Nama : Lina M. F. F. NaitkakinNim : 0908012853

OBAT-OBAT GLAUKOMA

Beta Blockers

Adrenergic neurons mengeluarkan noradrenalin pada symphatetic post-ganglionic nerve ending. Reseptor adrenergic terdiri dari 4 jenis :

Alpha 1

Reseptor alpha 1 terletak di arteriol, pupil dilator, dan muskulus muller. merangsang peningkatan tekanan darah, midriasis dan retraksi kelopak

Alpha 2

Reseptor inhibitor terletak di epitel siliar. merangsang peningkatan dari aliran aqueous

Beta-1

Reseptor terletak pada miokardium, dapat merangsang terjadinya takikardia dan peningkatan cardiac output

Beta-2

Reseptor di bronkus dan epitel siliar, merangsang terjadinya bronkodilatasi dan peningkatan produksi aqueous.

Beta bloker bersifat antagonis/melawan efek katekolamin pada reseptor beta.

Non-selective beta blocker memiliki potensi yang sama pada reseptor beta 1 dan beta 2, sedangkan beta bloker tipe cardioselektif lebih poten pada reseptor beta 1.

Beberapa teori akhir-akhir ini mengatakan bahwa sangat kecil efek dari beta 2 blokade terhadap terjadinya bronkokonstriksi.

Hanya Betaxolol yang merupakan golongan cardioselektif yang masih tersedia untuk penanganan glaukoma.

Cara Kerja

Beta blocker mengurangi tekanan intraokular dengan cara mengurangi sekresi aqueous dan hal ini berguna pada semua tipe glaukoma, tidak tergantung pada sudut yang terbentuk.

Ketepatan dari dasar farmakologi ini belum sepenuhnya jelas. Meskipun demikian mendekati 10% kasus, mengalami penurunan respon tekanan seiring waktu. Ini bisa terjadi dalam beberapa hari sejak perawatan dimulai atau dalam beberapa bulan.

Biasanya tidak ada efek tambahan yang diperoleh jika beta bloker topikal digunakan pada pasien yang menggunakan beta bloker sistemik. Selama istirahat (tidur), aliran aqueous secara normal kurang dari setengah dibandingkan dari aliran sepanjang hari dan beta bloker memberikan efek yang kecil.

Ketika beta bloker dikombinasikan dengan brimonidine atau carbonic anhydrase inhibitor topikal, terjadi penurunan tekanan intraokular sebanyak 15% . Ketika dikombinasikan dengan prostaglandin analogue, terjadi penurunan yang lebih (20%).

Efek samping

Mata

Efek samping kadang-kadang alergi, erosi epitel pada punctum cornea dan pengurangan sekresi aqueous

Sistemik

Efek samping perawatan terjadi selama minggu pertama. Meskipun jarang, tetapi bisa jadi serius.

o Bradikardi dan hipotensi dapat dihasilkan dari beta-1 blokade. Pulsasi pasien harus di palpasi sebelum memberikan beta bloker

o Bronkospasme mungkin terinduksi akibat beta-2 blokade dan bisa fatal pada pasien dengan riwayat asma dan PPOK

o Efek samping lainnya seperti gangguan tidur, halusinasi, depresi, kelelahan, sakit kepala, mual, pusing, penurunan libido dan penurunan level lipoprotein plasma

Menurunkan absorbsi obat secara sistemik dapat dilakukan dengan cara:

o Oklusi Lakrimalis diikuti pemanasan, kemudian mata ditutup dan tekan sacus lakrimal menggunakan jari selama 3 menit.

o Disamping itu dapat dilakukanrainase lakrimal yang obstruksi dan menurunkan absorbsi sitemik, juga obat tetes jangka lama dan meningkatkan efikasi dari terapi.

o Menutup mata selam 3 menit akan mengurangi absorbsi sistemik sebanyak 50%.

Kontraindikasi

o Gagal jantung kongestif, blok jantung derajat 2 dan 3, bradikardi, asma dan penyakit obstruksi saluran napas.

o Beta bloker tidak boleh digunakan pada waktu jam tidur karena dapat menyebabkan penurunan tekanan darah yang drastis pada pasien saat sedang tidur dan selanjutnya menyebabkan penurunan perfusi disk optik dan berpotensi menyebabkan deteriorasi ketajaman penglihatan.

Sediaan :

o Timolol tersedia dalam 3 bentuk :

o Timoptol 0,25 % dan 0,5% bid

o Timoptol –LA 0,25%, 0,50% 1 kali sehari

o Nyogel 0,1 % 1 kali sehari

o Betaxolol ( Betoptic) 0,5% bid. Walaupun efek hipotensi okular lebih rendah dari timolol, keunggulan dari obat ini yakni mempertahankan fungsi lapangan pandang. Betaxolol dapat meningkatkan aliran diskus optikus kemungkinan karena efek calcium-channel block pada mikrosirkulasi diskus optikus.

o Levobunolol (Betagan) 0,5% 1x sehari atau bid. Hampir mirip dengan timolol.

o Carteolol (Teoptic) 1%, 2% bid, mirip dengan timolol dan mempunyai efek simpatomimetik intrinsik. Obat ini lebih selektif pada mata dibandingkan pada sistem kardiopulmonary yang kemudian dapat menginduksi bradikardi ringan dibandingkan timolol.

o Metipranolol 0,1%, 0,3% bd mirip dengan timolol tapi kadang menyebabkan uveitis anterior granulomatous. Berguna untuk pasien alergi dan pasien yang menggunakan lensa kontak.

Alpha-2 Agonist

Obat ini mengurangi TIO dengan menurunkan sekresi aquos dan meningkatkan aliran uveoskleral. Karena obat ini melewati sawar darah otak maka tidak dapat diberikan pada anak-anak.

1. Brimonidine (Alphagan) 0,2% bid.

- alpha-2 agonis selektif yang sangat tinggi yang juga punya efek neuroprotektif. Efikasinya lebih rendah dari timolol tapi lebih tinggi dari betaxolol.

- ES: konjungtivitis alergi yang bisa tertunda sampai satu tahun setelah terapi awal. ES lain : uveitis anterior granuloma akut. ES sistemik : xerostomia, fatig, dan lemas.

2. Apraclonidine (Iopidine) 0,5%, 1%

- Terutama dipakai setelah operasi laser pada segmen anterior utk cegah peningkatan TIO akut.

- Tidak cocok digunakan jangka panjang krna dpat terjadi ES lokal dan tachyphylaxis

Prostaglandin Analogue

Analog prostaglandin mengurangi IOP dengan meningkatkan aliran uveoscleral

Efek samping

Ocular

Conjungtiva hiperemis dan sensasi benda asing pada mata

Bulu mata menjadi lebih panjang, tebal, hiperpigmentasi, dan terkadang bertambah banyak.

Hiperpigmentasi iris yg ireversibel, 11-23% setelah 6 bulan. Pling sering terjadi pada iris yg hijau-coklat, kurang pada biru kecoklatan. Hiperpigmentasi terjadi karena peningkatan sejumlah granula berpigmen dalam stroma superfisial dibandingkan peningkatan jumlah sel-sel melanosit.

Hiperpigmentasi daerah kulit periorbital jarang.

Udem makular kistik mungkin terjadi pada mata yang mempunyai faktor risiko, seperti ruptur kapsular dan hilangnya badan vitreus saat operasi katarak.

Uveitis anterior jarang terjadi dan biasanya berespon baik terhadap steroid.

Peningkatan kekambuhan herpes keratitik jarang terjadi

Sistemik :

- Nyeri kepala dicetuskan oleh migrain pada orang yang sensitif

- Skin rash dan gejala infeksi saluran napas atas

- Sediaan ini tidak boleh diberikan pada ibu hamil karena memiliki efek teratogenik

Sediaan :

- Latanoprost (xalatan) : 0,005% digunakan sekali sehari saat malam. Obat ini mempunyai efek menurunkan tekanan dan lebihbunggul dibandingkan timolol. Walaupun sejumlah pasien tidak menunjukkan respon. Latanoprost menambahkan pengurangan TIO 14-28% jika dikombinasikan dengan timolol dan tidak dikombinasikan dengan pilokarpin.

- Travopost/travatan: 0,004% 1 kali sehari, mirip dengan latanoprost.50% pasien yang menggunakan obat ini terjadi hiperemi konjungtiva.

- Bimatoprost/lumigan : 0,03% 1 kali sehari , mirip dengan latanoprost tapi bisa menyebabkan hiperemi konjungtiva, tapi keluhan sakit kepala dan hiperpegmentasi iris lebih rendah.

- Unoprostone isopropyl ( rescula) : 0,15% BID, tidak seefektif latanoprost dalam menurunkan IOP dan mungkin tidak cocok untuk monoterapi.

Miotic

Cara kerja

Golongan ini adalah obat parasimpatomimetik yang bekerja merangsang reseptor muskarinik pada sfingter pupil dan badan siliar.

1. Pada glaukoma sudut terbuka primer, miotik menurunkan IOP dengan kontraksi otot silier yang meningkatkan aliran aqueous melalui anyaman trabekular.

2. Pada glaukoma sudut tertutup primer, kontraksi sfingter pupil dan hasil miosis mendorong iris perifer jauh dari trabekula sehingga sudutnya terbuka. Sering diperlukan untuk mengurangi TIO dengan obat sistemik sebelum obat miotik memberikan efek. Efek samping pada mata yakni miosis, nyeri pada bulu mata, miopic shift dan memperberat gejala katarak.Gangguan lapangan pandang menjadi luas.

Sediaan :

1. Pilokarpin, efikasi hampir sama dengan beta bloker, tersedia dalam berbagai bentuk yaitu :

Pilokarpin drops 1%, 2%, 3%, 4% digunakan sebagai monoterapi. Jika digunakan kombinasi dengan beta bloker terapi ini adekuat.

Piloparpin gel(pilogel) terdiri dari pilocarpine yang diserap dalam bentuk plastik gel, dipanaskan sekali setiap hari saat tidur, sehingga miopia dan miosis hilang selama tidur. Kerugian utama yang dikeluhkan oleh 20% pengguna adalah diffuse superficial corneal haze, meskipun jarang menyebabkan gangguan ketajaman penglihatan

Carbacol 3%, merupakan alternatif yang baik dibanding pilocarpin terutama pada kasus intoleransi atau resisten.

Topical carbonic anhydrase inhibitor (CAIs)

CAIs merupakan senyawa sulfonamide dan berfungsi menurunkan tekanan introkular dengan menghambat sekresi aqueous.

Dorzolamide (trusopt) 2% merupaka monoterapi atau terapi adjuvan yang memiliki efikasi yang sama dengan betaxolol tetapi masih dibawah dari Timolol. Efek samping yang paling utama adalah blefarokonjungtiva alergi dan rasa tidak enak yang sementara. Obat ini dapat digunakan pada pasien dengan disfungsi endotel kornea mungkin akibat dari dekompensasi presipitat.

Brinzolamide (azopt) 1% atau sama dengan dorzolamide, tetapi memiliki insiden yang rendah pada alergi lokal dan stinging.

Kombinasi preparat topikal

Preparat yang dikombinasikan dengan (yang mirip) efek hipotensi okular dihitung dengan komponen individu yang sembuh dan sesuai keinginan pasien.

Contoh kombinasi preparat :

Cosopt (timolol + dorzolamide) bd

Xalacom (timolol + latanoprost) once daily

TimPilo (timolol + pilocarpine) bd

CAIs sistemik

CAIs digunakan untuk penanganan jangka pendek, terutama pada pasien dengan glaukoma akut. Karena efek samping pada mereka yang menggunakan CAIs secara jangka panjang akan memiliki risiko tinggi kehilangan penglihatan. Pasien harus selalu diperingatkan akan efek sampingnya, seperti :

Parestese, karakteristik seperti perasaan geli pada jari-jari tangan, jari kaki, tangan dan kaki dan kadang kala pada mucocutaneous junction, merupakan hal yang paling sering ditemui dan biasanya tidak berbahaya.

The malaise complex, karakteristiknya adalah kombinasi dari malaise, fatiq, depresi, penurunan berat badan dan penurunan libido. Pemberian suplemen sodium asetat selama 2 minggu, mungkin dapat menolong.

The gastrointestinal complex, karakteristiknya adalah iritasi lambung, kram perut, diare dan mual. Ini bisa terjadi tanpa diikuti oleh sindrome malaise dan tidak berhubungan dengan sesuatu yang spesifik pada kimia darah.

Pembentukan batu ginjal paling berat

Steven johnson sindrom, mungkin jarang terjadi sejak CAIs derivat dari sulfonamide.

Diskrasias darah, sangat-sangat jarang dan mungkin dibagi dalam 2 tipe :

Dose-relatedMenyebabkan penekanan pada sumsum tulang belakang dan biasanya muncul lagi ketika obat ini dihentikan

Anemia aplastik idiosyncratic (not dose related), memiliki angka kematian mencapa 50%. Ini mungkin terjadi setelah pemberian one dose tapi biasanya selama 2-3 bulan pertama dan sangat jarang setelah 6 bulan.

Sediaan

1. Acetazolamide, tersedia dalam bentuk :

Tablet 250 mg, dengan dosis 250-1000 mg, mulai bereaksi 1 jam, dengan puncaknya 4 jam, durasi 12 jam.

Sustained-release capsule 250 mg, dengan dosis 250-500 mg tiap hari dengan durasi 24 jam

Powder 500 mg vial untuk injeksi. Reaksinya hampir cepat dengan puncaknya 30 menit dan durasi 4 jam. Sediaan ini paling sering digunakan pada glaukoma sudut tertutup.

2. Dichlorphenamide tablet 50 mg, dosisnya 50-100 mg 2-3 kali sehari. Bereaksi anatara 1 jam, puncaknya 3 jam dengan durasi sampai lebih dari 12 jam

3. Methazolamide tablet 50 mg. Dosisnya 50-100 mg 2-3 kali sehari. Mulai beraksi antara 3 jam, puncaknya 6 jam dengan durasi 10-18 jam. Sediaan Ini merupakan alternatif jika acetazolamide memiliki reaksi yang lama.

Obat-obatan Osmotik

Prinsip fisiologi

Tekanan intraokular berhubungan dengan jumlah dibandingkan dengan ukuran partikel pada solution.

Bahan-bahan dengan berat molekul rendah menyebabkan efek osmotik yang hebat per gramnya. Obat-obat osmotik bertahan diintravaskular sehingga terjadi peningkatan osmolaritas darah. Mereka menurunkan TIO dengan membuat perbedaan gradien osmotik antara darah dan vitreus sehingga cairan keluar dari vitreus. Semakin tinggi gradien, semakin menurunkan TIO. Agar obat-obat ini efektif dimata, mereka tidak bisa melewati sawar darah aqueous. Jika penetrasi terjadi, keseimbangan osmotik meningkat dan selanjutnya akan efek akan hilang.

Cara mengunakan :

obat ini digunakan temporer untuk menurnkan TIO jika obat lain tidak efektif

Terutama pada glaukoma sudut tertutup akut

Efek samping

Cardiovascular overload, mungkin terjadi akibat dari peningkatan volume di ekstraseluler. Agen osmotik digunakan dengan sangat hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung atau ginjal

Retensi urin, mungkin terjadi pada orang yang sudah tua. Kateter mungkin diperlukan pada orang dengan prostat.

Miscellaneous, efek samping menyebabkan sakit kepala, sakit punggung, mual dan konfusi mental

Sediaan

Glycerol merupakan agen oral dengan rasa manis. Rasa lemon jus yang sering ditambahkan untuk menghindari rasa mual. Dosis 1 gr/kg BB atau 2 ml/kg BB (50% solution). Reaksi puncak 1 jam dengan durasi diatas 3 jam. Meskipun glycerol terdiri dari glukosa, tetapi dapat diberikan pada pasien dengan diabetes terkontrol

Isosorbide merupakan agen oral dengan rasa mint. Kelelahan metabolik, mungkin terdapat diberikan pada pasien deiabetes, tanpa harus diberi insulin. Dosis sama dengan glycerol.

Mannitol paling banyak digunakan secara intravena osmotik agen. Dosis 1gr/Kg BB atau 5ml/Kg BB(20% solution in water). Reaksi puncak antara 30 menit, dengan durasi 6 jam.

Obat-obatan Neuroprotektif

Obat ini berfungsi untuk menghambat percepatan terjadi apoptosis dari sel-sel retina dan axon

Obat-obat yang memiliki efek neuroprotektif :

1. Betaxolol kalsium blok channel di sel ganglion

2. Brimonidine merangsang reseptor alpha 2 di presinap retinal cells activating

3. Aminoguanidine menghambat produksi nitric oxide dengan memblok sintesis nitric oxide di sel muller.

4. Memantine menghambat reseptor N-methyl-D-aspartate di sel ganglion, sehingga menghasilkan efek neurotransmiter glutamat.

5. Vitamin E mencegah lipid peroxidasi

6. Ginko biloba mencegah kerusakan akibat oxidan