ATS PASIEN

PRESENTASI KASUS REHABILITASI MEDIS

SEORANG PRIA 47 TAHUN DENGANNYERI RADIKULER ET CAUSA HNP SETINGGI MYELUM L4-S1

Oleh:

Nurul Dwi Utami

G99142001Pembimbing

dr. Trilastiti, Sp KFR, M.Kes

KEPANITERAAN KLINIKILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASIFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama

: Tn. SUmur

: 47 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: KonveksiAlamat

: Ngepreh Dibal, Ngemplak, BoyolaliStatus

: Menikah

Tanggal Periksa: 12 Juni 2015No RM

: 00842151B. Keluhan Utama

Nyeri pinggang kiri yang menjalar ke tungkaiC. Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 6 bulan yang lalu, pasien merasakan nyeri pinggang kiri yang menjalar ke ujung jari kaki kiri. Nyeri dirasakan terus menerus. Nyeri bertambah berat saat pasien duduk, mengangkat berat, batuk, dan mengejan. Berkurang dengan istirahat atau berbaring. Tungkai kiri dirasakan lebih tebal dibandingkan tungkai kanan. Riwayat trauma (+), kesemutan (-), gangguan BAB/BAK (-), serta riwayat batuk lama (-), riwayat penurunan BB (-). Impairment yang dialami pasien adalah nyeri radikuler dari pinggang menjalar ke tungkai e/c HNP segmen myelum L4 hingga S1. Pasien mengalami disabilitas tidak mampu mengangkat benda-benda berat, serta mengalami keterbatasan untuk menggerakkan kaki kiri, sehingga gait pasien pun ikut terganggu. Akibat impairment dan disabilitas tersebut, pasien mengalami handicap, yaitu terganggu saat melakukan ADL dan terbatas dalam bekerja.D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : Nyeri dialami sejak 1 tahun yang lalu

Riwayat Trauma : (+). Sekitar 6 bulan yang lalu pasien terjatuh ke arah kiri dan tertimpa motor.

Riwayat mondok

: (+)

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan: disangkalE. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat penyakit jantung

: disangkal

Riwayat asma

: disangkal

Riwayat sakit serupa

: disangkalF. Riwayat Kebiasaan dan Gizi

Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat minum alkohol

: disangkal

Riwayat olahraga

: disangkalG. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang karyawan di pabrik konveksi. Tinggal bersama istri dan anak. Berobat ke Poliklinik Umum RSDM dengan fasilitas BPJS. Kesan sosial ekonomi pasien baik. Pasien makan 3 kali sehari dengan lauk pauk dan porsi cukup. Kesan gizi pasien cukup.II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum sedang, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup.

B. Tanda Vital

Tekanan Darah: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: AfebrilC. Kulit

Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-), hiperpigmentasi (-), hipopigmentasi (-) di daerah leher dan mukaD. Kepala

Bentuk mesocephal, kedudukan kepala simetris, luka (-), rambut hitam beruban, tidak mudah rontok, tidak mudah dicabut, atrofi otot (-)E. Mata

Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/ 3mm), oedem palpebra (-/-)F. Hidung

Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-)G. Telinga

Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-)H. Mulut

Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), lidah simetris,

lidah tremor (-), stomatitis (-), mukosa pucat (-), gusi berdarah (-),

papil lidah atrofi (-)I. Leher

Simetris, trakea di tengah, JVP tidak meningkat, limfonodi tidak membesar, nyeri tekan (-), benjolan (-), kaku (-)J. Thorax

a.Retraksi (-)b.Jantung

Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat

Perkusi

: Konfigurasi Jantung kesan tidak melebar

Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, reguler,

bising (-)

c.Paru

Inspeksi

: Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi

: Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: Sonor / Sonor

Auskultasi: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

K. Trunk

Inspeksi

: deformitas (-), skoliosis (+), kifosis (+),

lordosis (-)

Palpasi : spasme paralumbal (+/+), massa (-), nyeri tekan (-), oedem (-), gibbus (-)Perkusi

: nyeri ketok costovertebra (-)

L. Abdomen

Inspeksi

: Dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

M. Ektremitas

Oedem

Akral dingin

--

--

--

--

N. Status Neurologis

Kesadaran

: GCS E4V5M6

Fungsi Luhur: dalam batas normal

Fungsi Vegetatif: dalam batas normal

Fungsi Sensorik:

NN

N

Fungsi Motorik dan Reflek :Kekuatan TonusR. FisiologisR. Patologis

5/5/55/5/5NN+2+2--

4/4/43/3-/3-NN+2+2--

Range of Motion

NECK

ROM PasifROM Aktif

Fleksi0 700 70

Ekstensi0 400 40

Lateral bend0 600 60

Rotasi0 900 90

Ektremitas SuperiorROM PasifROM Aktif

DekstraSinistraDekstraSinistra

ShoulderFleksi0 1800 1800 1800 180

Ektensi0 500 500 500 50

Abduksi0 1800 1800 1800 180

Adduksi0 750 750 750 75

Eksternal Rotasi0 900 900 900 90

Internal Rotasi0 900 900 900 90

ElbowFleksi0 1500 1500 1500 150

Ekstensi150 0150 0150 0150 0

Pronasi0 900 900 900 90

Supinasi0 900 900 900 90

WristFleksi0 900 900 900 90

Ekstensi0 700 700 700 70

Ulnar Deviasi0 300 300 300 30

Radius deviasi0 200 200 200 20

FingerMCP I Fleksi0 500 500 500 50

MCP II-IV fleksi0 900 900 900 90

DIP II-V fleksi0 900 900 900 90

PIP II-V fleksi0 1000 1000 1000 100

MCP I Ekstensi0 300 300 300 30

TRUNKROM PasifROM Aktif

Fleksi0-900-90

Ekstensi0-300-30

Rotasi0-350-35

Ektremitas InferiorROM PasifROM Aktif

DekstraSinistraDekstraSinistra

HipFleksi0 1200 1200 1200 120

Ektensi0 300 300 300 30

Abduksi0 450 450 450 45

Adduksi0 450 450 450 45

Eksorotasi0 300 300 300 30

Endorotasi0 300 300 300 30

KneeFleksi0 120 0 1200 120 0 120

Ekstensi0 120 0 1200 120 0 120

AnkleDorsofleksi0 300 300 300 30

Plantarfleksi0 300 300 300 30

Eversi0 500 500 500 50

Inversi0 400 400 400 40

Manual Muscle TestingNECK

Fleksor M. Sternocleidomastoideum5

Ekstensor M. Sternocleidomastoideum5

TRUNK

FleksorM. Rectus Abdominis5

EktensorThoracic group5

Lumbal group5

RotatorM. Obliquus Eksternus Abdominis5

Pelvic ElevationM. Quadratus Lumbaris5

Ektremitas SuperiorDekstraSinistra

ShoulderFleksorM. Deltoideus anterior55

M. Bisepss anterior55

EkstensorM. Deltoideu55

M. Teres Mayor55

AbduktorM. Deltoideus55

M. Biseps55

AdduktorM. Latissimus dorsi55

M. Pectoralis mayor55

Internal RotasiM. Latissimus dorsi55

M. Pectoralis mayor55

Eksternal RotasiM. Teres mayor55

M. Infra supinatus55

ElbowFleksorM. Biseps55

M. Brachilais55

EksternsorM. Triseps55

SupinatorM. Supinatus55

PronatorM. Pronator teres55

WristFleksorM. Fleksor carpi radialis55

EkstensorM. Ekstensor digitorum55

AbduktorM. Ekstensor carpi radialis55

AdduktorM. Ekstensor carpi ulnaris55

FingerFleksorM. Fleksor digitorum55

EkstensorM. Ekstensor digitorum55

Ektremitas InferiorDekstraSinistra

HipFleksorM. Psoas mayor43

EkstensorM. Gluteus maksimus43

AbduktorM. Gluteus medius43

AdduktorM. Adduktor longus43

KneeFleksorHamstring muscle43-

EkstensorQuadriceps femoris43-

AnkleFleksorM. Tibialis43-

EkstensorM. Soleus43-

ToesFleksorM. Tibialis43-

EkstensorM. Soleus43-

Nervus Cranialis

N. I

: dalam batas normal N. II, III : reflek cahaya (+/+)pupil isokor (3mm/3mm)

N. III, IV, VI : dalam batas normal

N. VII : dalam batas normal N. VIII : dalam batas normal N. IX : dalam batas normal N. X : dalam batas normal

N. XI

: dalam batas normal

N. XII

: dalam batas normal

Pemeriksaan Khusus :

i. Straight Leg Rising : (-/+)ii. Bragard: (-/+)iii. Sicard: (-/+)

Gambar 1. Tampak skoliosis pada vertebrae pasien

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Laboratorium Darah

Tanggal 5 Juni 2015Parameter Hasil Satuan

Hb 14,0 g/dl

Eritrosit4,83106/uL

Hematrokit44%

Leukosit9,6103/uL

Trombosit305103/uL

Laju endap darah 1 jam17

mm/jam

Laju endap darah 2 jam38mm/jam

Hs-CRP0,20mg/dl

B. Radiologi

Gambar 2. Foto Xray vertebrae thoracolumbal

Gambar 3. MRI axial vertebrae thoracolumbal

Gambar 4. MRI axial vertebrae thoracolumbal

Gambar 5. MRI coronal vertebrae

Gambar 6. MRI sagital vertebrae

Gambar 6. Myelografi

Kesan:1. Dextroscoliosis thoracalis

2. Degenerative disc disease yang terdiri dari:

Protrusio discus intervertebralis VTh 11 12, VTh 12 VL 1 paracentral kanan kiri yang mendekat thecal sac, tetapi tidak menekan transverse dan exiting nerve root kanan kiri

Bulging discus intervertebralis VTh 9 10 yang menekan thecal sac, tetapi tidak menekan transverse dan exiting nerve root kanan kiri

Penebalan ligamentum flavum bilateral VTh 2-3, 3-4, 5-6, 6-7, 7-8, 8-9, 10-11

3. Tak tampak hambatan aliran liquor cerebrospinalis

IV. ASSESSMENT

Klinis : Radicular painTopis: Segmen myelum L4-S1Etiologi : Prolapsus discus intervertebralis (Hernia Nucleus Pulposus)V. DAFTAR MASALAH

Masalah Medis

: Radicular pain e/c Hernis Nucleus Pulposus

Problem Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi : pasien sulit beraktivitas karena nyeri pada punggung bawah dan tungkai 2. Speech Terapi: tidak ada3. Okupasi Terapi: pasien mengalami keterbatasan saat bekerja4. Sosiomedik

: gangguan dalam melakukan aktivitas sehari-hari

(ADL)5. Ortesa-protesa: skoliosis, kifosis6. Psikologi: beban pikiran karena kesulitan melakukan kegiatan

sehari-hariImpairment, Disability, dan Handicap

1. Impairment: HNP, skoliosis, kifosis, spasme paralumbal2. Disability: tidak mampu mengangkat benda-benda berat, mengalami keterbatasan untuk menggerakkan kaki kiri, gait pasien pun ikut terganggu3. Handicap: ADL terganggu dan keterbatasan dalam bekerjaVI. PENATALAKSANAAN

i. Terapi Medikamentosa

Natrium diklofenat tab 2 x 1 Metil cobalamin 2 x 1

Ranitidin tab

2 x 1

ii. Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi

a. TENS pada root L4, L5, S1b. MWD paralumbalc. Exercise koreksi postur, strengthening back extensor & abdomen muscle

2. Terapi wicara: Tidak dilakukan

3. Okupasi terapi: Tidak dilakukan4. Sosiomedik: Tidak dilakukan5. Ortesa-protesa: Lumbo-sacral corset6. Psikologi

: Tidak dilakukan

VII. PLANNING

Planning terapi: Melakukan fisioterapi TENS, MWD, dan exercise

Poliklinik RM setiap 2 3 kali seminggu

Planning monitoring: Mengamati hasil program RM dan penggunaan

medikamentosa

VIII. TUJUAN

1. Mengurangi nyeri.

2. Pencegahan progresifitas penyakit.

3. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan4. Meminimalkan impairment, disability dan handicap5. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari6. Edukasi perihal home exercise.IX. PROGNOSIS

Ad vitam

: Dubia ad malam

Ad sanam: Dubia ad malam

Ad fungsionam: Dubia ad malamBAB II

TINJAUAN PUSTAKAA. Anatomi dan Fisiologi Tulang punggung atau vertebraadalah tulang tak beraturan yang membentuk punggung yang mudah digerakkan. terdapat 33 tulang punggung pada manusiayang dibagi menjadi 7 tulang cervical (leher), 12 tulang thorax (thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang bergabung membentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor (coccyx).

Gambar 1. Anatomi tulang vertebre anterior, posterior, dan lateral.

Gambar 2. Lumbar vertebre

Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang atau corpus vertebrae,diskus intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan posterior. dan bagian posterior yang terdiri dari arcus vertebrae. Arcus vertebrae dibentuk oleh dua kaki atau pediculusdan dua lamina, serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus transversus, dan procesus spinosus. Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut foramen vertebrale. Ketika tulang punggung disusun, foramen ini akan membentuk saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang atau medulla spinalis. Di antara dua tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum longitudinalis posterior.Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.

Gambar 3. Ligamen-ligamen yang terdapat pada vertebre

Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis.

Gambar 4. Nucleus Pulposus

Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot.B. DefinisiHNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis sehingga menimbulkan gangguan.

Gambar 5. Herniated Nucleus Pulposus

C. EpidemiologiPrevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya nyeri pinggang bawah (NPB) oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak padadekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yangbanyak membungkuk dan mengangkat.Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf.D. EtiologiHernia nukleus pulposus dapat disebabkan oleh beberapa hal berikut :

Degenerasi diskus intervertebralis

Trauma minor pada pasien tua dengan degenerasi

Trauma berat atau terjatuh

Mengangkat atau menarik benda berat

Faktor resiko

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah yakni umur, jenis kelamin, dan riwayat trauma sebelumnya2. Faktor resiko yang dapat diubah diantaranya pekerjaan dan aktivitas, olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama, merokok, berat badan berlebih, batuk lama dan berulang.

E. PatogenesisHNP atau herniasi diskus intervertebralis, yang sering puladisebut sebagai Lumbar Disc Syndrome atau Lumbosacral radiculopathies adalah penyebab tersering nyeri pugggung bawah akut, kronik atau berulang. Penonjolan, ruptur, pergeseran adalah istilah yang digunakan pada nucleus yang terdorong keluar diskus. Apabila nucleus mendapat tekanan, sedangkan nucleus berada diantara dua end plate dari korpus vertebra yang berahadapan dan dikelilingi oleh annulus fibrosus maka tekanan tersebut menyebabkan nucleus terdesak keluar, yang disebut Hernia Nucleus Pulposus.

Herniasi diskus dapat terjadi pada midline, tetapi lebih sering terjadi pada satu sisi. Keluhan nyeri dapat unilateral, bilateral atau bilateral tetapi lebih berat ke satu sisi. Penyebabnya sering oleh karena trauma fleksi, dan terutama trauma berulang dapat mengenai ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus yang telah mengalami proses degenarasi. Sciatica, yang ditandai dengan nyeri yang menjalar ke arah kaki sesuai dengan distribusi dermatof saraf yang terkena, adalah gejala yang pada umumnya terjadi dan ditemukan pada 40% dari pasien dengan HNP.F. Gejala Klinis

a. Nyeri pinggang bawah yang intermiten (dalam beberapa minggu sampai beberapa tahun). Nyeri menyebar sesuai dengan distribusi saraf skiatik.b. Sifat nyeri berubah dari posisi berbaring ke duduk,nyeri mulai dari punggung dan terus menjalar ke bagian belakang lalu kemudian ke tungkai bawah.c. Nyeri bertambah hebat karena pencetus seperti gerakan-gerakan pinggang saat batuk atau mengedan, berdiri, atau duduk untuk jangka waktu yang lama dan nyeri berkurang saat beristirehat atau berbaring.d. Penderita sering mengeluh kesemutan (parostesia) atau baal bahkan kekuatan otot menurun sesuai dengan distribusi persarafan yang terlibat.e. Nyeri bertambah bila daerah L5-S1 (garis antara dua krista iliaka) ditekan.f. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan kelemahan anggota badan bawah/tungkai

g. Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen.

h. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat.

G. Diagnosis a. Anamnesis 1. Awitan

Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap.2. Lama dan frekuensi seranganNBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasidiskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapatmenyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.3. Lokasi dan penyebaranKebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerahlumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunyai pola penyebaran yang tetap.4. Faktor yang memperberat/memperinganPada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Padapenderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.5. Kualitas/intensitasPenderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya denganberjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebihdominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeriradikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bilanyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeriNPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atauberdiri, dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominalakan dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.b. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan jugabentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis sertaadanya skoliosis. Berkurang sampaihilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atauarah. Ekstensi ke belakang seringkali menyebabkan nyeri pada tungkaibila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi kedepansecara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammereffect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri.Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB padaekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atauspondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.2. Palpasi Adanya nyeri/tenderness pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya.

Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan padaruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan ke kiri prosesus spinosussambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempolpada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaanfisik yang lain memfokuskanpada kelainan neurologis. Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna pada diagnosisNPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level kelainan, kecuali pada sindromakauda ekuina atau adanya neuropati yang bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkanadanya gangguan dari radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dariS1. Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada hiperefleksia yangmenunjukkan adanya suatu gangguanUMN. Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. Pemeriksaan motoris harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yangseringan mungkin dengan memperhatikan miotom yangmempersarafinya. Pemeriksaan sensorik pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalammembantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatomyang terkena. Gangguansensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris. Tanda-tanda perangsangan meningeal : Tanda Laseque menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1.Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada lutut terlebih dahulu, lalu dipanggul sampai 900 lalu dengan perlahan-lahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dangerakan ini akan menghasilkan nyeri pada tungkai pasien terutama di betisdan nyeri akan berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan suatu nyeri radikuler.Cara laseque yang menimbulkannyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri makin besarkemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (