukke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatansetelah keadaangawatdaruratnya teratasi danpasendalamkondisidapatdipindahkan.45

(6) Pelayananrawatinapdirumahsakitdiberikandikelasstandardanruangperawatandiberikanberdasarkanbesaraniuranyangdibayarkan;46

(7) Program JKN wajib memberikan kompensasi untuk memenuhikebutuhanmedikpesertayangberadadidaerahyangbelumtersediafasilitaskesehatanyangmemenuhisyarat.Kompensasidapatdiberikandalambentukuangtunai;47

(8) Program JKN menjamin obat-obatan dan bahan medis habis pakaidenganmempertimbangkankebutuhanmedik,ketersediaan,efektifitasdanefisiensiobatataubahanmedishabispakaidenganberpedomankepada daftar dan harga obat dan bahan medis habis pakai dalamFormularium Nasional, serta Kompendium Alat Kesehatan, yangditetapkanolehMenteriKesehatan;48

(9) Program JKN menjamin pelayanan obat-obatan yang sesuai indikasimedis namun tidak tersedia dalam Formulasi Nasional, oleh fasilitaskesehatantingkatlanjutanberdasarkanpersetujuanKomiteMedikdan

42 PerPresNo.12Tahun2013Pasal29ayat(1),(2)43 UUSJSNPasal23ayat(1)44 UUSJSNPasal23ayat2,danPerPresNo.12Tahun2013Pasal33ayat(1)45 PerPresNo.12Tahun2013Pasal33ayat(2)46 UUSJSNPasal23ayat4danPeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal20ayat(5)47 UUSJSNPasal23ayat3danpenjelasannya48 UUSJSNPasal25danpenjelasannya

Page 83: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�1

kepala/direkturrumahsakit;49

(10)ProgramJKNmenjaminpelayananambulanuntuktransportasipasenrujukan antar fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan,yangdisertaidenganupayamenjagakeselamatanpasen.Dalam kondisi gawat darurat, pelayanan ambulan dapat diberikanuntuk rujukanke fasilitaskesehatanyang tidakbekerjasamadenganBPJSKesehatandengantujuanuntukpenyelamatannyawapasen;

(11)Dalam pengembangan pelayanan kesehatan, BPJS Kesehatanmenerapkan sistem kendali mutu, sistem kendali biaya dan sistempembayaran untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi jaminankesehatan serta untuk mencegah penyalahgunaan pelayanankesehatan;50

(12)Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaanpelayanan,pesertadikenakanurunbiaya;51

(13)Program rujukbalikdiselenggarakanoleh fasilitas kesehatan tingkatpertama atas rekomendasi/rujukan dari dokter spesialis atau doktersubspesialis untuk peserta dengan penyakit kronis dengan kondisistabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan perawatanjangka panjang.52 Saat ini program rujuk balik dibatasi pada kasushipertensidandibetesmelitustipe2,ataubilaadaketentuanlaindariMenteriKesehatan.

9.3 PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

(1) Besar pembayaran kepada fasilitas kesehatan untuk setiap wilayahditetapkan berdasarkan kesepakatan antara badan penyelenggarajaminan kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayahtersebut;53

(2) Standar tarif pelayanan kesehatan, harga obat dan alat kesehatan

49 PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal24ayat(2)50 UUSJSNPasal24ayat3danpenjelasannya51 UUSJSNPasal22ayat2danPeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal32ayat(1)52 PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2014Pasal7053 UUSJSNPasal24ayat1

Page 84: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

ditetapkanolehMenteriKesehatan;54

(3) BPJS Kesehatan wajib membayar fasilitas kesehatan tingkat pertamapada tanggal 15 (lima belas) bulan berjalan, membayar fasilitaskesehatan tingkat lanjut atas pelayanan yang diberikan kepadapeserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaimditerimalengkap,danmembayargantirugikepadafasilitaskesehatansebesar1%darijumlahyangharusdibayarkanuntuksetiapsatubulanketerlambatan;55

(4) BPJSKesehatandapatmemberikananggarandimukakepadarumahsakituntukmelayanipeserta,mencakupjasamedis,biayaperawatan,biayapenunjangdanbiayaobat-obatanyangpenggunaannyadiatursendiriolehpemimpin rumahsakit (metodapembayaranprospektif)dengantujuanuntukmemberikeleluasaankepadarumahsakituntukmenggunakandanatersebutseefektifdanseefisienmungkin.56

(5) Carapembayaranpelayanankesehatanadalahsebagaiberikut:57

a. BPJS Kesehatan membayar fasilitas kesehatan tingkat pertamasecarapraupayaberdasarkanatasjumlahpesertayangterdaftardifasilitaskesehatantingkatpertamatersebut.

b. Bila pembayaran kapitasi fasilitas kesehatan tingkat pertamatidak memungkinkan, BPJS Kesehatan diberikan kewenanganuntukmembayarfasilitaskesehatandenganmekanismelainyangberhasilguna.

c. BPJSKesehatanmembayarpelayananyangdilakukanolehfasilitaskesehatantingkatlanjutanberdasarkancaraIndonesian Case Based Groups(INA-CBGs).

d. Komponen-komponen biaya yang dibayarkan dalam kapitasimencakup jasadokter,doktergigi,dan tenagamedis,obat,alatmedis,bahanmedishabispakai,danadministrasi.

e. Komponen biaya yang dibayarkan dalam INA-CBGs mencakup

54 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal32ayat(2)danPasal37ayat(1)55 UUSJSNPasal24ayat2danPerPresNo.111Tahun2013Pasal3856 UUSJSNPenjelasanPasal24ayat257 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal39,40,danPeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun

2014Pasa68,69,70.

Page 85: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

jasadokterdantenagamedis,akomodasirawatinap,bahanmedishabispakai,alatkesehatan,prosedur/tindakan,administrasi.

f. BPJSKesehatanmembayartagihanfasilitaskesehatanyangbekerjasama dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan-pelayanan yangtidaktermasukdalamkapitasiatauINA-CBGs,yaitu:

i. Pelayananskrining

ii. Pelayanan rujuk balik mencakup obat dan pemeriksaanpenunjang

iii.Pelayananambulans

iv.Alat kesehatandi luardaftar INA-CBGs yangditetapkanolehMenteriKesehatan

g. BPJSKesehatanmembayartagihanpelayanangawatdaruratyangdilakukanolehfasilitaskesehatanyangtidakbekerjasamadenganBPJSKesehatansesuaidenganbesarantarifINA-CBGsyangberlakudiwilayahdomisilifasilitaskesehatantersebut.

(6) Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanankesehatankepadapesertaJKNuntuk:

a. manfaatmedisyangdijaminolehJKNdifasilitaskesehatantingkatpertamadantingkatlanjutan;

b. pelayanangawatdaruratyangdilakukanoleh fasilitaskesehatanyang bekerjasama atau yang tidak bekerjasama dengan BPJSKesehatan;58

c. pelayananambulansesuaidenganketentuan.

(7) Fasilitas kesehatan diperkenankan menarik iur biaya pelayanankesehatan kepada peserta JKN untuk membayar biaya yangditimbulkan oleh peningkatan hak akomodasi perawatan di fasilitastingkatlanjutan.Iurbiayadapatdibayarsendiriolehpesertaatauolehasuransikesehatanindividu.IurbiayaadalahselisihantarabiayayangdijaminolehJKNdenganbiayayangharusdibayarakibatpeningkatankelasperawatan.

58 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal40ayat(4)

Page 86: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 87: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 88: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

KOORDINASI MANFAAT

KoordinasimanfaatJKNdiaturdalam:

(1) UUSJSNPasal23ayat(4)danpejelasannya

(2) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal27

(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal27A,27B,28

(4) PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal21ayat(2)

1. KETENTUAN UMUMKoordinasimanfaatJKNdenganasuransi lainadalahpenggabungandanpenyelarasanpemberianmanfaatJKNdenganmanfaatpelayanankesehatanyangdijaminolehasuransilainnyayangdimilikiolehPesertaJKN.

Penjaminan manfaat dalam koordinasi manfaat dilaksanakan berurutanoleh pihak penjamin pertama (primary payer) yang membayar klaimpertamakali,laludilanjutkanolehpihakpenjaminkedua(secondary payer) yangmembayarsisaklaim.Koordinasimanfaatmemungkinkanpenjaminketiga(third payer).

Koordinasimanfaat,sebagaimanadiaturdalamUUSJSNPasal23ayat(4)dan penjelasannya, terbatas untuk penjaminan bagi peningkatan kelasrawatinap:

“Dalam hal peserta membutuhkan rawat inap di rumah sakit, maka kelas pelayanan di rumah sakit diberikan berdasarkan kelas standar.”

“Peserta yang menginginkan kelas yang lebih tinggi dari pada haknya (kelas standar), dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi

10

Page 89: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh Badan Penyelenggara Jaminan Sosial dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan. “

PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013mengecualikankoordinasimanfaatbagiPenerimaBantuanIuranJKN.PenerimaBantuanIuranJKNinitidakdiperkenankanmemilihkelasrawatyanglebihtinggidarihaknya.

2. TATA CARA KOORDINASI MANFAATKetentuanmengenaitatacarakoordinasimanfaatdiaturdalamperjanjiankerjasamaantaraBPJSKesehatandenganpenyelenggaraprogramjaminansosialbidangkecelakaankerjadankecelakaanlalulintas,ataupenyelenggaraprogramasuransikesehatantambahan,ataubadanpenjaminlainnya.

Page 90: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

11 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

Ketentuantentangkendalimutudankendalibiayadiaturdalam:

(1) UUSJSNPasal24ayat(3)

(2) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal41,42,43

(3) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43A

(4) PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal33,34,35,36,37,38,39.

(5) PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2014Pasal80,81,82,83,84,85,86,87,88,89.

Pelayanan kesehatan kepada Peserta JKN harus memerhatikan mutupelayanan,berorientasipadaaspekkeamananpasen,efektifitastindakan,kesesuaiandengankebutuhanpasen,sertaefisiensibiaya.59

KendalimutudankendalibiayadilakukanuntukmenjaminagarpelayanankesehatankepadaPesertaJKNsesuaidenganstandarmutuyangditetapkandandiselenggarakandenganefisien.

PenerapansistemkendalimutupelayananJKNdilakukansecaramenyeluruh,melalui60:

(1) pemenuhanstandarmutufasilitaskesehatan,

(2) memastikan proses pelayanan kesehatan berjalan sesuai denganstandaryangditetapkan,serta

59 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal42ayat(1).60 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal42ayat(2)danKeputusanMenteriKesehatanNo

71Tahun2013Pasal

Page 91: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(3) pemantauanterhadapluarankesehatanPeserta.

Pemerintah bersama BPJS Kesehatan dan Fasilitas Kesehatan berbagikewenangan dan tugas pengendalian mutu dan pengendalian biayapelayanan kesehatan. Pembagian kewenangan dan tugas tersebutdilaksanakan secara terintegrasi, yang mencakup penyusunan kebijakandanstandar,pelaksanaankendalibiayadankendalimutu,sertapemantauan,pengawasan,danevaluasi.

11.1 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA OLEH PEMERINTAH

Pemerintah,dalamhaliniadalahMenteriKesehatan,menetapkanberbagaikebijakanyangbertujuanuntukpengendalianmutudanbiaya.Kebijakantersebutmencakup:

(1) Standarpelayananmedis61

(2) Standartarifpelayanankesehatan62

(3) FormulariumNasional63

(4) KompendiumAlatKesehatan64

(5) Penjaminanpelayanankesehatanberdasarkanhasilpenilaianteknologikesehatan(Health Technology Assessment) untukpelayanan-pelayananyang dikatagorikan dalam teknologi baru, metoda baru, obat baru,keahliankhusus,atauberbiayatinggi65

(6) Hasilpertimbanganklinis66

(7) HasilmonitoringdanevaluasipenyelenggaraanJKN67.

MenteriKesehatanberwewenanguntukmelakukanserangkaiankegiatandalam rangka penetapan kebijakan tersebut di atas. Untuk penyusunan

61 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal33ayat(2)62 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal4163 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal23ayat(4)64 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal23ayat(4)65 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1a)danPeraturanBPJSKesehatanNo.1

Tahun2014Pasal74ayat(5)dan(6)66 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1b)67 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1d)

Page 92: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�0

masing-masing kebijakan tersebut, Menteri membentuk Tim yangberanggotakan perwakilan organisasi profesi kesehatan, asosiasi fasilitaskesehatan, dan BPJS kesehatan, organisasi profesi, dan akademisikedokteran68.

MenteriberkoordinasidenganDJSNuntukmemantaudanmengevaluasipenyelenggaraanJKN.69

11.2 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA OLEH BPJS KESEHATAN

BPJSKesehatanmembentuktimkendalimutudankendalibiayayangterdiridariunsurorganisasiprofesi,akademisi,danpakarklinis.

PengendalianmutudanbiayapelayanankesehatanolehBPJSKesehatandilaksanakandengancara:

(1) mengembangkansistemkendalimutupelayanandenganberkoordinasidengankementeriandanlembagaterkait.70

(2) sosialisasikewenangantenagakesehatandalammenjalankanpraktikprofesisesuaikompetensi,71

(3) menerapkanutilization reviewsecaraberkaladanberkesinambungan,dengan cara mengukur pelayanan berdasarkan indikator rate, rasio, unit cost72

(4) melakukanauditmedis73

(5) pembinaanetikadandisiplinprofesitenagakesehatan74.

(6) memberikan umpan balik hasil utilization review kepada FasilitasKesehatan75.

68 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal34dan3569 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal43ayat(2)70 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43A71 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal38ayat(3a)72 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal39ayat(2),danPeraturanBPJSKese-

hatanNo.1Tahun2014Pasal89ayat(3)73 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal38ayat(3b)74 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal39ayat(3c)75 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal39ayat(2)

Page 93: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN�1

(7) melaporkanhasilutilization reviewkepadaMenteridanDJSN76.

(8) melakukan analisa dampak finansial dan analisa resiko terhadapimplementasihasilPenilaianTeknologiKesehatan(Health Technology Assessment) dan menyampaikan rekomendasi terkait hasil analisatersebutkepadaMenteriKesehatan.77

11.3 KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA OLEH FASILITAS KESEHATAN

Fasilitas kesehatanmengendalikanmutudanbiayapelayanankesehatandengancarasebagaiberikut78:

(1) mengaturkewenangantenagakesehatandalammenjalankanpraktikprofesisesuaikompetensi;

(2) melaksanakanutilization review danauditmedis;

(3) membinaetikadandisiplinprofesikepadatenagakesehatan;

(4) memantaudanmengevaluasipenggunaanobat,alatkesehatan,danbahanmedishabispakaidalampelayanankesehatan secaraberkalayangdilaksanakanmelaluipemanfaatansisteminformasikesehatan.

76 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal39ayat(3)77 PeraturanBPJSKesehatanNo.1Pasal74ayat(7)78 KeputusanMenteriKesehatanNo71Tahun2013Pasal37

Page 94: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

MONITORING DAN EVALUASI JKN

Ketentuan mengenai pengawasan, monitoring, dan evaluasi JKN diaturdalamperaturansebagaiberikut:

(1) UUNo.40Tahun2004Pasal7ayat(4)

(2) PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1d)dan(2)

Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan JKN adalah tanggung jawabMenteriKesehatan79danwewenangDewanJaminanSosialNasional.80

MenteriKesehatanbertanggungjawabmelakukanmonitoringdanevaluasipenyelenggaraanJKNsebagaibagiandaripenyelenggaraansistemkendalimutudankendalibiayaJKN.DalampelaksanaanmonitoringdanevaluasiJKN,MenteriKesehatanberkoordinasidenganDJSN81.

KewenanganDJSNmelakukanmonitoringdanevaluasipenyelenggaraanJKNbertujuanuntukmenjagakeberlangsunganpenyelenggaraanprogramJKNdankesinambungansistemjaminansosialnasional.KewenanganDJSNdalam memonitor dan mengevaluasi penyelenggaraan JKN mencakuphinggapemantauandanpenilaiankesehatankeuanganBPJSKesehatan82.

79 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1d)80 UUNo.40Tahun2004Pasal7ayat(4)81 PeraturanPresidenNo.111Tahun2013Pasal43ayat(1d)dan(2)82 UUNo.40Tahun2004PenjelasanPasal7ayat(4)

1�

Page 95: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PENGAWASAN BPJS KESEHATAN

KetentuanmengenaipengawasanBPJSKesehatandiaturdalamUUNo.24Tahun2011Pasal39.

Pengawasan terhadap BPJS Kesehatan dilakukan secara internal daneksternal.83

PengawasaninternaldilaksanakanolehorganpengawasdidalamorganisasiBPJSKesehatan.TerdapatduaorganpengawasandalamorganisasiBPJSKesehatan,yaituDewanPengawasdanSatuanPengawasInternal.

Pengawasan eksternal dilaksanakan oleh lembaga yang berwewenangmelakukan pengawasan terhadap BPJS Kesehatan. Lembaga yangberwewenang mengawasi BPJS Kesehatan adalah Dewan Jaminan SosialNasional dan lembaga pengawas independen. UU BPJS menetapkanlembagapengawasindependenadalahOtoritasJasaKeuangan.Dalamhaltertentusesuaidengankewenangannya,BadanPemeriksaKeuangandapatmelakukanpemeriksaanBPJSKesehatan.

83 UUNo.24Tahun2011Pasal39danpenjelasannya

1�

Page 96: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PENANGANAN PENGADUAN

Penanganan pengaduan terhadap ketidakpuasan penyelenggaran JKNdiaturdalam:

(1) UUNo.24Tahun2011Pasal48

(2) UUNo.29Tahun2009TentangPelayananPublikPasal36,Pasal37,Pasal40sampaidenganPasal50

(3) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45

(4) PeraturanBPJSKesehatan(belumditerbitkan)

Penyelenggaraan program JKN termasuk ke dalam pelayanan publik84.Oleh karenanya, ketentuan dan tata cara pengaduan masyarakat terkaitpenyelenggaraan JKN merujuk pada ketentuan pengaduan pelayananpublikyangdiaturdalamUUNo.29Tahun2009 (UUPelayananPublik),disampingmerujukpadaperaturanperundang-undanganjaminansosial/jaminankesehatannasional.

Ketentuan ini diperkuat dengan Perpres JKN, yang mendelegasikanpengaturan tentang tata cara penanganan pengaduan sesuai denganperaturanperundang-undanganyangberlaku.Dalamhalini,peraturanyangdirujukadalahUUPelayananPublikbesertaperaturanpelaksanaannya.85

84 Pelayananpublikadalahkegiatanataurangkaiankegiatandalamrangkapemenuhankebutuh-anpelayanan sesuai denganperaturanperundang-undanganbagi setiapwarganegaradanpendudukatasbarang,jasa,dan/ataupelayananadministratifyangdisediakanolehpenye-lenggarapelayananpublik(UUNo.25Tahun2009Pasal1ayat(1).

85 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45ayat(4)

1�

Page 97: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

14.1 BERDASARKAN UU PELAYANAN PUBLIK

UU Pelayanan Publik mewajibkan penyelenggara pelayanan publikuntuk:86

(1) menyediakan sarana pengaduan dan menugaskan pelaksana yangkompetendalampengelolaanpengaduan,

(2) mengelola pengaduan yang berasal dari penerima pelayanan,rekomendasi Ombudsman, Dewan Perwakilan Rakyat, DewanPerwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan Perwakilan RakyatDaerahKabupaten/Kotadalambataswaktutertentu,

(3) menindaklanjutihasilpengelolaanpengaduan,

(4) mengumumkan nama dan alamat penanggung jawab pengelolapengaduansertasaranapengaduanyangdisediakan,

(5) menyusun mekanisme pengelolaan pengaduan dari penerimapelayanandenganmengedepankanasaspenyelesaianyangcepatdantuntas.

Masyarakat berhak mengadukan penyelenggaraan pelayanan publikkepadaPenyelenggarapelayananpublik,Ombudsman,DewanPerwakilanRakyat,DewanPerwakilanRakyatDaerahProvinsi,danDewanPerwakilanRakyatDaerahKabupaten/Kota.Masyarakatyangmelakukanpengaduantersebut,dijaminhak-haknyaolehperaturanperundangan.87

Alasanterjadinyapengaduanadalahkarena:88

(1) Penyelenggara tidak melaksanakan kewajiban dan/atau melanggarlarangan,

(2) Pelaksana memberi pelayanan yang tidak sesuai dengan standarpelayanan.

Pengaduandiajukanolehsetiaporangyangdirugikanatauolehpihaklainyang menerima kuasa untuk mewakilinya, paling lambat 30 (tiga puluh)hari sejak pengadu menerima pelayanan. Surat pengaduan ditujukan

86 UUNo.25Tahun2009Pasal36danPasal37ayat(1)87 UUNo.25Tahun2009Pasal40ayat(1)88 UUNo.25Tahun2009Pasal40ayat(3)

Page 98: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

kepadaatasanpelaksana/atasansatuankerjapenyelenggara/pejabatyangbertanggung jawab memberikan misi atau penugasan kepada lembagaindependen/korporasi. Pengaduan disampaikan secara tertulis denganmemuat:89

(1) namadanalamatpengadu,

(2) uraianpelayananyangtidaksesuaidanuraiankerugianyangdiderita(kerugianmaterialdanbukanmaterial),

(3) permintaanpenyelesaianyangdiajukan,

(4) tempat,waktupenyampaian,dantandatangan.

Dalamkeadaantertentu,namadanidentitaspengadudapatdirahasiakan.90Pengadu dapat memasukkan tuntutan ganti rugi dalam suratpengaduannya.91

Pengajuanpengaduandapatdisertaidenganbukti-buktipendukung.Bilapengadu memerlukan bukti pendukung dari penyelenggara pelayananpublik,makapenyelenggarawajibmemberikannya.92

14.2 BERDASARKAN PERATURAN JKN

Penanganan pengaduan dalam Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013dikenalsebagaipenanganankeluhan.

Ruang lingkup pengaduan Peserta atau Fasilitas Kesehatan terhadappenyelenggaraanJKNmencakup:93

(1) ketidakpuasan Peserta terhadap pelayanan jaminan kesehatan yangdiberikan oleh Fasilitas Kesehatan yang bekerjasama dengan BPJSKesehatan;

(2) ketidakpuasanPesertaterhadappelayananBPJSKesehatan;

89 UUNo.25Tahun2009Pasal4290 UUNo.25Tahun2009Pasal42ayat(5)91 UUNo.25Tahun2009Pasal42ayat(4)92 UUNo.25Tahun2009Pasal4393 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45ayat(1)danayat(2)

Page 99: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

Page 100: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

(3) ketidakpuasan Fasilitas Kesehatan terhadap pelayanan BPJSKesehatan;

(4) ketidakpuasan Asosiasi Fasilitas Kesehatan terhadap pelayanan BPJSKesehatan.

PengaduandisampaikankepadaBPJSKesehatan,FasilitasKesehatan,atauMenteri Kesehatan. Penyampaian pengaduan kepada Menteri Kesehatandapat dilakukan jika Peserta, Asosiasi Fasilitas Kesehatan, atau FasilitasKesehatantelahmenyampaikanpengaduankepadaBPJSKesehatannamuntidakmendapatkanpenangananyangbaik.94

DenganmerujukpadaUUPelayananPublik,makapenerimapengaduanJKN menjadi lebih luas daripada ketentuan di atas. Peserta JKN berhakmengadukanpenyelenggaraanJKNkepadaPenyelenggara,Ombudsman,Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi,DewanPerwakilanRakyatDaerahKabupaten/Kota.95

BPJSKesehatandiwajibkanuntukmembentuk“UnitPengaduanPeserta”.BPJSKesehatandanFasilitasKesehatanwajibmenangani,menyelesaikanpengaduan secara memadai dan dalam waktu yang singkat sertamemberikanumpanbalikkepadapengadu.96

94 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45ayat(1)dan(2)95 UUNo.29Tahun2009Pasal40ayat(1)96 PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal45ayat(3)

Page 101: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN��

PENYELESAIAN SENGKETA

PenyelesaiansengketadalampenyelenggaraanJKNdiaturdalam:

(1) UUNo.30Tahun1999TentangArbitrasedanAlternatifPenyelesaianSengketa

(2) UUNo.24Tahun2011Pasal49,50

(3) PeraturanPresidenNo.12Tahun2013Pasal46

(4) PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal26ayat(3)

Sengketadapatterjadiantara:

(1) PesertadenganFasilitasKesehatan;

(2) PesertadenganBPJSKesehatan;

(3) BPJSKesehatandenganFasilitasKesehatan;

(4) BPJSKesehatandenganasosiasiFasilitasKesehatan.

Penyelesaian sengketa dilakukan secara berjenjang mulai penyelesaiansecaramusyawaraholehpihakyangbersengketa.Biladengancarainitidakdapatdiselesaikan,makasengketadiselesaikandengancaramediasi,ataumelaluipengadilan.97

Bila terdapatsengketa indikasimedisantaraPeserta,FasilitasKesehatan,dan BPJS Kesehatan, diselesaikan oleh dewan pertimbangan klinis yangdibentukolehMenteri.98

97 UUNo.24Tahun2011Pasal46ayat(1)dan(2)98 PeraturanMenteriKesehatanNo.71Tahun2013Pasal26ayat(3)

1�

Page 102: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

100

Penyelesaiansengketadengancaramediasiadalahsebagaiberikut:99

(1) Mekanisme mediasi dilakukan melalui bantuan mediator yangdisepakatiolehkeduabelahpihaksecaratertulis,

(2) Penyelesaiansengketamelaluimediasidilakukanpalinglama30harikerjasejakpenandatangankesepakatanolehkeduabelahpihak,

(3) Penyelesaian sengketa melalui mekanisme mediasi, setelah adakesepakatan kedua belah pihak secara tertulis, bersifat final danmengikat

(4) Tata cara penyelesaian sengketa melalui mediasi dilakukan sesuaidenganketentuanperaturanperundang-undangan,yaituUUArbitrasedanAlternatifPenyelesaianSengketa.

Bila pengaduan tidak dapat diselesaikan oleh unit pengendali mutupelayanan dan mediasi tidak berhasil menangani pengaduan Peserta,makaPesertadapatmengajukanpenyelesaiannyakepengadilannegeridiwilayahtempattinggalpemohon.

99 UUNo.24Tahun2011Pasal49,50

Page 103: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

101

Page 104: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

10�

MENUJU CAKUPAN SEMESTA 2019

Dewan Jaminan Sosial Nasional (DJSN) bersama 13 Kementerian danLembaga,telahmenyusun“PetaJalanMenujuCakupanSemestaJKNtahun2012–2019”.Petajalantersebutmemuatsasaranpokokbesertakegiatan-kegiatanyangakandilaksanakanyangakandicapaiolehpenyelenggaraanJKNpadatahun2019.100

Dalamjangkawaktu8(delapan)tahun,fokuspenyelenggaraanJKNterbagiatasduaperhatianutama.Pada tahun2012-2014,penyelenggaraan JKNdiutamakan pada penyiapan beroperasinya BPJS Kesehatan. Pada limatahun selanjutnya (2015-2019), fokus penyelenggaraan JKN tertuju padaperluasan kepesertaan menuju cakupan semesta, yang populer dikenalsebagai‘universal coverage’.

16.1 DELAPAN SASARAN POKOK

Terdapat delapan sasaran pokok yang akan dicapai pada tahun 2019denganbertolakdarikondisipadatahun2014,yaitu:

100PetaJalanMenujuJaminanKesehatanNasional2012-2019

1�

Page 105: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

10�

SASARAN 1 JANUARI 2014 SASARAN 20191. BPJSKesehatanmulaiberoperasi. 1. BPJSKesehatanberoperasi

denganbaik.2. BPJSKesehatanmengelola

jaminankesehatansetidaknyabagi121,6jutapeserta(sekitar50jutamasihdikelolaolehbadanlain).

2. SeluruhpendudukIndonesia(yangpada2019diperkirakansekitar257,5jutajiwa)mendapatjaminankesehatanmelaluiBPJSKesehatan.

3. Paketmanfaatmedisyangdijaminadalahseluruhpengobatanuntukseluruhpenyakit.NamunmasihadaperbedaankelasperawatandirumahsakitbagiyangmengiursendiridanbagiPenerimaBantuanIuran(PBI)yangiurannyadibayarolehPemerintah.

3. Paketmanfaatmedisdannonmedis(kelasperawatan)sudahsama,tidakadaperbedaan,untukmewujudkankeadilansosialbagiseluruhrakyat.

4. Rencanaaksipengembanganfasilitaskesehatantersusundanmulaidilaksanakan.

4. Jumlahdansebaranfasilitaspelayanankesehatan(termasuktenagadanalat-alat)sudahmemadaiuntukmenjaminseluruhpendudukmemenuhikebutuhanmedismereka.

5. SeluruhperaturanpelaksanaanyangmerupakanturunanUUSJSNdanUUBPJStelahdiundangkandanditerbitkan.

5. Semuaperaturanpelaksanaantelahdisesuaikansecaraberkalauntukmenjaminkualitaslayananyangmemadaidenganhargakeekonomianyanglayak.

6. Palingsedikit75%pesertamenyatakanpuas,baikdalamlayanandiBPJSmaupundalamlayanandifasilitaskesehatanyangdikontrakBPJS.

6. Palingsedikit85%pesertamenyatakanpuas,baikdalamlayanandiBPJSmaupundalamlayanandifasilitaskesehatanyangdikontrakBPJS.

7. Palingsedikit65%tenagadanfasilitaskesehatanmenyatakanpuasataumendapatpembayaranyanglayakdariBPJS.

7. Palingsedikit80%tenagadanfasilitaskesehatanmenyatakanpuasataumendapatpembayaranyanglayakdariBPJS.

8. BPJSdikelolasecaraterbuka,efisien,danakuntabel.

8. BPJSdikelolasecaraterbuka,efisien,danakuntabel.

Page 106: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

10�

16.2 KEGIATAN-KEGIATAN POKOK 2014-2019

Pemerintah menetapkan enam aspek yang akan dilaksanakan secarasimultan selama lima tahunkedepanuntukmencapai cakupan semestaJKNyangberkeadilandanberkualitas.Dalam lima tahunkedepanakandilaksanakanberbagaikegiatansebagaimanadiuraikandibawahini.

Aspek pertama dan utama adalah peraturan perundang-undanganyang mengatur penyelenggaraan JKN. Pencapaian konsensus di antarapara pemangku kepentingan tentang pokok-pokok pengaturan seluruhaspek penyelenggaraan JKN menjadi syarat keberhasilan pengundanganseluruhperaturanpelaksanaanUUSJSNdanUUBPJS.Selanjutnyaadalahmembangun pemahaman dan dukungan publik. Dibutuhkan sekurang-kurangnyaenambulanuntukpendidikanpubliktentangJKNdanPeraturanPresiden tentang Jaminan Kesehatan beserta peraturan pelaksanaannya.Penyesuaiandanpenyempurnaanperaturanakandilaksanakansepanjanglimatahunkedepan.

Aspekkeduaadalahperluasankepesertaan.PelaksanaankepesertaanwajibakandilaksanakansecarabertahapdisertaidenganpenyetaraanmanfaatJKNbagiseluruhpenduduk.Penegakanhukumakandilaksanakansecarasistemikdandiberlakukansecarabertahap.PelaksanaankepesertaanwajibdimulaidaripengalihanPesertaJPKJamsostek,Jamkesmas,AskesPNS,TNIPolrikeBPJSKesehatanpada1Januari2014.PemerintahmerincitahapanperluasankepesertaanJKNdalamPerPresNo.111Tahun2013Pasal6ayat(2)danayat(3).KetentuaninilebihcepatdaripadajadwalyangditetapkandalamPetaJalanJKN.

Aspekketigaadalahpenetapanmanfaatlayananyangdijamindanbesaraniuran.Berbagaikegiatanakandilaksanakanuntukmenjaminmanfaatyangsama bagi seluruh penduduk. Penyesuaian Perpres JKN akan dilakukandengan memerhatikan hasil-hasil kajian berkala tahunan tentang upah,iuran, efektifitas manfaat, dan pembayaran antar wilayah, serta telaahutilisasikontinuuntukmenjaminefisiensi,menurunkanmoralhazard,dankepuasanpesertadantenaga/fasilitaskesehatan.

Aspek keempat adalah peningkatan kualitas dan distribusi pelayanankesehatan. Dalam lima tahun akan diupayakan kecukupan jumlah dan

Page 107: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

10�

pemerataandistribusifasilitaskesehatandisertaioptimalisasisistemrujukan,pembayarandengancaraprospektifdanhargakeekonomianuntuksemuapenduduk. Pemerintah beserta organisasi profesi diagendakan untuksegeramerumuskandanmenerapkanstandarkualitaspelayanan,termasukstandarkompetensifasilitaskesehatandantenagakesehatan.PenyesuaianperaturanJKNakandilakukanuntukmemberikeleluasaankepadaPesertadalammemilihfasilitaskesehatanprimer,sekunder,dantersier.

Aspek kelima adalah pengelolaan keuangan JKN oleh BPJS Kesehatan.Kegiatan-kegiatan yangakandilaksanakanbertujuanuntukmembangunprofil keuangan BPJS Kesehatan yang sehat dan kuat untuk membiayaipelayanankesehatanPeserta,sertamembangundukungandankepercayaanpublik kepada JKN dan BPJS Kesehatan. Diagendakan pula penyusunandan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana tiap semester sebagaiindikatorefisiensidanakuntabilitaspublik.

Aspek keenam adalah aspek organisasi dan kelembagaan untukmemperkokohBPJSKesehatanagarmampumengelolaseluruhpendudukdenganindikatorefisiendanmemuaskan.Dalamlimatahunkedepanakandilaksanakan

(1) Pemantapanorganisasidanmanajemen;

(2) Pengembanganjumlahkantorperwakilandancabang;

(3) PengembangankompetensidankinerjaSDMBPJSdanFaskes;

(4) Implementasitatakelola(good governance)yangbaikdanpelaporanpublik;

(5) Pengembangan kebijakan berbasis data, information warehouse,jaringandaninfrastruktursisteminformasi;

(6) PengembanganAplikasi;

Page 108: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

10�

Page 109: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

10�

LAMPIRAN

Sum

ber:

Peta

Jala

nM

enuj

uJa

min

anK

eseh

atan

Nas

iona

l201

2-20

19,h

al3

2,33

Page 110: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

10�

Sum

ber:

Pet

aJa

lan

Men

uju

Jam

inan

Kes

ehat

anN

asio

nal2

012-

2019

,hal

44,

45

Page 111: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

10�

Sum

ber:

Pet

aJa

lan

Men

uju

Jam

inan

Kes

ehat

anN

asio

nal2

012-

2019

,hal

76,

77

Page 112: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

110

Sum

ber:

Pet

aJa

lan

Men

uju

Jam

inan

Kes

ehat

anN

asio

nal2

012-

2019

,hal

90,

91

Page 113: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN111

Sum

ber:

Pet

aJa

lan

Men

uju

Jam

inan

Kes

ehat

anN

asio

nal2

012-

2019

,hal

106

,107

Page 114: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

11�

Sum

ber:

Pet

aJa

lan

Men

uju

Jam

inan

Kes

ehat

anN

asio

nal2

012-

2019

,hal

122

-123

Page 115: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

11�

Sum

ber:

Pet

aJa

lan

Men

uju

Jam

inan

Kes

ehat

anN

asio

nal2

012-

2019

,hal

124

,125

Page 116: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

11�

Daftar Pustaka

________,UUDNRI1945

________,UUNo.30Tahun1999TentangAbritasedanAlternatifPenyelesaianSengketa,

________,UUNo.39Tahun1999TentangHakAsasiManusia

________,UUNo.17Tahun2003TentangKeuanganNegara

________,UUNo.13Tahun2003TentangKetenagakerjaan

________,UUNo.1Tahun2004TentangPerbendaharaanNegara

________, UU No. 15 Tahun 2004 Tentang Pemeriksaan Pengelolaan danTanggungJawabKeuanganNegara.

________,UUNo.29Tahun2004TentangPraktekKedokteran

________,UUNo.32Tahun2004TentangPemerintahanDaerah

________, UUNo. 33Tahun2004TentangPerimbanganKeuanganPusatdanDaerah.

________,UUNo.34Tahun2004TentangTentaraRepublikIndonesia

________,UUNo.40Tahun2004TentangSistemJaminanSosialNasional

________,UUNo.36Tahun2009TentangKesehatan

________,UUNo.44Tahun2009TentangRumahSakit

________,UUNo.13Tahun2011TentangPenangananFakirMiskin

________, UUNo.24Tahun2011TentangBadanPenyelenggara JaminanSosial

________,UUNo.5Tahun2014TentangAparaturSipilNegara

________, PPNo.38Tahun2007TentangPembagianKewenanganPusatdanDaerah

________, PP No. 42 Tahun 2010 Tentang Hak-Hak Anggota KepolisianNegaraRI

________, Peraturan Pemerintah No. 101 Tahun 2012 Tentang Penerima

Page 117: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

11�

BantuanIuranJaminanKesehatan

________, PeraturanPemerintahNo.82Tahun2013TentangModalAwalBPJSKesehatan

________, PeraturanPemerintahNo.85Tahunn2013TentangHubunganAntarLembagaBPJS

________, Peraturan Pemerintah No. 86 Tahun 2013 Tentang Tata CaraPengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja SelainPenyelenggaraNegaraDanSetiapOrang,SelainPemberiKerja,Pekerja,DanPenerimaBantuanIuranDalamPenyelenggaraanJaminanSosial

________, PeraturanPemerintahNo.87Tahun2013TentangPengelolaanAsetJaminanSosialKesehatan,

________, Peraturan Pemerintah No. 88 Tahun 2013 Tentang Tata CaraPengenaanSanksiAdministratifBagiAnggotaDewanPengawasDanAnggotaDireksiBadanPenyelenggaraJaminanSosial,

________, Peraturan Presiden No. 12 Tahun 2013 Tentang JaminanKesehatan

________,PeraturanPresidenNo.108Tahun2013TentangBentukdanIsiLaporanPengelolaanProgramJaminanSosial.

________,PeraturanPresidenNo.110Tahun2013TentangGajiAtauUpahDanManfaat Tambahan LainnyaSerta Insentif BagiAnggotaDewanPengawasDanAnggotaDireksiBadanPenyelenggaraJaminanSosial.

________,PeraturanMenteriKesehatanNo.69Tahun2013TentangStandarTarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat PertamaDan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan Dalam PenyelenggaraanProgramJaminanKesehatan

________, Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 TentangPelayananKesehatanpadaJaminanKesehatanNasional

________, Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 5 Tahun 2014 TentangPanduanKlinisPraktekDokterdiFasilitasKesehatanPrimer

________,PeraturanMenteriKesehatanRINo.5Tahun2014TentangKlinik

________,PeraturanBPJSKesehatanNo.1Tahun2014

________,PeraturanMenteriKeuanganNo.205Tahun2013

Page 118: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

11�

________,PeraturanMenteriKeuanganNo.206Tahun2013

________,RegelmenAcaraPerdata

________,RegelmenAcaraHukumUntukDaerahLuarJawadanMadura

________,KeputusanMenteriKesehatanRINo.HK.03.01/60/I/2010TentangRencanaStrategisKementerianKesehatanRITahun2010-2014

________, Keputusan Menteri Kesehatan No. 328 Tahun 2013 TentangFormulariumNasional

________, Keputusan Menteri Kesehatan No. 455 Tahun 2013 TentangAsosiasiFasilitasKesehatan

________,SuratEdaranMenkesNo.31/2014TentangPelaksanaanStandarTarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat PertamadanFasilitasKesehatanTingkatLanjutanDalamPenyelenggaraanJKN

________,SuratEdaranMenkesNo.32/2014TentangPelaksanaanPelayananKesehatanFasilitasKesehatanTingkatPertamadanFasilitasKesehatanTingkatLanjutanDalamPenyelenggaraanJKN

________,SuratEdaranMenteriKesehatanNo.50/2014

DewanJaminanSosialNasional,PetaJalanJaminanKesehatan2012-2019

International LaborOrganization,ConventionNo.102of1952 regardingTheSocialSecurityMinimumStandards

International Labor Organization, Recommendation No. 202 of 2012regardingtheNationalFloorsofSocialProtection

International LaborOrganization,ConventionNo.130of1969 regardingMedicalCareandSicknessBenefits

United Nation, Deklarasi Universal tentang HAM Perserikatan Bangsa-BangsaTahun1948

World Health Organization, the 58th World Health Assembly of 2005regardingSustainableFinancing,UniversalHealthCoverage,andSocialHealthInsurance.

Page 119: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN11�

Tentang PenulisAsihEkaPutrimenekunijaminansosialdanterlibataktifdalampenyiapanreformasijaminansosialIndonesiasejakpenyusunanUUSJSNpadatahun2004. IamendirikanKonsultanMartabat, sebuahKonsultanHukumdanManajemen Jaminan Sosial dan Pelayanan Kesehatan pada tahun 2009.Sebelumnya, ia menjadi konsultan dan deputi Team Leader GVG ExpertTeam, sebuah konsultan jaminan sosial yang berkedudukan di KolnJerman,untukmendukungpenyiapanimplementasiSistemJaminanSosialNasional (SJSN). Saat ini, penulis aktif sebagai anggota tim penasihanDewan Jaminan Sosial Nasional (SJSN) untuk penyusunan “Road MapNasional BPJS Ketenagakerjaan 2014-2020” dan juga sebagai penasihatuntuk transformasi program dan kelembagaan PT Askes (Persero) danpengoperasianBPJSKesehatan.Untukberbagiinformasidanpengetahuanjaminansosialkepadapublik,Penulismendirikanduawebsiteyaituwww.jamsosindonesia.comdanwww.jamkesindonesia.comPenulismengenyampendidikanformaldiFakultasKedokteranUniversitasPadjadjarandanlulussebagaidokterumumpadatahun1992danmemperolehgelarMaster of Public Policy and ManagementdariUniversity of Southern California,USA,padatahun2001.Berbagaipengamatandankajianjaminansosialdinegara-negaratransisimenjadiminatpenulisdanmemperkayapemahamanpenulisakanpenyelenggaraansistemjaminansosialdinegara-negarayangtengahbertransformasimenujunegaramaju.

Page 120: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

PahamJKN

11�

Page 121: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar
Page 122: Paham JKN : Jaminan Kesehatan Nasional · 15. Penyelesaian Sengketa 99 16. Menuju Cakupan Semesta 2019 102 Lampiran 107 Daftar Pustaka 114 Tentang Penulis 117. Paham JKN 0 Daftar

Jaminan Kesehatan NasionalJaminan Kesehatan NasionalPaham JKNPaham JKN

DJSN – Dewan Jaminan Sosial NasionalKementerian Koordinator Bidang Kesejahteraan Rakyat Lt. 4(Gedung Baru)Jl. Medan Merdeka Barat No. 3Jakarta 10110, IndonesiaTelp: (62-21) 3852165Fax: (62-21) 344356Email: [email protected]: www.djsn.go.id

Friedrich-Ebert-StiftungJl. Kemang Selatan II No. 2AJakarta 12730, IndonesiaP.O. Box 7952 JKSKMJakarta 12079, IndonesiaTelp: (62-21) 7193711 (hunting)Fax: (62-21) 71791358Email: [email protected]: www.fes.or.id

Buku PAHAM JKN mengulas dengan lengkap dan ringkas informasi tentang penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Program JKN). Buku ini disusun berdasarkan peraturan perundangan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Informasi dilengkapi dengan ilustrasi sehingga memudahkan pembaca untuk memahami tata kelola JKN. Buku PAHAM JKN adalah kompendium untuk menuntun para pemangku kepentingan JKN dalam bergotong-royong membangun JKN.