PROFIL DESA CISONTROL

A. BIDANG PEMERINTAHAN

I. UMUM

1. Luas dan batas wilayah

a. Luas desa/

Kelurahan : ………… Ha

b. Batas wilayah:

1) Sebelah utara : …………..

2) Sebalah selatan : …………..

3) Sebelah barat : …………..

4) Sebalah timur : …………..

2. Kondisi geografis:

a. Ketinggian tanah dari per-

mukaan laut : …………. M

b. Banyaknya curah hujan : ……. mm/th

c. Tofografi (dataran-

rendah, tinggi, pantai) : ……………

d. Suhu udara rata-rata : ……………

3. Orbitasi (jarak dari pusat

pemerintahan desa/kelurahan)

a. Jarak dari pusat pemerin-

tahan kecamatan : ………… km

b. Jarak dari ibu kota

kabupaten/kota : ………… km

c. Jarak dari ibu kota propinsi : ………… km

d. Jarak dari ibukota Negara : ………… km

II. PERTANAHAN

1. Status:

a. Sertifikat hak milik : …. Buah …… Ha

b. Sertifikat hak guna

usaha : …. Buah ….. Ha

c. Sertifikat hak guna

bangunan : …. Buah .… Ha

d. Sertifikat hak pakai

e. Tanah khas desa:

1). Tanah bengkok : …………. Ha

2). Tanah titisara : …………. Ha

3). Tanah pangonan : …………. Ha

4). Tanah desa lainnya : …………. Ha

f. Tanah bersertifikat : …. Buah ….

g. Tanah bersertifikat

melalui PRONA : …. Buah ….

h. Tanah yang belum

bersertifikat : ….. Buah ….

2. Peruntukan:

a. Jalan : ………… Ha

b. Sawah & ladang

c. Bangunan umum/peker : ………… Ha

d. Empang/kolam : ……….... Ha

e. Pemukiman/perumahan : ………… Ha

f. Jalur hijau/bengkok : ………… Ha

g. Pekuburan : ………… Ha

h. Lain-lain/wakaf : ………… Ha

3. Penggunaan

a. Industri : ………… Ha

b. Pertokoan/perdagangan : ………… Ha

c. Perkantoran : ………… Ha

PROFIL DESA CISONTROL

1. Desa/ Kelurahan : CISONTROL

2. Nomor Kode :

3. Kecamatan : RANCAH

4. Kabupaten/ Kota : CIAMIS

5. Propinsi : JAWA BARAT

6. Keadaan Data Bulan :

d. Pasar desa

e. Tanah wakaf : ………… Ha

f. Tanah sawah:

1. Irigasi tehnis : ………… Ha

2. Irigasi setengah

Tehnis : ………… Ha

3. Irigasi sederhana

4. Irigasi tadah hujan : ………… Ha

5. Sawah pasang surut : ………… Ha

g. Tanah kering

1). Pekarangan : ………… Ha

2). Perdagangan : ………… Ha

3). Tegalan : ………… Ha

4). Perkebunan Negara : …………… Ha

5). Perkebunan swasta : …………… Ha

6). Perkebunan rakyat : …………… Ha

7). Tempat rekreasi : …………… Ha

h. Tanah yang belum dikelola :

1). Hutan : …………… Ha

2). Rawa : …………… Ha

3). Lain-lain : …………… Ha

III. KEPENDUDUKAN

1. Jumlah penduduk menurut :

a. Jenis kelamin :

1). Laki-laki : ………… orang

2). Perempuan : ………… orang

Jumlah : ………… orang

b. Kepala keluaraga : ………… orang

c. Kewarganegaraan :

1). WNI : - Laki-laki : ………… orang

- Perempuan : ………… orang


2). WNA : - laki-laki : ………… orang

- perempuan : ………… orang


2. Jumlah penduduk menurut agama/penghayat

terhadap Tuhan Yang Maha Esa.

a. Islam : ………… orang

b. Kristen : ………… orang

c. Katholik : ………… orang

d. Hindu : ………… orang

e.. Budha : ………… orang

f. Penganut/Penghayat

kepercayaan terhadap

Tuhan Yang Maha Esa : ………… orang

3. jumlah penduduk menurut usia:

a. kelompok pendidikan

1). 00-03 tahun : …………… orang

2). 04-06 tahun : …………… orang

3). O7-12 tahun : …………… orang

4). 13-15 tahun : …………… orang

5). 16-18 tahun : …………… orang

6). 19 ke atas : …………… orang

b. kelompok tenaga kerja

1). 10-14 tahun : ……………. orang

2). 15-19 tahun : ……………. orang

3). 20-26 tahun : ……………. orang

4). 27-40 tahun : ……………. orang

5). 41-56 tahun : ……………. orang

6). 57 keatas : ……………. orang

4. Jumlah penduduk menurut tingkat pendidikan

a. Lulusan pendidikan umum:

1). Taman kanak-kanak : ……….. orang

2). Sekolah dasar : ……….. orang

3). SMP/SLTP : ……….. orang

4). SMA/SLTA : ……….. orang

5). Akademi/D1-D3 : ……….. orang

6). Sarjana ( S1- S3 ) : ……….. orang

b. Lulusan pendidikan khusus:

1). Pondok pesantren : ……… orang

2). Madrasah : ……… orang

3). Pendidikan keagamaan : ……… orang

4). Sekolah luar biasa : ……… orang

5). Kursus/keterampilan : ……… orang

5. Jumlah penduduk menurut mata pencaharian:

a. karyawan :

1). Pegawai negeri sipil : ……… orang

2). ABRI/TNI : ……… orang

3). Swasta : ……… orang

b.Wiraswasta/pedagang : ……… orang

c.Tani : ……… orang

d.Pertukangan : ……… orang

e.Buruh tani : ……… orang

f. Pensiunan : ……… orang

g. Nelayan : ……… orang

h. Pemulung : ……… orang

i. Jasa : ……… orang

6. Jumlah penduduk menurut mobilitas/mutasi

Penduduk:

a. Lahir :

1). Laki-laki : …………. orang


Jumlah : …………. orang

b. Mati :



Jumlah : …………. orang

c. Datang:




d. Pindah:

1).laki-laki : ………… orang

2).perempuan : ………… orang


IV.JUMLAH PERANGKAT DESA/ KELURAHAN

a. Sekretaris/kepala urusan : ………… orang

b. Kepala dusun/lingkungan : ………… orang

c. Staf : ………… orang

V. PEMBINAAN RT/RW

1. a. jumlah RT : ……… orang

b. jumlah RW : ……… orang

2. Jumlah pengurus RT

dan RW tertatar : ……… orang

VI. JUMLAH PELAYANAN MASYARAKAT

1. Pelayanan umum : ..……. orang

2. Pelayanan kependudukan :………. orang

3. Pelayanan legalisasi :………. Orang

VII. PAJAK/ RETRIBUSI

1. Pajak bumi dan bangunan (PBB)

a. Jumlah wajib pajak ( WP ):………… orang

b. Jumlah SPPT : ………..

c. Jumlah ketetapan : Rp………….

d. Jumlah realisasi : Rp………….

VIII. BADAN PERWAKILAN DESA (BPD)

1. Jumlah anggota BPD :……….. orang

2. Tanggal, bulan dan

tahun pembentukan : ……… orang

IX. PERATURAN DESA

1. Jumlah peraturan desa

yang ditetapkan :………… buah

2. Jumlah peraturan

desa yang disetujui BPD :………….buah

X. KEPUTUSAN KEPALA DESA/KEPALA

KELURAHAN

1. Jumlah keputusan sebagai

tindak lanjut dari peraturan

desa : ………. buah

2. Jumlah keputusan yang

merupakan kebijaksanaan

kepala desa/ kepala

kelurahan : ………. buah

3. Jumlah keputusan kepala

kelurahan yang bersifat

mengatur : ………. buah

4. Jumlah keputusan Kepala

Kelurahan yang bersifat tidak

Mengatur : ………. Buah

XI. KEUANGAN DAN SUMBER-SUMBER PEN-

DAPATAN DESA TAHUN ……..

1. Keuangan:

a. Sisa anggaran tahun lalu :

b. Penerimaan

c. Pengeluaran Anggaran rutin :

d. Pengeluaran Anggaran

pembangunan :

2. Sumber pendapatan asli desa

a. Tanah kas desa : Rp. …………

b. Pasar Desa : Rp. …………

c. Pungutan Desa : Rp. …………

d. Swadaya Masyarakat : Rp. …………

e. Hasil gotong Royong : Rp. …………

f. lain-lain : Rp. …………

3. Bantuan pemerintah:

a. Pemerintah pusat : Rp. …………

b. Pemerintah pripinsi : Rp. …………

c. Pemerintah kab/ kota : Rp. …………

Jumlah : Rp. …………

XII. KEAMANAN DESA/KELURAHAN

1. Pembinaan linmas

a. Jumlah anggota:

a) Laki-laki : ………. orang

b) Perempuan : ………. orang

b. Alat pemadaman

kebakaran : ……….. buah

c. Jumlah linmas terlatih : ………..orang

2. Ketentraman dan ketertiban

a) Jumlah kejadian criminal : …….... kali

b) Jumlah bencana alam : ………. kali

c) Jumlah operasi penertiban : ………. kali

d). Jumlah penyuluhan : ……….. kali

e). Jumlah POSKAMLING : ……….. buah

f). Jumlah BALAKAR : ……….. buah

g). Jumlah kenakalan remaja : ……….. kali

h). Jumlah peronda kampong : …. kelompok

i). Jumlah SATPAM : ……… orang

k). Jumlah POSKO bencana alam : ………. buah

l). Jumlah posko hutan lindung : ………. buah

3. Ideologi dan politik

a. Permusyawaratan P.4

1) Jumlah warga tertatar : ……… orang

2) Jumlah pelaksanaan

penerapan P4 : ……… kali

3) Jumlah kelompok

simulasi : ……… kelompok

4) Jumlah fasilitator P4 : ……… orang

b. Organisasi sosial dan kemasyarakatan

1. Jumlah organisasi

social (yayasan dsb) : ….…. organisasi


kemasyarakatan : …….. organisasi

3. Jumlah tokoh masya-

rakat dan politik : …….. orang


profesi : …….. organisasi

c. Pemililihan umum tahun…..

1. Jumlah pemilih : ……… orang

2. Jumlah TPS : ……… orang

d. Pembinaan dan pengawasan bekas napi/ TAPOL G

30 S PKI

1) Jumlah bekas NAPI : ……… orang

2) Jumlah bekas TAPOL

G 30 SPKI : ……… orang

- Gol A : ……… orang

- Gol B : ……… orang

- Gol C : ……… orang

3) Mutasi : ……… orang

XIII. SURVEY DAN PENELITIAN

1. Jumlah survey dan penelitian : ……….. kali

2. Kuliah kerja nyata (KKN) : ……… orang

B. BIDANG PEMBANGUNAN

I. AGAMA

Sarana peribadatan

a. Jumlah mesjid : ………. buah

b. Jumlah mushola : ………. buah

c. Jumlah gereja : ………. buah

d. Jumlah vihara : ………. buah

e. Jumlah pura : ………. Buah

II. KESEHATAN

a. Jumlah Rumah Sakit Umum

Pemerintah : …………. buah

b. Rumah Sakit Umum Swasta : …………. buah

c. Rumah Sakit Kusta : …………. buah

d. Rumah Sakit Mata : …………. buah

e. Rumah Sakit Jiwa : …………. buah

f. Sanatorium : …………. buah

g. Rumah Sakit Jantung : …………. buah

h. Rumah Sakit Bersalin : …………. buah

i. Poliklinik/ Balai Pelayanan

Masyarakat : …………. buah

j. Labolatorium : …………. buah

k. Apotek/Depot Obat : …………. Buah

III. PENDIDIKAN

a. Pendidikan umum

NEGERI SWASTA

No. Jenis Gedung guru Murid Gedung Guru Murid

Pend. Buah org org buah org org

1. klmpk

brmain ….. ….. ……. …….. ……. ……..

2. T.K. …… ….. …... ……. ……. …….

3. SD …… ….. .…… ……... …….. …….

4. SMTP ……. ….. …… …….. …….. …….

5. SMTA ……. …... …… …….. …….. …….

6. Akademi ……. …… ……. …….. ……

……..

7. Institut/

Sekolah

Tinggi

Univer-

Sitas …… ….. …… …….. …….. …….

8. Jumlah …… ….. …… ……. ……. …….

b. Pendidikan Khusus:

No. Jenis Pendidikan Gedung guru/Pelatih Murid

Buah orang orang

1. Pondok Pesantren ………. …………. …….

2. Madrasah ………. …………. …….

3. Sekolah luar Biasa ………. …………. …….

a. SLB A ………. …………. …….

b. SLB B ………. …………. …….

c. SLB C ………. …………. …….

4. Sarana Pendidikan

Non Formal:`

a. BLK (Balai

Latihan Kerja) ………. …………. …….

b. Kursus ………. …………. …….

-Bengkel Mobil/

Motor ………. …………. …….

-Radio ………. …………. …….

-Menjahit ………. …………. …….

-Salon kecantikan ………. …………. …….

-Stir Mobil ………. …………. …….

-Lain-lain

(Mengetik,

Tata buku,

Bahasa, Bahasa) ………. …………. …….

c. PLK (Pusat

Latihan

Kerja) ………. …………. …….

IV. SARANA O LAH R AGA/ KESENIAN/

KEBUDAYAAN DAN SOSIAL

a. Olah Raga

1. Lapangan Sepak Bola : …………….. buah

2. Lapangan Basket : …………….. buah

3. Lapangan Voly : …………….. buah

4. Lapangan bulutangkis : …………….. buah

5. Lapangan Tenis meja : …………….. buah

6. Lapangan Tenis : …………….. buah

7. Lapangan Atletik : …………….. buah

8. Lapangan Pacuan Kuda : …………….. buah

9. Lapangan Golf : …………….. buah

10. Lapangan softball : …………….. buah

11. Kolam renang : …………….. buah

12. Arena Bowling : …………….. buah

13. Fitnes/sanggar senam : …………….. buah

14. Rumah Bilyar : …………….. buah

b. Kesenian/Kebudayaan

1. Sarana krida : …………….. buah

2. Gelanggang Remaja : …………….. buah

3. Gedung kesenian : …………….. buah

4. Gedung bioskop : …………….. buah

5. Discotiquw/Klub Malam : …………….. buah

6. Gedung Sandiwara/teater : …………….. buah

c. Sosial

1. Panti asuhan : …………….. buah

2. Panti Wreda : …………….. buah

3. Panti Laras : …………….. buah

4. Panti Pijat Tuna Netra : …………….. buah

5. Rumah Jompo : …………….. buah

V. PRASARANA PERHUBUNGAN

1. Jalan:

a. Dusun /Lingkungan : ………………. Km

b. Desa : ………………. Km

c. Ekonomi : ………………. Km

d. Protocol/Negara : ………………. Km

e. Kabupaten : ………………. Km

f. Propinsi : ……………… Km

2. Jembatan : ……buah ……. m

3. Stasiun Kereta Api : …………….. buah

4. Terminal (oplet, bus,

dan lain-lain) : …………….. buah

5. Pelabuhan:

a. Udara : (ada, tidak ada)

b. Laut : (ada, tidak ada)

c. Sungai : …………….. buah

VI. KOMUNIKASI

1. Kantor POSTEL : (ada, tidak ada)

2. Kantor Pos Pelabuhan : (ada, tidak ada)

3. Pemancar Radio : ……………. buah

4. Stasiun Relly TV : (ada, tidak ada)

5. ORARI : ……………. buah

6. KRAF : ……………. buah

7. INTERCOM : ……………. buah

8. TV. Umum : ……………. buah

9. Telepon Umum : ……………. buah

10. Pemilik Pesawat Telepon : ……………. buah

11. Pemilik TV : ……………. buah

12. Pemilik Pesawat Radio : ……………. buah

13. Pemilik Decorder TV

Swasta (RCTI) : ……………. buah

14. Pemilik Antena Parabola : ……………. Buah

VII. ALAT TRANS P ORTASI

1. Sepeda : ……………. buah

2. Dokar/Delman : ……………. buah

3. Gerobak : ……………. buah

4. Kendaraan beroda tiga : ……………. buah

5. Becak : ……………. buah

6. Sepeda Motor : ……………. buah

7. Oplet/Meokrolet : ……………. buah

8. Taksi : ……………. buah

9. Mobil Dinas : ……………. buah

10. Mobil Pribadi : ……………. buah

11. Bus Kota : ……………. buah

12. Bus Umum : ……………. buah

13. Truk : ……………. buah

14. Perahu Layar : ……………. buah

15. Perahu dayung/sampan : ……………. buah

16. Perahu Motor : ……………. buah

17. Lain-lain : ……………. buah

VIII. INDUSTRI

1. Besar : ……………. buah

2. Sedang : ……………. buah

3. Kecil : ……………. buah

4. Rumah Tangga : ……………. Buah

IX. PARIWISATA

1. Tempat rekreasi/hiburan : …………….. buah

2. Hotel : …………….. buah

3. Motel : …………….. buah

4. Losmen : …………….. buah

5. Restaurant : …………….. buah

6. Museum Sejarah : …………….. buah

X. PENGAIRAN

1. Waduk/Ceck Dam luas …… ha, jumlah….... buah

2. Saluran Irigasi : …………….. meter

3. Gorong-gorong : …………….. buah

4. Pompa Air : …………….. buah

5. Pembagi Air : …………….. buah

6. Kincir Air : …………….. buah

XI. PERTANIAN

1. Padi dan Palawija:

a. Padi : …….. ha, ……. ton

b. Jagung : …….. ha, ……. ton

c. Ketelas Pohon : …….. ha, ……. ton

d. Ketela Rambut : …….. ha, ……. ton

e. Kacang Tanah : …….. ha, ……. ton

f. Kedelai : …….. ha, ……. ton

2. Sayur-Sayuran:

a. Kubis (kol) : …….. ha, ……. ton

b. Kentang : …….. ha, ……. ton

c. Sawi : …….. ha, ……. ton

d. Tomat : …….. ha, ……. ton

e. Wartel : …….. ha, ……. ton

f. Kacang Panjang : …….. ha, ……. ton

g. Terong : …….. ha, ……. ton

h. Buncis : …….. ha, ……. ton

i. Lombok : …….. ha, ……. ton

j. Bawaang Merah : …….. ha, ……. ton

k. Bawang Putih : …….. ha, ……. ton

l. Ketimun : …….. ha, ……. ton

m. Lain-lain : …….. ha, ……. ton

3. Buah buahan

a. Pisang : …….. ha, ……. ton

b. Papaya : …….. ha, ……. ton

c. Jeruk : …….. ha, ……. ton

d. Semangka : …….. ha, ……. ton

e. Mangga : …….. ha, ……. ton

f. Durian : …….. ha, ……. ton

g. Duku : …….. ha, ……. ton

h. Jambu : …….. ha, ……. ton

i. Rambutan : …….. ha, ……. ton

j. Sirsak : …….. ha, ……. ton

k. Apel : …….. ha, ……. ton

l. Anggur : …….. ha, ……. ton

m. Salak : …….. ha, ……. ton

n. Belimbing : …….. ha, ……. ton

o. Lengkeng : …….. ha, ……. ton

p. Melon : …….. ha, ...…..ton

q. Kedondong : …….. ha, ...…..ton

r. Alpokat : …….. ha, ...…..ton

s. Lain-lain : …….. ha, ...…..ton

XII. P ERKEBUNAN

1. Kelapa : …….. ha, ...…..ton

2. Kopi : …….. ha, ...…..ton

3. The : …….. ha, ...…..ton

4. Coklat : …….. ha, ...…..ton

5. Karet : …….. ha, ...…..ton

6. Cengkeh : …….. ha, ...…..ton

7. Tembakau : …….. ha, ...…..ton

8. Panili : …….. ha, ...…..ton

9. Lada : …….. ha, ...…..ton

10. Lain-lain : …….. ha, ...…..ton

XIII. PERTAMANAN & LINGKUNNGAN HIDUP

1. Taman:

a. Luas taman : ………………. Ha

b. Banyaknya taman : …………….. buah

c. Jalur Hijau : ………………. Ha

2. Kebersihan

a. Lokasi pembuangan

sampah sementara : …………….. buah

b. Lokasi pembuangan

sampah akhir : …………….. buah

c. Volume sampah : ………………. M3

d. Sarana angkutan

sampah : ……………… unit

e. Personil kebersihan : ……………. orang

f. Sanitasi (saluran got) : …………….. meter

XIV. PERIKANAN

1. Tambak : …….. ha, …… ton

2. Empang/kolam : …….. ha, …….ton

3. Danau : …….. ha, …… ton

4. Waduk/Dam : …….. ha, …… ton

5. Laut : …….. ha, …… ton

XV. PETERNAKAN

1. Ayam Kampung : ……………. ekor

2. Ayam Rasomba : ……………. ekor

3. Itik : ……………. Ekor

4. Kambing : ……………. ekor

5. Domba : ……………. ekor

6. Sapi perah : ……………. ekor

7. Sapi biasa : ……………. Ekor

8. Kerbau : ……………. ekor

9. Kuda : ……………. ekor

10. Babi : ……………. ekor

11. Buaya : ……………. ekor

12. Lain-lain : ……………… ekor

XVI. KEHUTANAN

1. Luas : ……………….. Ha

2. Jenis tanaman hutan

a. Kayu jati : ……………….. Ha

b. Kayu meranti : ……………….. Ha

c. Kayu hitam (ebony) : ……………….. Ha

d. Kayu besi : ……………….. Ha

e. Kayu Kampar : ……………….. Ha

f. Kayu Cendana : ……………….. Ha

g. Kayu Albasia : ……………….. Ha

h. Kayu Akasia : ……………….. Ha

i. Kayi Mahoni : ……………….. Ha

j. Kayu Cemara : ……………….. Ha

k. Kayu lamtoro Gung : ……………….. Ha

l. Kayu Enau : ……………….. Ha

m. Kayu Randu : ……………….. Ha

n. Rotan : ……………….. Ha

o. Lain-lain : ……………….. Ha

XVII. PERTAMBANGAN BAHAN GALIAN

1. Pasir : ……………….. M3

2. Pasir Kuarsa : ……………….. M3

3. Batu kapur : ……………….. M3

4. Batu Gunung : ……………….. M3

5. Batu Kali : ……………….. M3

6. Batu Bangunan : ……………….. M3

7. Lain-lain : ……………….. M3

XVIII. PERDAGANGAN/JASA

1. Perdagangan

a. Pasar Lingkungan : …… buah, …. kios

b. Pasar Kota : …… buah, …. kios

c. Pasar regional : …… buah, …. kios

d. Pasar Induk : …… buah, …. kios

e. Toko : ……………... buah

f. Warung : ……………... buah

g. Kaki lima : ……………... buah

h. Super Market/

Pasar swalayan : ……………... buah

2. Jasa

a. Bank : ……………... buah

b. Travel Biro (Biro

Perjalanan) : ……………... buah

c. Notaries : …………….. orang

d. Pengacara : …………….. orang

e. Psikolog : …………….. orang

XIX. PERKOPERASIAN

1. Koperasi Simpan

Pinjam : ……………... buah

2. Koperasi Unit Desa

(KUD) : ……………. buah

3. Lumbung Desa : ……………. buah

4. Kredit Candak Kulak (KCK) : ……………. buah

: ……………. buah

5. Badan-badan Kredit : ……………. buah

6. Usaha ekonomi Desa : ……………. buah

7. Lain-lain : ……………. Buah

XX. PERUMAHAN & JENIS KOMPLEK

PERMUKIMAN

1. Perumahan:

a. Rumah permanen : ……………. buah

b. Rumah Semi

Permanen : ……………. buah

c. Ruman Non

Permanen : ……………. buah

2. Komplek Permukiman

a. BTN : …….. Unit …... Ha

b. Real Estate : …….. Unit …... Ha

c. PERUMNAS : …….. Unit …... Ha

XXI. JUMLAH PROYEK DIDESA YANG DIBIAYAI

OLEH:

1. Swadaya

Masyarakat : … Buah, nilai Rp. ….

2. Pemerintahan

Kab/Kota : … Buah, nilai Rp. ….

3. Pemerintahan

Propinsi : … Buah, nilai Rp. ….

4. Bantuan Gubernur : … Buah, nilai Rp. ….

5. Bantuan Presiden : … Buah, nilai Rp. ….

XXII. KEJUARAAN LOMBA DESA/ KELURAHAN

YANG PERNAH DIDAPAT

1. Tingkat Kecamatan, juara ….. tahun …….

2. Tingkat KOTIF, juara ….. tahun …….

3. Tingkat kab/Kota, juara ….. tahun …….

4. Tingkat Propinsi, juara ….. tahun …….

5. Tingkat Nasional, juara ….. tahun …….

XXIII. TYPOLOGI DESA : ………………………

XXIV. KELEMBAGAAN DESA/KELURAHAN

1. Jumlah pengurus LPM : ………….. orang

2. Jumlah Kader

Pembangunan Desa (KPD) : ………….. orang

3. PKK:

a. Jumlah Tim

Penggerak PKK : ………….. orang

b. Jumlah Kader PKK : ………….. orang

XXV. INVENTARIS BIDANG TEKHNOLOGI TEPAT

GUNA YANG TELAH DIMANFAATKAN

1. Bidang Energi : ……… jenis spesifik

(khusus)

2. Bidang Pangan : ……… jenis spesifik

3. Bidang Konstruksi : ……… jenis spesifik

4. Bidang Material : ……… jenis spesifik

5. Bidang Kerajinan/

Industri : ……… jenis spesifik

C. BIDANG KEMASYARAKATAN

I. KEAGAMAAN

a. Majelis Ta’lim : ……. kelompok ……. anggota

b. Majelis Gereja : ……. kelompok ……. anggota

c. Majelis Budha : ……. kelompok ……. anggota

d. Majelis Hindu : ……. kelompok ……. anggota

e. Remaja Mesjid: ……. kelompok ……. anggota

f. Remaja Gereja : ……. kelompok ……. anggota

g. Remaja Budha : ……. kelompok ……. anggota

h. Remaja Hindu : ……. kelompok ……. Anggota

II. KESE H ATAN

a. Rumah Sakit Umum (RSU)

1. RSU Pemerintah

1). Jumlah Pasien Bulan …….. : …… orang



2. RSU Swasta

1). Jumlah pasien bulan …….. : …… orang



b. Rumah Sakit Khusus:

1. Rumah Sakit Khusus Pemerintah

a. Rumah Sakit Kusta : ………. buah

- Jumlah Pasien bulan ……………… : ….…… orang

- Jumlah Pasien bulan……………… : ….…… orang


b. Rumah Sakit Mata : ………. buah




b. Rumah Sakit Jiwa : ………. buah




d. Sanatorium : ………. buah




2. Rumah Sakit Khusus Swasta : ………. buah




3. Rumah Bersalin/Balai

Kesehatan Ibu dan Anak : ………. buah




4. Pos/Klinik KB : ………. buah



- Jumlah pasangan usia

subur masuk KB bulan…………… : ….…… orang


subur masuk KB bulan …………… : ….…… orang


subur masuk KB bulan …………… : ….…… orang

- Jumlah akseptor KB satu tahun yang

mempergunakan:

- Pil : …………………. orang

- IUD : …………………. orang

- Suntik : …………………. orang

- Kondom : …………………. orang

- MOP : …………………. orang

- MOW : …………………. orang

- KB. Mandiri : …………………. orang

5. Posyandu : …………………. buah




6. PUSKESMAS : ..…….. buah




vTenaga dokter : ….…… orang

Tenaga perawat : ….…… orang

Tenaga bidan : ….…… orang

7.PUSKESMAS Pembantu : ..…….. buah




Tenaga dokter : ….…… orang



8. Poliklinik/Balai Pengobatan : ..…….. buah




Tenaga dokter : ….…… orang



9. Praktek Dokter : ..…….. buah

Dokter umum : ….…… orang

Dokter gigi : ….…… orang

Dokter mata : ….…… orang

Dokter THT : ….…… orang

Dokter kulit : ….…… orang

Dokter jiwa : ….…… orang

Dokter hewan : ….…… orang

10. Dukun Khitan/Sunat : ….…… orang

11. Dukun Bayi : ….…… orang

12. Shinse/Thabib : ….…… orang

III. OLAH RAGA

1. Sepak Bola : …………… kesebelasan

2. Basket : …………… perkumpulan

3. Volly Ball : …………… perkumpulan

4. Bulutangkis : …………… perkumpulan

5. Tenis Meja : …………… perkumpulan

6. Atletik : …………… perkumpulan

7. Tinju : …………… sasana

8. Pencak Silat : …………… perkumpulan

9. Karate : …………… perkumpulan

10. Tenis : …………… perkumpulan

11. Renang : …………… perkumpulan

12. Bowling : …………… perkumpulan

13. Fitnes/Sanggar Senam: …………… kelompok

14. Bilyard : …………… perkumpulan

15. Golf : …………… perkumpulan

16. Sepak Takraw : …………… perkumpulan

17. Yudo : …………… perkumpulan

18. Gulat : …………… perkumpulan

19. Kempo : …………… perkumpulan

20. Pecinta Alam : …………… perkumpulan

21. Jantung Sehat : …………… kelompok

22. Sepatu Roda : …………… perkumpulan

IV. KESENIAN

1. Paduan Suara : ……….. kelompok

2. Orkes Melayu : ……….. perkumpulan

3. Kesenian Daerah : ……….. perkumpulan

4. Band : ……….. perkumpulan

5. Keroncong : ……….. perkumpulan

6. Kosidah : ……….. perkumpulan

7. Wayang Golek/Kulit/Orang : ……….. perkumpulan

V. ORGANISASI SOSIAL

1. Pramuka Gudep : …………… anggota

2. Karang Taruna : …………… anggota

3. Panti Laras : …………… anggota

4. PSM : …………… anggota

5. Kelompok PKK : …………… anggota

6. Dasa wisma : …………… anggota

7. Penyandang Tuna

a. Tuna Netra : …………… orang

b. Tuna Rungu : …………… orang

c. Tuna Grahita : …………… orang

d. Tuna Daksa : …………… orang

e. Tuna Susila : …………… orang

f. Tuna Wisma : …………… orang

8. Lapak : …………… orang

9. Pemulung : ………… orang

10. Nikah, Talak, Cerai, Rujuk :

a. Nikah : ………… orang

b. Talak : ………… orang

c. Cerai : ………… orang

d. Rujuk : ………… orang

11. Zakat, Infak, Shodaqoh Rp……………….


...................... , ..............................

Kepala Desa

ROSAD SETIAWAN, BA

PROFIL DESA CISONTROL

Documents

Transcript of PROFIL DESA CISONTROL