1. 1. Oleh: Ulan Noputri, S.Ked Pembimbing: dr. Syabriyansyah, Sp. THT-KL ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK FKIK UNIVERSITAS BENGKULU RSUD Dr. M.YUNUS BENGKULU 2015 LAPORAN KASUS POLIP KAVUM NASI DEKSTRA SINISTRA STADIUM II
2. 2. BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.YP Umur : 24 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ds. Kembung Duai Padang, Lebong Pekerjaan : Petani Suku Bangsa : Indonesia No. MR : 686183 Masuk Rumah Sakit : 27 April 2015
3. 3. Anamnesis Keluhan Utama : Hidung tersumbat sejak 4 tahun SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 tahun yang SMRS, pasien mengeluh hidung tersumbat. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan pada kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri. Keluhan hidung tersumbat ini sering menyebabkan sulit bernafas serta penciumannya berkurang.
4. 4. Ini diperberat, jika pasien mengalami batuk dan pilek, jika udara dingin, hujan, dan saat pilek mengeluarkan ingus yang kental berwarna putih. Pasien juga mengeluh, sering bersin-bersin yang berulang saat pagi hari dan merasakan seperti terdapat benjolan pada rongga hidung sebelah kiri dan tidak tahu pasti kapan benjolan tersebut mulai muncul. Sejak 6 bulan SMRS, pasien sering mengeluhkan keluhan yang sama, yang terasa semakin. Juga merasakan bila bersin dan bekerja terlalu lama dibawah terik matahari kepala menjadi terasa sakit. Pasien sudah pernah berobat kedokter, diberikan obat. Namun tidak ada perbaikan. Pasien ke RSUD Lebong, oleh dokter dikatakan terdapat sumbatan didalam lubang hidung pasien, akhirnya pasien dirujuk ke RS. M Yunus Kota Bengkulu.
5. 5. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami keluhan ini sebelumnya. Riwayat alergi (+). Riwayat trauma dibagian hidung (-), Riwayat epistaksis (-) Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien bekerja sebagai petani.
6. 6. PEMERIKSAAN FISIS Status Generalis: Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/ 70 mmHg Nadi : 88x/menit, reguler Pernapasan : 20x/ menit Suhu : 37,10C
7. 7. Pemeriksaan Sistemik Kepala : Normocephali, wajah simetri. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Toraks : Tidak ada kelainan Abdomen: Tidak ada kelainan Ekstremitas : Tidak ada kelainan
8. 8. Status Lokalis
9. 9. Pemeriksaan Penunjang GDS : 104 mg/dl Ureum : 19 mg/dl Creatinin : 0,7 mg/dl SGOT : 14,9 U/L SGPT : 9 U/L Hemoglobin : 14,9 mg/dl Hematokrit : 42 % Leukosit : 7.500 mg/dl Trombosit : 272.000
10. 10. Resume Pasien Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu. Dirasakan pada kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri, menyebabkan sulit bernafas serta penciumannya berkurang. Ini diperberat, jika pasien mengalami batuk dan pilek, jika udara dingin, hujan, dan saat pilek mengeluarkan ingus yang kental berwarna putih. Juga sering bersin- bersin yang berulang saat pagi hari dan merasakan seperti terdapat benjolan pada rongga hidung sebelah kiri dan tidak tahu pasti kapan benjolan tersebut mulai muncul. 6 bulan SMRS, pasien merasakan keluhan semakin memberat. Dan kepala sering terasa sakit. Pasien sudah pernah berobat, namun tidak ada perbaikan.
11. 11. Pemeriksaan Fisis: Pada pemeriksaan fisik didapatkan, kavum nasi sempit, terdapat sekret. Pada konka inferior, media, dan superior didapatakan mukosa hipertrofi, hiperemis, basah, dan licin. Meatus inferior dan meatus media sempit dan terdapat polip (massa) berwarna putih dekstra dan sinistra.
12. 12. Diagnosis Diagnosis utama: Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra Grade II Diagnosis banding: Konka Polipoid
13. 13. Penatalaksanaan PENATALAKSANAAN Rencana operasi polipektomi tanggal 28 April 2015 Persiapan operasi : pasien puasa 6 jam PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam
14. 14. Laporan Operasi Operasi dimulai pukul 09.00 WIB Pasien tidur terlentang dilakukan intubasi, aseptik antiseptik, lapangan operasi dipersempit. Dipasang tampon efedrin 1:100.000, ditunggu 5 menit, kemudian tampon dikeluarkan Evaluasi polip dengan menggunakan telenasoendoskopi Polip diekstervasi dengan menggunakan tang polip (Forcep Cincin Bownye) Perdarahan diatasi dengan tampon efedrin, dipasang tampon roll antibiotik 1-1 Operasi selesai. Operasi selesai pukul 10.00 WIB Intruksi Post Operasi : Awasi tanda perdarahan dan tanda vital Nafas melalui mulut Diet Nasi lunak IVFD RL XX gtt/menit Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv Inj Asam Traneksamat 3x500 mg Inj Ketorolac 3 x 30mg Inj Ranitidin 2 x 50mg
15. 15. Follow Up Pasien 1. Hari Pertama perawatan (28/4/2015 13:00 WIB) S : Hidung tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung (-) O : TSS/CM. TD: 110/80 mmHg. N: 86x/m. P: 20x/m. S: 36,90C A : Post op. polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II P : IVFD RL XX gtt/menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj Asam Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj Ranitidin 2 x 50mg amp iv. 2. Hari Kedua perawatan (29/4/2015 07.30 WIB) S : Hidung tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung (-) O : TSS/CM. TD: 110/70 mmHg. N: 88x/m. P: 20x/m. S: 370C A : Post op. polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II P : IVFD RL XX gtt/menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj Asam Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj Ranitidin 2 x 50mg amp iv. R/ Aff tampon. Tangal 30 April 2015, drip Adona 1x1 amp.
16. 16. 3. Hari Ketiga perawatan (30/4/2015 07.30 WIB) S : Hidung tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung (-) O : TSS/CM. TD: 110/80 mmHg. N: 86x/m. P: 20x/m. S: 36,90C A : Post op. polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II P : IVFD RL + drip adona gtt xxx menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj Asam Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj Ranitidin 2 x 50 mg amp iv. R/ aff tampon. Pasien boleh pulang, kontrol rawat jalan Senin tanggal 04 Mei 2015. Terapi pulang : Ceefila tab 2x100 mg Analtram tab 3x1 Sanexon tab 4 mg 3x1 Edukasi pasien: Hindari bersin Gunakan masker Diet biasa
17. 17. PEMBAHASAN
18. 18. Penegakkan Diagnosis: Diagnosis polip kavum nasi dekstra sinistra stadium II, ditegakkan berdasarkan: Anamnesis pasien mengeluhkan hidung tersumbat yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan pada kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri. Keluhan hidung tersumbat ini sering menyebabkan sulit bernafas serta penciumannya berkurang. Diperberat, jika pasien mengalami batuk dan pilek, jika udara dingin, hujan dan saat pilek mengeluarkan ingus yang kental berwarna putih. merasakan seperti terdapat benjolan pada rongga hidung sebelah kiri. Pasien suka merasakan kepala pusing Pasien sudah mengobati keluhan namun tidak ada perbaikan.
19. 19. Penegakkan Diagnosis: Diagnosis polip kavum nasi dekstra sinistra stadium II, ditegakkan berdasarkan: Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisis: Pada pemeriksaan fisik didapatkan, kavum nasi sempit, terdapat sekret. Pada konka inferior, didapatakan mukosa eutrofi, hiperemis, basah, dan licin. Meatus inferior dan meatus media sempit dan terdapat polip (massa) berwarna putih dekstra dan sinistra.
20. 20. Untuk penatalaksaan pada pasien ini dilakukan operasi polipektomi atas indikasi polip kavum nasi stadium 2 yaitu polip yang sudah keluar dari meatus media, tampak dirongga hidung tetapi belum memenuhi rongga hidung, yang menyebabkan hidung tersumbat, kesulitan bernafas dan penciumannya berkurang sejak 4 tahun yang lalu. juga sudah diberikan obat namun tidak ada perbaikan, dan keluhan semakin berulang. Kemungkinan etiologi terjadinya polip pada pasien ini adalah Rinitis alergi dengan riwayat bersin-bersin di pagi
21. 21. Tatalaksana 1. Ceftriaxone injeksi Ceftriaxone merupakan golongan sefalosporin generasi ketiga. Golongan Sefalosporin lebih stabil terhadap banyak bakteri beta laktamase sehingga memiliki aktivitas spektrum yang lebih luas. 2. Asam traneksamat injeksi Asam traneksamat digunakan untuk mengentikan perdarahan (hemostatik) dengan cara menghambat mekanisme fibrinolisis. Fibrinolisis adalah proses pemecahan atau penghancuran fibrin (bekuan darah) oleh plasmin.
22. 22. 3. Ketorolac injeksi Ketorolac adalah obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID). Efek analgesik ini terbukti efektif untuk menggantikan morfin dalam beberapa situasi yang melibatkan nyeri pasca operasi ringan dan sedang. 4. Ranitidin injeksi Ranitidin merupakan golongan obat anti histamin reseptor 2. antihistamin ini dapat menghambat sekresi cairan lambung saat pasca operasi.
23. 23. Terimakasih