BAB I

LAPORAN KASUS

I.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Bpk. S

Umur : 13 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Tukmudal

Tanggal masuk : 26-8-2013

No.RM : 817151

I.2. ANAMNESIS

a. Keluhan utama : Nyeri perut

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Arjawinangun pada tanggal 26 Agustus 2013

jam 19.30 WIB dengan keluhan perut terasa nyeri, kembung serta mual jika

makan maka pasien muntah, pasien juga mengeluh tidak bisa buang air

besar selama 3 hari dan tidak bisa kentut 1hari.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat sakit seperti sekarang sebelumnya disangkal

- Riwayat trauma di perut di sangkal

- Riwayat operasi tidak ada

d. Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada penyakit yang diturunkan

I.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

1. Keadaan Umum : Sedang

1

2. Kesadaran : Compos mentis

3. Vital Sign : T : 100/70 mmHg

N : 80 x/menit

R : 20 x/menit

S : 37,3C

4. Pemeriksaan Kepala

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,

pupil isokor, refleks pupil baik, tidak ada

eksoftalmus.

Telinga : Simetris, discharge tidak ada.

Hidung : Deviasi septum tidak ada, discharge tidak ada.

Mulut : Bibir tidak kering, tidak anemis, lidah tidak

kotor, tidak hiperemis, tidak tremor, faring tidak

hiperemis.

5. Pemeriksaan Leher

Inspeksi : Trachea di tengah

Palpasi : Kelenjar tyroid tidak membesar

6. Pemeriksaan Thorak

Paru-paru

Inspeksi : Simetris, inspirasi > ekspirasi, retraksi intercostal

(-), ketinggalan gerak saat bernafas (-), tremor

(-), bekas luka (-).

Palpasi : Vokal fremitus kanan kiri sama.

Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru, suara tambahan

tidak ada.

Auskultasi : Vesikuler seluruh lapangan paru, suara tambahan

tidak ada.

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

2

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V LMC sinistra

tidak kuat angkat, tidak ada thrill.

Perkusi : Batas atas kiri SIC II LSB

Batas atas kanan SIC II RSB

Batas bawah kiri SIC V LMC sinistra

Batas bawah kanan SIC IV RSB

Auskultasi : S1 > S2 reguler di apex, suara tambahan bising

(-), gallop (-).

7. Abdomen

Status lokalis

8. Ekstremitas

Superior : Reflek fisiologis baik, tidak ada refleks

patologis, tidak ada atrofi, tidak ada tumor, tonus

otot cukup.

Inferior : Reflek fisiologis baik, tidak ada refleks

patologis, tidak ada atrofi, tidak ada tumor, tidak

ada udem, tonus otot cukup.

9. Costovertebra : Tidak ada kifosis, tidak ada lordosis, tidak ada

skoliosis, tidak ada nyeri ketok.

B. Status Lokalis : R. Abdomen

Inspeksi : Distensi, darm counter ( + ), tidak ada darm

steifung.

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)

Hepar/lien tak teraba

Tidak teraba masa tumor

Perkusi : Hipertimpani

Auskultasi : peristaltik meningkat, borboritmik (+), metalic

sound ( - )

Rectal toucher : ampula recti kolaps

3

Pemeriksaan roentgen

- ada hearing bone appearance

- ada gambaran corpal, susuk/ jarum

- tampak distensi usus

I.4 RESUME

A. Anamnesis

Pasien laki-laki umur 13 tahun pekerjaan pelajar, datang ke RSUD

Arjawinangun dengan keluhan perut terasa nyeri, kembung serta mual jika

makan maka pasien muntah, pasien juga mengeluh tidak bisa buang air

besar selama 3 hari dan tidak bisa kentut 1 hari.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Status generalis : Dalam batas normal

2. Status lokalis :

R. abdomen : Tampak Distensi, darm counter ( + ), tidak ada

darm steifung, supel, nyeri tekan (-) perkusi

hipertimpani, peristaltik meningkat, borboritmik

(+), metalic sound ( - )

I. DIAGNOSIS KERJA

- Ileus Obstrukstif

II. DIAGNOSIS BANDING

- Ileus paralitik

- Apendisitis akut

- Tumor ileoecal

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium : Pemeriksaan laboratorium darah rutin

Hb : 15,3 gr%

AL : 11,7 rb/ul

AE : 5,39 jt/ul

AT : 194 rb/ul

4

HMT : 46,7 %

GDS 109 gr/dl

Ureum 47 mg/dl

Creatinin 1,04

Albumin 4,11

Na 139,9 mmol/l

K 3,84 mmol/l

Cl 104,3 mmol/l

Foto Ro Thorax : - Pneumoperoitenium tidak tampak TB Paru aktif

- Tidak tampak pembesaran jantung

Foto BNO : - Ileus obstruktif letak tinggi

- Tidak tampak urolitiasis opak

IV. TERAPI

Konservatif :

- pasang infus ( ringer laktat, D5%, 1:2, 20 tpm)

- pasang kateter ( balance cairan )

- Awasi vital sign

- Puasa

- Obat :

Inj. cefotaxim 2 x 1

Inj. ketorolac 2 x 1

Inj. Ranitidine 2 x 1

Ondasentron 2 x 1

Operatif :

- pro laparotomi Explorasi

V. PROGNOSIS

Quo ad vitam : Ad bonamQuo ad functionam : Ad bonamQuo ad sanationam : Ad bonam

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Ileus yaitu gangguan pasase usus yang disertai gejala mual, muntah, perut

kembung, tidak flatus dan tidak BAB. Bila gejala ringan dinamakan sub ileus.

Ileus dibagi menjadi:

1. Ileus obstruksi/mekanik

Menurut letak sumbatanya maka ileus obstruktif dibagi menjadi dua :

1) ileus letak tinggi, bila mengenai usus halus

2) ileus letal rendah, bila mengenai usus besar

3) sub ileus bila sumbatan hanya sebagian

Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus, henia, neoplasma,

intususepsi, volvulus, benda asing, batu empedu yang masuk ke usus melalui

fistula, penyakit radang usus ( inflammatory bowel disease ), striktur, fibrokistik

dan hematoma. Ileus obstruksi letak tinggi sering terjadi pada appendicitis infiltrate

pada invaginasi. Invaginasi, dilatasi usus proksimal (usus proksimal membesar)

dapat disebabkan oleh polip dan divertikel usus

Invaginasi sering terjadi pada anak-anak. Volvulus (usus memuntir) sering

terjadi pada orang tua. Strength ileus (termasuk ileus mekanik) akibat dari

perdarahan pasca operasi/infeksi sehingga terjadi Band (jaringan seperti benang

keras) menjerat usus maka bagian proksimal mengalami dilatasi

(mengembang).

Penyebab lain dapat berupa tumor colon atau rectum. Tumor biasanya pada

mukosa, bila berlanjut sampai tunika adventisia atau serosa, bila lebih berat lagi

dapat sampai hepar lewat vena mesenterika.

Gejala ileus obstruksi yaitu perut kembung (distended), mual dan muntah,

tidak flatus dan tidak BAB.

Etiologi :

Dari luar usus :

Volvulus (usus melintir) pada orang tua

6

Strange ileus, karena jeratan akibat omentum yag melekat pada suatu

tempat akibat perdarahan atau infeksi yang berubah menjadi jaringan

yang kuat menjerat usus pada penderita post SC atau laparotomi

Dari dalam lumen :

Karsinoma pada orang tua

Invaginasi pada bayi

Gejala :

Perut kembung (distended)

Mual dan muntah

Tidak flatus

Tidak BAB

Fisik diagnostik

Inspeksi: - Dinding perut distended

- Ada dam countour (gambaran usus yang mengembang dan karena

masih kontraksi tampak dari luar)

- Dam steifung

Auskultasi: - Hiperperistaltik suara usus meningkat (++)

- Borboritmik suara beruntun (seperti suara meriam)

- Metalic sound bunyi seperti metal, suara melenting jika diperkusi,

seperti suara besi

Rectal toucher:

Ampula recti kolaps (usus bergerak terus, sementara ada sumbatan, sehingga

kolaps).

Pemeriksaan rontgen

Rontgen abdomen 3 posisi:

Step leader pattern (gambaran anak tangga)

Ada gambaran air dan udara dalam usus (air terlihat putih/opaque,

sedang udara lusen/hitam) air fluid level

Tidak semua step leader pattern harus dioperasi, dilihat dulu gejala

lainnya.

7

Hearing bone appearance

Tidak ada udara bebas

Distensi usus di proksimal sumbatan

Komplikasi :

Obstruksi disertai proses strangulasi → gejala lebih nyata disertai

denagn nyeri yang hebat. Hal yang perlu diperhatikan adalah adanya

skar bekas operasi atau hernia. Bila dijumpai tanda – tanda strangulasi

maka diperlukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya

nekrosis usus.

Ileus letak tinggi → alkalosis karena muntah-muntah (asam lambung

banyak yang hilang)

Ileus letak tengah → asidosis karena empedu alkalis yang menggumpal

dan tidak diabsorbsi sehingga timbul sumbatan

Ileus letak rendah → asidosis karena sumbatan terletak di distal saluran

empedu sehingga tidak mendapat empedu alkalis

Uremia

Toxemia

Syok hipovolemik, endotoksik dan sepsis

Diagnosis banding :

Obstruksi usus halus → nyeri pada obstruksi usus halus biasanya

timbul perlahan dan lebih ringan, serta tidak terjadi muntah bila

distensi abdomen masih ringan. Obstruksi pada pasien dewasa tanpa

riwayat operasi atau riwayat obstruksi sebelumnya biasanya

disebabkan karsinoma.

Ileus paralitik

pseudoobstruksi

Terapi :

8

Tujuan utama penatalaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami

obstruksi untuk mencegah perforasi. Tindakan operasi biasanya selalu diperlukan.

Menghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.

2. Ileus paralitik

Gejala:

o Kembung

o Mual dan muntah

o Kadang-kadang disertai panas badan

Penyebab:

Karena infeksi pada rongga abdomen, dapat berupa pankreatitis,

colesistitis, pankreatitis.

Uremia, yaitu meningkatnya kadar ureum darah karena ginjal tidak

mampu mencuci darah. Sehingga ureum harus diturunkan.

Fisik Diagnostik

Inspeksi:

- Dinding perut distended

- Defans muskular (+), yaitu dinding perut ditekan/disentuh sakit,

sehingga dinding perut menahan karena kesakitan.

Auskultasi:

Peristaltik (-)

Pemeriksaan rontgen:

- Gambaran usus melebar

- Dinding usus dan peritoneum menebal (berwarna opaque)

Rectal toucher:

Ampula recti melompong (karena tidak ada peristaltik)

Ileus paralitik jangan terburu-buru dioperasi. Ileus paralitik dapat terjadi pada

thypoid perforasi, biasanya perforasi pada ileum terminale (dekat App). Karena

perforasi udara dari usus keluar, pada foto abdomen posisi duduk tampak ada udara

(lusen/hitam) dibawah diafragma (subdiafragma/antara diafragma dan hepar).

Volvulus usus melingkar pada bagian proksimal (muntir), sehingga terjadi

sumbatan.

9

Thypoid perforasi:

- Udara pada subdiafragma

- Panas meninggi 3 minggu, lidah kotor.

Ileus obstruksi memiliki tanda peristaltik menurun (karena letak tinggi, bagian distal

terdapat metalic sound).

Sedang pada ileus paralitik terdapat gambaran borboritmik.

Yang dinilai pada waktu RT:

1. Tonus m.spingter ani

2. Ampula recti

3. Mukosa licin/tidak

4. Massa/benjolan, meliputi ukuran, konsistensi, permukaan, nyeri/tidak.

5. Nyeri tekan (pada arah jam berapa)

6. Kalau sarung tangan dikeluarkan pada sarung tangan ada lendir, darah atau

feces STLD dan feces

7. Pada kasus BPH dinilai seberapa besar prostatnya, pulsasi atas teraba atau

tidak (jika teraba, berarti yang membesar adalah lobus medialnya).

Lobus lateral raba kanan-kiri, jika cekung berarti normal. Jika datar berarti

membesar.

Terapi :

Tergantung penyebab

Peritonitis laparotomi

DAFTAR PUSTAKA

10

Hamami, AH., Pieter, J., Riwanto, I., Tjambolang, T., dan Ahmadsyah, I. Usus Halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 615-681.

Levine, B.A., and Aust, J.B. Kelainan Bedah Usus Halus. Dalam Buku Ajar Bedah Sabiston’s essentials surgery. Editor: Sabiston, D.C. Alih bahasa: Andrianto, P., dan I.S., Timan. Editor bahasa: Oswari, J. Jakarta: EGC, 1992.

Price, S.A. Patofisiologi: Konsep klinis proses-proses penyakit. Editor: Price, S.A., McCarty, L., Wilson. Editor terjemahan: Wijaya, Caroline. Jakarta: EGC, 1994.

11