Dok. Pq Ptsp Kepri 2013

download Dok. Pq Ptsp Kepri 2013

of 57

  • date post

    16-Dec-2015
  • Category

    Documents

  • view

    32
  • download

    3

Embed Size (px)

description

cccvvnn

Transcript of Dok. Pq Ptsp Kepri 2013

  • DOKUMEN PRAKUALIFIKASIJASA PEMBUATAN NASKAH AKADEMIS PTSP

    BADAN KOORDINASI DAN PENANAMAN MODALPROVINSI KEPULAUAN RIAU

    PT. RETRACINDO

    2013

  • Yogyakarta, 07 Maret 2013

    No : UGM/7.3/061/SKB/2013

    Hal : Surat Keterangan Bank

    Kepada Yth,

    Pokja 11 ULP Pemerintah Provinsi Kepulauan Riau

    Tahun Anggaran 2013

    SURAT KETERANGAN BANK

    Atas Permintaan : PT Retracindo

    Beralamat/berkedudukan di : Jl. Waru Gg. Angsana No. l3 B Kaliwaru Yogyakarta

    dengan ini kami menerangkan bahwa PT. Retracindo tersebut adalah nasabah kami pemegang

    Rekening No. 0039225545 sejak tanggal 28 April 1980.

    Keterangan ini kami berikan kepada saudara atas permintaan yang bersangkutan untuk keperluan

    kelengkapan data administrasi Pekerjaan : Jasa Pembuatan Naskah Akademis PTSP Propinsi

    Kepulauan Riau.

    Sepanjang menurut penilaian kami proyek tersebut layak dan memenuhi ketentuan yang berlaku di

    Bank kami, maka kami dapat memberikan fasilitas kredit sampai dengan Rp.100.000.000,00

    (seratus juta rupiah).

    Surat keterangan Bank ini bukan merupakan jaminan dan hanya berlaku untuk keperluan tersebut di

    atas.

    Demikian harap menjadi maklum.

    PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk. Kantor Cabang UGM Yogyakarta

  • PAKTA INTEGRITAS

    Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : Hari Yuwono

    No. Identitas : 34.0407.04964.0007

    Jabatan : Direktur Utama

    Bertindak untuk dan atas nama : PT. RETRACINDO

    dalam rangka pengadaan pekerjaan Jasa Pembuatan Naskah Akademis PTSP Tahun Anggaran 2013 di Provinsi Kepulauan Riau, dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

    2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

    indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;

    3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

    4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

    Yogyakarta, 7 Maret 2013

    PT. RETRACINDO

    Ir. Hari Yuwono Direktur Utama

  • Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

    Nama : Ir. Hari Yuwono

    Jabatan : Direktur Utama

    Bertindak untuk dan atas nama : PT. RETRACINDO

    Alamat : Jl. Waru GG. Angsana No. 13 B, RT. 01, RW. 33,

    Condongcatur, Depok, Sleman,

    Daerah Istimewa Yogyakarta.

    Telepon/Fax : (0274) 544621

    Email :retracindo@plaza.com, retracindo@yahoo.co.id

    menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

    1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

    Akte Notaris Nomor 05 tanggal 8 Januari 2010 Notaris ERNAWAN, SH di Yogyakarta.

    2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

    3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

    4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan

    para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses

    pengadaan ini;

    5. badan usaha yang saya wakili \tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam

    pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang

    dihentikan;

    6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak

    masuk dalam Daftar Hitam;

    7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

  • A. Data Administrasi

    1. Nama (PT/CV/Firma/ : PT. RETRACINDO Kopersi)

    2. Status : Pusat X Perwakilan

    3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Waru GG. Angsana No. 13 B, RT. 01, RW. 33,

    Condongcatur, Depok, Sleman,

    Daerah Istimewa Yogyakarta.

    No. Telepon : (0274) 544621

    No. Fax : (0274) 544621

    Email : retracindo@yahoo.co.id

    4. Alamat Kantor Perwakilan : Jl. Pinus II no 14 Lolong Belanti - Padang

    No. Telepon : (0751) 8215678

    No. Fax : (0751) 444210

    Email : retracindo@yahoo.co.id

    B. Izin Usaha

    Sertifikat Badan Usaha (SBU) Non Konstruksi:

    1. No. Surat : A0013404-1-0008 Tanggal 11 Juni 2012

    2. Masa berlaku izin usaha : 11 Juni 2013

    3. Instansi pemberi izin usaha : INKINDO YOGYAKARTA

    Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

    1. Nomor : 503/01527/PK/XII/2012

    2. Masa berlaku : Sampai dengan 12 Desember 2017

    C. Izin Usaha Lainnya

    -------------------------- TIDAK DISERTAKAN------------------------------------

    D. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

    1. Akta Pendirian PT. Retracindo

    a. Nomor Akta : 25

    b. Tanggal : 6 Juni 1977

    c. Nama Notaris : RM Soerjanto Partaningrat, SH

  • 2. Akta Perubahan Terakhir

    a. Nomor Akta : 16

    b. Tanggal : 20 Januari 2009

    c. Nama Notaris : Daliso Rudianto, SH

    3. Akta Perwakilan Sumatera Barat Bengkulu a. Nomor Akta : 05 b. Tanggal : tanggal 8 Januari 2010 c. Nama Notaris : ERNAWAN, SH

    E. Pengurus

    1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

    No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

    1.

    2.

    3.

    Suroso, M.Eng

    Prof. Dr. Hadori Yunus

    Sunindio Purnama Adi

    34.0406.120751.0001

    09.5007.150442.0300

    34.0407.021163.0001

    Komisaris Utama

    Komisaris

    Komisaris

    2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

    No. Nama No. KTP Jabatan dalam Badan Usaha

    1.

    2.

    3.

    4

    5

    Ir. Hari Yuwono

    RM. Tejokaneko N

    Tri Wahyudi

    Ir. Moch. Nur Hassan, MM

    Bambang Rianto, S.P

    34.0407.04964.0007

    34.7106.110262.0001

    33.1026.301284.0001

    1371040208631002

    -

    Direktur Utama

    Direktur

    Direktur

    Ka. Perwakilan Sumbar-Bengkulu

    Ka. Perwakilan Riau

  • F. Data Keuangan

    1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

    No. Nama No. KTP Persentase

    1.

    2.

    3.

    4.

    5.

    Yayasan KAGAMA

    Nina Soetarinah

    Umi Sudiyati

    Hari Yuwono

    Prof. Dr. Hadori Yunus

    -

    09.5006.510671.0461

    36.7111.410868.0001

    34.0407.04964.0007

    09.5007.150442.0300

    8 %

    12 %

    35 %

    35 %

    10 %

    2. Pajak

    a. Nomor Pokok Wajib Pajak

    b. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Nomor/Terakhir

    c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir):

    : 01.246.591.0-542.000

    : 2012 : 542-01-0 040516 Tanggal 30 April 2012

    S-01019498/PPH2109/WPJ.23/KP.0103/2013

    Tanggal 18-02-2013

    S-01019497/PPH25/WPJ.23/KP.0103/2013

    Tanggal 18-02-2013

    S-01019499/PPN1111/WPJ.23/KP.0103/2013

    Tanggal 18-02-2013

    S-001007916//PPH2109/WPJ.23/KP.0103/2012

    Tanggal 18-01-2013

    S-001007917/PPH25/WPJ.23/KP.0103/2012

    Tanggal 18-01-2013

    S-001007921/PPN1111/WPJ.23/KP.0103/2012

    Tanggal 18-01-2013

    S-01473200/PPH2109/WPJ.23/KP.0103/2012

    Tanggal 20-12-2012

    S-01473199/PPH25/WPJ.23/KP.0103/2012

    Tanggal 20-12-2012

    S-01473201/PPN1111/WPJ.23/KP.0103/2012

    Tanggal 20-12-2012

  • Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila

    dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,

    maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi,

    sanksi dicantumkan dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan/atau pelaporan secara pidana

    kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

    Yogyakarta, 7 Maret 2013

    PT. RETRACINDO

    Ir. Hari Yuwono

    Direktur Utama

  • Dokumen Prakualifikas Jasa Konsultansi Penyusunan Naskah Akademis PTSP- Kepri

    Hal - 1

    Tgl/bln/thn Jabatan Pengalaman Profesi/ Ijazah/

    lahir dalam "Proyek" Kerja (tahun) Keahlian Sertifikat

    1 2 3 4 5 6 7 8 9

    1 Suroso, M.E. 12-Jul-51 Sarjana, Master / 1982, 1993 Komisaris Utama 30 T. Sipil Hidro 901635 1982

    2 Drs. Sunindio Purnama Adi, M.Si. 2-Nov-63 Sarjana, Master / 1986, 2005 Komisaris 26 Ekonomi Manajemen 32/SE/86 1986

    3 Ir. Hari Yuwono 4-Sep-64 Sarjana, 1990 Direktur Utama 22 T. Sipil Hidro 23245/PM-HY/90/TS-ST/45-2211 1990

    4 RM. Tejokaneko Notohadiprawiro, M.Sc. 11-Feb-62 Sarjana, 1986 Direktur 26 T. Geologi 20588/PM-HY/86 TG.3 1986

    5 Tri Wahyudi, A.Md. 30-Dec-84 Diploma III / 2006 Direktur 6 T. Sipil 5432/NT/2006 2006

    6 Bambang Rianto, S.P. 22-Apr-78 Sarjana Kepala Perwakilan Riau - Pertanian - -

    7 Ir. Mochammad Nur Hassan, M.M. 2-Aug-63 Sarjana, Master / 1989 Kepala Perwakilan Sumatera dan Sekitarnya 23 T. Sipil Transportasi 22796/PM-HY/89/TS-ST/45-2104 1989

    8 Ir. R.H. Bambang Soemitro, Sp.1 15-Apr-46 Sarjana, Master / 1989, 1995 Staf Ahli 23 T. Sipil Hidro 22737/PM-HY/89/TS-ST/45-2081 1989

    9 Prof. Dr. Nur Yuwon