KELOMPOK I

• Nama : By. M• Umur : 23 hari• Jenis Kelamin : Perempuan• Suku : Jawa• Alamat : Wono Agung 2/3 Karangtengah Demak• Nama Ayah : Tn. A• Umur : 36 tahun• Pekerjaan : Karyawan• Pendidikan : SMA• Nama Ibu : Ny. K• Umur : 35 tahun• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Pendidikan : SMP• Bangsal : IGD • Masuk RS : 24/11/2012

Dilakukan anamnesis secara alloanamnesa dengan ibu pasien pada tanggal 26 November 2012, pukul 08.30 WIB di ruang IGD dan didukung dengan catatan medis.

Keluhan Utama : sesak nafas

Bayi datang ke UGD RSUP Dr. Kariadi dengan rujukan dari RSU Kalijaga Demak tanggal 24 November 2012 pukul 9.45 WIB dengan diagnosis PJB asianosis.

Keluhan utama sesak nafas dan demam naik turun sejak 9 hari yang lalu

• Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung sebelum hamil disangkal

• Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau padasaat proses persalinan seperti gonorea, klamidia, trikomoniasis, kandidiasis vaginalis disangkal.

• Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.

• Riwayat Ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal

• Riwayat Ibu mendapat transfuse darah selama kehamilan disangkal

• Riwayat Ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencing berwarna merah disangkal.

• Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif disangkal

• Riwayat ayah merokok diakui. Biasanya, ayah merokok diluar rumah, tidak dekat dengan ibu saat mengandung

• Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan di puskesmas terdekat. Mulai saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 8 bulan, pemeriksaan dilakukan 1x/ bulan. Ibu mendapatkan suntikan TT sebanyak 2x, pada bulan ke 4 dan 5.

• Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. • Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. • Riwayat trauma saat lahir disangkal. • Riwayat minum obat ranpa resep dokter disangkal.• Minum jamu- jamu selama kehamilan diakui ibu. • Obat-obat yang diminum selama kehamilan adalah

vitamin dan tablet penambah darah. • Riwayat hipertensi dan kencing manis selama kehamilan

disangkal.

Anak laki-laki dari ibu G2P1A0 hamil 36 minggu dengan KPD, letak belakang kepala, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir tidak langsung menangis, berat badan lahir 2.600 gram

• Pertumbuhan :Berat badan lahir 2600 gram, panjang badan ibu tidak tahu, lingkar kepala dan lingkar dada ibu juga tidak tahu.Berat badan sekarang 23 hari, 2000 gram, panjang badan 48 cm, lingkar kepala 30 cm, lingkar dada 32 cm.

• Perkembangan :Perkembangan anak belum dapat dinilai dan dievaluasi

Kesan UmumCompos mentis, bernafas spontan

Tanda-Tanda Vital Nadi : 138 x/menit, Isi dan tegangan

cukup Laju nafas : 34 x/menit Suhu : 380C SPO2 : 97%

• Kepala Mesocephale, ukuran lingkar kepala 30cm, ubun-ubun besar datar ukuran 1,5 x 1,5 cm tidak tegang dan tidak menonjol, caput succendaneum (-), cephal hematom (-), sutura tidak melebar, rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

• Mata • Konjungtiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-), pupil bulat isokor

2mm, reflex cahaya (+/+), kornea jernih• Hidung

Bentuk normal, tidak ada septum deviasi, secret (-/-), nafas cuping hidung (-)

• Telinga Bentuk normal, membalik segera ketika dilipat, tulang rawan tebal teraba sampai ke tepi, liang telinga lapang, discharge (-)

• Mulut • Trismus (-), Sianosis (-), stomatitis (-), palatoschizis (-)

• ParuInspeksi : Normothorax, tidak simetris dada kanan lebih cembung dibanding dada kiri, pergerakan nafas dada kanan tertinggal, retraksi suprasternal (+)Palpasi : Stem fremitus tidak dilakukan, Papilla mammae (+/+), aerola mamae teraba datarPerkusi : Sulit dinilaiAuskultasi : Suara dasar vesikuler menurun, suara tambahan (-/-), rhonki (-/-), wheezing(-/-)

• JantungInspeksi : Pulsasi ictus cortis tidak samaPalpasi : Tidak teraba pulsasi ictus chordisPerkusi : Sulit dinilai batas jantungAuskultasi : BJ I-II regular, Gallop (-), Thrill (-), bising (+) pansistolik

• AbdomenInspeksi : Cembung, tali pusat sudah lepas dan kering,Auskultasi : Bising usus (+) normalPerkusi : Sulit dinilaiPalpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba

Genitalia : Dalam batas normal Anorektal : Tidak terdapat atresia ani Ekstrimitas : Deformitas (-/-), Akral

dingin (-/-), Akral sianosis (-/-), Oedem (-/-), Tonus baik

Kulit : Kulit coklat kehitaman, Sklerema (-/-)

Refleks Primitif  Refleks Oral:

Refleks rooting (+) Refleks hisap (+)

Refleks Moro (+) Refleks Tonic Neck (+) Refleks Palmar Grasp (+) Refleks Plantar Grasp (+)

Pemeriksaan Lab Darah Hb : 13,7 Leukosit : 14.400 Ht : 41 Trombosit : 316000 GDS : 111 Bilirubin total : 2,7 Bilirubin direk : 1,3

Foto Thorax :Kesan : Jantung tidak membesar Gambaran pneumonia Gambaran pneumothorax kanan

Gangguan nafas sedang (cek DS)DD : pneumonia

pneumothoraxPJB asianotik

Observasi Neonatus Infeksi

O2 headbox, 5-6 l/m Infus D5% ½ N 240/10/10 Inj. Cefotaxime 2 x 100 mg IV Inj Gentamicin 1 x 12 mg IV Konsul Bedah → WSD

Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital

Jaga kehangatan bayi Rawat tali pusat Periksa kadar bilirubin darah 2-3 hari

sekali

Hapus darah tepi Echocardiography