1

Penggunaan Antibiotik Profilaksis Pada Pembedahan

Sunarto Reksoprawiro

Departemen/ SMF Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/ RSU Dr. Soetomo

Surabaya

Pendahuluan

Yang dimaksud dengan antibiotik profilaksis pada pembedahan ialah antibiotik

yang diberikan pada penderita yang menjalani pembedahan sebelum adanya infeksi,

tujuannya ialah untuk mencegah terjadinya infeksi akibat tindakan pembedahan yaitu

infeksi luka operasi (ILO) atau surgical site infection (SSI). ILO dapat dibegi dalam 3

kategori yaitu superficial meliputi kulit dan jaringan subkutan, deep yang meliputi fasia

dan otot, serta organ/ space yang meliputi organ dan rongga tubuh.

Dari 23 juta penderita yang dilakukan pembedahan di Amerika Serikat setiap

tahun, 920.000 penderita mengalami ILO. Penderita yang mengalami ILO perlu rawat

inap selama 2 kali lebih lama dan harus mengeluarkan beaya 5 kali lebih banyak daripada

yang tidak mengalami ILO.

Faktor penderita yang mempermudah terjadinya ILO ialah obesitas, diabetes, co-

morbid, infeksi ditempat lain, mengalami pembedahan kontaminasi, rawat inap pre-

operatif yang panjang, menjalani operasi yang lama (>2 jam), karier Staphylococcus

aureus, dan pertahanan tubuh yang lemah. Faktor ahli bedah yang mempermudah

terjadinya ILO ialah karier Saphylococcos aureus dan Streptococcus pyogenes, dan skill

yang kurang terampil. Faktor kuman yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah virulensi

serta jumlah kuman, dan port d’entry.

Di rumah sakit modern, 30-50% antibiotik digunakan untuk tujuan profilaksis,

walaupun beberapa antibiotik tersebut cara penggunaannya tidak sesuai dengan protokol.

Infeksi Luka Operasi

ILO adalah infeksi yang terjadi pada daerah pembedahan yang terjadinya ada

kaitannya dan setelah tindakan pembedahan. Manifestasi ILO yang superfisial dapat

diketahui dalam waktu 1 bulan, sedangkan ILO profuda , organ atau rongga dapat terjadi

dalam waktu 1 tahun setelah pembedahan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya ILO ialah 1) organisme penyebab

infeksi ( kuman), 2) lingkungan terjadinya infeksi ( respon lokal), dan 3) mekanisme

pertahanan tubuh.

Bakteri

Tanpa adanya bakteri maka tidak mungkin terjadi infeksi, dan hal tersebut tergantung

pada jumlah dan virulensi bakteri. Bakteri yang sangat patogen pada lapangan operasi

2

ialah coccus Gram positif ( misal Staphylococcus aureus dan Streptococci ). Bakteri

endogen lebih penting daripada bakteri eksogen, dan bakteri endogen yang paling banyak

ialah dari traktus digestivus. Sumber dari bakteri eksogen ialah tim operasi ( ahli bedah,

asisten, perawat, anestesis) dan kamar operasi meliputi udara, linen, dan peralatan.

Makin lama waktu rawat inap preoperatif maka kuman endogen dan flora komensal dari

penderita diganti oleh flora rumah sakit yang resisten terhadap antibiotik dan hal ini

memudahkan terjadinya ILO.

Respon lokal

Tehnik operasi yang bagus dapat memperkecil kemungkinan terjadinya ILO. Prinsip

operasi yang diajarkan Halsted ialah hemostasis, diseksi secara tajam, jahitan yang halus,

diseksi sesuai anatomi, dan penanganan jaringan yang halus. Ligasi jaringan yang besar,

benang non-absorbable yang besar dan polifilamen, jaringan nekrotik, hematoma atau

seroma, dan benda asing harus dihindari karena kondisi tersebut mudah merubah bakteri

inokulum untuk menimbulkan infeksi.

Penggunaan drain Penrose dapat menjadi rute bakteri menuju lapangan operasi.

Dianjurkan untuk menggunakan drain vakum tertutup yang dikeluarkan di luar luka insisi

untuk memperkecil terjadinya ILO

Operasi yang berlangsung lama mengakibatkan luka tepi insisi mengering atau maserasi

sehingga rentan untuk terjadinya ILO.

Penggunaan kauter pada pembedahan dapat meningkatkan terjadinya ILO superfisial.

Perfusi yang tidak adekwat mengakibatkan PaO2 menurun dengan akibat kuman dalam

jumlah sedikit mampu untuk menimbulkan infeksi. Perfusi jaringan yang menurun

tersebut dapat mengganggu fungsi barier mukosa saluran cerna. Mukosa saluran cerna

tidak mampu mencegah bakteri, toksin, atau keduanya untuk bergerak dari lumen usus

menembus mukosa.

Penderita usia tua terjadi perubahan struktur histologis dan penurunan fisiologis dari

jaringan, hal tersebut juga mempermudah terjadinya ILO.

Mekanisme pertahanan tubuh.

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme pertahanan tubuh ialah penyakit

bedah, penyakit penyerta, serta tindakan pembedahan itu sendiri. Diabetes dapat

meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO.

Peran ahli bedah untuk menurunkan mekanisme pertahanan tubuh ialah melakukan

operasi dengan prosedur yang benar dengan perdarahan minimal, cegah terjadinya syok,

pertahankan volume darah, normotermia, jaga perfusi dan oksigenasi jaringan.

Usia tua, pemberian transfusi, penggunaan obat steroid atau imunosupresan termasuk

kemoterapi dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya ILO. Dalam kondisi seperti

tersebut perlu pemberian antibiotik profilaksis pada saat pembedahan.

Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis

1. Tepat Indikasi

Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifkasi bersih

kontaminasi (lihat tabel 1), yang mempunyai kemungkinan terjadi ILO sebesar

3

10,1% Dengan pemberian antibiotik profilaksis maka angka kejadian ILO dapat

diturunkan menjadi 1,3% .

Antibiotik profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria bersih yang

memasang bahan prostesis. Juga diberikan pada operasi bersih yang jika sampai

terjadi infeksi akan menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf,

bedah jantung, dan mata.

Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi kontaminasi atau kotor

karena telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi

yang secara klinis belum manifest.

Tabel 1. Klasifikasi Luka Operasi

Bersih (Klas I) Non trauma

Tidak ada inflamasi

Traktus respiratorius, digestivus, urogenital, tanpa

menembus

Tidak ada kesulitan dalam operasi

Bersih kontaminasi

(Klas II)

Traktus respiratorius, digestivus, menembus tanpa

sillage yang signifikan

Apendiktomi

Orofaring

Vagina

Urogenital, menembus tetapi tidak ada infeksi urin

Bilier, menembus tetapi tidak ada infeksi bilier

Kesulitan ringan dalam operasi

Kontaminasi (Klas III) Kesulitan besar dlam operasi

Spillage yang banyak dari gastrointestinal

Luka trauma, baru

Menembus urogenital atau bilier, dengan adanya

infeksi urine atau bile

Kotor dan infeksi

(Klas IV)

Inflamasi bakterial akut tanpa nanah

Transeksi daerah bersih untuk drainase nanah

Luka trauma dengan jaringan mati, benda asing,

kontaminasi fekal, delayed treatment

2. Tepat Obat

Antibiotik yang digunakan untuk untuk tujuan profilaksis berbeda dengan obat

yang digunakan untuk tujuan terapi. Pada umumnya dipilih antibiotik dengan

spektrum sempit, generasi yang lebih tua dibandingkan antibiotik untuk tujuan

terapi.

Dengan memperhatikan spektrum, antibiotik ditujukan pada kuman yang

potensial menimbulkan ILO, dan antibiotik tersebut dapat melakukan penetrasi ke

jaringan yang dilakukan pembedahan dengan konsentrasi yang cukup. Walaupun

disatu bidang pembedahan kadang didapatkan banyak macam kuman normoflora,

namun tidak semuanya potensial menimbulkan infeksi dan jumlah koloninya

tidak banyak.

4

Dalam pemilihan antibiotik harap diperhatikan faktor alergi, efektivitas, toksisitas,

serta kemudahan cara pemberiannya. Pada umumnya untuk berbagai macam

pembedahan masih digunakan sefalosporin generasi I yaitu sefazolin, sedangkan

sefalosporin generasi III tidak dianjurkan untuk antibiotik profilaksis.

Tabel 2. Kuman patogen penyebab ILO

Macam pembedahan

Kuman patogen Antibiotik pilihan

Pemasangan prostese

katub jantung

Pemasangan prostese sendi

Staphylococci Sefalotin iv/

Sefazolin iv

Instrumentasi traktus

urinarius bawah

Bakteri enterik Gram negatif Gentamisin iv

Bedah kolorektal Bakteri enterik Gram negatif

Enterococci anaerob

Metronidazol iv +

Sefalotin iv/

Sefazolin iv/

Gentamisisn iv

Bedah traktus respiratorius

atas

Aerobik dan mikroaerofilik

Stertococcus, anaerob

Sefalotin iv/

Sefazolin iv

3. Tepat dosis

Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar didalam sirkulasi

dan didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC (minimal inhibitory

concentration) antibiotik terhadap kuman yang potensial menimbulkan infeksi.

Untuk itu kadang diperlukan loading-dose yang takarannya 2-4 kali dosis normal.

Dosis yang kurang adekwat, tidak hanya tidak mampu menghambat pertumbuhan

kuman tetapi justru merangsang terjadinya resistensi kuman.

4. Tepat rute

Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka pemberiannya

dilakukan secara intravena

5. Tepat waktu pemberian

Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan pada 30 menit (intravena) atau 1 jam

(intramuskuler) sebelum insisi dengan maksud agar pada saat insisi maka kadar

antibiotik didalam jaringan sudah mecapai puncaknya. Pemberian antibiotik

profilaksis lebih baik dilakukan di dalam kamar operasi, pada waktu anestesi

melakukan induksi, untuk itu dapat minta tolong anaestesis untuk memberikannya.

Antibiotik tersebut harus mencapai kadar puncak didalam jaringan sebelum

terjadinya inokulasi kuman kedalam jaringan di lapangan operasi. Antibiotik tidak

bermanfaat untuk mencegah terjadinya ILO jika diberikan sebelum 2 jam atau

sesudah 3 jam dilakukan insisi.

Pada operasi kolon, diberikan juga antibiotik peroral yaitu neomisin dan

eritromisin masing-masing 1g pada jam 13.00, 14.00 dan 23.00. obat lain yang

dapat diberikan juga ialah metronidazole+ kanamycin/ neomycin.

5

6. Tepat lama pemberian

Pada operasi yang lama > 3 jam atau perdarahan selama operasi > 1500 ml akan

terjadi penurunan dosis antibiotik didalam jaringan, oleh karena itu pada kondisi

tersebut dapat diberikan dosis tambahan. Jika operasi sangat memanjang maka

pemberian dosis tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk sefoksitin atau

setiap 4 jam untuk sefazolin.

Pada beberapa operasi yang sederhana seperti apendiktomi atau herniotomi

menggunakan mesh maka antibiotik profilaksis cukup diberikan sekali preoperatif

saja. Pada umumnya pemberian antibiotik profilaksis tambahan sebanyak 1 dosis

setiap 8 jam diberikan hanya selama 1 hari saja, karena pemberian lebih dari 1

hari tidak memberikan manfaat lebih.

Macam Antibiotik

1. Penisilin

Cara kerja : - menghambat pembelahan karena terjadi pertumbuhan

dinding sel abnormal

- menghambat fase 3 sintesis dinding sel

Resistensi : - mempengaruhi pecillin-binding protein

- tidak mampu menembus dinding sel

- enzim hidrolisa molekul protein

Spektrum : - Cocci Gram-positif ( Streptococcus A dan B)

- Bacilli Gram-positif ( Corynebacterium diphtheria)

- Cocci Gram negatif (Neisseria meningitidis)

- Bacilli Gram-negatif (Streptobacillus moniliformis)

- Anaerob(Clostridium,Fusobacterium,Peptostreptococcu

s sp)

- Lain (Treponema pallidum, Leptospira, Enterobacter,

Acinebacter sp.)

Efek samping : - hipersensitivitas (1-5%) ( iritasi yang mengenai sistem

syaraf perifer)

- nefropati (reaksi alergi berupa nefritis interstisial dan

hipokalemia)

2. Sefalosporin

Cara kerja : - menghambat fase 3 sintesis dinding sel

- mengikat protein spesifik pada membran sel

- mempengaruhi permeabilitas sel

- melepaskan autolisin

Resistensi : - menurunkan permeabilitas dinding sel

- membentuk beta-laktamase

6

Spektrum : - Generasi I ( mis. Ancef, Keflin, Kefzol)

organisme Gram positif (Staphylococcus,

Stretococcus), Gram negatif, Bacilli anaerob dan

erob.

- Generasi II (mis. Ceclor, Zinacef, Mefoxin)

Kurang efektif terhadap kuman Gram positif

Hemophilus influenzae, baksil Gram negatif,

Proteus, Enterobacter sp.

- Generasi III (mis. Ceftazidime, Cefotaxim,

Cefoperazone)

Aerob Gram negatif, Pseudomonas

Efek samping : - hipersensitivitas terutama bila alergi penisilin

- hematologi (neutropenia, leukopenia, trombopenia)

- traktus digestivus (mual, muntah, anoreksia, diare)

3. Eritromisin

Cara kerja : - menghambat sintesa protein bakteri dengan binding

pada 50s subunit ribosom

Resistensi : - mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom

- melalui plasmid

Spektrum : - sama dengan penisilin G

- Mycoplasma, Legionella, Actinomyces sp.

- Hemophilus influenzae

Efek samping : - gangguan traktus digestivus

- hipersensitivitas

- Cholestatic hepatitis

4. Clindamycin

Cara kerja : - menghambat sintesa protein bakteri dengan binding

pada 50s subunit ribosom

Resistensi : - mempengaruhi komponen protein 50s subunit ribosom

- melalui plasmid

Spektrum : - aerob dan anaerob Gram positif

- anaerob Gram negatif ( beberapa Staphylococcus

resisten)

Efek samping : - kolitis pseudomembran

7

- nausea, diare

- hipersensitivitas

- leukopenia

- hepatotoksik transien (jarang)

5. Metronidazole

Cara kerja : - menurunkan aktivitas metabolit intraseluler kuman

Efek samping : - toksis pada SSP

- gangguan traktus digestivus

- neutropenia

- drug fever

- aPTT memenjang

- efek sinergis dengan alkohol

Efek samping penggunaan antibiotik profilaksis

Penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak tepat dapat memicu terjadinya

resistensi kuman. Hal ini karena pemilihan penderita yang tidak tepat, pemberiannya

terlalu lama, atau digunakannya obat generasi terbaru.

Komplikasi yang jarang tetapi serius ialah terjadinya enterokolitis

pseudomembran akibat pemberian klindamisin, sefalosporin, dan ampisilin. Diare dan

panas badan dapat terjadi setelah pemberian satu dosis antibiotik profilaksis

Ringkasan

Infeksi luka operasi merupakan infeksi nosokomial yang terjadinya tergantung

dari faktor kuman, faktor lokal, dan faktor pertahanan tubuh sistemik.

Antibiotik profilaksis dapat menurunkan kejadian infeksi luka operasi pada pembedahan

bersih kontaminasi. Prinsip penggunaan antibiotik profilaksis ialah tepat indikasi, tepat

penderita, tepat obat, tepat dosis, tepat rute, tepat saat pemberian, tepat lama pemberian,

serta waspada kemungkinan efek samping obat.

Kepustakaan

1. Munckhof W. Aust Prescr 2005;28:38-40

2. Pallasch TJ. Antibiotic prophylaxis. Endodontic Topics 2003;4:46-59

3. Tourmousoglou CE, Yiannakopoulou, E,Ch, Kalapothaki V, Bramis J, and

Papadopoulos J.St. Adherence to guidelines for antibitic prophylaxis in general

surgery: a critical appraisal, J Antimicrob Chemother 2008;61:214-8

4. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic

pharmacodynamics in surgical prophylaxis: An association between

intraoperative antibiotic concentrations and Efficacy . Antimicrob Agents and

Chemother 2002; 46:3026-30

8

5. Weitek MR. Antibiotic prophylaxis: update on common clinic. Am Fam

Physician 1993;

6. Walling AD. Antimicrobial prophylaxis for surgical site infections. Am Fam

Physician. 2005

7. Woods RK. Current guideline for antibiotic prophylaxis of surgical wounds. Am

Fam Physcian. 1998

8. Liesegang TJ. Prophylactic antibiotis in cataract operations. Mayo Clin Proc.

1997; 72: 149-59.

9. Harbarth S, Matthew H, Samore MD, Linchtenberg Debi RN, Carmeli Y.

Prolonged antibiotic prophylaxis after carciovascular surgery and its effect on

surgical site infection and antimicrobial resistance. Circulation 2000;101:2916

10. Meakins JL. Prevention of postoperative infection. ACS Surgery : Principles and

Practice, BC Decker Inc, 2008

11. Lindman JP. Antibiotics, prophylactic use in head and neck surgery, 2007

emedicine, available at http:// www. emedicine.com/ent/ topic 18.htm