PRESENTASI KASUS

Ileus Obstruktif

Pembimbing :

dr.Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp.B

Disusun Oleh :

Dibyaguna Daulay G4A013068

PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN

SMF ILMU BEDAH

RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2014

HALAMAN PENGESAHAN

Telah dipresentasikan dan disetujui presentasi kasus dengan judul :

Ileus Obstruktif

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda SMF Bedah

RSUD. Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh:

Dibyaguna Daulay G4A013068

Purwokerto, Juli 2014

Mengetahui,

Dokter Pembimbing,

dr. Hj. Fridayati Dewi Mustikawati, Sp. B

NIP.19641215.199011.1.001

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan nikmat dan

karunia-Nya, sehingga dapat menyeesaikan presentasi kasus ini. Presentasi kasus

yang berjudul “Ileus Obstruktif” ini merupakan salah satu syarat ujian

kepaniteraan klinik dokter muda SMF Bedah RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo

Purwokerto.

Ucapan terimakasih penulis sampaikan kepada dr. Hj. Fridayati Dewi

Mustikawati, Sp. B sebagai pembimbing atas waktu yang diluangkan, bimbingan

dan saran yang sifatnya membangun dalam penyusunan presentasi kasus ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan presentasi kasus ini masih

belum sempurna serta banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, penulis

mengharapkan saran dan kritik membangun dari pembimbing serta seluruh pihak.

Purwokerto, Juli 2014

Penulis

I. LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Usia : 80 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Samudra RT/RW 04/01 Gumelar

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS : 30 Juni 2014

Tanggal anamnesis : 30 Juni 2014

No. CM : 00787892

B. ANAMNESIS

a) Keluhan Utama

Nyeri pada seluruh lapang perut

b) Keluhan Tambahan

Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Sulit kentut dan sulit BAB.

c) Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSMS margono dengan keluhan nyeri pada

seluruh lapang perut, sejak 6 bulan yang lalu. Keluhan ini dirasakan

semakin memberat sejak 7 hari yang lalu Sejak 1 bulan yang lalu pasien

mengeluhkan perutnya semakin membesar diikuti dengan nyeri seperti

melilit, terasa kembung dan kencang.. Pasien juga mengeluhkan tidak bisa

buang air besar sejak 7 hari yang lalu. Penderita mengatakan sulit buang

air besar sejak 5 bulan yang lalu. Pasien juga mengatakan jika buang air

besarnya sedikit – sedikit, keras, berwarna hitam seperti kotoran kambing.

Pasien juga mengeluhkan susah kentut, Pasien juga mengeluhkan rasa

mual dan muntah sejak 6 hari yang lalu. Pasien mengaku muntahnya

seperti lendir dan berwarna hitam seperti kopi dan di mulut terasa asam.

Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan sejak 5 bulan

yang lalu yaitu hanya makan 1-2 kali perhari dengan porsi hanya 2-3

sendok. Pasien menyangkal adanya demam dan sulit buang air kecil

d) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal

Riwayat operasi di daerah perut : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat mondok di rumah sakit : disangkal

e) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa pada anggota keluarga lain : disangkal

Riwayat kencing manis : disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi : disangkal

Riwayat penyakit jantung : disangkal

f) Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Konsumsi makanan

sehari-hari adalah makanan yang dibeli oleh pasien sendiri. Pasien tidak

merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku lebih

menyukai makan makanan yang digoreng. Jarang sekali pasien

megkonsumsi sayur maupun buah. Pasien sering mengkonsumsi obat-obat

nyeri, jamu-jamuan. Pembiayaan pengobatan menggunakan BPJS PBI.

C. PEMERIKSAAN FISIK

a) Keadaan Umum : Tampak kesakitan

b) Kesadaran : compos mentis

c) Vital Sign

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 92 x/menit

Respirasi : 25 x/menit

Suhu : 37,50C

d) Status Generalis

1. Kepala : Mesocephal, rambut putih, distribusi tidak merata

dan mudah dicabut

2. Mata : Konjungtiva tidak anemis, sclera ikterik -/-, pupil

bulat, Isokor 3mm/3mm, reflex cahaya +/+

3. Hidung : Deviasi septum (-), discharge (-)

4. Telinga : Simetris, tidak ada nyeri tekan, discharge (-),

Pendengaran, Telinga kanan dan kiri (-) normal.

5. Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak tremor

dan tidak hiperemis.

6. Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar limfe tidak

membesar

7. Thorax

Pulmo

Inspeksi : Simetris, jejas (-), ketinggalan gerak(-), retraksi (-)

Palpasi : Vocal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Kiri atas SIC II LPSS, kiri bawah SIC IV LMCS

Kanan atas SIC II LPSD, kanan bawah SIC IV

LPSD

Auskultasi : S1 > S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

8. Abdomen : Lihat Status Lokalis

9. Ekstremitas

Superior : Akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, deformitas -/-

Inferior : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-, deformitas -/-

e) Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi: Perut cembung, gerakan pernafasan abdomen (-),

darm contour (+), Darm steifung (+), sikatrik bekas

operasi (-)

Auskultasi: Bising usus (+) meningkat, metallic sound (+),

borborigmi (+), meteorismus (+)

Perkusi: Redup di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok

dinding abdomen (+)

Palpasi: Defans muscular (+) mengeras, undulasi (+), massa

abdomen (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri

suprapubik (-), nyeri tekan di seluruh lapang perut

(+)

Rectal Toucher: tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak colaps,

nyeri (+) di antara jam 9 – 12, feses (-), lendir (-),

darah (-).

D. RESUME

a) Anamnesis

Seorang wanita 80 tahun datang ke IGD RSMS Margono dengan

keluhan nyeri perut sejak 6 bulan yang lalu dan dirasakan memberat sejak

7 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan seperti melilit, terasa kembung dan

kencang. Pasien juga mengeluhkan sulit buang air besar dan adanya rasa

mual dan muntah. Pasien tidak nafsu makan. Keluhan demam dan susah

buang air kecil disangkal

Pasien mengaku buang air besarnya sedikit – sedikit, keras dan

hitam seperti kotoran kambing. Muntah pasien juga berlendir dan

berwarna hitam seperti kopi. Pasien mengaku jarang mengkonsumsi

makanan berserat dan suka mengkonsumsi jamu – jamuan untuk

mengurangi rasa nyeri dan pegal - pegal

b) Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak kesakitan

Kesadaran : Compos mentis

Vital Sign

Tekanan Darah : 160/100 mmHg

Nadi : 98 x/menit

Respirasi : 27 x/menit

Suhu : 37,50C

Status Lokalis

Regio Abdomen

Inspeksi: Perut cembung, gerakan pernafasan abdomen (-),

darm contour (+), darm steifung (+), sikatrik bekas

operasi (-)

Auskultasi: bising usus (+) meningkat, metallic sound (+),

borborigmi (+), meteorismus (+)

Perkusi: pekak di seluruh lapang abdomen, nyeri ketok

dinding abdomen (+)

Palpasi: defans muscular (+), undulasi (+), massa abdomen

(-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri suprapubik (-),

nyeri tekan di seluruh lapang perut (+)

Rectal Toucher: tonus sphincter ani cukup, ampula recti tidak colaps,

nyeri (+) di antara jam 9 – 12, feses (-), lendir (-),

darah (-).

E. DIAGNOSA KERJA

Ileus Obstruksi

F. DIAGNOSA BANDING

Ileus Paralitik

Carcinoid Gastrointestinal

Carcinoma Ovarii

G. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Radiologi foto polos abdomen, USG, dan CT scan dengan kontras

H. TERAPI

1. Terapi simptomatik

Pada pasien ini akan dilakukan operasi cito laparotomy eksplorasi

karena pasien dicurigai mengalami ileus obstruksi disertai gejala

peritonitis. Untuk itu tidak perlu diberikan antibiotik karena akan

dilakukan operasi di IGD, sehingga pasien ini hanya diberikan ranitidine

2 x 2 ml dan ketorolac 3 x 30 sebagai anti nyeri.

2. Terapi operatif

Pada pasien ini operasi diindikasikan oprasi eksplorasi laparotomi

cito. Hal ini disebabkan adanya tanda peritonitis. ileus obstruksi yang

disertai dengan gejala peritonitis harus dilakukan operasi emergensi.

Waktu optimal untuk operasi adalah segera setelah resusistasi cairan dan

elektrolit selesai dilakukan. Tipe insisi tergantung dari penyebab obstruksi

atau adanya scar bekas operasi sebelumnya. Pada saat eksplorasi cara

mudah untuk menemukan area obstruksi adalah dengan mengidentifikasi

usus yang kolaps dan ditelusuri ke arah proksimal sampai pada area

obstruksi dan bagian proksimal yang mengalami distensi. Pada adhesi

dilakukan adhesiolisis, pada usus yang ganggren dilakukan reseksi, tumor

direseksi dan benda asing dikeluarkan.

3. Terapi edukatif

Pasien diberikan pemahaman mengenai penyakit ileus obstruksi

dan kemungkinan penyebabnya. Setelah operasi pasien diberikan

penjelasan merawat dan menjaga kebersihan luka operasi, serta kontrol

sampai jahitan dapat dilepas.

I. PROGNOSIS

Ad Vitam : ad bonam

Ad Sanationam : ad bonam

Ad Fungsionam : ad bonam