NAMA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA*) :

- Luas Wilayah : Km²

- Daratan : Km²

- Perairan

> Laut : Km²

> Sungai : Km²

- Jumlah Kabupaten/Kota **) :

- Jumlah Kecamatan :

- Jumlah Kelurahan/Desa :

- Pendapatan Asli Daerah (PAD) :

- Belanja Aparatur (Gaji + Rutin) :

- Belanja Publik :

- :

- Jumlah Penduduk :

NO DATA KELEMBAGAANJML PEGAWAI S/D

31-12-2014BUP TA 2015

1 3 4 5

0 0 0

1

a Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Eselon I)

b Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II)

2 Jabatan Administrasi

a Jabatan Administrator (Eselon III)

b Jabatan Pengawas (Eselon IV)

c

d

3 Jabatan Fungsional (Non Guru dan Kesehatan)

4 Guru

5 Kesehatan

- Jumlah Asisten :

- Jumlah Dinas :

- Jumlah Badan :

- Jumlah Kantor :

- Jumlah Sekolah Negeri

> TK Negeri :

> SD Negeri :

> SMP Negeri :

> SMA Negeri :

> SMK Negeri :

- Jumlah Rumah Sakit Umum daerah (RSUD)

> RSUD Tipe A :

> RSUD Tipe B :

> RSUD Tipe B (Non Pendidikan) :

Produk Domestik Regional Bruto (PDRB)

PROFIL PENDUDUK

PROFIL PEGAWAI NEGERI SIPIL

PROFIL APBD

PROFIL DAERAH

PROFIL WILAYAH

Jabatan Pelaksana (Eselon V)

PROFIL UNIT ORGANISASI DAERAH

Jabatan Pimpinan Tinggi

KELOMPOK JABATAN

2

JUMLAH

Jabatan Pelaksana (Jabatan Fungsional Umum)

> RSUD Tipe C :

- Jumlah Rumah Sakit Khusus :

- Jumlah Puskesmas

> Puskesmas Perawatan :

> Puskesmas Non Perawatan :

*) Coret Salah Satu

**) Khusus Provinsi

NAMA INSTANSI : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ………

ESELON I ESELON II ESELON III ESELON IV ESELON V ESELON I ESELON II ESELON III ESELON IV ESELON V

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 7 32 96 0 136 1 7 31 85 0 124 100 233 333

1 1 5 15 0 22 1 1 5 15 0 22 12 35 47

0 1 4 15 0 20 0 1 4 15 0 20 8 45 53

0 1 5 0 0 6 0 1 5 0 0 6 20 25 45

0 1 4 17 0 22 0 1 4 15 0 20 12 45 57

0 1 4 15 0 20 0 1 4 10 0 15 11 38 49

01 5 17 0

23 0 1 4 15 0 20 25 20 45

0 1 5 17 0 23 0 1 5 15 0 21 12 25 37

dst. ….

KECAMATAN ( …... Kecamatan )

KELURAHAN ( ……Kelurahan )

Catatan :

1 Kolom 2 diisi Nama Unit Organisasi. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

2 Kolom 18 diisi jumlah kebutuhan pegawai hasil Analisis Beban Kerja Unit Organisasi.

3 Dinas Pendidikan ( tidak termasuk tenaga Guru ).

4 Dinas Kesehatan ( tidak termasuk Tenaga Kesehatan dan JFU pada RSUD/RSUK/PUSKESMAS/PUSTU ).

5 JFT = Jabatan Fungsional Tertentu.

6 JFU = Jabatan Fungsional Umum.

……….………,……………………………2015

JABATAN

FUNGSIONAL

TERTENTU

JABATAN

FUNGSIONAL

UMUM

JUMLAH

JABATAN ADMINISTRASI

JPT

PRATAMA

ADMINISTRA

TORPENGAWAS PELAKSANA

JABATAN PIMPINAN

TINGGI

JUMLAHJPT MADYA JPT PRATAMA

ADMINISTRAT

ORPENGAWAS PELAKSANA JPT MADYA

REKAPITULASI DATA KELEMBAGAAN DAN DATA KEPEGAWAIAN TH. 2015

NO UNIT ORGANISASI

DATA KELEMBAGAAN JUMLAH PNS KEADAAN SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2014

JABATAN PIMPINAN TINGGI JABATAN ADMINISTRASI

JUMLAH

2

Jumlah Seluruhnya

Sekretariat Daerah

Sekretariat DPRD

Inspektorat

Badan Kepegawaian Daerah

Kantor Lingkungan Hidup

Kantor SATPOL PP

dst. ….

Badan Perencanaan Pembangunan

dst. ….

Dinas Pendidikan (Tidak Termasuk Tenaga Guru)

Dinas Kesehatan (Tidak Termasuk PNS

Struktural dan Non Struktural Pada RSUD dan Puskesmas)

Dinas Pemuda dan Olah Raga

Dinas Kehutanan dan Perkebunan

FORMULIR 1

18 19 20

319 2 25

50 1 3

49 0 0

40 1 2

55 0 5

45 0 6

40 0 5

40 0 4

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PROVINSI/KAB/KOTA…

NIP.

……….………,……………………………2015

JUMLAH

PNS YANG

BERHENTI

S/D

31

DESEMBER

2014

REKAPITULASI DATA KELEMBAGAAN DAN DATA KEPEGAWAIAN TH. 2015

STANDAR

KEBUTUHAN

PEGAWAI

(HASIL ABK)

SATUAN UNIT

ORGANISASI

BUP TH.

2015

NAMA INSTANSI : PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……..

ESELON I ESELON II ESELON III ESELON IVESELON

VESELON I ESELON II ESELON III ESELON IV ESELON V

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

2 6 13 19 21 2 2 6 13 21 10 18 9 52 89 53 142 203 0

I 1 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)

a RSUD TIPE A

b RSUD TIPE B

c RSUD TIPE C 1 3 6 9 10 1 1 3 6 10 5 8 4 25 42 25 67 98 0

d RSUD TIPE D

2 RUMAH SAKIT KHUSUS (RSUK)

a RSUK TIPE A

b RSUK TIPE B

c RSUK TIPE C 1 3 6 9 10 1 1 3 6 10 5 8 4 25 42 25 67 98 0

d RSUK TIPE D

II PUSKESMAS PERAWATAN

1 PUSKESMAS …… 0 0 1 1 1 0 0 0 1 1 0 2 1 2 5 3 8 7 0

2 PUSKESMAS ……

3 dst……

III PUSKESMAS NON PERAWATAN

1 PUSKESMAS ……

2 PUSKESMAS ……

3 dst……

IV PUSKESMAS PEMBANTU (PUSTU)

1 PUSTU…..

2 dst…

Catatan :

1 Kolom 2 diisi Nama Rumah Sakit/Puskesmas DINAS KESEHATAN PROV/KAB/KOTA

2 Kolom 20 diisi jumlah kebutuhan pegawai berdasarkan Standar Kebutuhan/Analisis Beban Kerja (ABK) Unit Organisasi ……………………,………………………2015

4 JFT = Jabatan Fungsional Tertentu

5 JFU = Jabatan Fungsional Umum

NIP.

REKAPITULASI DATA KELEMBAGAAN DAN KEPEGAWAIAN PADA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TH. 2015

JUMLAH PNS KEADAAN SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2014JUMLAH PNS YANG BERHENTI

S/D 31 DESEMBER 2014

JABATAN STRUKTURAL JABATAN STRUKTURAL

Jumlah Seluruhnya

JABATAN FUNSIONAL TERTENTU

2

JABATAN ADMINISTRASI JABATAN PIMPINAN TINGGI

DATA KELEMBAGAAN

JUMLAH

JPT MADYA JPT PRATAMA ADMINISTRATOR PENGAWASPELAKSA

NA

JABATAN PIMPINAN TINGGI

JABATAN

FUNSIONAL

UMUM

JUMLAH

JPT MADYA JPT PRATAMA ADMINISTRATOR PENGAWAS PELAKSANADOKTER

SPESIALIS

JABATAN ADMINISTRASI

STANDAR

KEBUTUHAN

PEGAWAI

(HASIL ABK)

SATUAN UNIT

ORGANISASIBERHENTI

NO UNIT ORGANISASI

DOKTER

UMUM

DOKTER

GIGI

JFT

LAINNYAJUMLAH

FORMULIR 2

22 23

6 18

3 8

3 8

0 2

DINAS KESEHATAN PROV/KAB/KOTA

……………………,………………………2015

REKAPITULASI DATA KELEMBAGAAN DAN KEPEGAWAIAN PADA FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TH. 2015

JUMLAH PNS YANG BERHENTI

S/D 31 DESEMBER 2014

MENINGGAL

DUNIA

BUP TH.

2015

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) FORMULIR 3

PROVINSI

JUMLAH TK NEGERI :

JUMLAH ROMBEL (total ) :

JUMLAH SISWA (total ) :

NOJUMLAH GURU

TK PNS

JUMLAH KEBUTUHAN

GURUJUMLAH BUP 2015 KETERANGAN

1 2 3 4 5

Jumlah

DATA TK NEGERI, JUMLAH ROMBEL DAN SISWA

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) FORMULIR 4

PROVINSI

JUMLAH SD NEGERI :

JUMLAH ROMBEL (total ) :

KELAS I :

KELAS II :

KELAS III :

KELAS IV :

KELAS V :

KELAS VI :

:

NOGURU BIDANG STUDI SD

NEGERI

JUMLAH GURU

PNS

JUMLAH

KEBUTUHAN

GURU

JUMLAH BUP

2015KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 Guru Kelas

2 Agama

3 Penjaskes

4 dst…

Jumlah

DATA SEKOLAH DASAR NEGERI, JUMLAH ROMBEL DAN SISWA

JUMLAH SISWA

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) FORMULIR 5

PROVINSI

JUMLAH SMP NEGERI :

JUMLAH ROMBEL (total ) :

KELAS VII :

KELAS VIII :

KELAS IX :

:

NOGURU BIDANG STUDI SMP

NEGERI

JUMLAH GURU

PNS

JUMLAH

KEBUTUHAN

GURU

JUMLAH

BUP 2015KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 PPKN

2 Agama

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 dst…

Jumlah

DATA SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NEGERI,

JUMLAH ROMBEL DAN SISWA

JUMLAH SISWA

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) : FORMULIR 5.A

PROVINSI :

VII VIII IX

1 2 3 4 5

1 PPKN 2 2 2

2 Agama

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Ilmu Pengetahuan Alam (IPA)

6 Ilmu Pengetahuan Sosial (IPS)

7 Bahasa Inggris

8 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan

9 Sejarah

dst… dst…

KELASNO MATA PELAJARAN

ALOKASI WAKTU BELAJAR EFEKTIF PER MINGGU

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) FORMULIR 6

PROVINSI

JUMLAH SMA NEGERI :

JUMLAH ROMBEL (total ) :

KELAS X :

KELAS XI :

KELAS XII :

:

NOGURU BIDANG STUDI SMA

NEGERI

JUMLAH GURU

PNS

JUMLAH

KEBUTUHAN

GURU

JUMLAH

BUP 2015KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 PPKN

2 Agama

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 dst…

Jumlah

DATA SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI, JUMLAH ROMBEL DAN SISWA

JUMLAH SISWA

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) :

PROVINSI :

IPA IPS BAHASA IPA IPS BAHASA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 PPKN

2 Agama

3 Bahasa Indonesia

4 Matematika

5 Bahasa Inggris

6 Fisika

7 Biologi

8 Ekonomi

9 Sosiologi

10 Bahasa Asing Lainnya

dst… dst…

FORMULIR 6.A

ALOKASI WAKTU BELAJAR EFEKTIF PER MINGGU

SEKOLAH MENENGAH ATAS

KELAS XI KELAS XIINO MATA PELAJARAN KELAS X

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) FORMULIR 7

PROVINSI

JUMLAH SMK NEGERI :

JUMLAH ROMBEL (total ) :

KELAS X :

KELAS XI :

KELAS XII :

:

NO GURU BIDANG STUDI SMK NEGERIJUMLAH GURU

PNS

JUMLAH

KEBUTUHAN

GURU

JUMLAH BUP

2015KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

NORMATIF

PPKN

Pendidikan Agama

Bahasa Indonesia

dst…

ADAPTIF

Matematika

Bahasa inggris

Ekonomi

Komputer

dst…

PRODUKTIF

A. Jurusan Sekretaris

Mengetik

Kearsipan

Adminstrasi Kantor

dst…

B. Jurusan Akuntansi

Siklus Akuntansi

Akuntasi Keuangan

Akuntansi Perbankan

dst…

C. Jurusan Teknik Elektro

Teknik Digital

Rangkaian Listrik

Instalasi Penerangan

dst…

D. Jurusan Teknik Mesin

Pengetahuan Bahan

Bubut Dasar

Teknik Pengukuran

dst…

DATA SEKOLAH MENENGAH KEJUARUAN NEGERI, JUMLAH ROMBEL DAN SISWA

Jumlah

JUMLAH SISWA

PROVINSI/KABUPATEN/KOTA *) : FORMULIR 7.A

PROVINSI :

NO MATA PELAJARAN KELAS X KELAS XI KELAS XII

1 2 3 4 5

NORMATIF

1 PPKN

2 Pendidikan Agama

3 Bahasa Indonesia

dst…

ADAPTIF

4 Matematika

5 Bahasa inggris

6 Ekonomi

7 Komputer

dst…

PRODUKTIF

A. Jurusan Sekretaris

8 Mengetik

9 Kearsipan

10 Adminstrasi Kantor

dst…

B. Jurusan Akuntansi

11 Siklus Akuntansi

12 Akuntasi Keuangan

13 Akuntansi Perbankan

dst…

C. Jurusan Teknik Elektro

14 Teknik Digital

15 Rangkaian Listrik

16 Instalasi Penerangan

dst…

D. Jurusan Teknik Mesin

17 Pengetahuan Bahan

18 Bubut Dasar

19 Teknik Pengukuran

dst…

ALOKASI WAKTU BELAJAR EFEKTIF PER MINGGU

SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

FORMULIR 8

NO JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU

JUMLAH PNS

YANG ADA

( 31 -12- 2014)

KEBUTUHAN

( Hasil ABK)BUP TH.2015 KETERANGAN

1 2 3 4 5 5

1 Adikara

2 Analis Kepegawaian 2 4

3 Arsiparis

4 Assesor

5 Auditor

6 Instruktur

7 Instruktur

8 Peneliti

9 Penyuluh KB

10 Penyuluh Perikanan

11 Penyuluh Pertanian

12 Perancang Perundang-undangan

13 Perencana

14 Pranata Komputer

15 Pustakawan

16 dst….

JUMLAH SELURUHNYA

REKAPITULASI JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU YANG TERSEDIA PROV/KABUPATEN/KOTA…..

KEADAAN SAMPAI DENGAN 31 DESEMBER 2014

FORMULIR 9

NO BUP Th. 2015 BUP Th. 2016 BUP Th. 2017 BUP Th. 2018 BUP Th. 2019

1 4 5 6 7 8

1

a Jabatan Pimpinan Tinggi Madya (Eselon I)

b Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama (Eselon II)

2 Jabatan Administrasi

a Jabatan Administrator (Eselon III)

b Jabatan Pengawas (Eselon IV)

c

d

3 Jabatan Fungsional (Non Guru dan Kesehatan)

4 Guru

5 Kesehatan

Jabatan Pelaksana (Jabatan Fungsional

Umum)

PROYEKSI PNS BUP 5 TAHUN KEDEPAN

KELOMPOK JABATAN

2

Jabatan Pimpinan Tinggi

Jabatan Pelaksana (Eselon V)

PADA PROVINSI/KABUPATEN/KOTA…………

NO JURUSAN SD SMP SMA SMK

1 2 3 4 5 6

1 UMUM

2 IPA

3 IPS

4 BAHASA

5 SMK AKUNTANSI

6 SMK TEKNIK BANGUNAN

7 SMK TEKNIK ELEKRO

8 SMK TEKNIK MESIN

9 dst…..

10

REKAPITULASI JENJANG PENDIDIKAN PNS PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……………

KEADAAN 31 DESEMBER 2014

NO JURUSAN D.I D.II D.III S.1 S.2 S.3

1 2 3 4 5 6 7 8

8 ILMU KEDOKTERAN

9 ILMU KESEHATAN MASYARAKAT

10 ILMU KEPERAWATAN

11 ILMU TEKNIK ELEKTRO

12 ILMU TEKNIK MESIN

13 ILMU TEKNIK SIPIL

14 ILMU ARSITEKTUR

15 ILMU TEKNIK KIMIA

16 ILMU TEKNIK LINGKUNGAN

17 ILMU TEKNIK MATERIAL

18 ILMU TEKNIK GEODESI

19 ILMU TEKNIK PERTAMBANGAN

20 ILMU TEKNIK PERMINYAKAN

21 ILMU TEKNIK GEOLOGI

22 ILMU PERENCANAAN WILAYAH DAN KOTA

23 ILMU TEKNIK PERKAPALAN

24 ILMU TEKNIK KELAUTAN

25 ILMU TEKNIK TRANSPORTASI

26 ILMU TEKNIK PENERBANGAN

27 ILMU PERTANIAN

28 TEKNOLOGI INDUSTRI PERTANIAN

29 ILMU DAN TEKNOLOGI PANGAN

30 ILMU PETERNAKAN

31 ILMU KELAUTAN

32 ILMU KEHUTANAN

33 ILMU KOMPUTER

34 ILMU EKONOMI

35 ILMU FISIKA

36 ILMU BIOLOGI

37 ILMU KIMIA

38 ILMU FARMASI

39 ILMU STATISTIK

40 ILMU ASTRONOMI

41 ILMU GEOGRAFI

42 ILMU EKONOMI

43 ILMU MANAJEMEN

44 ILMU AKUNTANSI

45 ILMU ADMINISTRASI

46 ILMU HUBUNGAN INTERNASIONAL

47 ILMU PEMERINTAHAN

48 ILMU POLITIK

49 ILMU SOSIOLOGI

50 ILMU KOMUNIKASI

51 ILMU PERPUSTAKAAN

52 ILMU PSIKOLOGI

53 ILMU HUKUM

54 ILMU SUSASTRA

REKAPITULASI JENJANG PENDIDIKAN PNS PROVINSI/KABUPATEN/KOTA……………

KEADAAN 31 DESEMBER 2014

55 ILMU SEJARAH

56 ILMU ARKEOLOGI

57 ILMU ANTROPOLOGI

58 ILMU PENDIDIKAN …………

59 dst……….

JUMLAH