1. Oleh: Ulan Noputri, S.Ked Pembimbing: dr. Syabriyansyah, Sp.
THT-KL ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK FKIK UNIVERSITAS
BENGKULU RSUD Dr. M.YUNUS BENGKULU 2015 LAPORAN KASUS POLIP KAVUM
NASI DEKSTRA SINISTRA STADIUM II
2. BAB I LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama : Ny.YP Umur : 24
tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ds. Kembung Duai Padang,
Lebong Pekerjaan : Petani Suku Bangsa : Indonesia No. MR : 686183
Masuk Rumah Sakit : 27 April 2015
3. Anamnesis Keluhan Utama : Hidung tersumbat sejak 4 tahun
SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Sejak 4 tahun yang SMRS, pasien
mengeluh hidung tersumbat. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan
pada kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri.
Keluhan hidung tersumbat ini sering menyebabkan sulit bernafas
serta penciumannya berkurang.
4. Ini diperberat, jika pasien mengalami batuk dan pilek, jika
udara dingin, hujan, dan saat pilek mengeluarkan ingus yang kental
berwarna putih. Pasien juga mengeluh, sering bersin-bersin yang
berulang saat pagi hari dan merasakan seperti terdapat benjolan
pada rongga hidung sebelah kiri dan tidak tahu pasti kapan benjolan
tersebut mulai muncul. Sejak 6 bulan SMRS, pasien sering
mengeluhkan keluhan yang sama, yang terasa semakin. Juga merasakan
bila bersin dan bekerja terlalu lama dibawah terik matahari kepala
menjadi terasa sakit. Pasien sudah pernah berobat kedokter,
diberikan obat. Namun tidak ada perbaikan. Pasien ke RSUD Lebong,
oleh dokter dikatakan terdapat sumbatan didalam lubang hidung
pasien, akhirnya pasien dirujuk ke RS. M Yunus Kota Bengkulu.
5. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengalami
keluhan ini sebelumnya. Riwayat alergi (+). Riwayat trauma dibagian
hidung (-), Riwayat epistaksis (-) Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat
Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien bekerja sebagai
petani.
6. PEMERIKSAAN FISIS Status Generalis: Keadaan Umum : Tampak
sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis TD : 120/ 70 mmHg Nadi :
88x/menit, reguler Pernapasan : 20x/ menit Suhu : 37,10C
7. Pemeriksaan Sistemik Kepala : Normocephali, wajah simetri.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-) Toraks :
Tidak ada kelainan Abdomen: Tidak ada kelainan Ekstremitas : Tidak
ada kelainan
10. Resume Pasien Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan
hidung tersumbat yang dirasakan sejak 4 tahun yang lalu. Dirasakan
pada kedua hidung, namun lebih berat pada hidung sebelah kiri,
menyebabkan sulit bernafas serta penciumannya berkurang. Ini
diperberat, jika pasien mengalami batuk dan pilek, jika udara
dingin, hujan, dan saat pilek mengeluarkan ingus yang kental
berwarna putih. Juga sering bersin- bersin yang berulang saat pagi
hari dan merasakan seperti terdapat benjolan pada rongga hidung
sebelah kiri dan tidak tahu pasti kapan benjolan tersebut mulai
muncul. 6 bulan SMRS, pasien merasakan keluhan semakin memberat.
Dan kepala sering terasa sakit. Pasien sudah pernah berobat, namun
tidak ada perbaikan.
11. Pemeriksaan Fisis: Pada pemeriksaan fisik didapatkan, kavum
nasi sempit, terdapat sekret. Pada konka inferior, media, dan
superior didapatakan mukosa hipertrofi, hiperemis, basah, dan
licin. Meatus inferior dan meatus media sempit dan terdapat polip
(massa) berwarna putih dekstra dan sinistra.
13. Penatalaksanaan PENATALAKSANAAN Rencana operasi polipektomi
tanggal 28 April 2015 Persiapan operasi : pasien puasa 6 jam
PROGNOSIS Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : ad bonam
14. Laporan Operasi Operasi dimulai pukul 09.00 WIB Pasien
tidur terlentang dilakukan intubasi, aseptik antiseptik, lapangan
operasi dipersempit. Dipasang tampon efedrin 1:100.000, ditunggu 5
menit, kemudian tampon dikeluarkan Evaluasi polip dengan
menggunakan telenasoendoskopi Polip diekstervasi dengan menggunakan
tang polip (Forcep Cincin Bownye) Perdarahan diatasi dengan tampon
efedrin, dipasang tampon roll antibiotik 1-1 Operasi selesai.
Operasi selesai pukul 10.00 WIB Intruksi Post Operasi : Awasi tanda
perdarahan dan tanda vital Nafas melalui mulut Diet Nasi lunak IVFD
RL XX gtt/menit Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv Inj Asam Traneksamat
3x500 mg Inj Ketorolac 3 x 30mg Inj Ranitidin 2 x 50mg
15. Follow Up Pasien 1. Hari Pertama perawatan (28/4/2015 13:00
WIB) S : Hidung tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung
(-) O : TSS/CM. TD: 110/80 mmHg. N: 86x/m. P: 20x/m. S: 36,90C A :
Post op. polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II
P : IVFD RL XX gtt/menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj Asam
Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj Ranitidin
2 x 50mg amp iv. 2. Hari Kedua perawatan (29/4/2015 07.30 WIB) S :
Hidung tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung (-) O :
TSS/CM. TD: 110/70 mmHg. N: 88x/m. P: 20x/m. S: 370C A : Post op.
polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II P : IVFD
RL XX gtt/menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj Asam
Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj Ranitidin
2 x 50mg amp iv. R/ Aff tampon. Tangal 30 April 2015, drip Adona
1x1 amp.
16. 3. Hari Ketiga perawatan (30/4/2015 07.30 WIB) S : Hidung
tersumbat (+), pilek (+), perdarahan dari hidung (-) O : TSS/CM.
TD: 110/80 mmHg. N: 86x/m. P: 20x/m. S: 36,90C A : Post op.
polipektomi a.i Polip Kavum Nasi Dekstra Sinistra grade II P : IVFD
RL + drip adona gtt xxx menit. Inj Ceftriaxone 2 x 1g vial iv. Inj
Asam Traneksamat 3x500 mg. Inj Ketorolac 3 x 30mg amp iv. Inj
Ranitidin 2 x 50 mg amp iv. R/ aff tampon. Pasien boleh pulang,
kontrol rawat jalan Senin tanggal 04 Mei 2015. Terapi pulang :
Ceefila tab 2x100 mg Analtram tab 3x1 Sanexon tab 4 mg 3x1 Edukasi
pasien: Hindari bersin Gunakan masker Diet biasa
17. PEMBAHASAN
18. Penegakkan Diagnosis: Diagnosis polip kavum nasi dekstra
sinistra stadium II, ditegakkan berdasarkan: Anamnesis pasien
mengeluhkan hidung tersumbat yang dirasakan sejak 4 tahun yang
lalu. Keluhan hidung tersumbat ini dirasakan pada kedua hidung,
namun lebih berat pada hidung sebelah kiri. Keluhan hidung
tersumbat ini sering menyebabkan sulit bernafas serta penciumannya
berkurang. Diperberat, jika pasien mengalami batuk dan pilek, jika
udara dingin, hujan dan saat pilek mengeluarkan ingus yang kental
berwarna putih. merasakan seperti terdapat benjolan pada rongga
hidung sebelah kiri. Pasien suka merasakan kepala pusing Pasien
sudah mengobati keluhan namun tidak ada perbaikan.
19. Penegakkan Diagnosis: Diagnosis polip kavum nasi dekstra
sinistra stadium II, ditegakkan berdasarkan: Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisis: Pada pemeriksaan fisik didapatkan, kavum nasi
sempit, terdapat sekret. Pada konka inferior, didapatakan mukosa
eutrofi, hiperemis, basah, dan licin. Meatus inferior dan meatus
media sempit dan terdapat polip (massa) berwarna putih dekstra dan
sinistra.
20. Untuk penatalaksaan pada pasien ini dilakukan operasi
polipektomi atas indikasi polip kavum nasi stadium 2 yaitu polip
yang sudah keluar dari meatus media, tampak dirongga hidung tetapi
belum memenuhi rongga hidung, yang menyebabkan hidung tersumbat,
kesulitan bernafas dan penciumannya berkurang sejak 4 tahun yang
lalu. juga sudah diberikan obat namun tidak ada perbaikan, dan
keluhan semakin berulang. Kemungkinan etiologi terjadinya polip
pada pasien ini adalah Rinitis alergi dengan riwayat bersin-bersin
di pagi
21. Tatalaksana 1. Ceftriaxone injeksi Ceftriaxone merupakan
golongan sefalosporin generasi ketiga. Golongan Sefalosporin lebih
stabil terhadap banyak bakteri beta laktamase sehingga memiliki
aktivitas spektrum yang lebih luas. 2. Asam traneksamat injeksi
Asam traneksamat digunakan untuk mengentikan perdarahan
(hemostatik) dengan cara menghambat mekanisme fibrinolisis.
Fibrinolisis adalah proses pemecahan atau penghancuran fibrin
(bekuan darah) oleh plasmin.
22. 3. Ketorolac injeksi Ketorolac adalah obat anti inflamasi
nonsteroid (NSAID). Efek analgesik ini terbukti efektif untuk
menggantikan morfin dalam beberapa situasi yang melibatkan nyeri
pasca operasi ringan dan sedang. 4. Ranitidin injeksi Ranitidin
merupakan golongan obat anti histamin reseptor 2. antihistamin ini
dapat menghambat sekresi cairan lambung saat pasca operasi.