Aceh Jaya, 9 September 2005

DOKUMEN KUALIFIKASIPEKERJAAN :

1. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Sanggiran2. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Kuala Bakti3. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Inor4. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Lamerem5. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Sembilan6. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Kuta Padang7. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA MutiaraCV. DENAH MULTICON CONSULTANTSURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN PERENCANAANYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ARIF ROESDI PURWONO, STJabatan: Direktur

Bertindak Untuk dan Atas Nama: CV. DENAH MULTICON CONSULTANTAlamat:Jln. Raya Sinabang Lasikin, Gunung Batu, Suak Buluh Kec. Simeuleu Timur, Kab. SimeulueTelepon/Fax: -

Email: - Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui paket pengadaan pada unit kerja Satker Dinas Pertanian Tanaman Pangan Aceh, tahun anggaran 2013, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pekerjaan PERENCANAAN sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Banda Aceh, 15 April 2013CV. DENAH MULTICON CONSULTANT

ARIF ROESDI PURWONO, STDirektur

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:ARIF ROESDI PURWONO, ST

No. Identitas:1109041212830006

Jabatan:Direktur

Bertindak untukdan atas nama:CV. DENAH MULTICON CONSULTANT

dalam rangka PERENCANAAN :1. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Sanggiran2. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Kuala Bakti3. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Inor4. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Lamerem5. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Sembilan6. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Kuta Padang7. Pembangunan Gudang Alsintan UPJA Mutiarapada Dinas Pertanian Tanaman Pangan Aceh dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);2. akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Aceh dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Banda Aceh, 15 April 2013CV. DENAH MULTICON CONSULTANT

ARIF ROESDI PURWONO, STDirektur

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASISaya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama:ARIF ROESDI PURWONO, ST

No. Identitas:1109041212830006

Jabatan:Direktur

Bertindak untukdan atas nama:CV. DENAH MULTICON CONSULTANT

Alamat:Jln. Raya Sinabang Lasikin, Gunung Batu, Suak Buluh Kec. Simeuleu Timur, Kab. Simeulue

Telepon/Fax:-

Email:-

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Notaris Zulfajri, SH., M.Kn Nomor 06 tanggal 11 Maret 2010;

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

A.Data Administrasi

1.Nama (PT/CV/Firma/

Koperasi) :CV. DENAH MULTICON CONSULTANT

2.Status :

3.AlamatKantor Pusat:Jln. Raya Sinabang Lasikin, Gunung Batu, Suak Buluh Kec. Simeuleu Timur, Kab. Simeulue

No. Telepon:-

No. Fax:-

E-Mail:-

4.Alamat Kantor Cabang:----

No. Telepon:

No. Fax:

E-Mail:

B.Izin Usaha

- SIUJK1. No. Surat Izin Usaha 1.1101-015808-4-075:Tanggal 03 April 2013

2. Masa berlaku izin usaha:31 Desember 2015

3. Instansi pemberi izin usaha:Pemerintah Kabupaten Simeulue

C. Izin Lainnya - SITU1. No. Surat Izin 503/136/SITU/KP2T-IV/2013:Tanggal 03 April 2013

2. Masa berlaku izin :03 April 2016

3. Instansi pemberi izin :Pemerintah Kabupaten Simeulue

D.Landasan Hukum Pendirian Perusahaan 1.Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akte:06

b. Tanggal:11 Maret 2010

c. Nama Notaris:Zulfajri, SH,. M.Kn

2.Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akte:

b. Tanggal:

c. Nama Notaris:

E.Pengurus

1.Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)No.NamaNo. KTPJabatan dalam Badan Usaha

----

2.Direksi/Pengurus Badan UsahaNo.NamaNo. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

1.

2.ARIF ROESDI PURWONO, STNAZARUDDIN, ST

11090412128300061106201303840001

DirekturWakil Direktur

F.Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma) No.NamaNo. KTP Persentase

1.

2.ARIF ROESDI PURWONO, STNAZARUDDIN, ST

11090412128300061106201303840001

60 %40%

2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak:02.719.242.6-106.000

b. Bukti laporan Pajak Tahun terakhir :Terlampir

c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):Terlampir

G.Data Pengalaman Perusahaan

No.Nama Paket PekerjaanBidang/ Sub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas/ Pejabat Pembuat KomitmenKontrak Tanggal Selesai Menurut

NamaAlamat/ TeleponNo/ TanggalNilaiKontrakBA Serah Terima

12345678910

NIHIL

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Banda Aceh, 15 April 2013CV. DENAH MULTICON CONSULTANT

ARIF ROESDI PURWONO, STDirekturCabang

Pusat

V

Materai 6000