PRESENTASI KASUS

ASMA AKUT RINGAN PADA ASMA INTERMITTEN DAN COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)

Diajukan kepada :

dr. Indah Rahmawati, Sp.PDisusun oleh :

Destiatpin Sofyaningrum(G4A014012)

Yanuary Tejo B.

(G4A014013)

Anna Rumaisya A.

(G4A014021)SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2014LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUSASMA AKUT RINGAN PADA ASMA INTERMITTEN DAN COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)Disusun oleh :

Destiatpin Sofyaningrum(G4A014012)

Yanuary Tejo B.

(G4A014013)

Anna Rumaisya A.

(G4A014021)Telah dipresentasikan pada

Tanggal, Januari 2015Pembimbing,

dr. Indah Rahmawati, Sp.PBAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. MisyatiUsia

: 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Status : menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Tanggal masuk : 05 Januari 2015Tanggal periksa : 07 Januari 2015No. CM

: 00633443II. SUBJEKTIF

1. Keluhan UtamaSesak nafas2. Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas dirasakan sejak 5 hari yang lalu sebelum pasien masuk ke IGD RSMS. Sesak nafas dirasakan disertai bunyi ngik. Sesak nafas tersebut hilang timbul, pasien mengeluhkan sesak setiap hari dan terasa lebih berat pada dini hari sehingga mengganggu saat beraktivitas dan tidur. Saat sesak pasien masih bisa dapat berbicara kalimat. Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas. Selain sesak pasien juga mengeluhkan demam disertai batuk berdahak, dahak bercampur dengan buih yang berwarna putih, darah (-).

Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat keluhan serupa: sesak nafas 8 bulan yang lalub. Riwayat mondok

: 05-04-2014c. Riwayat OAT

: disangkald. Riwayat hipertensi

: disangkale. Riwayat kencing manis: disangkal

f. Riwayat asma

: disangkal

g. Riwayat alergi

: disangkal

3. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat keluhan serupa: disangkalb. Riwayat mondok

: disangkal

c. Riwayathi pertensi

: disangkald. Riwayat kencing manis: disangkal

e. Riwayat asma

: disangkal

f. Riwayat alergi

: disangkal

4. Riwayat Sosial Ekonomi

a. Community

Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk. Rumah satu dengan yang lain berdekatan. Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat baik. Pasien mengakui tidak memiliki tetangga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.b. Home

Rumah pasien terdiri dari 4 kamar tidur dengan ukuran sedang, 1 ruang tamu, 1 ruang dapur, dan 2 kamar mandi. Rumah pasien berdinding tembok, lantai terbuat dari keramik. Dalam kesehariannya pasien sering memasak dengan menggunakan kompor gas.

c. Occupational

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Aktivitas pasien setiap hari hanya bekerja di dalam rumah saja.d. Personal habit

Pasien mengaku makan 3 kali sehari dengan sayuran dan kadang bersama dengan telur atau daging. Pasien juga tidak mempunyai riwayat alergi dan tidak pernah merokok. III. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum : sedang

b. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15 E4M6V5c. BB: 61 kg

d. TB: 157 cm

e. IMT: 24,74f. Vital sign

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg

- Nadi : 100 x/menit

- RR : 28 x/menit

- Suhu : 36,7 oC

Status Generalis

1) Kepala

Bentuk

: mesochepal, simetris

Rambut

: warna hitam, tidak mudah dicabut,Distribusi merata, tidak rontok Nyeri tekan : (-)

2) Mata

Palpebra

: edema (-/-) ptosis (-/-)

Konjungtiva

: anemis (-/-)

Sclera

: ikterik (-/-)

Pupil

: reflek cahaya (+/+),isokor

Exopthalmus

: (-/-)

Lapang pandang: tidak ada kelainan

Lensa

: keruh (-/-)

Gerakmata

: normal

Tekanan bola mata: nomal

Nistagmus

: (-/-)

3) Telinga

otore (-/-) deformitas (-/-) nyeri tekan (-/-)4) Hidung

Nafas cuping hidung (-/-) deformitas (-/-) discharge (-/-)5) Mulut

Bibir sianosis (-) Bibir kering (-) Lidah kotor (-)6) Leher

Trakhea

: deviasi trakhea (-/-)

Kelenjar lymphoid : tidak membesar, nyeri (-)

Kelenjar thyroid : tidak membesar

JVP

: nampak,tidak kuat angkat

7) Dada

a) Paru

Inspeksi: bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi (-), jejas (-) Palpasi: vocal fremitus kanan =kiri Gerakan kanan= kiri

Perkusi: hipersonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi: suara dasar vesikuler kanan=kiri, Suara tambahan wheezing di bagian apex kedua lapang pandang paru.b) Jantung

Inspeksi : ictus cordisnampakpada SIC V LMC sinistra

Palpasi: ictus cordisteraba di SIC V LMC sinistra,

tidakkuatangkat

Perkusi : Batas jantung kanan atas: SIC II LPSDBatas jantung kiri atas: SIC II LPSS

Batas jantung kanan bawah: SIC IV LPSD

Batas jantung kiri bawah: SIC V LMCS

Auskultasi : S1>S2, reguler, murmur (-), gallops (-)

8) Abdomen

Inspeksi: datar

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi

: tympani,tes pekak sisi (-), pekak beralih (-)

Palpasi

: supel, hepar dan lien tidak teraba

9) Ekstrimitas

Superior : deformitas (-), jaritubuh (-/-), edema (-/-)

Inferior : deformitas (-), jaritubuh (-/-), edema (-/-)

2. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah lengkap (dilakukan di RSMS) 6 Januari 2014

Darah lengkap

Hemoglobin: 13.8 g/dl Leukosit: 18990 / uL Hematokrit: 40 %Eritrosit: 5.3 10^6/uL

Trombosit: 356.000/uLHitung Eosinofil : 108/uL Kimia KlinikGlukosa Sewaktu: 111Natrium: 137

Kalium: 5.6

Clorida: 100IV. ASSESSMENT

1. Diagnosis Klinis:

Asma Akut Ringan Pada Asma IntermittenCAPV. PLANNING

1. Terapi

a. Farmakologi

IVFD D 5% 20 tpm Inj. Aminofilin 1,5 amp/ 8 jam iv Inj. Ranitidin 2x1 amp iv Po Levofloxaxin 1x1 tab Inj. Dexamethasone 3x1 amp iv Po. Ambroxol 3x1 tab Ventolin Nebule 6 Flixotide 4 Seretide diskus 2x250 mgb. Non Farmakologi

Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit asma, pengobatan, dan komplikasinya. Makan makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh, bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin tambahan Edukasi tentang kebersihan lingkungan rumah, seperti menghindari faktor pencetus seperti debu atau asap. Obat-obatan, manfaat serta efek sampingnya

Cara mencegah perburukan

Menghindari pencetus

Penyesuaian aktivitas.2. Usulan Pemeriksaan PenunjangFaalparu1) Spirometri(VEP1, VEP1 prediksi, KVP, VEP1/KVP/)

2) Ujibronkodilator

3. Monitoring

a. Keadaan umum dan kesadaran

b. Tanda vital

c. Pajanan faktor resiko, jenis zat dan lamanya pajanan

d. Riwayat timbulnya penyakit atau gejala

e. Riwayat keluarga PPOK atau penyakit paru lain, misalnya asma, TB Paru

f. Riwayat eksaserbasi atau perawatan di rumah sakit akibat penyakit paru kronik lainnya

g. Rencana pengobatan terkini yang sesuai dengan derajat PPOK

h. Pengaruh penyakit terhadap kehidupan pasien seperti keterbatasan aktivitas, kehilangan waktu kerja dan pengaruh ekonomi, perasaan depresi/ cemas

i. Kemungkinan untuk mengurangi faktor resiko terutama menantu dan cucu berhenti merokok dan mengurangi pemakaian tungku

j. Dukungan dari keluarga

k. Monitoring terhadap gejala klinis dan fungsi paru

4. Prognosis

Ad vitam

: dubia ad bonam

Ad fungsionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonamBAB II

PEMBAHASAN

A. Penegakan Diagnosis Asma Akut Ringan pada Asma Intermitten dan Community Acquired Pneumonia (CAP)1. AnamnesisPenegakan diagnosis asma akut ringan pada asma intermitten dari pasien adalah keluhan sesak nafas yang semakin memberat. Sesak nafas dirasakan sejak 5 hari yang lalu sebelum pasien masuk ke IGD RSMS. Sesak nafas dirasakan disertai bunyi ngik. Sesak nafas tersebut hilang timbul, pasien mengeluhkan sesak setiap hari dan terasa lebih berat pada dini hari sehingga mengganggu saat beraktivitas dan tidur. Saat sesak pasien masih bisa dapat berbicara kalimat. Sesak napas timbul saat cuaca dingin dan hujan serta saat pasien banyak melakukan aktivitas. Penegakan diagnosis untuk CAP adalah dari anamnesis didapatkan keluhan batuk, sesak nafas, demam. Hal ini dibuktikan dengan hasil pemeriksaan fisik dimana hasil pemeriksaan nadi 100 x/menit, dan respiratory rate 28 x/menit.2. Pemeriksaan Fisik a. Vital sign

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg , Nadi : 100 x/menit

- RR : 28 x/menit, Suhu : 36,7 oC

b. Pulmo Inspeksi: bentuk dada simetris, ketinggalan gerak (-),

retraksi (-), jejas (-)Palpasi

: vocal fremitus kanan =kiri Gerakan kanan= kiri

Perkusi: hipersonor pada lapang paru kiri dan kananAuskultasi:suara dasar vesikuler kanan=kiri, Suara tambahan wheezing di bagian apex kedua lapang pandang paru.3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium (dilakukan di RSMS) 6 Januari 2014Darah lengkap

Hemoglobin: 13.8 g/dl Leukosit: 18990 / uL (H)Hematokrit: 40 %Eritrosit: 5.3 10^6/uL

Trombosit: 356.000/uLHitung Eosinofil: 108/uL Kimia KlinikGlukosa Sewaktu: 111

Natrium: 137

Kalium: 5.6 H

Clorida: 100Pemeriksaan foto rongent thorax masih menunggu hasil, pasien memiliki foto rongen thorax namun disimpan di rumah.A. Tindak Lanjut Penanganan Pasien

Tujuan penatalaksanaan Asma adalah untuk mengurangi gejala, mencegah eksaserbasi berulang, mencegah penurunan faal paru dan meningkatkan kualitas hidup penderita. Penatalaksanaan asma secara umum meliputi edukasi, obat obatan, terapi oksigen, ventilasi mekanik, nutrisi dan rehabilitasi.

Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada pasien asma. Tujuan edukasi pada pasien asma mengenal perjalanan penyakit dan pengobatan, melaksanakan pengobatan yang maksimal, mencapai aktivitas optimal dan meningkatkan kualitas hidup. Agar edukasi dapat diterima dengan mudah dan dapat dilaksanakan ditentukan skala prioriti penatalaksanaa asma sebagai berikut :1. Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma

2. Mencegah eksaserbasi akut

3. Meningkatkan dan mempertahankan faal paru seoptimal mungkin

4. Mengupayakan aktiviti normal termasuk exercise

5. Menghindari efek samping obat

6. Mencegah terjadi keterbatasan aliran udara (air flow limitation) irreversibel

7. Mencegah kematian karena asmaPenatalaksanaan asma berguna untuk mengontrol penyakit. Asma dikatakan terkontrol bila :1. Gejala minimal (sebaiknya tidak ada), termasuk gejala malam2. Tidak ada keterbatasan aktiviti termasuk exercise3. Kebutuhan bronkodilator (agonis 2 kerja singkat) minimal (idealnya tidak diperlukan)4. Variasi harian APE kurang dari 20%5. Nilai APE normal atau mendekati normal6. Efek samping obat minimal (tidak ada)7. Tidak ada kunjungan ke unit darurat gawatPenatalaksanaan asma bertujuan untuk mengontrol penyakit, disebut sebagai asma terkontrol. Asma terkontrol adalah kondisi stabil minimal dalam waktu satu bulan (asma terkontrol, lihat program penatalaksanaan). Dalam menetapkan atau merencanakan pengobatan jangka panjang untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma yang terkontrol, terdapat 3 faktor yang perlu dipertimbangkan :a. Medikasi (obat-obatan)b. Tahapan pengobatanc. Penanganan asma mandiri (pelangi asma) Obat-obatan Pengontrol Asma :

1. Glukokortikoid Inhalasi Adalah medikasi jangka panjang yang paling efektif untuk mengontrol asma. Berbagai penelitian menunjukkan penggunaan steroid inhalasi menghasilkan perbaikan faal paru, menurunkan hiperesponsif jalan napas, mengurangi gejala, mengurangi frekuensi dan berat serangan dan memperbaiki kualiti hidup. Steroid inhalasi adalah pilihan bagi pengobatan asma persisten (ringan sampai berat). Steroid inhalasi ditoleransi dengan baik dan aman pada dosis yang direkomendasikan.2. Glukokortikoid SistemikCara pemberian melalui oral atau parenteral. Kemungkinan digunakan sebagai pengontrol pada keadaan asma persisten berat (setiap hari atau selang sehari), tetapi penggunaannya terbatas mengingat risiko efek sistemik. Harus selalu diingat indeks terapi (efek/ efek samping), steroid inhalasi jangka panjang lebih baik daripada steroid oral jangka panjang. Jangka panjang lebih efektif menggunakan steroid inhalasi dari pada steroid oral selang sehari. Jika steroid oral terpaksa harus diberikan misalnya pada keadaan asma persisten berat yang dalam terapi maksimal belum terkontrol (walau telah menggunakan paduan pengoabatn sesuai berat asma), maka dibutuhkan steroid oral selama jangka waktu tertentu. Hal itu terjadi juga pada steroid dependen. Di Indonesia, steroid oral jangka panjang terpaksa diberikan apabila penderita asma persisten sedang-berat tetapi tidak mampu untuk membeli steroid inhalasi, maka dianjurkan pemberiannya mempertimbangkan berbagai hal di bawah ini untuk mengurangi efek samping sistemik. Beberapa hal yang harus dipertimbangkan saat memberi steroid oral :

gunakan prednison, prednisolon, atau metilprednisolon karena mempunyai efek mineralokortikoid minimal, waktu paruh pendek dan efek striae pada otot minimal

bentuk oral, bukan parenteral

penggunaan selang sehari atau sekali sehari pagi hari3. Golongan Agonis beta-2 kerja lamaTermasuk di dalam agonis beta-2 kerja lama inhalasi adalah salmeterol dan formoterol yang mempunyai waktu kerja lama (> 12 jam). Seperti lazimnya agonis beta-2 mempunyai efek relaksasi otot polos, meningkatkan pembersihan mukosilier, menurunkan permeabiliti pembuluh darah dan memodulasi penglepasan mediator dari sel mast dan basofil. Kenyataannya pada pemberian jangka lama, mempunyai efek antiinflamasi walau kecil. Inhalasi agonis beta-2 kerja lama yang diberikan jangka lama mempunyai efek protektif terhadap rangsang bronkokonstriktor. Pemberian inhalasi agonis beta-2 kerja lama, menghasilkan efek bronkodilatasi lebih baik dibandingkan preparat oral. Perannya dalam terapi sebagai pengontrol bersama dengan glukokortikosteroid inhalasi dibuktikan oleh berbagai penelitian, inhalasi agonis beta-2 kerja lama sebaiknya diberikan ketika dosis standar glukokortikosteroid inhalasi gagal mengontrol dan, sebelum meningkatkan dosis glukokortikosteroid inhalasi tersebut. Karena pengobatan jangka lama dengan agonis beta-2 kerja lama tidak mengubah inflamasi yang sudah ada, maka sebaiknya selalu dikombinasikan dengan glukokortikosteroid inhalasi. Penambaha agonis beta-2 kerja lama inhalasi pada pengobatan harian dengan glukokortikosteroid inhalasi, memperbaiki gejala, menurunkan asma malam, memperbaiki faal paru, menurunkan kebutuhan agonis beta-2 kerja singkat (pelega) dan menurunkan frekuensi serangan asma.

4. Golongan Agonis beta-2 kerja singkatTermasuk golongan ini adalah salbutamol, terbutalin, fenoterol, dan prokaterol yang telah beredar di Indonesia. Mempunyai waktu mulai kerja (onset) yang cepat. Formoterol mempunyai onset cepat dan durasi yang lama. Pemberian dapat secara inhalasi atau oral, pemberian inhalasi mempunyai onset yang lebih cepat dan efek samping minimal/ tidak ada. Mekanisme kerja sebagaimana agonis beta-2 yaitu relaksasi otot polos saluran napas, meningkatkan bersihan mukosilier, menurunkan permeabiliti pembuluh darah dan modulasi penglepasan mediator dari sel mast. Merupakan terapi pilihan pada serangan akut dan sangat bermanfaat sebagai praterapi pada exercise-induced asthma. Penggunaan agonis beta-2 kerja singkat direkomendasikan bila diperlukan untuk mengatasi gejala. Kebutuhan yang meningkat atau bahkan setiap hari adalah petanda perburukan asma dan menunjukkan perlunya terapi antiinflamasi. Demikian pula, gagal melegakan jalan napas segera atau respons tidak memuaskan dengan agonis beta-2 kerja singkat saat serangan asma adalah petanda dibutuhkannya glukokortikosteroid oral..

Seretide adalah obat yang digunakan untuk terapi reguler untuk penyakit obstruktif saluran nafas yang reversibel, mencakup asma, termasuk bronkitis dan emfisema. Kandungan dalama seretid adalah Salmeterol xinafoate dan fluticasone propionate. Dosisi yang diberikan untuk penyakit obstruksi saluran napas yang reversibel yaitu, anak 12 tahun 1 inhalasi Diskus Seretide 100, 250, atau 500, anak > 4 tahun 1 inhalasi Diskus Seretide 100 dan untuk PPOK Dewasa 1 inhalasi Diskus Seretide 250 atau 500. Semua dosis diberikan 2 kali sehari. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penggunaan seretide yaitu tidak untuk terapi gejala asma akut dan penanganan awal asma, TB paru, gangguan kardiovaskuler berat, DM, hipokalemia yang tidak diterapi, tirotosikosis. Lakukan pengawasan berkala terhadap laju pertumbuhan pada anak yang mendapat terapi jangka panjang. Efek samping yang dapat terjadi dalam penggunaan obat ini adalah serak atau disfonia, sakit kepala, kandidiasis mulut dan tenggorokan, iritasi tenggorokan, palpitasi, tremor, bronkospasme paradoksikal, artralgia.Serangan asma bervariasi dari ringan sampai berat bahkan dapat bersifat fatal atau mengancam jiwa. Seringnya serangan asma menunjukkan penanganan asma sehari-hari yang kurang tepat. Dengan kata lain penanganan asma ditekankan kepada penanganan jangka panjang, dengan tetap memperhatikan serangan asma akut atau perburukan gejala dengan memberikan pengobatan yang tepat. Penilaian berat serangan merupakan kunci pertama dalam penanganan serangan akut (lihat tabel 6). Langkah berikutnya adalah memberikan pengobatan tepat, selanjutnya menilai respons pengobatan, dan berikutnya memahami tindakan apa yang sebaiknya dilakukan pada penderita (pulang, observasi, rawat inap, intubasi, membutuhkan ventilator, ICU. Langkah-langkah tersebut mutlak dilakukan, sayangnya seringkali yang dicermati hanyalah bagian pengobatan tanpa memahami kapan dan bagaimana sebenarnya penanganan serangan asma. Penanganan serangan yang tidak tepat antara lain penilaian berat serangan di darurat gawat yang tidak tepat dan berakibat pada pengobatan yang tidak adekuat, memulangkan penderita terlalu dini dari darurat gawat, pemberian pengobatan (saat pulang) yang tidak tepat, penilaian respons pengobatan yang kurang tepat menyebabkan tindakan selanjutnya menjadi tidak tepat. Kondisi penanganan tersebut di atas menyebabkan perburukan asma yang menetap, menyebabkan serangan berulang dan semakin berat sehingga berisiko jatuh dalam keadaan asma akut berat bahkan fatal.

BAB III

KESIMPULAN1. Penyakit asma merupakan gangguan inflamasi kronik saluran napas yang melibatkan banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan hiperesponsif jalan napas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa mengi, sesak napas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam dan atau dini hari.2. Penegakan diagnosis dengan menggunakan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis kasus pasien ini adalah Asma akut ringan pada asma intermitten dan CAP.3. Pengobatan utama menggunakan glukokortikoid golongan kortikosteroid. Dapat ditambahkan antiinflamasi dan antibiotik jika terdapat indikasi infeksi.DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer A. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 2 Edisi ke-3. MediaAesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2000. Jakarta:1216-28Mangunnegoro H, Widjaja A, Sutoyo DK, Yunus F. Asma pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.2004. Jakarta:41-79Sundaru H. Asma bronkial dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid IIedisi ketiga. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001.Jakarta:21-32