PRINSIP-PRINSIP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Oleh :

Rita Puspa Sari, S.Pd, MPH

Proses dan hasil dokumentasi secara langsung dipengaruhi oleh pengetahuan dasar dan ketrampilan perawat

Dokumentasi disatukan dengan esensi, karakteristik yang unik, peran, tingkah laku, ketrampilan dan proses yang menciptakan dokumentasi yang efektif.

1. Kualitas catatan dipengaruhi oleh pemahaman peran dokumentasi keperawatan, standar dokumentasi profesi dan fungsi sistem pencatatan individu

2. Pendidikan dan pengalaman perawat mempengaruhi apa yang dicatat

3. Tersedianya waktu yang adekuat untuk melakukan pencatatan

4. Sistem dokumentasi memenuhi kebutuhan dari unit perawatan dan harapan tatanan pelayanan

5. Tersedianya panduan untuk mendukung pengetahuan perawat tentang informasi yang penting untuk dicatat, kapan, dimana dan bagaimana dokumentasi yang lengkap

Karakteristik Dokumentasi Keperawatan

1. Menunjukkan deskripsi status klien yang terbaru, lengkap dan ringkas dengan duplikasi data yang minimal

2. Menunjukkan dokumentasi pemecahan masalah klinis dan usaha pengambilan keputusan

3. Menunjukkan bukti kebutuhan perawatan sehari-hari bersama-sama dengan intervensi keperawatan dan implementasi rencana medis, catatan respon pasien yang berhubungan dengan intervensi

4. Melaporkan informasi secara jelas dan dalam pola yang berguna bagi tim kesehatan lain

5. Menunjukkan kronologis kejadian dan pengambilan keputusan yang logis

6. Mengikuti suatu format yang memberi kemudahan untuk pencarian informasi bagi kepentingan asuransi, finansial, audit, pendidikan dan penelitian

7. Menjabarkan faktor lingkungan yang penting yang mempengaruhi pasien, termasuk interaksi dengan keluarga dan orang-orang yang dekat dengan pasien

8. Menunjukkan dokumentasi dari peran advokat perawat terhadap pasien.

FAKTOR SOSIAL YANG MEMPENGARUHI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Peningkatan Kesadaran konsumenPeningkatan keakutan (acuity) Pasien yang dihospitalisasiPeningkatan penekanan pada hasil

PENINGKATAN KESADARAN KONSUMEN

Konsumen pelayanan kesehatan menuntut perawatan yang berkualitas tinggi dengan biaya yang masuk akalPasien semakin menuntut, menekan pemberi pelayanan kesehatan, dokter dan perawat agar memberi pelayanan yang sempurna

Peningkatan Keakutan (acuity) pasien yang dihospitalisasi

Semakin bertambahnya penyakit kronis, bertambah pula tuntutan pelayanan keperawatan yang harus diberikan

Peningkatan Penekanan pada Hasil

Faktor penting yang ditekankan langsung pada pengkajian efektifitas dan hasil adalah :1.Penghematan biaya2.Pembaharuan rasa kompetisi3.Pengenalan standar yang berbeda secara geografik

Dokumentasi adalah salah satu mekanisme yang digunakan untuk mengevaluasi perawatan yang diberikan.Dokumentasi berorientasi pada proses, menekankan pada tugas yang dilakukan oleh pemberi perawatan.