ANAMNESIS

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH

YOGYAKARTAPRESUS ILMU KESEHATAN ANAK NO.RM : ((-((-((

ANAMNESISNama : An. S. A.Ruang : Tulip

Umur : 4 bulanKelas : I B

Nama Lengkap

: An. S. A.

Jenis Kelamin

: PerempuanTempat dan tanggal lahir: Purworejo, 17 Sep 2013Umur

: 4 bulanNama Ayah

: Tn. E. S

Umur

: 29 tahunPekerjaan ayah

: Swasta

Pendidikan ayah: SMANama ibu

: Ny. N. F

Umur

: 26 tahunPekerjaan ibu

: Swasta

Pendidikan ibu

: SMAAlamat

: Kesawen, Kemiri, Purworejo

Masuk RS tanggal

: 12 Feb 2014/Jam : 12.05 WIB

Diagnosis masuk

:-Pneumonia

-PDA

- MI prolaps AML

Dokter yang merawat: dr. Melna A. Purba, Sp.A.Ko asisten

: Asri IsnainiAlloanamnesisKELUHAN UTAMA

: Sesak KELUHAN TAMBAHAN

: Batuk, sianosis jika menangis1. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengalami batuk seminggu sebelum masuk rumah sakit tanpa disertai dengan pilek dan demam. Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, keluhan batuk disertai demam yang tidak begitu tinggi. Dua hari SMRS, demam sudah tidak ada tetapi batuk masih ada dan pasien menjadi terlihat lebih sesak dan terlihat biru setiap kali menangis kuat. Frekuensi nafas pasien semakin meningkat dan terdapat tarikan dinding dada setiap kali pasien menarik nafas. Pasien masih mau minum susu formula. Buang air besar normal, lembek, frekuensi 2x/hari. Buang air kecil normal, frekuensi6-8x/hari, warna jernih. Pasien sudah berobat ke puskesmas terdekat tetapi keluhan batuk tidak membaik bahkan peningkatan usaha nafas semakin terlihat sehingga orang tua pasien membawa pasien berobat ke poliklinik RSUD Saras Husada. Pasien sebelumnya sudah terdiagnosa mengidap penyakit jantung bawaan Patent Ductus Arteriosus. Pasien rutin berobat dan mendapatkan diuretic.

2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat adanya sesak nafas disangkal. Riwayat demam, batuk, pilek sebelumnya (+). Pasien pernah mengalami batuk pilek tetapi segera membaik setelah mendapat pengobatan dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sekarang Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.3. Riwayat Penyakit Keluarga- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan demam.- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit dengan keluhan batuk, pilek, dan pusing pada saat ini.

- Riwayat adanya penyakit jantung bawaan pada keluarga disangkal.- Riwayat penyakit kronik seperti diabetes melitus, dan hipertensi disangkal ibu pasien.Kesimpulan : Tidak ada riwayat penyakit menular dan keturunan pada keluarga.4. Ikhtisar keturunan :

Kesimpulan : pasien saat ini tinggal bersama kedua orang tua dan kakek neneknya. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan:

A. Riwayat Kehamilan

Pasien anak pertama, dari kehamilan pertama. Usia kehamilan cukup bulan, sekitar 9 bulan lebih 10 hari. ANC teratur di lakukan beberapa kali di bidan, tetapi ibu lupa untuk frekuensinya, suntik TT sebanyak 2 kali selama kehamilan menurut pernyatan ibu pasien. Saat hamil usia ibu 25 tahun, Ibu meminum tablet penambah darah selama kehamilan yang diberikan oleh puskesmas setempat. Tidak ada riwayat demam tinggi dan lama, tekanan darah tinggi, merokok, mual muntah berlebihan selama kehamilan dan riwayat trauma pada ibu sewaktu hamil. Berat badan ibu naik kurang lebih 10-11kg selama kehamilan.B. Riwayat Persalinan

Ibu melahirkan secara spontan di bidan. Bayi tidak menangis lalu dilakukan penyedotan lendir disaluran mulut serta hidung dan dilakukan rangsang taktil, bayi menangis kuat, warna kulit kemerahan, gerakan aktif, anus (+), BB = 2700 gr, PB = 45 cm, berat badan lahir cukup, cukup bulan dan sesuai masa kehamilan.C. Riwayat Pasca Persalinan

Selama nifas, ASI keluar beberapa saat setelah melahirkan, ASI keluar dengan lancar, bayi diberi ASI dan juga mendapatkan PASI sampai saat ini karena ASI dirasa tidak mencukupi. Bayi , tidak kejang, dan tidak ada demam.

Kesimpulan : Riwayat Kehamilan terpantau, proses persalinan spontan dengan berat badan lahir cukup, cukup bulan, sesuai masa kehamilan.2. Riwayat makananASI diberikan sejak bayi tetapi ibu merasa tidak cukup sehingga bayi mendapatkan PASI sampai saat ini.Kesimpulan : Riwayat makanan pasien menurut kualitas dan kuantitas cukup.

3. Riwayat Perkembangan dan pertumbuhanPertumbuhan dan perkembangan bayi sejauh ini baik. motorik kasar: bayi dapat mengepalkan tangannya usia 1 bulan, miring usia 3 bulan. Bahasa: mulai mengeluarkan suara usia 1 bulan, tertawa usia 3 bulan. Motorik halus: mulai melihat sekitar usia 1 bulan. Social: bayi mulai melihat orang di sekitarnya sejak usia 1 bulan.

Kesimpulan : Tidak terdapat adanya gangguan perkembangan dan pertumbuhan pada seluruh aspek.4. Vaksinasi:A. PPI:B. Ulangan :

BCG:+Pada umur : 1 bldi :BidanPada umur : tidak

DPT:+Pada umur : 2 bldi :BidanPada umur : tidak

Polio:+Pada umur : 0,2 bldi :BidanPada umur : tidak

Campak:--di :--

Kesimpulan:Imunisasi PPI lengkap, imunisasi non PPI tidak ada.

5. Sosial, Ekonomi dan Lingkungan: Pasien tinggal bersama kedua orang tua. Rumah pasien berdinding tembok, beralas keramik. Ventilasi cukup banyak setiap jendela memiliki lubang ventilasi diatasnya, sirkulasi udara lancar. Sumber air berasal dari sumur dan PDAM setempat, berwarna jernih tidak bau, jarak sumur dengan septik tank kira-kira 10 meter. Saluran pembuangan air permanen. Lingkungan rumah terjaga kebersihannya. Proses memasak dilakukan dengan air bersih, penyimpanan air dan makanan tertutup. Alat makan selalu dicuci bersih menurut pernyataan ibu. Semua anggota keluarga mandi di kamar mandi yaitu di kamar mandi umum dan memiliki 2 kamar mandi di dalam rumah. Saat ini tidak ada wabah penyakit menular di lingkungan tempat tinggal. Hubungan keluarga dengan seluruh tetangga terjaga dan terjalin dengan baik. Pendapatan keluarga perbulan

Pendapatan keluarga pasien tidak pasti, karena orangtuanya yaitu ayah bekerja sebagai pegawai swasta dan ibu sebagai ibu rumah tangga. Namun hasil yang didapatkan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari menurut pernyataan ibu.

Kesimpulan : kehidupan sosial baik, ekonomi cukup, lingkungan baik.

6. Anamnesis sistem

:

Respirasi : sesak napas (+), sukar bernapas (+), batuk (+), pilek (-)

Kardiovaskular : penyakit jantung bawaan (+), pucat (+), biru (+) GIT : mencret (-), muntah (-), nyeri perut (-), BAB(+), Perut kembung (-) Urogenital : BAK (+) lancar, nyeri BAK (-), urin kemerahan (-) Integumentum : gatal (-), nyeri (-), bengkak (-), kulit kering (-) Muskuloskeletal : kaku (-), nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kelemahan otot (+) Kepala : discharge hidung (-), nafas cuping hidung (+)PEMERIKSAAN JASMANINama : An. S. A.Ruang : Tulip

Umur : 4 bulanKelas : I B

Tanggal 30 april 2013KESAN UMUM : Tampak sesak, kesadaran Composmentis, tampak gizi burukTanda utama:

Nadi / HR: 150 x/menit

isi dan tegangan : kuat teratur

Suhu badan:37,4C

Tekanan darah : tidak diukurPernafasan:70 x/menit

tipe

: thorakoabdominalStatus gizi: gizi burukBerat badan : 3,9 kg

Panjang badan: 57 cm Status Antropometri

1. BB//U= 3,9//4

=