presus ortho.doc

PRESENTASI KASUS

FRAKTUR TERBUKA OS TIBIA DEKSTRA 1/3 DISTAL OBLIQUE

UNDISPLACED GRADE III B

Pembimbing :

dr. Bambang ATK, Sp. OT

Disusun Oleh:

Saidatun Nisa G1A212116

Rahajeng Puspitaningrum G1A212117

Ida Ayu Diani P.S. 1210221010

PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERANSMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO

2013

LEMBAR PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui Presentasi Kasus Orthopedi dengan judul :

Fraktur Terbuka Os Tibia Dekstra 1/3 Distal Oblique

Undisplaced Grade III B

Disusun Oleh :

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian kepaniteraan klinik di bagian

Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo

Saidatun Nisa G1A212116

Rahajeng Puspitaningrum G1A212117

Ida Ayu Diani P.S. 1210221010

Disetujui dan disahkan

Pada tanggal Mei 2013

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Bambang A.T.K, Sp.OT

NIP.196407081990031010

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan

karuniaNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas ini. Presentasi kasus

yang berjudul ”Fraktur Terbuka Os Tibia Dekstra 1/3 Distal Oblique Undisplaced

Grade III B” ini merupakan salah satu syarat dalam menjalani kepaniteraan klinik

SMF Ilmu Bedah.

Ucapan terima kasih penulis sampaikan kepada dr. H. Bambang Agus Teja,

Sp.OT sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan, dan saran

yang sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih

belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis

mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto, Mei 2013

Penulis

ILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. Rio Adi Pratama

Umur : 16 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Pelajar

Agama : Islam

Alamat : Wonosobo

Tanggal masuk : Minggu, 12 Mei 2013

Tanggal periksa : Sabtu, 18 Mei 2013

Nomor CM : 276511

II. ANAMNESIS (Alloanamnesis)

A. Keluhan utama

Robek pada betis sebelah kanan karena kecelakaan lalu lintas

B. Keluhan tambahan

Penurunan kesadaran, nyeri kepala

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit Margono Soekarjo pada tanggal 12

Mei 2013. Pasien datang dengan keluhan robek pada betis sebelah kanan

karena kecelakaan lalu lintas pada tanggal 11 Mei 2013 pukul 22.00 wib.

Kecelakaan mobil terjadi di Wonosobo, mobil sempat oleng dan

terguling. Sesampainya di rumah sakit, pasien sudah dalam keadaan tidak

sadar. Pasien dibawa dari lokasi kejadian ke RSI Wonosobo menggunakan

ambulan, sampai rumah sakit pada jam 23.00, kemudian dirujuk ke rumah

sakit Margono Soekarjo tanggal 12 Mei 2013 pukul 13.00 wib.

Saat pasien datang didapatkan betis kanan pasien terpasang papan

dan balut perban, bengkak, serta terdapat rembesan darah. Pada betis kiri

terdapat luka lecet. Kaki kanan tidak dapat digerakkan. Pasien tidak

mengalami muntah, kejang, perdarahan dari telinga dan hidung.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma sebelumnya disangkal

Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat alergi disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit ginjal disangkal

Riwayat alergi disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK (tanggal 18 Mei 2013)

Keadaan umum : Tampak sakit

Kesadaran : GCS (E3V4M6)

VS Tekanan darah : 120/65 mmHg

Nadi : 100 x/menit

Respirasi : 24x/menit

Suhu : 36,6C

A. Status generalis

1. Kepala : mesochepal, jejas (-), rambut hitam, distribusi rambut

merata, rambut tidak mudah dicabut.

2. Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat

isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) , edema

palpebra -/+

3. Hidung : deviasi septum (-), discharge (-)

4. Telinga : simetris, discharge (-), berdengung (-), darah (-)

5. Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, hiperemis

6. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar limfe (-)

7. Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris, jejas (-), ketinggalan gerak (-)

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SD Vesikuler, Rhonki(-), Wheezing(-)

Cor

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuang angkat

Perkusi : Kiri atas SIC II LPSS, Kiri bawah SIC IV LMCS: Kanan atas SIC II LPSD, Kanan Bawah SIC III LPSD

Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen

Inspeksi : Datar, jejas (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Timpani

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

9. Costovertebra

Inspeksi : Deformitas (-)

Palpasi : Nyeri tekan (-)

Perkusi : Nyeri ketok Costovertebra (-)

10. Ekstrimitas

Superior : dalam batas normal

Inferior

Regio femur

Look Kanan KiriSimetris + +

Deformitas - -HematomVulnus ekskoriasi Vulnus Laceratum

---

---

Edema - -Elascit band Spalk Perban

---

---

Rembes - -Feel Deformitas - -

Penonjolan tulang - -Krepitasi - -Nyeri tekan - -

Move ROM hip joint N N

Regio Cruris



-++

-+-

Edema + -Elascit band Spalk Perban

+++

--+

Rembes + -Feel Deformitas - -

Penonjolan tulang + -Krepitasi Terpasang spalk -Nyeri tekan + -

Move ROM knee joint Terpasang spalk

-

Regio pedis



---

---

Edema - -Elascit band Spalk Perban

-++

---

Rembes - - Feel Deformitas - -

Penonjolan tulang - -Krepitasi - -Nyeri tekanPulsasi A.dorsalis pedis

-+

-+

Move ROM ankle joint Terpasang spalk

Dbn

B. Status lokalis

Regi o cruris dextra

Look : edema (+), perban (+), spalk (+), elastic band (+), rembes (+)

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai karena terpasang spalk,

pulsasi A. dorsali pedis (+)

Move : ROM knee joint dan ankle joint sulit dinilai karena terpasang

spalk

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Pemeriksaan laboratorium tanggal 19 Mei 2013

Hemoglobin : 11 ,3 g/dL

Leukosit : 9640 /uL

Hematokrit : 36 %

Eritrosit : 4,3 x 106/uL

Trombosit : 300.000/uL

Hitung jenis : B/E/Sbtng/Seg/L/M : 0/0,3/0,00/66/25/7,9

PT : 13,6 detik

APTT : 25,2 detik

GDS : 99 mg/dL

Ureum : 40 mg/dL

Kreatinin : 0,85

RESUME

Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : tampak sakit

Kesadaran : GCS (E3V4M6)

VS : dbn

Status generalis : dalam batas normal

Regi o cruris dextra

Look : edema (+), perban (+), spalk (+), elastic band (+), rembes (+)

Feel : nyeri tekan (+), krepitasi sulit dinilai karena terpasang spalk, pulsasi

A. dorsali pedis (+)

Move : ROM knee joint dan ankle joint sulit dinilai karena terpasang spalk

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah

Hemoglobin : 11,5 g/dL (N: 14,0-18,0)

Hematokrit : 36% (N: 42-52)

V. DIAGNOSIS KERJA

Fraktur Terbuka Os Tibia Dekstra 1/3 Distal Oblique Undisplaced Grade III B

VI. TERAPI

Monitoring : Monitoring keadaan umum, tanda vital, sistem respirasi,

perdarahan

Non farmakologis :

a. Pembersihan luka

Irigasi dengan NaCl fisiologis secara mekanis untuk mengeluarkan benda

asing yang melekat

b. Eksisi jaringan yang mati

Eksisi pada jaringan yang kehilangan vaskularisasi, yaitu kulit, jaringan

subkutaneus, lemak, fascia, otot, dan fragmen-fragmen yang lepas karena

tempat pembenihan bakteri

c. Pengobatan fraktur

Fraktur terbuka dengan grade IIIB ditangani dengan fiksasi eksternal

d. Rehabilitasi anggota gerak pasca operasi

Farmakologis :

Awal:

IVFD RL 20 tts/menit

Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr (skin test)

Maintenance:

IVFD RL 20 tts/menit

Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr

Inj. Gentamisin 2 x 10 mg/ml

Inj. Metronidazole 500 mg/100 ml

Ranitidine 2 x 1

Ketorolac 10 mg setiap 4-6 jam

Glutrop

VII. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

presus ortho.doc

Documents

Transcript of presus ortho.doc