PRESENTASI KASUSTONSILITIS AKUT HIPERTROFI

OlehFITRIA RIZKA UTAMI1102010106

Pembimbingdr. Kresna Hadiputra, Sp.THT

Kepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung TenggorokFakultas Kedokteran Universitas YarsiRumah Sakit Umum DaerahSubang2014

STATUS PASIEN KEPANITERAAN THT RSUD SUBANG FK UNIVERSITAS YARSI

1. IDENTITAS PASIEN Nama :Ny. SY Usia :45 tahun 18 hari Jenis kelamin :Perempuan Tanggal lahir :09 Juni 1969Agama :Islam Suku / bangsa :Jawa Barat / Indonesia Pendidikan :SLTA / SederajadPekerjaan :Ibu Rumah TanggaAlamat :Jl. Lanud Suryadarma RT 13/ 04 Kelurahan Kalijati Barat Kel.Kalijati Tanggal Pemeriksaan :16 Juni 2014

1. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama :Nyeri tenggorok dan seperti ada yang bergerak di leher sejak 2 minggu SMRS

Keluhan Tambahan :Sulit menelan, suara hilang timbul, sering tersedak.

Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok dan seperti ada yang bergerak di leher sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengaku sering merasa nyeri tenggorok tersebut setelah habis mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG dan minum es. Keluhan dirasakan pasien timbul tiba-tiba dan belum pernah diobati. Pasien juga belum pernah merasakan keluhan yang sama sebelumnya. Pasien mengaku mengalami demam khususnya saat keluhan nyeri menelan ada, terdapat riwayat mendengkur, sesak nafas pada udara dingin dan bersin di pagi hari. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri pada telinga, nyeri sendi, sakit pada gigi, batuk, pilek dan kebiasaan merokok. Selain itu, pasien juga mengeluh suaranya hilang timbul dan sering tersedak.

Riwayat penyakit dahulu : Pasien memiliki riwayat tiroidektomi Memiliki riwayat atopi

Riwayat penyakit keluarga :Tidak terdapat pada keluarga penyakit dengan keluhan yang sama Riwayat Kebiasaan :Pasien senang makan gorengan dan minum es1. PEMERIKSAAN FISIK 1. STATUS GENERALIS Keadaan umum :Tampak sakit ringan Kesadaran :Compos mentisTanda vital : Suhu:36,50 C Nadi :88 x / menit Respirasi :24 x/ menit Tekanan darah :110 / 80 mmHg

B. STATUS LOKALIS1. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga::Edema (-), hiperemis (-), Edema (-), hiperemis (-),

Liang Telinga:Lapang, Serumen (-), hiperemis (-) Lapang, Serumen (-), hiperemis (-)

Gendang Telinga:Intak (+), hiperemis (-), cone of light (+)Intak (+), hiperemis (-), cone of light (+)

Daerah Retro Aurikuler:Edema (-), hiperemis (-), massa (-)Edema (-), hiperemis (-), massa (-)

TEST PENALARINNE:PositifPositif

WEBER:Tidak ada lateralisasiTidak ada lateralisasi

SCHWABACH:Sama dengan pemeriksaSama dengan pemeriksa

TEST BERBISIK:Tidak dilakukanTidak dilakukan

AUDIOGRAM:Tidak dilakukanTidak dilakukan

2. HIDUNG2.1.Rhinoskopi Anterior Hidung Luar:Edema (-/-), hiperemis (-/-), massa (-/-) Vestibulum:Rambut (+/+) Lubang Hidung:Mukosa hiperemis (-/-) Rongga Hidung:Lapang Septum:Deviasi (-) Konka Inferior:Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-) Meatus Inferior:Sekret (-/-), polip (-/-) Pasase Udara: +/+

2.2.Rhinoskopi Posterior Koana:Dalam Batas Normal Septum Bagian Belakang: Tidak ada deviasi Sekret: Tidak ada Konka: Dalam Batas Normal Muara Tuba Eustachius: Dalam Batas Normal Torus Tubarius: Dalam Batas Normal Fossa Rosenmuller: Dalam Batas Normal Adenoid:Dalam Batas Normal

1. FARING0. Arkus faring: Simetris, hiperemis (+)0. Uvula: Berada di tengah, hiperemis (+)0. Dinding Faring: Hiperemis (+)0. Tonsil: T3-T3 kripta (+) detritus (-)0. Palatum: Hiperemis (+)0. Post Nasal drip: (-)0. Reflek Muntah: Positif

1. LARINGLaringoskopi Indirek

1. Epiglotis:Tidak dilakukan1. Plika Ariepiglotika: Tidak dilakukan 1. Pita Suara Asli:Tidak dilakukan1. Pita Suara Palsu:Tidak dilakukan1. Aritenoid:Tidak dilakukan1. Rima Glotia:Tidak dilakukan1. Fossa Piriformis:Tidak dilakukan1. Trakhea:Tidak dilakukan

1. MAKSILOFASIAL0. Simetris0. Nyeri tekan pada sinus (-/-)1. LEHER DAN KEPALA

0. KGB:Pembesaran (+) regio coli submandibula0. Massa : (+) 2,5 cm x 1 cm

1. RESUMETelah diperiksa pasien perempuan berumur 45 tahun, seorang ibu rumah tangga di Poliklinik THT RSUD Subang dengan keluhan nyeri tenggorok dan seperti ada yang bergerak di leher sejak 2 minggu SMRS. Pasien mengaku sering merasa nyeri tenggorok setelah habis mengkonsumsi makanan yang mengandung MSG dan minum es. Keluhan dirasakan pasien timbul tiba-tiba dan belum pernah diobati. Pasien mengaku mengalami demam khususnya saat keluhan nyeri menelan ada, terdapat riwayat mendengkur, sesak nafas pada udara dingin dan bersin di pagi hari. Selain itu, pasien juga mengeluh suaranya hilang timbul dan sering tersedak. Riwayat kebiasaan sehari-hari pasien senang makan gorengan dan minum es.Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,50C , nadi 88 x/ menit , respirasi : 24x/menit dan tekanan darah : 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan fisik telinga dan hidung dalam batas normal. Sedangkan dalam pemeriksaan tenggorok didapatkan arkus faring, uvula, dinding faring dan palatum hiperemis. Pada inspeksi tonsil didapatkan T3-T3 terdapat kripta tetapi tidak terlihat detritus. Teraba pembesaran kelenjar getah bening pada regio coli submandibula dengan ukuran 2,5 cm x 1 cm.

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG (Rencana pemeriksaan) Darah lengkap Kultur dan uji resistensi

1. DIAGNOSA KERJATonsilitis Akut Hipertrofi1. DIAGNOSA BANDING Tonsilitis Akut Hipertrofi Faringitis Akut1. PENATALAKSAAANNon mendikamentosa : Edukasi pasien untuk meghindari makan makanan yang mengandung MSG maupun minuman dingin Makan makanan bergizi seperti buah-buahan Memperbaiki hygine mulut Istirahat secukupnya Kontrol jika obat habis Mendikamentosa : Cefixime 2 x 100 mg/ hari Paracetamol 3 x 500 mg/ hari Betadine gargle

Rencana operatif : -

1. PROGNOSAQuo ad Vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad bonam

7