PRESENTASI KASUS

CVA BLEEDING

Pembimbing :

Letnan Kolonel CKM dr. Heriyanto, Sp.S

Presentan: Heydi Marizky Lisman

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN SARAF

RUMAH SAKIT TENTARA TINGKAT II dr. SOEDJONO MAGELANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL VETERAN JAKARTA

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Metroyudan

Tanggal Masuk : 24 September 2015

Keluhan Utama:

Tangan dan kaki kiri tidak bisa digerakkan sejak pukul 16.30

Keluhan Tambahan:

Kepala pusing

Muntah berupa air dan makanan

RPS:

Pasien datang ke IGD RST dr. Soedjono pd tgl 24 Sept 2015

pukul 19.00 dengan keluhan tangan dan kaki kiri yang tidak

dapat digerakkan sejak pukul 16.30. Keluarganya menceritakan

bahwa sebelumnya pasien merasa pusing, dan muntah pada

pukul 14.00 sepulang dari memotong hewan kurban di Mesjid

dekat rumahnya.

Demam (-), kejang (-),

RPD:

Hipertensi (+) sejak 4 tahun terakhir tidak teratur berobat

DM (-), Stroke (-)

RPK:

Ibu pasien dan adik pasien menderita hipertensi

R. Kebiasaan:

Merokok(+) dalam sehari 6-8 batang

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran

Kualitatif: Somnolen

Kuantitatif: E3 V2 M5

Tanda Vital

TD : 220/150

N : 95 bpm

RR : 28 bpm

S : 36 °C

BB : 86 kg TB : 168 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala Bentuk : Normocephal

Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut

Mata Palpebra : Edema –/–

Konjungtiva : Anemis -/-

Sklera : Ikterik –/–

Pupil : Bulat, isokor

Refleks Cahaya: +/+

Telinga Bentuk : Normal/Normal

Liang : Lapang

Mukosa : Hiperemis (-)

Serumen : +/+

Hidung Bentuk : Normal

Deviasi Septum: –/–

Sekret : +/+

Concha :

Hipertrofi –/–, hiperemis –/–, oedem –/–

Mulut Bibir : hiperemis –/–, oedem –/–

Lidah : SDE

Tonsil : SDE

Mukosa Faring : SDE

Leher KGB : Tidak terdapat pembesaran

Kel. Thyroid : Tidak terdapat pembesaran

Thoraks

Paru Inspeksi:

Hemithorax kanan-kiri simetris dalam

keadaan statis dan dinamis

Palpasi : SDE

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi:

Suara nafas vesikuler, ronki –/–,

wheezing –/–

Jantung Inspeksi : Datar, simetris

Palpasi : ictus kordis tidak teraba

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ 1-2 reg, murmur – gallop -

Abdomen Inspeksi : Datar, simetris

Auskultasi : Bising usus (+)

Palpasi : Supel, Nyeri tekan (-)

Perkusi : Timpani

Ekstremitas Akral : hangat

Sianosis : (-)

Edema : (-)

Lateralisasi kiri

Status Neurologis

Fungsi luhur : Afasia global

Meningeal Sign : Kaku kuduk -

Kernig -/-

Bruzinski I-IV -/-

Pemeriksaan N.Cranialis : N. Olfaktorius : tidak dilakukan

N. Optikus : tidak dilakukan

N. Okulomotorius, troklearis, abdusens : Kedudukan bola mata :ditengah

Gerak bola mata : SDE

Pupil : isokor

Refleks cahaya langsung : +/+

Refleks cahaya tidak langsung : +/+

Reaksi akomodasi & konvergensi : SDE

N. Trigeminus :

Sensorik : SDE

Motorik : SDE

Refleks :

Maseter : +/-

Refleks kornea : (+/+)

N. Facialis :

Motorik:

Kondisi Diam : tidak terlihat adanya kelainan

Kondisi bergerak : SDE

Sensorik Khusus:

Lakrimasi : tidak dilakukan

Refleks stapedius : tidak dilakukan

Pengecap lidah : tidak dilakukan

N. Vestibulo koklearis Suara berbisik : SDE

Detik Arloji : SDE

Tes garpu tala : tidak dilakukan

Tes Kalori : tidak dilakukan

N. Glossopharyngeus, Vagus Inspeksi oropharing keadaan istirahat : SDE

Inspeksi oropharing saat berfonasi : SDE

Pengecap lidah 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan

Menelan : SDE

Suara serak atau parau : -

N. Assesorius Kekuatan m.trapezius : SDE

Kekuatan m. sternokleidomastoideus : SDE

N. Hipoglosus Kondisi diam : SDE

Kondisi bergerak : SDE

Motorik

Palpasi : kenyal dan tegang

Perkusi : normal

Tonus :

Normal

Normal Normal

Normal

Kekuatan otot :

Ektermitas atas

M. deltoid : SDE

M. biceps brakii : +5/0

M. tricep : SDE

M. brakioradialis : +5/0

M. pronator teres : SDE

M. flexor carpi radialis : SDE

M. flexor carpi ulnaris : SDE

Ekstermitas bawah

M. illiopsoap : +5/0

M. kuadriceps femoris : +5/0

M. hamstring: +5/0

M. tiibialis anterior : SDE

M. gastrocnemius : SDE

M. soleus : SDE

Sensorik

Eksteroseptik/protopatik : SDE

Proprioseptik : SDE

Kombinasi

Stereognosis : SDE

Barognosis : SDE

Graphestesia : SDE

Two point tactile discrimination: SDE

Sensory Extinction : SDE

Loss of body image : SDE

Refleks Fisiologis

Refleks permukaan

Dinding perut : -/-

Cremaster : +/ -

Refleks tendon

BPR/biceps : (+2/+1)

TPR/triceps : (+2/+1)

KPR/patella : (+2/+3)

APR/achilles : (+2/+1)

Refleks Patologis

Babinski : (-/+)

Chaddock : (-/+)

Oppenheim : (-/-)

Schaefer : (-/-)

Gonda : (-/-)

Stransky : (-/-)

Rossolimo : (-/-)

Mendel bechterew: (-/-)

Hoffman : (-/-)

Trommer : (-/-)

Klonus

Patella : (-/-)

Ankle : (-/-)

Tes sendi sakroiliaka

Patrick’s : (-/-)

Contra Patrick’s : (-/-)

Tes provokasi n.ischiadicus

Laseque : (-/-)

Sicard’s : (-/-)

Bragard’s : (-/-)

Minor’s : tidak dilakukan

Neri’s : tidak dilakukan

Door bell sign : tidak dilakukan

Kemp tes : tidak dilakukan

Siriraj Stroke Score No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor

1 Kesadaran (0) Kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma/koma

X 2,5 + + 2.5

2 Muntah (0) Tidak

(1) Ya

X 2 + + 2

3 Nyeri kepala (0) Tidak

(1) Ya

X 2 + + 2

4 Tekanan darah Diastolik X 10% + + 15

5 Ateroma

a. D M

b. Angina pektoris

c. Klaudikasio

intermiten

(0) Tidak

(1) Ya

X (-3) - - 3

6 Konstante - 12 - 12 - 12

H A S I L S S S 6.5

Algoritma Gajah Mada

Total Score 34.5

Skor Djoenaedi

CT-Scan Tanpa Kontras

28/09/2015

Kesan:

Acute thalamic hemorage

dextra (SL. 8-13, uk

23x60mm)

Intraventricular hemorage

Chronic Infrak serebri

ganglia basalis sinistra

Oedem cerebri

Tak tampak lateralisasi

Volume: 2.3 × 6 × 6

2= 41.4𝑐𝑐

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl 25/ 09/ 2015

WBC : 15.0 K/uL

LYM : 13.1 %

MID : 6.3 %

GRA : 80.6 %

RBC : 5.23

HCT : 41.1

HGB :14.7

PLT : 241 K/uL

Ureum: 51 mg/dL

Kreatinin: 2.1 mg/dL

SGPT : 21

SGOT : 11

LFG: (140 − 𝑢𝑠𝑖𝑎) × 𝐵𝐵

𝑆𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛 × 72= 48.8

DIAGNOSIS

Klinis Hemiplegi Sinistra

Hipertensi Emergensi

CKD Grade III

Topis Hemisfer Dextra

Etiologi ICH

DD/ SAH, IVH, CVA Infrak

TERAPI

Assering + 4 amp Tensilo 18 tpm Evaluasi 20 menit: target

170-180, maintance 9 tpm Nicardipine HCL

Manitol 6 x 100ml (selama 20 menit) diberikan 6 jam

setelah kejadian

Inj. Norages 3 X 1 amp

Metamizole sodiumm (analgesik)

Inj. Picyn 3 X 1 amp

Ampisilin + Sulbactam

Inj. Bralin 250 mg 1 X 1 amp Citicoline

Inj. Extrace 2 X 1 amp

Ascorbic acid

Inj. Lapibal 2 X 1 amp dlm 8cc aqua

Mecobalamin

Inj. Ondansetron 2 X 1 amp

Antagonis reseptor seratonin 5-HT3

Inj. Pepzol 1 X 1 amp

Pantoprazole

PO Neofer 3 X 1 tab

α-Lipoic Acid 600mg, Cyanocobalamin 200mcg, Biotin 30mcg

PO Tonicard 3 X 1 tab

Co-enzim Q10 100mg, L-Cartine Fumarate 400mg, Vit.E 100 IU

Head up 30 °

Pasang NGT dan kateter jika tensi 170-180

STROKE

Definisi

Stroke adalah suatu gangguan fungsional otak

yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan

gejala klinis baik fokal maupun global yang

berlangsung >24 jam, atau dapat menimbulkan

kematian, disebabkan oleh gangguan peredaran

darah otak

Epidemiologi

WHO 2007

15 juta kasus stroke/tahun

Kematian ……… no 3

Kecacatan ……… no 1

1/3

Sembuh tanpa

cacat

1/3

Sembuh dengan

cacat

1/3

meninggal

Tidak dapat dihindari Dapat dihindari

Umur

Jenis Kelamin

Herediter

Ras

Geografi

Iklim

Hipertensi

Penyakit jantung

Diabetes

Merokok

TIA

Stenosis karotis

Hiperlipidemia

Kontrasepsi oral

Alkohol

Narkoba

Kurang olahraga

Obesitas

Pola makan salah

Hiperhomosistein

Hiperviskositas

Migren

Pencetus (stres)

Faktor Resiko

Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Subaraknoid (PSA)

PERDARAHAN

ISKEMIK

Oklusif :

1. Trombotik

2. Emboli

Non-oklusif

• Perdarahan Intraserebral (PIS)

• Perdarahan Subaraknoid (PSA)

Perdarahan

• Oklusif :

• Trombotik

• Emboli

• Non-oklusif

Iskhemik

Klasifikasi

Gold Standard: CT-Scan Tanpa Kontras

Hemoragik tampak hiperdens

Diagnosis

Bila CT-Scan tidak ada :

Anamnesis

Pemeriksaan neurologis

Algoritma dan /atau skor stroke

Perbedaan Stroke Hemoragik Dan Stroke

Infark Berdasarkan Anamnesa

Perbedaan Stroke Hemoragik Dan Stroke

Infark Berdasarkan Tanda-tandanya

Perbedaan Stroke Hemoragik Dan Stroke

Infark Berdasarkan Pemeriksaan Penunjang

No Gejala/Tanda Penilaian Indeks Skor

1 Kesadaran (0) Kompos mentis

(1) Mengantuk

(2) Semi koma/koma

X 2,5 +

2 Muntah (0) Tidak

(1) Ya

X 2 +

3 Nyeri kepala (0) Tidak

(1) Ya

X 2 +

4 Tekanan darah Diastolik X 10% +

5 Ateroma

a. D M

b. Angina pektoris

c. Klaudikasio intermiten

(0) Tidak

(1) Ya

X (-3) -

6 Konstante - 12 - 12

H A S I L S S S

Siriraj Stroke Score

SSS > 1 = Stroke hemoragik

SSS < -1 = Stroke non hemoragik

Algoritma Gajah Mada

Sko

r D

joen

aed

i

Total Score 20 Stroke Hemoragik

< 20 Stroke Non Hemoragik

Pato

fisi

olo

gi

Tujuan : Memperbaiki aliran darah ke otak secepat

mungkin dan melindungi neuron dengan memotong

kaskade iskemik

Pengelolaan Umum (5B)

Berdasarkan penyebabnya

Stroke Iskemik

Reperfusi

Anti koagulansia

Proteksi neuronal

Prinsip Terapi

Stroke hemoragik

Medikamentosa

Antifibrinolitik (Asam Traneksamat)

Neuroprotektor

Operatif

• Jalan nafas harus bebas, ventilasi dan oksigenasi harus tetap baik.

• Intubasi bila GCS < 8

• Alih baring miring kiri-kanan tiap 2 jam

Breathing

• Tekanan darah tidak boleh segera diturunkan, kecualii

• Iskemik : > 220 / 120

• Hemoragik : >180 / 100

• Obat :Diltiazem, Nicardipine, Nitroprusid,Nitrogliserin, Labetolol & kaptopril

• Jaga komposisi darah yang baik.

• Perhatikan Hb, Albumin, Kalium, Natrium & Gula darah

• Gula darah diturunkan bila > 200 mg/dL

Blood

5B

• Jaga supaya tidak timbul kejang

• TIK meningkat manitol

• Cegah hipertermi, kalau mungkin sedikit hipotermi

Brain

• Perhatikan baik-baik kemungkinan adanya retensio maupun inkontinensia urine

• Bila perlu pasang kateter

Bladder

• Jaga jumlah kalori dan berikan cairan yang cukup

• Hindari obstipasi

Bowel

5B

Menjaga pola makan (mengurangi garam, lemak, gula,

alkohol)

Tidak boleh duduk sampai hari ke-14

Minum obat secara teratur

Untuk keluarga pasien membimbing pasien untuk melatih

gerakan tangan dan kaki

Memotivasi pasien

Edukasi