Preskas Dr.risono

7/24/2019 Preskas Dr.risono

1/11

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIENNama : Tn. M

Umur : 46 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Karyaan

Alamat : !urakarta" Jaa Tengah

N#. $M : %&'%&(')

Tanggal Masuk : ( *e+ruari )%&6

Tanggal Periksa : && *e+ruari )%&6

B. ANAMNESIS

1. Keluhan Utama

Pasien mengalami ,enurunan kesaaran sejak &% jam !M$!

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien atang ke I/0 engan keluhan ,enurunan kesaaran sejak &% jam

!M$!. Keluhan irasakan setelah ,asien +erakti1itas" muntah & kali 23" nyeri ke,ala

23 5ek#t-5ek#t" kejang 2-" kesemutan 2-" +i5ara ,el# 2-" kesulitan menelan 2-"

,using +er,utar 2-" ,anangan ka+ur 2-" +uta menaak 2-" gangguan keseim+angan

2-" angg#ta gerak kanan kurang akti i+aningkan kiri. $iayat emam isangkal.

Pasien tiak +isa iajak k#munikasi. Keluhan ini +elum ,ernah irasakan se+elumnya.

Menurut keterangan keluarga" ,asien memiliki ,enyakit tekanan arah tinggi yang

iketahui sejak ' tahun terakhir. Pasien rutin k#ntr#l an minum #+at 2aml#i,in 7

mg. !atu tahun terakhir ,asien ,ernah m#n#k i $!0M karena ,enarahan hiung

yang iaki+atkan tekanan arah yang tinggi.

0ari I/0" ,asien i,inahkan ke +angsal Tuli, alam +e 6. Pasien iraat

engan ,engaasan m#nit#r" ter,asang 08 an N/T" 9)' l,m nasal 5anule" iet

s#ne &(%% kkal" inus asering )% t,m" inus 5linimi &l;)4 jam" injeksi 1itamin


2/11

an injeksi ,ara5etam#l & gram;=jam. Tekanan arah ,asien )&7;&)> mm?g sehingga

i,asang syringe ,um, ,eri,ine & am,ul alam 7%55 Na8l %">@ engan ke5e,atan

("755;jam. ?ari selanjutnya" ke5e,atan syringe ,um, inaikkan menjai &%55;jam.

?ari selanjutnya" ke5e,atan syringe ,um, inaikkan kem+ali menajai &) 55;jam

karena tekanan arah ,asien +elum turun 2)&=;&)' mm?g. 0alam hari ,eraatan ke-

'" ,asien i,inahkan ke ?8U; Unit !tr#ke.

!aat ini ,asien alam ,eraatan hari ke-4" kesaaran ,asien mem+aik. Pasien

masih merasakan nyeri ke,ala 23" mual 2-" muntah 2-. Pasien tiak +isa mengangkat

tangan an kaki kanan.

. Riwayat Penyakit Dahulu

$iayat trauma : isangkal

$iayat ,ekerjaan : karyaan

$iayat str#ke : 2-

$iayat tekanan arah tinggi : 23" sejak ' tahun yang lalu" rutin k#ntr#l an minum

#+at 2aml#i,in 7 mg

$ayat ,enyakit jantung : isangkal

$iayat ia+etes mellitus : isangkal

$iayat +atuk lama : isangkal

$iayat tum#r : isangkal

!. Riwayat Penyakit Keluarga

$iayat ,enyakit engan keluhan seru,a : isangkal

$iayat ia+etes mellitus : isangkal

$iayat tekanan arah tinggi : isangkal

$iayat sakit jantung : isangkal

". Riwayat Ke#ia$aan

$iayat minum alk#h#l : isangkal

$iayat mer#k#k : 23

$iayat ,eng#+atan : isangkal

$iayat #lahraga : isangkal


3/11

%. Riwayat &i'i

Pasien makan sehari tiga kali engan ,#rsi seang" sayuran an lauk ,auk +erganti-

ganti tia, hari.

(. Riwayat S)$ial Ek)n)mi

Pasien i rumah tinggal +ersama istri an em,at #rang anak. Pasien +ekerja se+agai

karyaan i se+uah stui# #t#. Pasien iraat i $!0M engan menggunakan

asilitas kesehatan ari


4/11

j. tremitas su,eri#r:

luka 2-" trem#r 2-" ujung jari terasa ingin 2-" kesemutan2-;-" +engkak 2-"

kelemahan ,-//0-/sakit seni 2-" ,anas 2- +erkeringat 2-

k. tremitas ineri#r:

luka 2-" trem#r 2-" ujung jari terasa ingin 2-" kesemutan 2-;-" sakit seni lutut

2-;-" kelemahan ,-//0-/

l. !istem neurobehaviour :

kejang 2-" geli$ah ,-" mengigau 2-" em#si tiak sta+il 2-

m. !istem integumentum:

kulit 5#klat sa#" ,u5at 2-" kering 2-

. PEMERIKSAAN 3ISIK

1. Statu$ &enerali$

B! : T0 : ))4;&)( mm?g

Nai : =6 kali;menit

$$ : &= kali;menit

!uhu : '6"(C 8

BA! : )

). Statu$ Neur)l)gi$

a. Kesaaran : /8! 4B'M6

+. *ungsi luhur : se

5. *ungsi #t#n#m : ter,asang 08 an N/T

. *ungsi sens#rik : se

e. *ungsi k##rinasi : se

. *ungsi 5#llumna 1erte+ralis : Tiak ilakukan ,emeriksaan

g. *ungsi m#t#rik :

Kekuatan T#nus $. *isi#l#gis $. Pat#l#gis

&;&;& 7;7;7 D N 3';3' 3);3' 3 - ?#man

Tr#mmer

&;&;& 7;7;7 D N 3);3' 3);3) 3 -


5/11

h. Nn. 5raniales

& N.II" III : ,u,il is#k#r 2'mm;'mm" releks 5ahaya 23;3

) N.III" IB" BI : gerak +#la mata se

' N. B : relek k#rnea 23;34 N. IE" E : gag relek 23;3

7 N.BII" EII : ,arese ekstra UMN

i. Meningeal Signs

& Kaku kuuk : 2-

) Tana .> &%';mL 4.7 - &&.%

Tr#m+#sit &(> &%';mL &7% H 47%

ritr#sit .( &%6;mL 4.7% H 7.>%

In9e: Eritr)$it

M8B ==.( ;um =%.%->6.%

M8? )>.4 Pg )=.%-''.%

M8?8 ''.& g;l ''.%-'6.%

$0 1!.* @ &&.6-&4.6

MPB =.' *l (.)-&&.&

P0 1% @ )7-67

7itung 4eni$

#sin#il ).)% @ %.%%-4.%%


6/11

Pemerik$aan 7a$il Satuan Ru8ukan

Kimia Klinik

/0! &') mg;L 6%-&4%

!/9T )> u;L '7

!/PT '4 u;L 47

Kreatinin .* mg;l %.> H &.'

Ureum (1 mg;L 7%

Elektr)lit

Natrium 1" mm#l;L &'6-&47

Kalium '.4 mm#l;L '.'-7.&

8hl#ria 16; mm#l;L >=-&%6

Ser)l)gi 7e+atiti$

?+sAg N#nrea5ti1e N#nrea5ti1e

; 3e#ruari 261%


Kimia Klinik

Kreatinin 2.1 mg;l %.> H &.'

Ureum 1% mg;L 7%

Elektr)lit

Natrium 1! mm#l;L &'6-&47

Kalium 7.' mm#l;L '.'-7.&

8alsium 1.21 mm#l;L &.&(-&.)>

Ser)l)gi 7e+atiti$?+sAg N#nrea5ti1e N#nrea5ti1e

11 3e#ruari 261%


Kimia Klinik

/0! &)7 mg;L 6%-&4%

Kreatinin . mg;l %.> H &.'

Ureum 16( mg;L 7%

Elektr)litNatrium &4& mm#l;L &'6-&47

Kalium 4.' mm#l;L '.'-7.&

8alsium 1.6% mm#l;L &.&(-&.)>

.R) Th)ra: PA ,( 3e#ruari 261%


7/11

Klinis: !? !N?

Th#ra PA :

8#r : kesan mem+esar

Pulm# :Tak tam,ak iniltrate i keua la,ang ,aru" 5#rakan +r#nk#1askuler n#rmal

!inus 5#st#,hreni5us kanan kiri tajam

?emiiaragma kanan kiri n#rmal

Tra5hea i tengah

!istema tulang+aik

Kesan :

8ari#megaly

!. MST Ke+ala tan+a k)ntra$ ,( 3e#ruari 261%


8/11

MST #rain tan+a k)ntra$

Klinis: !? !N?

Tam,ak lesi hi,erens +erensitas arah engan ,eri#kal eema i sekitarnya 1#lume '("7

55 ,aa l#+us r#nt#tem,#r#,arietal kiri

Lesi menyem,itkan 5#rnu ,#steri#r et anteri#r 1entrikel lateralis kiri an 5#rnu anteri#r

1entrikel lateralis kanan serta e1iasi miline struktur ke kanan %"7 5m.

!ul5i an gyri i luar lesi tak tam,ak kelainan

!istem 1entrikel an sisterna i luar lesi tak tam,ak kelainanP#ns" 5ere+ellum" an 5ere+ell#,#ntine angle tak tam,ak kelainan


9/11

Tak tam,ak kalsiikasi a+n#rmal

9r+ita" sinus ,aranasalis an mast#i kanan kiri tak tam,ak kelainan

8rani#5ere+ral s,a5e tak tam,ak mele+ar

8al1aria intak

Kesim,ulan :

I8? 1#lume '("7 55 ,aa l#+us r#nt#tem,#r#,arietal kiri" menyem,itkan 5#rnu ,#steri#r

et anteri#r 1entrikel lateralis kiri an 5#rnu anteri#r 1entrikel lateralis kanan serta lateralisasi

al 5ere+ri ke kanan %"7 5m.

". EK& ,( 4anuari 261%


10/11

Kesan : sinus rhytm" ?$ =7 kali;menit" n#rm#ais" LB?" !T ele1asi i lea B&-B4

2iskemik anter#se,tal

E. RESUME

Pasien atang ke I/0 engan ,enurunan kesaaran sejak &% jam !M$!. Keluhan

terjai setelah ,asien +erakti1itas. Keluhan ini isertai engan kelemahan angg#ta +aan

se+elah kanan. Pasien menjai sulit iajak +erk#munikasi. Muntah 23 se+anyak & kali"

nyeri ke,ala 5ek#t-5ek#t 23. Keluhan ini +elum ,ernah irasakan se+elumnnya. Pasien

memiliki riayat hi,ertensi selama ' tahun terakhir.

0ari hasil ,emeriksaan isik umum alam +atas n#rmal. 0ari hasil ,emeriksaan

neur#l#gis ia,atkan ,eningkatan relek isi#l#gis ,aa angg#ta gerak kanan" relek

,at#l#gis ,#siti ,aa angg#ta gerak kanan 2?#man" Tr#mmer"


11/11

4. Injeksi 1itamin . 8a,t#,ril ')7mg

H. PLANNING

&. KUB!;4jam

I. PR

Preskas Dr.risono

Documents

Transcript of Preskas Dr.risono