Komisi Etik RisetFakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Nomor :Tahun :(diisioleh KER)

PERMOHONAN UNTUK MEMPEROLEHPERSETUJUAN ETIK RISET

Kepada : Sekretaris Komisi Etik Riset

Fakultas Kedokteran

Universitas Trisakti

Jakarta

Judul Riset : Hubungan Dukungan Suami Dengan Kecemasan Dalam Menghadapi

Persalinan Pada Ibu Hamil Trimester III

Peneliti Utama :Sri Yuliani Citra

NIM : 03011279

Kontak Person : 085218266996

Nama : Sri Yuliani Citra

Bagian : -

Alamat :Kp.Utan.Jl.Fajar Baru Selatan Rt 001/012 No 95. Cengkareng Timur.

Jakarta Barat

Telepon :085218266996

Faksimili : -

Email :sriyulianicitra@rocketmail.com /sriyulianicitra06@gmail.com

FormulirF

DATA RISET

1. Penyerahan penelaahan riset : (Beri tanda X pada kotak tersedia)

Baru :

Perbaikan : dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)

Perbaikan lanjutan : : dari riset nomor

(tulis nomor riset sebelumnya)

2. Tanggal dimulai riset : April 2015.

3. Perkiraan tahapan waktu berlangsungnya riset : 2 bulan.

4. Apakah peneliti mengajukan permohonan pendanaan dari luar institusi ? *

Tidak.

(Bila tidak, langsung ke pertanyaan no.5)

(Bila ya, berilah penjelasan tentang “Badan Pendana” dan lampirkan aplikasinya)

5. Uraikan dengan singkat dan jelas tentang latar belakang ilmiah riset ini.

Persoalan kesehatan ibu dan anak sampai saaat ini masih merupakan persoalan yang

krusial di banyak negara dunia, karena merupakan indikator peningkatan derajat kesehatan

masyarakat suatu negara. Kematian ibu di Indonesia masih relatif tinggi dibanding di negara

lain di ASEAN. Pemerintah Indonesia menargetkan penurunan AKI sebesar 102 per 100.000

kelahiran hidup pada 2015 sebagai bagian dari upaya pencapaian MDGs. Salah satu cara

yang dapat dilakukan untuk mengurangi dan menanggulangi AKI yang masih tinggi dengan

mencegah terjadinya komplikasi persalinan. Program Perencanaan Persalinan dan

Pencegahan Komplikasi (P4K) merupakan indikator persalinan oleh tenaga kesehatan dalam

penurunan AKI dan AKB. Program ini dapat meningkatkan peran aktif suami dalam

merncanakan persalinan yang aman. Salah satu faktor kesehatan psikologis ibu adalah

ya

tidak

X

kecemasan. Kecemasan adalah suatu keadaan emosional yang tidak menyenangkan yang

ditandai rasa ketakutan serta gejala fisik yang menegangkan serta tidak diinginkan.

6. Uraikan dengan singkat dan jelas tujuan serta hipotesis riset ini!

Tujuan dilakukan penelitian ini yaitu :

Tujuan Umum : Untuk meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil engan

mengetahui hubungan dukungan suami terhadap kecemasan menghadapi

persalinan

Tujuan Khusus :

Untuk mengetahui gambaran dukungan suami terhadap kecemasan

Untuk mengetahui gambaran kecemasan pada ibu hamil trimester III

Untuk mengetahui hubungan dukungan suami terhadap kecemasan

Untuk mengetahui hubungan antara karakteristik ibu hamil (umur, tingkat

pendidikan, pekerjaan, dan paritas terhadap kecemasan

Hipotesis :

Terdapat hubungan antara dukungan suami terhadap kecemasan ibu hamil

trimester III dalam menghadapi persalinan di Puskesmas

7. Uraikan dengan singkat dan jelas hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini!

Hasil signifikan yang diharapkan dari riset ini adalah terdapat hubungan dukungan

suami terhadap kecemasan pada ibu hamil trimester III.

8. Uraikan dengan singkat semua cara pengumpulan data yang digunakan dalam

riset ini yang berkaitan dengan subjek penelitian (misalkan wawancara).

Akan dilakukan pengisian kuesioner dan mengidentifikasi ada atau tidaknya hubungan

dukungan suami dengan kecemasan pada ibu hamil trimester III

9. Uraikan tentang kemungkinan bahaya, risiko atau kerugian, yang berkaitan

dengan cara pengumpulan data yang dijelaskan pada nomor 7 di atas, dan upaya-upaya

apa yang dapat dilakukan untuk mencegah,dan meminimalkannya.

Kemungkinan hal-hal yang membahayakan atau merugikan subjek penelitian tidak ada

karena tidak melakukan suatu tindakan yang membuat subjek penelitian kesakitan, gelisah,

resah atau sebagainya.

10. Jelaskan secara singkat fasilitas tersedia yang dapat digunakan untuk mengatasi

kemungkinan terjadinya peristiwa atau hal-hal yang tidak menyenangkan subjek

penelitian akibat cara pengumpulan data yang disebutkan pada pertanyaan nomor 7 di

atas.

Tidak ada.

11. Jelaskan manfaat untuk subjek penelitian yang dapat diperoleh bila mengikuti

kegiatan riset ini.

Manfaat untuk subjek penelitian dapat membantu peneliti dalam membuktikan

ada atau tidaknya hubungan antara dukungan suami dengan kecemasan dan hasil

penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi bagi ibu hamil trimester III

tentang pentingnya dukungan suami untuk meningkatkan derajat kesehatan ibu hamil.

12. Adakah insentif yang diberikan kepada subjek penelitian? Ada / Tidak

Tidak.

13. Bila ada, jelaskan insentif yang diberikan :

Tidak ada.

14. Uraikan dengan singkat cara merekrut subjek penelitian.

Pengambilan sample pada penelitian ini menggunakan teknik consecutive non

random sampling.

Sample yang memenuhi kriteria inklusi dimaksukkan sebagai subjek penelitian

sampai seluruh sample terpenuhi.

15. Uraikan kriteria inklusi dan eksklusi subjek penetian.

Kriteria Inklusi:

Responden yang mempunyai suami

Ibu hamil trimester III bisa membaca dan menulis.

Kriteria Eksklusi:

Buta huruf

Hipertensi

Tidak bersedia diteliti

16. Adakah hubungan khusus antara peneliti dan subjek riset?

Tidak ada.

17. Lampirkan salinan format “Informed Consent” dan materi penjelasan yang telah

diberikan kepada subjek riset!

18. Siapa yang memberikan penjelasan tentang riset ini kepada subjek penelitian?

Peneliti.

19. Apakah ada hubungan khusus antara si pemberi penjelasan dan subjek

penelitian?

Tidak ada.

20. Kapan penjelasan itu diberikan?

Sebelum melakukan pengambilan data, peneliti menjelaskan maksud dan tujuan

penelitian kemudian meminta persetujuan (Informed Consent) dari subjek penelitan

untuk ikut serta dalam penelitian tanpa paksaan dan dapat mengundurkan diri sebelum

menandatangani informed consent.

21. Apakah subjek penelitian dapat memberikan persetujuan (Informed Consent)

sendiri?*

Ya.

Bila tidak, mengapa? –

22. Siapa yang akan diberi penjelasan dan siapa yang akan memberikan persetujuan

(Informed Consent)?

Subjek penelitian yang akan diberikan penjelasan dan yang akan memberikan

persetujuannya sendiri.

Pernyataan

Ya

Tidak

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa semua penjelasan yang diberikan

adalah benar dan bertanggungjawab penuh terhadap pelaksanaa nriset di atas.

Status Peneliti Nama Tanggal Tandatangan

Peneliti Utama Sri Yuliani Citra 11 Maret 2015

* Coret yang tidak perlu

INFORMED CONSENT

Penelitian mengenai “Hubungan Dukungan Suami Dengan Kecemasan Dalam

Menghadapi Persalinan Pada Ibu Hamil Trimester III”. Penelitian ini dilakukan sebagai tahap

akhir dalam penyelesaian studi di Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.

Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi ibu sebagai responden,

kerahasiaan semua informasi yang diberikan akan dijaga dan hanya akan digunakan untuk

kepentingan penelitian. Jika ibu tidak bersedia menjadi responden, maka tidak ada ancaman

bagi ibu. Dan jika ibu telah menjadi responden dan terjadi hal – hal yang memungkinkan

untuk mengundurkan diri, maka ibu diperbolehkan untuk mengundurkan diri untuk tidak ikut

dalam penelitian ini.

Apabila ibu menyetujui, maka saya mohon kesediaanya untuk menandatangani

persetujuan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang saya buat. Atas perhatian dan

kesediaan ibu menjadi responden, saya ucapkan terimakasih.

Jakarta,.....................2015

Hormat saya,

SRI YULIANI CITRA

03011279

FORMULIR PERSETUJUAN

Semua penjelasan di atas telah disampaikan kepada saya dan telah saya pahami.

Dengan menandatangani formulir ini saya SETUJU SECARA SUKARELA untuk ikut dalam

penelitian ini.

Nama peserta penelitian :

Tanda tangan :

Tanggal :