PRESENTASI KASUS

NEFROLITHIASIS dan CHOLELITHIASISDisusun Untuk Memenuhi Syarat MengikutiUjian Akhir Stase Radiologi di RSUD Tidar Magelang

Diajukan Kepada :dr. H. Handri Andika, Sp.Rad

Disusun Oleh :M. Isyhaduul Islam (20100310099)

SMF BAGIAN ILMU RADIOLOGIRUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR KOTA MAGELANGFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2015IDENTITAS PASIENNama: Bp. BambangUmur: 53 tahunJenis kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: Wiraswasta Alamat: MuntilanKASUSSeorang bapak berusia 53 tahun dating ke bagian radiologi RSUD Tidar Magelang untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografi abdomen. Pasien datang dengan keluhan nyeri perut diatas pusar menjalar hingga pinggang kanan belakang. Keluhan dirasakan hilang timbul sejak 6 bulan yll, kadang disertai demam, mual(+), muntah(+), BAK normal, BAB normal, pasien jarang minum air putih lebih sering minum the dan gemar mengkonsumsi goreng gorengan dan jeroan. Oleh dokter penyakit dalam dianjurkan untuk dilakukan USG abdomen. Hasil USG abdomen Nefrolithiasis dextra dengan cholelithiasisANAMNESISA. Keluhan UtamaNyeri perutB. Riwayat Penyakit Sekarangnyeri perut diatas pusar menjalar hingga pinggang kanan belakang. Keluhan dirasakan hilang timbul sejak 6 bulan yll, kadang disertai demam, mual(+), muntah(+), BAK normal, BAB normal, pasien jarang minum air putih lebih sering minum the dan gemar mengkonsumsi goreng gorengan dan jeroan. C. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit asma, penyakit jantung bawaan, dan riwayat masuk rumah sakit sebelumnya disangkal, riwayat DM disangkal, riwayat hiepertensi tidak terkontrolD. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Sakit Jantung: disangka Riwayat Hipertensi: (+), bapakE. Riwayat Diabetes Melitus: disangkalF. Riwayat hepatitis: disangkalG. Riwayat sakit penyakit yang sama dengan pasien: disangkalPEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: tampak kesakitanKesadaran: compos mentisVital sign: Tekanan darah: 160/100 mmHg Nadi: 90 x/menit, reguler Suhu: 37,5 oc Respirasi: 24x/menitKepala: Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-)Thoraks: simetris (+) ketinggalan gerak (-)Pulmo : suara dasar vesikuler menurun pada paru kananCor : S1-S2 reguler, Bising jantung (-)Abdomen : supel, bising usus (+) normal, timpani, nyeri ketok kostovertebra dextra(+),murphy sign(+)Ekstremitas: edema (-/-) , ekstremitas hangat (+), Nadi kuat (+)PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Darah RutinParameterHasil

Hb16 g/dl

Leukosit7 10^3/ul

Hematokrit32,4 %

Angka Trombosit271 10^3/ul

Jumlah Netrofil71 %

Jumlah Limfosit24 %

b. Fungsi HatiParameterHasil

SGOT213,9

SGPT347,2

c. Fungsi GinjalParameterHasil

Ureum54.5

Kreatinin2.17

d. USG Abdomen

HeparUkuran normal, echostructure parenchyma nornal, permukaan rata, sudut lancip, tak tampak nodul, V. Porta/Hepatica normal.Ves. FeleaUkuran dbn, dinding dbn, batu(+), PancreasUkuran dbn, parenkim dbn, nodul(-).LienUkuran dbn, echostructure parenkim homogen, permukaan rata, tak tampak nodul.Renal bilateralUkuran dbn, echostructure parenkim dbn, batas kortikomedular tegas, SPC melebar, tampak batu(+) dextra .VU Dinding tak menebal, regular, batu(-), massa (-)Kesan Nefrolithiasis dextra Cholelithiasis

TINJAUAN PUSTAKAA. DEFINISI

Batu ginjal adalah massa keras seperti batu yang berada di ginjal dan salurannya dan dapat menyebabkan nyeri, perdarahan, penyumbatan aliran kemih, atau infeksi.Kolelitiasis adalah pembentukan batu (kalkuli) didalam kandung empedu atausaluran bilier. Batu terbentuk dari unsure-unsur padat yang membentuk cairan empeduB. ETIOLOGIa) Etiologi Batu GinjalTerbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan sekitarnya.a) Faktor intrinsik itu antara lain adalah : Herediter (keturunan)Penyakit ini diduga diturunkan dari orang tuanya. UmurPenyakit ini paling sering didapatkan pada usia 30-50 tahun. Jenis kelaminJumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan.b) Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah: GeografiPada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian batu saluran kemih yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagi daerah stone belt (sabuk batu), sedangkan daerah Bantu di Afrika Selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu sauran kemih. Asupan airKurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kalsium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden batu saluran kemih. DietDiet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih.b) Etiologi Cholelithiasis Obstruksi duktus sistikus dengan distensi dan iskemia vesika bilaris. Sumbatan batu empedu pada duktus sistikus menyebabkan distensi kandung empedu dan gangguan aliran darah dan limfe,bakteri komensal kemudian berkembang baik. Cedera kimia (empedu) dan ataumekanik (batu empedu) pada mukosa Infeksi bakteri. Adanya kuman seperti E. Coli, salmonela typhosa, cacing askaris, atau karena pengaruh enzim enzim pankreas.C. GAMBARAN KLINISa) Gambaran Klinis NefrolithiasisBatu pada kaliks ginjal memberikan rada nyeri ringan sampai berat karena distensi dari kapsul ginjal. Begitu juga baru pada pelvis renalis, dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya gejala batu saluran kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi. Keluhan yang disampaikan oleh pasien tergantung pada posisi atau letak batu, besar batu, dan penyulit yang telah terjadi.Keluhan yang paling dirasakan oleh pasien adalah nyeri pada pinggang. Nyeri ini mungkin bisa merupakan nyeri kolik ataupun bukan kolik. Nyeri kolik terjadi karena aktivitas peristaltik otot polos sistem kalises ataupun ureter meningkat dalam usaha untuk mengeluarkan batu dari saluran kemih. Peningkatan peristaltik itu menyebabkan tekanan intraluminalnya meningkat sehingga terjadi peregangan dari terminal saraf yang memberikan sensasi nyeri. Nyeri ini disebabkan oleh karena adanya batu yang menyumbat saluran kemih, biasanya pada pertemuan pelvis ren dengan ureter (ureteropelvic junction), dan ureter. Nyeri bersifat tajam dan episodik di daerah pinggang (flank) yang sering menjalar ke perut, atau lipat paha, bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan. Mual dan muntah sering menyertai keadaan ini.Nyeri non kolik terjadi akibat peregangan kapsul ginjal karena terjadi hidronefrosis atau infeksi pada ginjal. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan nyeri ketok pada daerah kosto-vertebra, teraba ginjal pada sisi sakit akibat hidronefrosis, terlihat tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine, dan jika disertai infeksi didapatkan demam-menggigil.b) Gambaran Klinis Cholelithiasis Rasa nyeri dan kolik bilierJika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Pasien akan mengalami panas dan mungkin teraba masapadat pada abdomen. Pasien akan mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yang menjalar kepunggung atau bahu kanan. Rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual, muntah dan bertambah berat dalam waktu beberapajamsesudah makan-makanan dalamporsi besar.Kolik bilierdisebabkan olehkontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. IkterusIkterus biasanya terjadi pada obstruksi duktus koledokus. Akibat obstruksi pengaliran getah empedu kedalam duodenum maka akan terjadi peningkatan kadar empedu dalam darah. Hal ini membuat kulit dan membrane mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit. Perubahan warna urine dan fesesEkskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. Feses yang tidak diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu dan biasanyadisebut steatorea.c) Defisiensi vitaminObstruksi aliran empedu juga mengganggu absorpsi vitamin yang larut dalam lemak ( vitamin A, D, E, K ) karena itu, pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi bilier berjalan lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. Apabila batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat duktus sistikus, kandung empedu akan mengalirkan isinya keluar dan proses inflamasi akan segera mereda dalam waktu yangrelative singkat.D. DIAGNOSISa) Diagnosis NefrolithiasisSelain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik, laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi.Batu kalsium akan memberikan bayangan opak, batu magnesium amonium fosfat akan memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asam urat murni akan memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi dengan foto polos abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat atau campuran antara kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga akan nampak bayangan radioopak.Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemih yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. Pemeriksaan renogram berguna untuk menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila kedua ureter tersumbat total. Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu, menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk menentukan posisi batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah tertingggalnya batu.b) Diagnosis CholelithiasisBatu empedu pada dasarnya tidak menyebabkan keluhan pada penderita selama batu empedu tidak masuk kedalam duktus sistikus, atau duktus koledokus.Batu empedu dapat berpindah kedalm duktus koledokus melalui duktus sistikus, yang pada perjalanannya dapat menimbulkan sumbatan aliran empedu secara parsial atau komplit menyebabkan tekanan intraduktus meningkat kemudian terjadi kontraksi otot otot polos pada duktus, dalam usahanya mengeluarlan batu sehingga dapat menimbulkan gejala kolik empedu., bila obstruksinya sudah sempurna dapat terjadi retensi empedu yang dapat menimbulkan ikterus obstruktiva. Pasase batu empedu yang berulang melalui duktus sistikus dapat menimbulkan iritasi dan perlukaan sehingga dapat menimbulkan peradangan pada dinding sistikus dan striktur.

E. PEMERIKSAAN RADIOLOGIa) Pemeriksaan Radiologi Nefrolithiasis Foto Polos AbdomenPembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu radio opak di saluran kemih. Batu-batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio opak dan paling sering dijumpai diantara batu lain, sedangkan batu asam urat bersifat non opak (radio lusen). Urutan radioopasitas beberapa batu saluran kemih seperti pada tabel

Pielografi Intra Vena (PIV)Pemeriksaan ini bertujuan menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Selain itu PIV dapat mendeteksi adanya batu semi-opak ataupun batu non opak yang tidak dapat terlihat oleh foto polos abdomen. Jika PIV belum dapat menjelaskan keadaan sistem saluran kemih akibat adanya penurunan fungsi ginjal, sebagai penggantinya adalah pemeriksaan pielografi retrograd. UltrasonografiUSG dikerjakan bila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan PIV, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun, dan pada wanita yang sedang hamil. Pemeriksaan USG dapat menilai adanya batu di ginjal atau di buli-buli (yang ditunjukkan sebagai echoic shadow), hidronefrosis, pionefrosis, atau pengkerutan ginjal. Renogram, dapat diindikasikan pada batu staghorn untuk menilai fungsi ginjal.b) Pemeriksaan Radiologi Cholelithiasis Pemeriksaan sinar X abdomen UltrasonografiPemeriksaan USG telah menggantikan kolesistografi oral sebagai procedure diagnostic pilihan karena pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat serta akurat dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hatidan ikterus. Pemeriksaan pencitraan radionuklida atau koleskintografiDalam prosedur ini preparat radioaktif disuntikan secara intrvena. Preparat ini kemudian diambil hepatosit dan dengan cepat disekresikan kedalam sistem bilier. Selanjutnya dilakukan pemindahan saluran empedu untuk mendapatkan gambar kandung empedu dan percabangan bilier. KolesistografiKolesistografi oral dapat dilakukan untuk mendeteksi batu empedu dan mengkaji kemampuan kandung empedu untuk melakukan pengisian, memekatkan isinya, berkontraksi serta mengosongkan isinya. Media kontras yang mengandung iodium yang diekresikan oleh hati dan dipekatkan dalam kandung empedu diberikan pada pasien.

F. DIAGNOSIS BANDINGa) Diagnosa Banding NefrolithiasisKolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih lanjut, misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis.Bila terjadi hematuria, perlu dipertimbangkan kemungkinan keganasan apalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi. Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz.b) Diagnosa Banding Cholelithiasis Appendicitis Cholangitis CholecystitisG. PENATALAKSANAANa) Penatalaksanaan NefrolithiasisBatu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemih secepatnya harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemih adalah jika batu telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambil karena suatu indikasi sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telah menimbulkan hidroureter atau hidronefrosis dan batu yang sudah menimbulkan infeksi saluran kemih, harus segera dikeluarkan.Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit seperti diatas, namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batu yang diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi dapat menimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan sedang menjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari saluran kemih. Pilihan terapi antara lain : Terapi KonservatifSebagian besar batu ureter mempunyai diameter