Perdarahan SCBB (Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah)

1. Karakteristik Klinik dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Hematokezia.

Hematokezia diartikan darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan

mznifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Hematokezia

lazimnya menunjukkan perdarahan kolon sebelah kiri, namun demikian perdarahan

seperti ini juga dapat berasal dari saluran cerna bagian atas, usus halus, transit darah

yang cepat.

Melena.

Melena diartikan sebagai tinja yang berwarna hitam dengan bau yang khas.

Melena timbul bilamana hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokhrom

lainnya oleh bakteri setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukkan perdarahan di

saluran cerna bagian atas atau usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal

dari perdarahan kolon sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas. Tidak semua

kotoran hitam ini melena karena bismuth, sarcol, lycorice, obat-obatan yang

mengandung besi (obat tambah darah) dapat menyebabkan faeces menjadi hitam. Oleh

karena itu dibutuhkan test guaiac untuk menentukan adanya hemoglobin.

Darah Samar.

Darah samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai

merubah warna tinja/feses. Perdarahan jenis ini dapat diketahui dengan tes guaiac.

2. Penyebab Tersering dari Saluran Cerna Bagian Bawah

Perdarahan divertikel kolon, angiodisplasia dan kolitis iskemik merupakan penyebab

tersering dari saluran cerna bagian bawah. Perdarahan saluran cerna bagian bawah yang

kronik dan berulang biasanya berasal dari hemoroid dan neoplasia kolon. Tidak seperti

halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, kebanyakan perdarahan saluran cerna

bagian bawah bersifat lambat, intermiten, dan tidak memerlukan perawatan rumah

sakit.

Divertikulosis.

Perdarahan dari divertikulum biasanya tidak nyeri dan terjadi pada 3% pasien-

divertikulosis. Tinja biasanya berwarna merah marun, kadang-kadang bisa juga menjadi

merah. Meskipun divertikel kebanyakan ditemukan di kolon sigmoid namun perdarahan

divertikel biasanya terletak di sebelah kanan. Umumnya terhenti secara spontan dan tidak

berulang, oleh karena itu tidak ada pengobatan khusus yang dibutuhkan oleh para pasien.

Angiodisplasia.

Angiodisplasia merupakan penyebab 10-40% perdarahan saluran cerna bagian bawah.

Angiodisplasia merupakan salah satu penyebab kehilangan darah yang kronik.

Angiodisplasia kolon biasanya multipel, ukuran kecil kurang dari diameter <5mm dan

biasa terlokalisir di daerah caecum dan kolon sebelah kanan. Sebagaimana halnya dengan

vaskular ektasia di saluran cerna, jejas di kolon umumnya berhubungan dengan usia lanjut,

insufisiensi ginjal, dan riwayat radiasi.

Kolitis Iskemia.

Kebanyakan kasus kolitis iskemia ditandai dengan penurunan aliran darah viseral dan tidak

ada kaitannya dengan penyempitan pembuluh darah mesenteik. Umunya pasien kolitis

iskemia berusia tua. Dan kadang-kadang dipengaruhi juga oleh sepsis, perdarahan akibat

lain, dan dehidrasi.

Penyakit Perianal.

Penyakit perianal contohnya: hemoroid dan fisura ani biasanya menimbulkan perdarahan

dengan warana merah segar tetapi tidak bercampur dengan faeces. Berbeda dengan

perdarahan dari varises rectum pada pasien dengan hipertensi portal kadang-kadang bisa

mengancam nyawa. Polip dan karsinoma kadang-kadang menimbulkan perdarahan yang

mirip dengan yang disebabkan oleh hemoroid oleh karena itu pada perdarahan yang diduga

dari hemoroid perlu dilakukan pemeriksaan untuk menyingkirkan kemungkinan polip dan

karsinoma kolon.

Neoplasia Kolon.

Tumor kolon yang jinak maupun ganas yang biasanya terdapat pada pasien usia lanjut dan

biasanya berhubungan dengan ditemukannya perdarahan berulang atau darah samar.

Kelainan neoplasma di usus halus relatif jarang namun meningkat pada pasien IBD seperti

Crohn’s Disease atau celiac sprue.

Penyebab Lain dari Perdarahan Saluran Cerna Bagian Bawah

Kolitis yang merupakan bagian dari IBD, infeksi (Campilobacter jejuni spp, Salmonella

spp, Shigella spp, E. Coli) dan terapi radiasi, baik akut maupun kronik. Kolitis dapat

menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai sedang. Divertikular Meckel

merupakan kelainan kongenital di ileum dapat berdarah dalam jumlah yang banyak akibat

dari mukosa yang menghasilkan asam. Pasien biasanya anak-anak dengan perdarahan

segar maupun hitam yang tidak nyeri. Intususepsi menyebabkan kotoran berwarna marun

disertai rasa nyeri di tempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi portal

dapat menimbulkan varises di ileukolon dan di anorektal yang dapat menimbulkan

perdarahan dalam jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah

yang lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rektal soliter, dan ulkus di caecum.

PENDEKATAN

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.

Anamnesis yang teliti dan pemeriksaan jasmani yang akurat merupakan data

penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat. Riwayat hemoroid atau IBD sangat

penting untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau

neoplasma. Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia,

limfadenopati atau massa yang teraba.

Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi.

Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau sudah berhenti maka

pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang terpilih sebab akurasinya

tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus dapat menghentikan tindakan

terapeutik. Kolonoskopi dapat menunjukkan adanya divertikel namun demikian sering

tidak dapat mengidentifikasikan sumber perdarahan yang sebenarnya. Pada perdarahan

yang hebat pemeriksaan kolonoskopi yang dilaksanakan setelah pembersihan kolon

singkat merupakan alat diagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai bahkan

melebihi angiografi. Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi

yang ditemukan secara endoskopi khususnya jejas angioplasia.

Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari distal ligamentum Treitz

dan dengan pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil yang negatif maka dapat

dilakukan pemeriksaan enteroskopi atau endoskopi kapsul yang dapat mendeteksi jejas

angiodisplasia di usus halus.

Scintigraphy dan angiografi.

Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan pemeriksaan dengan

kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi dengan perdarahan lebih dari ½

ml per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi dilakukan sebaiknya periksa terlebih

dahulu dengan scintigraphy bilamana lokasi perdarahan tidak dapat ditemukan. Sebagian

ahli menganjurkan pendekatan tidak dapat ditemukan. Sebagian ahli menganjurkan

pendekatan angiografi dengan pemberian heparin atau streptokinase untuk merangsang

perdarahan sehingga mempermudah deteksi lokasi perdarahan. Helical CT-angiography

juga dapat mendeteksi angiodisplasia. Divertikulum Meckel dapat didiagnosis dengan

scanning Meckel menggunakan radio label technetium yang akan berakumulasi pada

mukosa yang memproduksi asam di dalam divertikulum.

Pemeriksaan radiografi lainnnya.

Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati

intususepsi. Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapat menunjukkan

divertikulum Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim di usus halus

membutuhkan enteroclysis yaitu pemeriksaan usus halus dengan barium yang melibatkan

difusi barium, air, methyl selulosa melalui tabung fluoroskopi yang melewati ligamentum

Treitz untuk menciptakan gambaran kontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio

barium tidak dapat mengidentifikasi sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat

mengatasi dampak kehilangan darah maka pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat

dilanjutkan.

Prinsip-prinsip Penatalaksanaan

Resusitasi.

Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut mengikuti

protokol yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah

awal menstabilkan hemodinamik.

Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat juga menimbulkan

darah segar di anus maka pemasangan NGT (nasogatric tube) dilakukan pada kasus-kasus

yang perdarahannya kemungkinan dari saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan

laboratorium memberikan informasi serupa dengan perdarahan saluran cerna bagian atas

meskipun azotemia jarang ditemukan pada perdarahan saluran cerna bagian atas.

Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-kasus yang membutuhkan transfusi lebih 3 unit

pack red cell.

Medikamentosa

Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara

medikamentosa. Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-

forming agent, sitz baths, dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung steroid dan

obat supositoria sering digunakan namun manfaatnya masih dipertanyakan.

Kombinasi estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan yang timbul

pada pasien yang menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respon terhadap obat-

obatan anti inflamasi. Pemberian formalin intrarektal dapat memperbaiki perdarahan yang

timbul pada proktitis radiasi. Respon serupa juga terjadi pada pemberian oksigen

hiperbarik.

Terapi Endoskopi.

Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe application, argon

plasma caogulation, and Nd: YAG laser bermanfaat untuk mengobati angiodisplasia dan

perubahan vaskular pada kolitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk

melakukan ablasi dan reseksi polip yang berdarah atau mengendalikan perdarahan yang

timbul pada kanker kolon. Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal

dengan ligasi maupun teknik termal.

Angiografi Terapeutik.

Bilamana kolonoskopi gagal atau tida dikerjakan maka angiografi dapat digunakan

untuk melakukan tindakan terapeutik. Embolisasi arteri secara selektif dengan polyvinyl

alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopresin intraartery untuk mengatasi

perdarahan saluran cerna bagian bawah. Embolisasi angiografi merupakan pilihan terakhir

karena dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.

Terapi Bedah.

Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan) bedah

merupakan pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi

menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang tinggi dan dapat memperburuk keadaan

klinis. Pada kasus-kasus dengan perdarahan berulang tanpa diketahui sumber

perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau hemikolektomi subtotal dapat

dipertimbangkan dan memberikan hasil yang baik.

Komplikasi.

Sebagaimana halnya perdarahan saluran cerna bagian atas, perdarahan saluran

cerna bagian bawah yang masif dapat menimbulkan sequele yang nyata. Perdarahan

saluran cerna bagian bawah yang berulang atau kronik berhubungan dengan morbiditas

dan dapat menyebabkan kebutuhan transfusi yang lebih sering dan juga dapat menguras

sumber pembiayaan kesehatan. Perdarahan yang persisten biasanya bearasal dari usus

halus dan tidak dapat dijangkau dengan tindakan terapi endoskopi, hanya dapat dilakukan

diagnosis saja.

Daftar Pustaka:

Abdullah. Murdani, Sudoyo. Aru W dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I

Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Dep. IPD. FKUI.