EFUSI PLEURA

Oleh: FAZMIAL RAKHMAWATI(1102009110)

Pembimbing :Dr. Eva Sri DianaPresentasi kasus

IDENTITAS PASIENNAMA: TN. KTUSIA: 53 THJENIS KELAMIN: LAKI-LAKIAGAMA: ISLAMSUKU: JAWAALAMAT: Jl. Nirwana kel.cibinongRUANG: MELATITANGGAL DAN JAM MASUK RS : 23/05/2013 ; 21.25

ANAMNESISKeluhan utama:Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan Sesak nafas sejak 1 bulan SMRS

Keluhan tambahan:Batuk berdahak

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS, namun 1 minggu terakhir dirasakan semakin memberat. Pasien mengeluh sesak bertambah jika pasien melakukan aktivitas dan cepat lelah. Sesak tidak berkurang dengan istirahat dan sesaknya juga tidak dipengaruhi oleh keadaan tertentu. Sesak napas tidak disertai oleh bunyi mengi dan suara serak. Pasien mengaku dapat tidur dengan menggunakan 1 bantal. Nyeri dada kiri dan sakit kepala di sangkal oleh pasien.

Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Batuk mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak kental, tidak ada darahnya dan tidak disertai dengan menggigil ataupun demam. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurang dan berat badan menurun.

Pasien sebelumnya telah berobat dan dirawat di RSU Namlea, Maluku. dengan keluhan yang sama yaitu sesak dan batuk berdahak. Menurut pasien, dokter di RS setempat mengatakan bahwa dari pemeriksa foto rontgen terdapat cairan di paru-paru kanan pasien. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Pasar Rebo, sebelum dirujuk pasien sempat dilakukan pengeluaran cairan melalui rongga dada, cairan berwarna merah kehitaman pasien juga diberi obat azytromisin, vectrine erdostene, levoxacin untuk mengantisipasi selama perjalanan.

Riwayat penyakit dahulu:Riwayat penyakit dengan gejala yang sama disangkal, Riwayat penyakit paru disangkal, Riwayat DM disangkal, Riwayat Asma disangkal

Riwayat penyakit keluarga:Riwayat keluhan yang sama pada keluarga pasien disangkal.

Riwayat lifestylePasien mempunyai kebiasaan merokok sejak duduk di bangku SMA, pasien bisa menghabiskan 1-2 bungkus rokok sehari.

STATUS GENERALIS

Kesadaran: compos mentisKeadaan umum: sakit sedangTekanan darah: 110/70Nadi: 96 x/mntSuhu: 36,3CPernapasan: 28 x/mntGizi: cukup

ASPEK KEJIWAAN

Tingkah laku: Dalam batas normalProses pikir: Dalam batas normalKecerdasan: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN FISIK

KulitWarna: sawo matangJaringan parut: tidak adaPertumbuhan rambut: normalSuhu raba: hangatKeringat: umumKelembaban : lembabTurgor: cukupIkterus: tidak adaEdema: tidak ada

KepalaBentuk: normocephalPosisi: simetrisPenonjolan: tidak adaMataExophtalmus: tidak adaEnophtalmus: tidak adaEdema Kelopak: tidak adaKonjungtiva anemis: tidak adaSklera ikterik: tidak ada

TelingaPendengaran: baikDarah: tidak adaCairan: tidak adaMulutBau pernapasan: tidak terciumTrismus: tidak adaLidah: tidak deviasi

LeherTrakea: di tengah, tidak deviasiKelenjar tiroid: tidak membesarKelenjar limfe: tidak membesar

Paru- ParuInspeksi: normochest, pergerakan nafas tidak simetris kanan dan kiriPalpasi: fremitus vokal dan taktil kanan < kiriPerkusi: terdengar redup di hemithoraks kanan dan sonor di hemithoraks kiriAuskultasi: SN Vesikuler (-/+) ronki (+) wheezing (-)

JantungInspeksi: iktus kordis tidak terlihatPalpasi: iktus kordis teraba pada ics 5 linea midclavicularis sinistraPerkusi: sulit dinilaiAuskultasi: bunyi jantung I-II normal reguler Gallop (-) Murmur (-)AbdomenInspeksi: supel, datar, tidak ada sikatriksPalpasi: nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak terabaPerkusi: timpani di seluruh kuadran abdomenAuskultasi: bising usus (+) normal

Ekstremitas

LenganKananKiriTonus ototNormalNormalMassa ototNormalNormalSendiNormalNormalGerakanNormalNormalKekuatan5555555555

Tungkai dan kakiKananKiriTonus ototNormalNormalMassa ototNormalNormalSendiNormalNormalGerakanNormalNormalKekuatan5555555555EdemaTidak adaTidak adaLukaTidak adaTidak adaVarisesTidak adaTidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pulmo: Terlihat gambaran radioopac pada seluruh hemithoraks kiriFoto toraks PA

USGMarker pada dinding thorax posterior dextra dengan kedalaman effusi sekitar 2 cm dari superficial. Luas effusi pleura dextra :Anterior posterior : 17,6 cmSuperior inferior : 12,45 cmLateral : 14,25 cmPerkiraan volume effusi pleura dextra sekitar 3026 cc

RESUME

Laki-laki 53 tahun datang dengan keluhan sesak nafas sejak 1 bulan SMRS, namun 1 minggu terakhir dirasakan semakin memberat. Pasien mengeluh sesak bertambah jika pasien melakukan aktivitas dan cepat lelah. Pasien juga mengeluh batuk yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Batuk mengeluarkan dahak berwarna putih, tidak kental, tidak ada darahnya dan tidak disertai dengan menggigil ataupun demam. Pasien juga mengeluhkan nafsu makannya berkurang dan berat badan menurun.Pada pemeriksaan fisik didapatkan didapati fremitus vokal dan taktil melemah pada hemitoraks kiri, dan perkusi meredup di hemitoraks kiri. Pemeriksaan fisik jantung dan abdomen dalam batas normal Pada gambar rontgen thorax didapatkan adanya gambaran cairan di dalam rongga pleura. Hasil USG menyebutkan adanya cairan sebanyak 3026 cc.

DIAGNOSIS KERJA

Efusi Pleura

DIAGNOSIS BANDINGEfusi pleura et causa neoplasmaEfusi pleura et causa pneumoniaEfusi pleura et causa infeksi parasit

PENGKAJIAN MASALAHEfusi PleuraAtas dasar:Keluhan sesak napasBatuk berdahak radioopak pada hasil rontgenHasil USG yang menyatakan adanya cairan di dalam rongga pleura

RENCANA PEMANTAUAN :Observasi sesak napas berulangObservasi keluhan batuk

RENCANA TERAPIPemberian 02Terapi inhalasi dan atasi keluhan batukPungsi pleura (torakosintesis)

PENGOBATAN ANJURANO2 : 6-8 LIVFD RA / 8 jamCeftriaxon 1 x 2 grAmbroxol 3 x cth IILasal syrup 3 x cth VInhalasi nebulazerMetylprednisolon

PROGNOSISAd vitam: dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam; dubia ad malam

FOLLOW UP27/05/2013S : sesak napas, batuk berdahakO : KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM TD : 120/80 mmHg Nadi : 100x/menit RR: 28x/menitMata : Ca-/-, SI-/-THT : DBNLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : PARU-PARUInspeksi: Bentuk & ukuran normal, pergerakan nafas tidak simetris kanan dan kiriPalpasi: Fremitus taktil, fremitus vokal kiri >kananPerkusi: Redup pada seluruh lapang paru dextra, sonor pada seluruh lapang paru sinistraAuskultasi: Vesikuler (-/+); Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Tgl 28 mei 2013S : sesak napas, batuk berdahakO : KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM TD : 110/80 mmHg Nadi : 100x/menit RR: 24x/menitMata : Ca-/-, SI-/-THT : DBNLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : PARU-PARUInspeksi: Bentuk & ukuran normal, pergerakan nafas tidak simetris kanan dan kiriPalpasi: Fremitus taktil, fremitus vokal kiri >kananPerkusi: Redup pada seluruh lapang paru dextra, sonor pada seluruh lapang paru sinistraAuskultasi: Vesikuler (-/+); Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Tgl 29 mei 2013S : sesak napas, batuk berdahakO : KU : tampak sakit sedang Kesadaran : CM TD : 100/70 mmHg Nadi : 100x/menit RR: 32x/menitMata : Ca-/-, SI-/-THT : DBNLeher : tidak ada pembesaran KGBThorak : PARU-PARUInspeksi: Bentuk & ukuran normal, pergerakan nafas tidak simetris kanan dan kiriPalpasi: Fremitus taktil, fremitus vokal kiri >kananPerkusi: Redup pada seluruh lapang paru dextra, sonor pada seluruh lapang paru sinistraAuskultasi: Vesikuler (-/+); Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

TINJAUAN PUSTAKAANATOMI PLEURAPleura adalah membra tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis dan parietalis

Pleura viseralis : Membran serosa yang membungkus parekim paruPermukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfositDi bawah sel-sel mesothelial ini terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiositDi bawahnya terdapat lapisan tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastikLapisan terbawah terdapat jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfeMenempel kuat pada jaringan paruFungsinya. untuk mengabsorbsi cairan. pleura

Pleura parietalis: membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan mediastinumJaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan elastis)Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari arteri Intercostalis dan arteri Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dadaMudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnyaFungsinya untuk memproduksi cairan pleura

DEFINISIEfusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura.

ETIOLOGI Penyakit-penyakit yang dapat menimbulkan efusi pleura adalah tuberkulosis, infeksi paru nontuberkulosis, keganasan, sirosis hati, trauma tembus atau tumpul pada daerah ada, infark paru, serta gagal jantung kongestif. Di Negara - negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri,Di Negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh kanker paru dan kanker payudara.

Berdasarkan Jenis CairanTransudat: terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.Efusi pleura eksudatif : terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Efusi pleura tipe transudatif dibedakan dengan eksudatif melalui pengukuran kadar Laktat Dehidrogenase (LDH) dan protein di dalam cairan, pleura.Efusi pleura eksudatif memenuhi paling tidak salah satu dari tiga kriteria berikut ini, sementara efusi pleura transudatif tidak memenuhi satu pun dari tiga kriteria ini :Protein cairan pleura / protein serum > 0,5LDH cairan pleura / cairan serum > 0,6LDH cairan pleura melebihi dua per tiga dari batas atas nilai LDH yang normal di dalam serum.

PATOFISIOLOGIDalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi, tiap harinya diproduksi cairan kira-kira 16,8 ml (pada orang dengan berat badan 70 kg). Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura.

Diketahui bahwa cairan masuk kedalam rongga melalui pleura parietal dan selanjutnya keluar lagi dalam jumlah yang sama melalui membran pleura parietal melalui sistem limfatik dan vaskular. Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel mesothelial.

Akumulasi cairan pleura dapat terjadi bia:Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura meningkatkan pembentukan cairan pleura melalui pengaruh terhadap hukum Starling.Keadaan ni dapat terjadi pada gagal jantung kanan, gagal jantung kiri dan sindroma vena kava superior.Tekanan intra pleura yang sangat rendah seperti terdapat pada atelektasis, baik karena obstruksi bronkus atau penebalan pleura visceralisMeningkatnya kadar protein dalam cairan pleura dapat menarik lebih banyak cairan masuk ke dalam rongga pleuraHipoproteinemia seperti pada penyakit hati dan ginjal bisa menyebabkan transudasi cairan dari kapiler pleura ke arah rongga pleuraObstruksi dari saluran limfe pada pleum parietalis. Saluran limfe bermuara pada vena untuk sistemik. Peningkatan dari tekanan vena sistemik akan menghambat pengosongan cairan limfe.

ANAMNESISDari anamnesa didapatkan :1.Sesak nafas2.Rasa berat pada dada3.Berat badan menurun pada neoplasma4.Batuk berdarah pada karsinoma bronchus atau metastasis5.Demam subfebris pada TBC, dernarn menggigil pada empilema6.Ascites pada sirosis hepatis

PEMERIKSAAN FISIKDari pemeriksaan fisik didapatkan (pada sisi yang sakit)1.Dinding dada lebih cembung dan gerakan tertinggal2.Vokal fremitus menurun3.Perkusi dull sampal flat4.Bunyi pernafasan menruun sampai menghilang5.Pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat dapat dilihat atau diraba pada treakhea

DIAGNOSIS

Adanya efusi pleura memberikan kelainan pada hemitoraks yang sakit dengan pergerakan pernapasan yang tertinggal, cembung, ruang antar iga yang melebar dan mendatar, getaran nafas pada perabaan menurun, trakea yang terdorong, suara ketuk yang redup dan menghilangnya suara pernapasan pada pemeriksaan auskultasi. Gambaran radiologik posterior anterior (PA) terdapat kesuraman pada hemitoraks yang terkena efusi

PENGOBATAN EFUSI PLEURA

1.Pengobatan KausalPleuritis TB diberi pengobatan anti TB. Dengan pengobatan ini cairan efusidapat diserap kembali untuk menghilangkan dengan cepat dilakukan thoraxosentesis.Pleuritis karena bakteri piogenik diberi kemoterapi sebelum kultur dan sensitivitas bakteri didapat, ampisilin 4 x 1 gram dan metronidazol 3 x 500 mg. Terapi lain yang lebih penting adalah mengeluarkan cairan efusi yang terinfeksi keluar dari rongga pleura dengan efektif.2.Thoraxosentesis, indikasinya :Menghilangkan sesak yang ditimbulkan cairanBila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagalBila terjadi reakumulasi cairanKerugiannya: hilangnya protein, infeksi, pneumothoraxs.

3. Water Sealed DrainagePenatalaksanaan dengan menggunakan WSD sering pada empyema dan efusi maligna.4.PleurodesisTindakan melengketkan pleura visceralis dengan pleura parietalis dengan menggunakan zat kimia (tetrasiklin, bleomisin, thiotepa, corynebacterium, parfum, talk) atau tindakan pembedahan. Tindakan dilakukan bila cairan amat banyak dan selalu terakumulasi kembali.

PENCEGAHAN

Lakukan pengobatan yang adekuat pada penyakit-penyakit dasarnya yang dapat menimbulkan efusi pleura. Merujuk penderita ke rumah sakit yang lebih lengkap bila diagnosa kausal belum dapat ditegakkan.

DAFTAR PUSTAKAHalim, Hadi. 2007. Penyaki-Penyakit Pleura dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, Edisi IV. Jakarta: Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Hal: 1056 dan 1058.Jablons D. Management of the pleural effusions. In: Perry MC editor. American society of clinical oncology educational book. Alexandria : ASCO; 2004.p.481-7.Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Available at: http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.pdf. Accessed 18 November 2011.Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita Selekta Kedokteran. 3th ed. Jakarta; Media Aesculapius; 2000Alsagaff H, Mukty HA. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press; 2010.p.73-109Sherwood L. Sistem Pernapasan. Dalam: Pendit BU, Santoso BI (editor). Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2002. p. 410-422.