Informed Consent

REFERATPERANAN INFORMED CONSENT DAN REKAM MEDIS DALAM PRAKTIK KEDOKTERANPembimbing :Prof.DR.dr. Sudjari Solichin, Sp.F, DFM

Oleh:UNPATTI I

ILMU KEDOKTERAN FORENSIKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSUD DR.SOETOMO SURABAYA2014

Hak dasar manusiaHak untuk ikut menentukan (the right to determination)hak untuk mendapatkan informasi (the right to information)Hal untuk mendapatkan pelayanan kesehatan (the right to health care)UU No 39 Tahun 1999tentang HAM BAB II Pasal 14Universal Declaration of Human RightsSetiap orang berhak untuk memperoleh informasiThe Declaration of Lisbon Hak-hak pasien2Informed consentpasal 8 UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang kesehatan

Setiap orang berhak memperoleh informasi tentang data kesehatan dirinya termasuk tindakan dan pengobatan yang telah maupun yang akan diterimanya dari tenaga kesehatan3Pemeriksaan, pengobatan dan perawatanMedical RecordBerkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan lain yang telah diberikan kepada pasien.UU No 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran pasal 46 ayat 1

Menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis4MasalahBagaimana peranan informed consent dan rekam medis dalam praktek kedokteran?5Tujuan 6Manfaat 7REKAM MEDISDefinisi Rekam MedisUU Praktik Kedokteran pasal 46 ayat (1) danPeraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Siapa yang berkewajiban membuat rekam medis ?Yang berkewajiban membuat rekam medis adalah tenaga kesehatanTenaga KesehatanTenaga MedisTenaga KeperawatanTenaga KefarmasianTenaga GiziTenaga Kesehatan MasyarakatTenaga Keterapian FisikTenaga keteknisian medisManfaat Rekam MedisPengobatan pasienPeningkatan kualitas pelayananPendidikan dan penelitianPembiayaanStatistik kesehatanPembuktian masalah hukum, disiplin dan etik

ISI REKAM MEDISPERMENKES No. 269 /Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis pasal 3

Pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan rekam medis sekurang-kurangya memuat :

Identitas pasienTanggal dan waktuHasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medikDiagnosis

Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan/atau tindakanPelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienUntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, danPersetujuan tindakan bila diperlukan.

Pasien rawat inap dan perawatan satu hari rekam medis sekurang-kurangnya memuat:Identitas pasienTanggal dan waktuHasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dari riwayat penyakitHasil pemeriksaan fisik dan penunjang medisDiagnosisRencana penatalaksanaanPengobatan dan/ atau tindakan Persetujuan tindakan bila diperlukan

Catatan observasi klinis dan hasil pengobatanRingkasan pulang (discharge summary)Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentuUntuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik

Pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya rekam medis memuat:Identitas pasienKondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatanIdentitas pengantar pasienTanggal dan waktuHasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medicDiagnosis Pengobatan dan/atau tindakan

Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjutNama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenanga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatanSarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatanPelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 rekam medis juga memuat:Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukanKategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal, danIdentitas yang menemukan pasien.Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan.

Pelayanan yang dberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur pada ayat 3 dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.

ASPEK MEDIKOLEGAL REKAM MEDIS11/12/201421UU RI No 29 Tahun 2004 tentang Praktik KedokteranSetiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan kesehatan.Setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan

PASAL 4611/12/201422Pasal 47Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis merupakan milik pasien.Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus disimpan dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter dan dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Ketentuan mengenai rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diatur dengan Peraturan Menteri

PASAL 4711/12/201423Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteranRahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undanganKetentuan lebih lanjut menganai rahasia kedokteran diatur dengan Peraturan Menteri

PASAL 4811/12/201424Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan Praktik Kedokteran mempunyai kewajiban : (c). Merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya tentang pasien, bahkan juga setelah pasien itu meninggal dunia.

PASAL 5111/12/201425KUHP Pasal 322Barang siapa dengan sengaja membuka sesuatu rahasia yang menurut jabatannya atau pekerjaannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, ia diwajibkan menyimpannya dihukum penjara selama-lamanya sembilan bulan atau denda sebanyak-banyaknya Rp.9000

Jika kejahatan ini dilakukan terhadap seorang yang ditentukan maka perbuatan itu hanya dituntut atas pengaduan orang itu

11/12/201426KUHAP Pasal 120Dalam hal penyidik menganggap perlu, ia dapat meminta pendapat ahli atau orang yag memiliki keahlian khusus.Ahli tersebut mengangkat sumpah atau mengucapkan janji dimuka penyidik bahwa ia akan memberi keterangan menurut pengetahuan yang sebaik-baiknya kecuali bila disebabkan karena harkat serta martabat, pekerjaan atau jabatannya yang mewajibkan ia menyimpan rahasia dapat menolak untuk memberikan keterangan yang diminta.

11/12/201427KUHAP Pasal 170Mereka yang karena pekerjaan, harkat martabat atau jabatannya diwajibkan menyimpan rahasia, dapat minta dibebaskan dari kewajiban untuk memberi keterangan sabagai saksi, yaitu tentang hal yang dipercayakan kepada mereka.Hakim menentukan sah atau tidaknya segala alasan untuk permintaan tersebut.

11/12/201428Sanksi jika seorang dokter tidak membuat rekam medisUndang-undang RI No 29 Tahun 2004 pasal 79 : dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah), setiap dokter atau dokter gigi yang: (b) Dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana dimaksud dengan Pasal 46 ayat (1). SANKSI PIDANA11/12/201429Undang-Undang RI No 29 tahun 2004 pasal 69 :Keputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia mengikat dokter. Dokter gigi, dan Konsil Kedokteran IndonesiaKeputusan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat berupa:Pemberian peringatan tertulisRekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atay surat izin praktikKewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi

SANKSI ADMINISTRATIF11/12/201430INFORMED CONSENTInformed Consent / persetujuan tindakan kedokteranPersetujuan yang diberikan oleh pasien/keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap megenai tindakan kedokteran /kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasienLisanTulisanSiapa yang memberikan persetujuan?Orang yang berusia 18 tahun / lebih /telah menikahAnak-anak yang berusia 16 tahun, belum 18 tahun dapat membuat persetujuan tindakan kedokteran tertentu yang tidak beresiko tinggi apabila mereka dapat menunjukkan kompetensinya dalam membuat keputusanPasal 13 Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008: Persetujuan diberikan oleh pasien yang kompeten atau keluarga terdekatPenilaian terhadap kompetensi pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat dilakukan oleh dokter atau dokter gigi sebelum tindakan kedokteran dilakukanDalam hal terdapat keraguan persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya, dokter atau dokter gigi dapat melakukan permintaan persetujuan ulang.

Khusus untuk penelitian (KNEPK Depkes RI, 2007)

18 tahun/ lebih/ telah menikah orangnya sendiri13 tahun 17 tahunanak & orang tua/ wali< 13 tahunorang tua/ waliSeseorang dianggap kompeten untuk memberikan persetujuan, apabila (KKI,2006):Mampu memahami informasi yang telah diberikan kepadanya dengan cara yang jelas, menggunakan bahasa yang sederhana & tanpa istilah yang terlalu teknisMampu mempercayai informasi yang telah diberikanMampu mempertahankan pemahaman informasi tersebut untuk waktu yang cukup lama & mampu menganalisisnya & menggunakannya untuk membuat keputusan secara bebas.

Pasal 1(7) Permenkes No. 290/MENKES/PER/III/2008. Pasien yang kompeten : pasien dewasa / bukan anak menurut peraturan perundang-undangan atau telah/ pernah menikah, tidak terganggu kesadaran fisiknya, mampu berkomunikasi secara wajar, tidak mengalami kemunduran perkembangan (retardasi) mental, dan tidak mengalami penyakit mental mampu membuat keputusan secara bebas.Orang berusia 18 tahun atau lebih dapat tidak kompeten bila (KKI,2006)Gangguan jiwaMenderita nyeri hebat, syok, pengaruh obat tertentu atau keadaan fisiknya

Persetujuan pada individu yang tidak kompeten, dapat diberikan oleh:

Keluarga terdekat (suami atau istri, orang tua yang sah atau anaknya yang kompeten, saudara kandungnya)Pengampu

Orang yang dianggap sah memliliki tanggung jawab orang tua meliputi (KKI,2006):Orang tua si anakIbu si anakWali, orang tua angkat atau lembaga pengasuh yang sah berdasarkan UU No. 23 tahun 2002 tentang Perlindungan AnakOrang yang secara adat/ budaya dianggap sebagai wali sah si anak, dalam hal tidak terdapat yang memenuhi a, b, c

KKI memberikan 12 kunci informasi yang sebaiknya diberikan kepada pasien:

Cara Memberikan Informasi45MENURUT PASAL 7, PERMENKES NO. 290/MENKES/PER/III/200815

Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan langsung kepada pasien dan/ atau keluarga terdekat, baik diminta maupun tidak diminta

Dalam hal pasien adalah anak atau orang yang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada keluarga atau yang mengantar

MENURUT PASAL 8, PERMENKES NO. 290/MENKES/PER/III/2008

Harus diberikan secara lengkap dengan bahasa yang mudah dimengerti atau cara lain yang bertujuan untuk mempermudah pemahaman.

Dicatat dan didokumentasikan dalam berkas rekam medis oleh dokter atau dokter gigi yang memberikan penjelasan dengan mencatumkan tanggal, waktu, nama dan tanda tangan pemberi penjelasan dan penerima penjelasan

Dalam hal dokter atau dokter gigi menilai bahwa penjelasan tersebut dapat merugikan kepentingan kesehatan pasien atau pasien menolak diberi penjelasan, maka dokter atau dokter gigi dapat memberikan penjelasan tersebut kepada keluarga terdekat dengan didampingi oleh seorang tenaga kesehatan lain sebagai saksiBagaimana pasien menyampaikan persetujuannya kepada dokter???Persetujuan yang bersifat tersirat atau tidak dinyatakan (implied consent)Persetujuan yang dinyatakan (express consent)Pasien dapat memberikan persetujuan dengan menyatakannya secara lisan (oral consent) ataupun tertulis (written consent

Aspek Medikolegal Persetujuan Tindakan KedokteranPasal 45 UU RI No.29 tahun 2004

50Persetujuan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 dapat diberikan secara tertulis maupun lisanSetiap tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang mengandung resiko tinggi harus diberikan dengan persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuanKetentuan mengenai tata cara persetujuan tindakan kedokteran atau kedokteran gigi sebagaimana dimaksud pada ayat 1, ayat 2, ayat 3, ayat 4 dan ayat 5 diatur dengan Peraturan Menteri

SANKSIKeputusan Majelis Kehormatan Disiplin Kedokteran Indonesia mengikat dokter, dokter gigi dan Konsil Kedokteran IndonesiaKeputusan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dapat berupa dinyatakan tidak bersalah atau pemberian sanksi disiplinSanksi disiplin sebagaimana dimaksud pada ayat 2 dapat berupa:Pemberian peringatan tertulisRekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik

Kesimpulan Rekam medisBerkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasienInformed consentPersetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah mendapat penjelasan secara lengkap megenai tindakan kedokteran atau kedokteran gigi yang akan dilakukan terhadap pasien.Saran