STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama : Tn. O

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 33 tahun

Agama : Islam

Alamat : Tegal Wangi

Tanggal Masuk RS : 12 Agustus 2015

Status perkawinan : Belum menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta

Dilakukan autoanamnesis

Tanggal : 12 Agustus 2015

Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun

II. Alloanamnesis

Sumber : Ny. E

Hubungan : Adik pasien

Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya

Menurut pengakuan adik pasien, sehari-hari pasien bekerja sebagai pembuat

rotan. Pasien bekerja kurang lebih baru selama 6 bulan. Pasien sering tidak

menyelesaikan pekerjaan yang ia kerjakan dan tidak bertanggung jawab. Sejak 5

tahun terakhir, pasien sering mengamuk dan merusak rumah. Pasien mengamuk

hampir setiap hari, tidak hanya pada keluarga tapi juga pada orang-orang yang

ditemui disekitar lingkungan rumahnya. Sejak 4 bulan yang lalu pasien sering

merusak fasilitas umum yang ada disekitar rumah, seperti mesjid, dan menimbulkan

keresahan bagi warga. Sebelumnya pasien pernah dirawat di bagian jiwa RSUD

Arjawinangun pada tahun 2009.

Pada awal mulanya, pasien sering berbicara sendiri semenjak kehilangan

temannya yang meninggal saat kecelakan menaiki motor bersama pasien. Menurut

adik pasien, pasien juga menyimpan dendam pada ayahnya karena ayahnya menikah

lagi setelah ibunya meninggal pada tahun 2009.

III. Keluhan

Utama : Pasien sering merusak fasilitas umum

Tambahan : Sering marah-marah tanpa penyebab yang jelas

III. Wawancara pskiatrik

Wawancara autoanamnesis

1. Assalamualaikum, mas Ya, walaikumsalam

2. Perkenalkan nama saya Kinanta, nama mas

siapa?

Tn. O, dok

3. Umur mas sekarang berapa ? 33 tahun kalau tidak salah

dok, saya kelahiran 1982

4. Mas sekarang pekerjaannya apa ? Bikin rotan

5. Maksudnya rotan untuk dijadikan apa mas ? Ya dijadikan kursi atau

meja, dok

6. Sudah berapa lama kerja bikin rotan ? Sudah lama dok, lupa juga

sejak kapan

7. Sebelum kerja bikin rotan, kerja apa mas ? Dirumah aja dok

8. Apakah mas sudah menikah ? Belum

9. Mas datang kesini dengan siapa ? Sama adik, kakak, sama

ponakan dok

10. Apakah mas tau hari ini tanggal berapa dan hari

apa ?

Kalau tidak salah hari

Jumat atau Sabtu dok,

bulan 8, tapi tidak tahu

tanggal berapa

11. Lalu kalau misalnya ada matahari itu siang atau

malam mas ?

Siang dok

12. Mas tahu sekarang berada dimana ? Rumah sakit Arjawinangun

13. Tepatnya dibagian mana mas ? Tidak tahu

14. Mas tahu tidak kenapa mas kesini ? Nemenin adik saya dok

15. Mas tahu tidak saya siapa yang sedang

memeriksa mas sekarang ?

Ya ibu dokter

16. Kalau saya boleh tahu, tadi pagi mas sarapan

pakai apa mas ?

Telur dan sayur dok

17. Mas dulu SD nya dimana mas ? Di Plered dok

18. Mas pernah tidak mendengar bisikan-bisikan ? Tidak pernah dok

19. Kalau melihat bayangan-bayangan yang orang

disekitar mas tidak bisa lihat, pernah tidak mas ?

Tidak dok, hanya saja saya

merasa ada yang sedang

mengikuti saya

20. Mas kenal tidak siapa yang mengikuti mas ? Tidak kenal dok

21. Apa mas pernah melihat siapa orangnya yang

mengikuti mas ?

Tidak pernah dok

22. Sejak kapan mas merasa ada yang mengikuti

mas ?

Sudah lama dok

23. Sudah berapa lama kira-kira mas ? Setahun lebih dok

24. Pada saat kapan saja mas merasa diikuti ? Hampir tiap hari dok, kalau

saya solat saya merasa dia

ada dibelakang saya dok

25. Mas tahu tidak kenapa mas diikuti ? Tidak tahu dok, tapi

kayaknya dia suka sama

saya

26. Memangnya yang mengikuti mas ini perempuan

atau laki-laki ?

Sepertinya perempuan dok

27. Apakah sampai ke rumah sakit ini mas masih

diikuti ?

Kayaknya iya dok

28. Sebelumnya saya ingin bertanya mas, kalau

jeruk dan bola persamaanya apa ?

Seperti telur saja dok, telur

bebk, telur ayam, telur asin

hanya beda warnanya saja

29. Kalo disini ada kebakaran apa yang akan mas

lakukan?

Disiram air dok

30. Apa mas tahu siapa presiden sekarang ? Jokowi dok

31. Apa mas merasa sakit ? Tidak dok, hanya gigi saya

saja yang sering sakit,

apalagi kalau makan

kerupuk dok

32. Baik mbak, terimakasih ya atas waktunya mbak

dan informasinya

Ya dok

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Faktor presipitasi : Teman SMA yang mengalami kecelakan dan

meninggal dunia saat bersamaan dengan pasien

menaiki motor

Faktor stressor : Ayah pasien yang menikah setelah ibu pasien

meninggal dunia

V. RIWAYAT HIDUP

1. Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.

Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik

2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )

Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada

gangguan tingkah laku

3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )

Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan

pasien tidak mempunyai fobia tertentu

4. Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasda saat SMP hubungan pasien dengan guru dan teman sekolah baik.

Pada saat memasuki SMA kelas 2, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas

saat menaiki kendaraan roda dua yang menyebabkan teman dekatnya

meninggal dunia

5. Masa Dewasa

a. Riwayat Pekerjaan

Bekerja sebagai pembuat rotan sejak 6 bulan yang lalu sampai saat ini

b. Riwayat Pernikahan

Tidak ada

c. Agama

Beragama islam dan tidak ada sikap aneh terhadap hal ini

d. Aktivitas Sosial

Tidak wajar sesuai usianya

e. Situasi Kehidupan Sekarang

Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama adiknya, suami

adiknya, ponakannya dan kakaknya, dengan ekonomi taraf menengah

ke bawah

f. Riwayat Hukum

Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum

6. Riwayat Psikoseksual

Pasien belum pernah melakukan hubungan intim

7. Riwayat Keluarga

Pasien anak ke 4 dari 6 bersaudara. Hanya ayah pasien yang masih ada.

Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.

8. Impian

Pasien tidak memiliki impian

VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi : Sebelumnya pasien pernah dirawat di bagian

jiwa RSUD Arjawinangun pada tahun 2009

Medis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala,

demam tinggi, kejang, maupun hipertensi

Penyelahgunaan zat : Tidak ada

VII. PSIKODINAMIKA

Pra morbid : Tidak bersosialisasi dengan baik

Durante morbid : Kehilangan temannya dan ayahnya yang menikah lagi setelah

ibunya meninggal

STATUS MENTAL

Bedasarkan pemeriksaan : 12 Agustus 2015

I. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Berbadan kurus, berkulit hitam, berpakaian dalam batas rapi

2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Tampak tenang, sesekali berbicara sendiri

3. Sikap Terhadap Pemeriksa

Acuh, kurang kooperatif

II. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Disforia

2. Afek : Serasi

III. PEMBICARAAN

Pembicaraan dengan kecepatan normal dan tidak ada gangguan bicara

IV. PERSEPSI

Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (-)

V. PIKIRAN

1. Proses Pikir : Koheren

2. Isi Pikir : Waham erotomania

VI. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran

Compos Mentis

2. Orientasi dan Memori

a. Waktu : Buruk, pasien tidak tahu sekarang hari apa

b. Tempat : Baik, menjawab dimana dia berada

c. Orang : Baik, menjawab siapa mengantar ke RS

d. Jangka Pendek : Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

e. Jangka Menengah : Baik, menjawab riwayat pekerjaannya

beberapa bulan ini

f. Jangka Panjang : Baik, menjawab dimana SD nya

3. Konsentrasi dan Perhatian

Kurang konsenterasi dan perhatian, kadang pasien harus ditanya 2x untuk

menjawab pertanyaan yang diberikan

4. Kemampuan Membaca dan Menulis

Pasien tidak ingin membaca dan menulis

5. Kemampuan Visuospasial

Buruk, tidak mampu mengarahkan tangan sesuai arah jarum jam 9

6. Pikiran Abstrak

Buruk, dalam menjawab persamaan jeruk dan bola

7. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi

Baik, pasien menjawab presiden sekarang adalah Jokowi

8. Kemampuan Menolong diri

Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon normal

VII. PENGENDALIAN IMPULS

Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain

VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Daya Nilai Sosial :Baik, pasien menjawab jika ditanya

2. Uji Daya Nilai : Baik, memberikan respon yang sesuai

3. Tilikan : Derajat 1

IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Pasien terlihat sulit dipercaya

PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT

I. Status Internus

a. Keadaan Umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis

c. Tanda-tanda vital

i. Tekanan darah : 110/70

ii. Nadi : 86

iii. Suhu : 36,5

iv. RR : 24

d. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks : Bentuk dan gerak simetris

Jantung : BJ I-II regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Bising usus (+), asites (-)

Ekstremitas

Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. Evaluasi Multiaksial

AKSIS I : F20.2 Skizofrenia katatonik

AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III : Tidak ada

AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga) dan

masalah berkaitan dengan lingkungan sosial

AKSIS V : Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam

fungsi, secara umum masih baik

III. Diagnosis Banding

Skizofrenia paranoid

Skizoafektif tipe manik

IV. Rencana Terapi

Haloperidol 2 mg, 2x1

V. Prognosis

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad malam

Nama Pemeriksa : Kinanta

Tanda Tangan :