Infeksi Saluran Kemih

Infeksi Saluran Kemih( ISK )Dr. Suprapti, SpPDAnatomi Urogenitalia

Sistem Urinaria : ginjal sistem pelvikalikses ureter buli-buli uretra

Struktur Ginjal :2 ginjal- filter darah, produksi urine2 ureter- transpor urine (ginjal ke bladder)bladder- reservoir of urineuretra- transpor urineDefinisi ISKISK : Infeksi yang terjadi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran kemihditandai dengan ditemukannya bakteri dalam jumlah bermakna di urinBAKTERIURI- Adanya kuman didalam urin- Bermakna : 105 bakt/ml- Tergantung cara pengambilan sample- Pada wanita muda urin S.P.P 102 bakt/mlPIURI- Adanya lekosit dalam urin 5/LPB- Bisa - disertai bakteriuri - steril TBCBisa disertai piuri atau tanpa piuriPREVALENSI ISK MENURUT USIA & SEKSKELOMPOK USIAPREVALENSI (%) L : PNEONATUS11,5 : 1USIA PRASEKOLAH2-3 1 : 10USIA SEKOLAH1-2 1 : 30USIA REPRODUKSI2.5 1 : 50USIA 65-7020 1 : 10USIA 8030 1 : 2USIA LANJUT ( 65) DIRAWAT DI R.S.30 1 : 1wanita tidak hamil 1-3%, wanita hamil 4-7%40% wanita selama hidupnya min terkena ISK 1kali80-90% akan terkena infeksi untuk kedua kalinya2 kali ISK 5-10% ISK berulang, dapat relap/reinfeksi

Klasifikasi ISKAnatomiISK atasISK bawahKlinisISK tanpa komplikasiISK berkomplikasiLOKALISASIUpper urinary tract. Infection Ginjal, UreterLower urinary tract. Infection Buli, Urethra

LAMAAkutKronis kurang tepat - persistent- recurrent

Faktor resiko :Jenis kelamin (Jarak kolon-uretra, panjang uretra, oue-vagina, sirkumsisi)Trauma (senggama/kateter)KehamilanBendungan/prolapsMenahan BAKUsia dan menopausePenyakit sistemik (DM, SLE)Kerusakan atau kelainan anatomi saluran kemih berupa obstruksi internal oleh jaringan parut,

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TIMBULNYA I.S.K.1. Faktor virulensi bakteri2. Faktor kepekaan ekstrinsik2.1. Pada wanita - Urethra pendek2.2. Pada pria Prostat mensekresi zat anti bakteri bila /(-) Bacterial prostatitis3. Faktor kepekaan intrinsikNeurogenic bladder, urine sisa, batu memudahkan infeksiSurface mucin, PH urine.4. Faktor ureter & ginjalAdanya Vesicoureteral reflux, kualitas peristaltik ureter & kepekaan medula ginjal terhadap infeksi Obstructive uropathy, renal blood flow & adanya benda asing me (+) kepekaan terhadap infeksi.Etiologi ISK

Non spesifik Spesifik:gejala khasMisal: Tuberkulosis, Gonorrhea, ActinomycosisEpidemiologi ISKTergantung banyaknya faktor :UsiaJenis kelaminVirulensi bakteriFaktor predisposisi yang menyebabkan perubahan anatomi saluran kemihPatogenesis ISKCara mikro-organisme memasuki saluran kemih :AscendingHematogenLimfogenLangsung dari organ sekitar yang sudah terinfeksiTergantung juga :Peranan patogenitas bakteriPeranan host 4 route infeksi Ascending Dari : - buli ke ginjal refluks - urethra ke prostat, buli Hematogen Ke : ginjal, prostat, testis Limfogen Dari usus, cervix ke buli, ginjal Direct extention Dari usus ke buli

HEMATOGEN

volume darah sekali curah jantung didistribusikan ke ginjalBakteriemia oleh sebab apapun mencapai saluran kemih/ginjal>> Staphylococcus aureusPerlekatan pada sel epitel saluran kemih kolonisasi bakteri reaksi inflamasi

PERKONTINUITATUM

>> kasus abses ginjal/infeksi prostat

ISK berkomplikasi/Complicated UTI:ISK yg tjd pada penderita dg abnormalitas dari anatomi atau fungsi sal kemih yang menghalangi urin, ISK pada lansia, ISK dengan compromised host (netropenia menetap, resipien organ, peny autoimun, ISk berulang (relaps/reinfeksi)

ISK sederhana/tak berkomplikasi/Simple UTIISK yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi struktural ataupun ginjal (diluar kriteria Complicated UTI)

Sistitis: peradangan pada buli-buli.ditandai dengan nyeri saat BAK. Sistitis non-bakterial terjadi setelah radiasiUrethritis: peradangan pada urethraTrigonitis: hiperemia terlokalisir di daerah trigonum kandung kemihISK simptomatik: bakteriuria 102 cfu/ml urineISK asimptomatik: bakteriuria 105 cfu/ml urineSindroma urethral: frekuensi, urgensi, disuria, supra pubic dyscomfort, voiding difficulties, pyuria, tapi kultur urine negatif. Adanya gejala demam, menggigil, mula muntah dan nyeri pinggang keterlibatan ginjal dan ureter. Obstruksi striktur uretra, tumor, urolithiasis, hipertrofi prostat, divertikel, obstruksi pelvicalyceal, kista ginjal, kelainan kongenitalInstrumentasi kateterisasi intermiten, stent ureter, prosedur urologiGangguan miksi neurogenic bladder, sistokel, refluks vesikoureter, Abnormalitas metabolikNefrokalsinosis, gagal ginjalimmunocompromisedRenal trasplantPenyakit sistemikTabel 1 Kelainan TUG yang menyebabkan ISK-k Gambaran Klinis ISKISK bawahNyeri suprapubikDisuriaPeningkat frekuensi berkemihHematuriaUrgensiKencing berbauISK atasDemamPenurunan berat badanKramNyeri punggungMual muntahDisertai gejala ISK bawah (kadang-kadang) GEJALA KLINIS ISK-k

BervariasiTergantung pada faktor pejamu (host)Nyeri suprapubik, disuria, urin berbau busuk, nyeri panggul, demamm dan menggigilLansia: perubahan status mentalParaplegia: demam dan spastik atau disrefleksia autonom

Diagnosis ISKLaboratoriumUrinalisisBakteriologisTes KimiawiTes Plat CelupRadiologis DIAGNOSIS

Anamnesis : ISK bawah frekuensi,disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubikISK atas :nyeri pinggang, demam, menggigil, mual & muntah, hematuriaPemeriksaan fisis : febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri ketok sudut kostovertebra (CVA)Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria > 105/ml urin Baku emas: urine SPP

PEMERIKSAAN RADIOLOGIPada simple (uncomplicated) UTI tidak perlu Indikasi1. Memerlukan intervensi lain disamping terapi AB2. Persistence bacteriuria FOTO POLOS ABDOMEN- batu opak- emphysematous pyelonephritis RENAL TOMOGRAM- batu opak/semi opak- gas dalam ginjal IVPLetak & derajat obtruksiKelainan kongenital/anatomis : double colekting, horse shoe kidney VOIDING CYSTOURETEROGRAM/MCU (MICTURITION CYSTOURETEROGRAM)Vesiko ureteral refluxNeurogenik bladderDivertikel buli, urachus USGHidronefrosis PionefrosisPerirenal abses

DIAGNOSIS BANDING

VaginitisSTD/PMSTrauma post coitalDefisiensi estrogenUrethritis irritan

Penatalaksanaan ISKPrinsip penatalaksanaan :Pemberian carian yang banyakAntibiotika yang adekuatCara pengobatan :Pengobatan dosis tunggalPengobatan jangka pendek (10-14 hari)Pengobatan jangka panjang (4-6 minggu)Pengobatan profilaksis dosis rendahPengobatan supresif PENATALAKSANAAN SIMPLE UTI

Istirahat dan hidrasiPertimbangkan: pola resistensi kuman lokal, populasi pasien, farmakokinetik obat, lama terapi, efek samping obat, harga obatTMP-SMX KI pada kehamilan Durasi pengobatan pd simple UTI: 3 hari

Tabel 2. Antimikroba pada ISK bawah tak berkomplikasi Antimikroba Dosis Lama Terapi Trimetoprim-Sulfametoksazol Trimetoprim Siprofloksasin Levofloksasin Sefiksim Nitrofurantoin Amoksisilin/Klavulanat 2 x 160/800 mg2 x 100 mg2 x 100-250 mg 2 x 250 mg 1 x 400 mg 2 x 100 mg 2 x 500 mg3 hari3 hari3 hari3 hari3 hari 7 hari7 hari PENATALAKSANAAN COMPLICATED UTI

Asimptomatik bakteriuria tidak dievaluasi dan diobatiClinically feasible: AB ditunda sampai ada hasil kulturTerapi empirik dimulai pada kondisi klinis yang beratPilihan AB: faktor individu, toleransi AB, presentasi gejala klinis, penggunaan Ab sebelumnya, hasil kultur urine sebelumnya, pola kuman & uji kepekaan lokalTh/ Oral ISK berulangTh/parenteral: intolerans dg oral th/, ggn GI tract, instabilitas hemodinamik, kuman sudah diketahui, ISK-k beratDurasi pengobatan: 7-10 hari

Tabel 3. Antimikroba oral untuk ISK berkomplikasiAntimikroba Dosis Trimetoprim-Sulfametoksazol Trimetoprim Siprofloksasin Levofloksasin Nitrofurantoin AmoksisilinAmoksisilin/Klavulanat CephalexinCefuroxime2 x 160/800 mg2 x 200 mg2 x 250-500 mg 1 x 750 mg 2 x 100 mg3 x 250-500 mg 2 x 500-875 mg4 x 250-500 mg2 x 250-500 mg

Tabel 4. Terapi antibiotika pada ISK atas akut berkomplikasiGambar 2. ISK pada PerempuanPerempuan dengan keluhan disuria dan sering BAKPengobatan selama 3 hariFollow up selama 4-7 hariTak bergejalabergejalaTak perlu invensi lebih lanjutKeduanya negatifObservasi, pengobatan dengan analgetika saluran kemihPiuria tanpa bakteriuriaPengobatan untuk kuman klamidiaPiuria dengan atau tanpa bakteriuriaPengobatan diperpanjangISK tak bergejala pada perempuan monopause tidak dith/ISK pada perempuan hamil tetap dith/Pengobatan untuk ISK pada laki-laki usia 50 th, th/ 4-6 mingguInf. jamur kandida flukonazol 200-400 mg/hari selama 14 hari. Pd pasien dengan kateter, keteter dicabut lalu irigasi kandung kemih dengan amfoterisin selama 5 hariTerapi jangka panjang: TMP-SMX dosis rendah (40-200mg) tiga kali seminggu setiap malam, fluorokuinolon dosis rendah, nitrofurantion makrokristal 100 mg tiap malam.Lama pengobatan 6 bulan dan bila perlu dapat di perpanjang 1-2 tahun lagi

Gambar 3. Terapi untuk ISK berulangKomplikasi ISKBatu saluran kemihObstruksi saluran kemihSepsisInfeksi kuman yg multisistemGangguan fungsi ginjalPencegahan ISKMinum air yang banyakMinum jus cranberry atau lingo berry

Koreksi abnormalitas TUGEdukasi (manajemen tes buli2 sendiri, perawatan Isk, perawatan kateter)Tidak memakai kontrasepsi spermisidaWanita dg sex aktif dg R/ ISK berulang: AB profilaksis saat berhubungan

Terima Kasih INFEKSI TRAK.URINARIUSTRAK. GENITALISSPESIFIKNON SPESIFIK- Ginjal- Ureter- Buli - Urethra- Prostat- Epididymis- TestisINFEKSI NON SPESIFIK GINJAL - Pielonefritis - Abses ginjal - Abses perirenal - Interstitial nephritisURETER - UreteritisBULI - Sistitis - Akut - BerulangURETHRA - urethritis - Akut - kronisAkutKronis PIELONEFRITIS AKUTInfeksi pada parenkim & pelvis ginjalEtiologi : E coli, Proteus, Klebsiella, Strept, Fecalis. PatogenesisUmumnya infeksi ascendingJarang hematogen atau limfogenGejala-gejala - demam & menggigil tiba-tiba - nyeri menetap pada pinggang - sistitis (frekwensi, nokturia, urgensi & disuri) - malaise, mual, muntah, diare. Tanda-tanda - tampak sakit: - demam (38,5- 40C) - takikardia (90x/i - 140x/i) - nyeri ketok pada pinggang - ginjal sukar diraba - distensi abdomen - paralitik ileusLaboratorium- Leukositosis, BSR - Urin : keruh, piuria, bakteriuria, proteinuria kadang- kadang hematuria.- Fungsi ginjal : normal Radiologis* BNO - bayangan ginjal tidak jelas - batu ginjal* IVP - ginjal membesar - neprogram ber (-)Diagnosis banding- Pankreatitis- Basal pneumonia- Appendisitis, Cholesistitis- PID

Komplikasi- SeptikemiPengobatan - Segera buat kultur urin dan darah- Antibiotik : - Aminoglikosid + Ampisilin IV selama 1 minggu disambung AB sesuai kultur.- Bed rest- Analgenik / Antipiretik.

SISTITIS AKUTEtiologi : E coli (terbanyak), Staphylococcus saprophyticus, EnterococcusUmumnya asal infeksi dari urethraInsidens : lebih sering pada wanita dari pada laki-laki.Patologi :Stad awal : mukosa hiperemis, edema.Stad lanjut : mukosa rapuh, hemorrhgis, ulkus dangkal yang berisi eksudat.Gejala-gejala : - freukwensi, disuri, urgensi, nokturi &

- rasa terbakar pada saat miksi- urge incontinence, hematuri- nyeri suprapubik & pinggang- honeymoon cystitisTanda-tanda :- nyeri ketok suprapubis- vagina - discharge - VT adnexa ? - defisiensi estrogen pucat- urethra tumor, karunkulae

Laboratorium- Hemogram : lekositosis ringan- Urinalisa : piuria, bakteriuria, hematuria (mikro/gross)- Kultur urine & tes sensitivitasPielografi intravenaIndikasi - Th/ A.B tidak membaik - Sistitis tanpa piuria, gejala (+) - Sistitis berulang - Hematuria

Sistoskopi & kalibrasi urethra- Indikasi sistoskopi : hematuri, pada IVP tidak ditemukan kelainan traktus urinarius bag atas- Kalibrasi dg bougie a boule snapping stenosisPengobatan- A.B. sesuai kultur- Anticholinergic Probanthine- Urinary analgesic Pyridium- Stiktur/stenosis dilatasi- Karunkulae ekstirpasi

URETHRITIS AKUTEtiologi- Ascending : meatus, urethra distal- Descending : traktus urinarius bg atas buli & prostat- Penyebab * N gonorrhoeae terbanyak * NGU : Chlamydia trachomatis, U urealyticumPatologi- mukosa eritema, edema, eksudat purulen- ulserasi Temuan klinisGejala-gejala :- discharge pada urethra- disuri- gatal & rasa terbakar pada urethra- Go masa inkubasi 1-5 hari discharge purulent (seperti susu)- NGU : masa inkubasi 5-21 hari discharge mukoid, disuri bisa (+)/(-)

Tanda-tanda :- discharge (+)- meatus urethra : merah, edematousLaboratorium- Urin : lekosituria- Gram -stained smear * intracelluler gram (+) cocci Go * gram (+) cocci tidak ditemukan NGU- Kultur & tes sentivitas urin Komplikasi - infeksi keatas : prostat, ductus ejaculatorius, vesicula seminalis, vas deferens, epididymis & buli- abses periurethral- stricture urethraTerapi1. Gonorrhea infeksi non spesifik 2. NGU sesuai hasil kultur.

A.B. - Tetrasiklin 4x500 mg - Doksisiklin 2x100 mg - Minosiklin 2x100 mg - Eritromisin 4x500 mg - Trimetropim - sulfametoksazol- lama terapi 7-14 hariLaki-laki : - pakai kondom - abstinensia Terapi sexual partner S/d sembuhINFEKSI TRAKTUS / ORGAN GENITALISPROSTAT* Prostatitis akut bakteriel* Prostatitis kronis bakteriel* Prostatitis non bakteriel* ProstatodiniaEPIDIDYMIS* Epididymitis - akut - kronisTESTIS* Orchitis PROSTATITISSukar disembuhkan masalah rumitProstat sekretnya memiliki anti bakterielDrach, fair, Meares & Stamey (1978) Klasifikasi Sindroma Prostatitis1. Prostatitis akut bakteriel2. Prostatitis kronis bakteriel3. Prostatitis non bakteriel 4. Prostatodinia PROSTATITIS AKUT BAKTERIEL Etiologi : E coli, Pseudomonas, Enterococcus.Patogenesis route of infection1. Infeksi asendens dari urethra2. Refluks urin yang terinfeksi kedalam saluran kelenjar prostat.3. Invasi kuman dari rektum baik langsung maupun limfogen4. Infeksi hematogen Tanda- tanda & gejala klinis- demam mendadak, menggigil- nyeri pada perineum, pinggang- urgensi, frekwensi, nokturi, disuri- obstruksi bladder out let- mialgia, arthralgia- RT : Prostat membesar, lunak, indurasi, nyeriLaboratorium- lekositosis- piuria, mikroskopik hematiri, bakteriuri- discharge purulent setelah R.T. Terapi- A.B. - TMP-SM (160-800mg) 2x1 - Gentamisin - Tobramisin

- Bed rest- analgetik- Bila retensi kateter - Massage Prostat kontraindikasiPROSTATITIS KRONIS BAKTERIEL Lanjutan Prostatitis akut yang tidak tersembuhkan, kadang-kadang tanpa riwayat akutGejala & tanda-tanda klinis- bervariasi - sebagian asymptomatik- umumnya mengalami urgensi, frekwensi, nokturi & disuri + nyeri perineal- RT : Prostat bisa boggy, indurasi atau normal- hematuri terminal, hemospermi & discharge urethra kadang-kadang ditemukan LaboratoriumPada yang kronis sukar dibedakan dengan prostatitis non bakteriel & prostatodinia kultur urin D/ pasti.Cara pengambilan sampel urin (STAMEY)4 macam spesimen1. VB1 : 10 ml urin pertama2. VB2 : 200 ml urin berikutnya ambil 10ml3. EPS : sekret prostat setelah massage4. VB3 : 10 ml urin pertama setelah EPS VB3 kultur bakteri (+) Prostatitis kultur (-) Prostatitis non bakterial / Prostatodinia

Terapi sesuai hasil kultur- A.B. yang sering digunakan sebelum kultur selesai : Tmp-Sm, Minosiklin, EritrosinPROSTATITIS NONBAKTERIELterseringpenyebab tidak diketahuiTanda-tanda & gejala klinis- sama dengan yang bakteriel- tidak ada riwayat infeksi saluran kemihLaboratoriumEPS : - sel radang (+) - bakteri (-)Terapi A.B. tidak efektif- Simptomatik : Ibuprofen 3x400-600mg/hr

PROSTATODYNIASyndroma Prostatitis (+), terutama nyeri pada perineumtidak ada riwayat UTI sebelumnyaEPS : bakteri (-)Urodinamik : voiding dysfunctionTerapi- Phenoxybenzamin 1 x 10-20mg- Diazepam

EPIDIDYMITIS AKUTEtiologi1. Urethritis : C. trachomatis, N gonorroeae sexually transmitted2. Non sexually transmitted Enterobacter, pseudomonas.Gejala-gejala - riwayat Prostatitis atau urethritis- nyeri tiba-tiba pada scrotum yg menjalar ke sepanjang spermatic cord & bahkan ke pinggang- epididymis membengkak & nyeri- demam - scrotum bengkak, merah - spermatic cord menebalLaboratorium- Lekositosis- Mid stream urin - direct smear Gram - kulturDiagnosa banding- Torsio testis- Tumor testis- Tubercolous epididymitis beading- Mumps orchitis Terapi- A.B- Bed rest- Support me (-) nyeri- Analgetik ORCHITIS AKUTEtiologi - Hematogen Mumps orchitis 3 - 4 hari setelah ParotitisTanda-tanda & gejala klinis- scrotum oedematous, erythema- demam s/d 40C- Parotitis (+)- Nyeri pada palpasi- Testis membesar, sukar dibedakan dg epididymis Laboratorium- Lekositosis- Urinalisa : umumnya normalKomplikasi- Gangguan spermatogenesisTerapi- Bed rest- Analgesik / Antipiretik- Bila penyebab infeksi (+) A.B.- Kompres es

INFEKSI SPESIFIK1. Tuberkulosis - Ginjal dan ureter - Buli - Prostat & vesicula seminalis - Epididymis & testis2. Jamur - Actinomycosis - Candidiasis3. Schistosomiosis4. Filariasis5. Gonorrhea