BLOK EMERGENSI

WRAP UP SKENARIO 3

TIDAK DAPAT BUANG AIR KECIL

KELOMPOK B-03

Ketua : Siti Saradita (1102012283)

Sekretaris : Nidaul Hasanah (1102012192)

Anggota : Rahmadhini Elkir (1102010227)

NurfitriAzhri Miranti (1102012204)

Radian RendraTukan (1102012222)

Sera FajarinaYoseva (1102012271)

SerliaMarthasari (1102012272)

VilonaAfritaZilmi (1102012302)

Wandan Surya Kencana (1102012304)

WinnyHeriaUtami (1102012308)

SKENARIO 3

TIDAK DAPAT BUANG AIR KECIL

Seorang laki-laki usia 26 tahun dating ke UGD dengan keluhan tidak dapat buang air kecil sejak 5 jam yang lalu setelah terjatuh di jalan saat bersepeda. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawahnya dan terdapat darah keluar dari kemaluannya. Pemeriksaan fisikAirway : bebasBreathing: frekuensi nafas 20x/menitCirculation : tekanan darah 120/80 mmHg, frekuensi nadi 100x/menitKeadaan umum: tampak sakit sedang, kesadaran : compos mentis. Status urologikusCosto vertebra angle : jejas(-), nyeri tekan(-), nyeri ketok(-), ballottement(-)Suprasimfisis : jejas(-), nyeri tekan(+), buli-buli teraba penuhGenital eksterna : meatal bleeding(+), butterfly hematom (+)Pemeriksaan Rectal Toucher : Tonus sfingterani baik, ampula recti tidak kolaps, mukosa licin, tidak teraba massa, prostat : tidak ada nodul, konsistensi kenyal, permukaan rata. Sarung tangan : feses(-), darah (-), lender(-). Dilakukan pemeriksaan penunjang uretrografi retrograde dan hasilnya didapatkan disrupsi komplit.   

SASARAN BELAJAR 

LI 1 Memahami dan menjelaskan rupture uretra anterior dan posterior

LO 1.1 Definisi

LO 1.2 Epidemiologi

LO 1.3 Etiologi

LO 1.4 Klasifikasi

LO 1.5 Patofisiologi

LO 1.6 Manifestasi

LO 1.7 Diagnosis dan diagnosis banding

LO 1.8 Tatalaksana

LO 1.9 Prognosis

LO 1.10 Komplikasi

Trauma uretra adalah trauma atau cedera yang mengenai uretra yang terjadi akibat

tenaga / tekanan dari luar atau akibat instrumentasi pada uretra. Trauma uretra ini

merupakan suatu kegawatdaruratan bedah urologi biasanya di sebabkan oleh kecelakaan

lalu lintas atau jatuh dari ketinggian.

LO 1.1 Definisi

LI 1 Memahami dan menjelaskan rupture uretra anterior dan posterior

Pada masyarakat modern, kasus trauma uretra di sebabkan oleh kecelakaan

kendaraan bermotor (68 – 84 %) atau jatuh dari ketinggian (6 – 25 %). Trauma

uretra lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita, dan lebih sering terjadi

pada anak – anak di bandingkan pada dewasa. Ketika ditemukan kasus trauma ini

pada wanita, biasanya berkaitan dengan fraktur pelvis yang signifikan. Tipe trauma

terdiri atas komplit (90 %) dan parsial (10 %). Trauma uretra anterior lebih sering

mengenai segmen bulbar (85 %).

LO 1.2 Epidemiologi

Trauma tumpul atau tembus dapat

menyebabkan trauma uretra anterior paling sering

pada segmen uretra pars bulbosa. Trauma tumpul

pada uretra pars bulbosa biasanya disebabkan oleh

straddle injury atau trauma pada daerah perineum.

Trauma uretra posterior terjadi

ketika ada gesekan yang kuat pada

persimpangan prostatomembranous pada

trauma pelvis. 

LO 1.3 Etiologi

Sebagian besar penyebab trauma uretra adalah trauma tumpul berat seperti yang disebabkan oleh

kecelakaan kendaraan bermotor atau karena jatuh, fraktur pelvis, luka tembus di daerah uretra.  straddle

injury, trauma iatrogenik ke uretra akibat trauma pemasangan kateter, prosedur transuretral juga sering

dijumpai.

LO 1.4 Klasifikasi1. Rupture uretra anterior

Terletak di distal dari diafragma urogenital. Terbagi atas 3 segmen,yaitu:

Bulbous urethra Pendulous urethra Fossa navicularis

2. Rupture uretra posterior

Terletak di proksimal diafragma urogenital, hampir selalu disertai fraktur tulang pelvis. Ruptur uretra posterior dapat terjadi total atau inkomplit. Pada rupture total, uretra terpisah seluruhnya dan ligamentum puboprostatikum robek sehingga buli-buli dan prostat terlepas ke kranial.

Gambar 1. Anatomi dari urethra laki-laki (Hohenfellner, 2007).

Klasifikasi rupture uretra anterior oleh McAninch dan Armenakas berdasarkan

gambaran radiologi:

Kontusio : Gambaran klinis memberi kesan cedera uretra, tetapi uretrografi retrograde

normal

Incomplete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi, tetapi masih ada

kontinuitas uretra sebagian. Kontras terlihat mengisi uretra proksimal atau vesika

urinaria.

Complete disruption : Uretrografi menunjukkan ekstravasasi dengan tidak ada kontras

mengisi uretra proksimal atau vesika urinaria. Kontinuitas uretra seluruhnya terganggu.

Melalui gambaran uretrogram, Colapinto dan McCollum (1976) membagi derajat

cedera uretra dalam 3 jenis :

I. Uretra posterior masih utuh dan hanya mengalami stretching (perengangan). Foto uretrogram

tidak menunjukkan adanya ekstravasasi, dan uretra hanya tampak memanjang.

II. Uretra posterior terputus pada perbatasan prostate-membranasea, sedangkan diafragma

urogenitalia masih utuh. Foto uretrogram menunjukkan ekstravasai kontras yang masih

terbatas di atas diafragma.

III.Uretra posterior, diafragma urogenitalis, dan uretra pars bulbosa sebelah proksimal ikut

rusak. Foto uretrogram menunjukkan ekstvasasi kontras meluas hingga di bawah diafragma

sampai ke perineum. 

LO 1.5 Patofisiologi

Trauma tumpul atau tembus dapat

menyebabkan cedera uretra anterior, pada

segmen uretra pars bulbosa paling sering

(85%), karena fiksasi uretra pars bulbosa

dibawah dari tulang pubis, tidak seperti

uretra pars pendulosa yang mobile. Trauma

tumpul pada uretra pars bulbosa biasanya

disebabkan oleh straddle injury atau trauma

pada daerah perineum. Uretra pars bulbosa

terjepit diantara ramus inferior pubis dan

benda tumpul, menyebabkan memar atau

laserasi pada uretra.

Cedera uretra posterior terjadi sebagai

akibat dari adanya gaya geser pada

prostatomembranosa junction sehingga prostat

terlepas dari fiksasi pada diafragma urogenitalia.

Dengan adanya pergeseran prostat, maka uretra

pars membranasea teregang dengan cepat dan

kuat. Uretra posterior difiksasi pada dua tempat

yaitu fiksasi uretra pars membranasea pada ramus

ischiopubis oleh diafragma urogenitalia dan

uretra pars prostatika ke simphisis oleh

ligamentum puboprostatikum.

 

LO 1.6 Manifestasi Klinis

Gambar 2. Sleeve hematoma

Gambar 3. Butterfly hematoma 

Jika terjadi ruptur uretra beserta korpus

spongiosum, darah dan urin keluar dari uretra tetapi

masih terbatas pada fascia Buck, dan secara klinis

terlihat hematoma yang terbatas pada penis. Namun

jika fascia Buck ikut robek, ekstravasasi urin dan darah

hanya dibatasi oleh fascia Colles sehingga darah dapat

menjalar hingga skrotum atau dinding abdomen. Oleh

karena itu robekan ini memberikan gambaran seperti

kupu-kupu sehingga disebut butterfly hematoma atau

hematoma kupu-kupu.

Pada ruptur uretra posterior karena patah tulang pelvis. Pada daerah suprapubik dan abdomen bagian

bawah, dijumpai jejas hematom, dan nyeri tekan. Bila disertai ruptur  kandung kemih, bisa dijumpai tanda

rangsangan peritoneum. Pasien biasanya mengeluh tidak bisa kencing dan sakit pada daerah perut bagian

bawah. Akan tetapi, banyaknya darah pada meatus uretra tidak berhubungan dengan beratnya cedera. Teraba

buli-buli yang cembung (distended), urin tidak bisa keluar dari kandung kemih atau memar pada perineum

atau ekimosis perineal merupakan tanda tambahan yang merujuk pada gangguan uretra. Trias diagnostik dari

gangguan uretra prostatomembranosa adalah fraktur pelvis, darah pada meatus dan urin tidak bisa

keluar dari kandung kemih.

Adanya darah pada ostium uretra eksterna mengindikasikan pentingnya uretrografi untuk menegakkan

diagnosis. High riding prostat merupakan tanda klasik yang biasa ditemukan pada ruptur uretra posterior. Pada

pemeriksaan rektum bisa didapatkan hematoma pada pelvis dengan pengeseran prostat ke superior. Pergeseran

prostat ke superior tidak ditemukan jika ligament puboprostikum tetap utuh. Disrupsi parsial dari uretra

membranasea tidak disertai oleh pergeseran prostat.

Cedera uretra karena pemasangan kateter dapat menyebabkan obstruksi karena edema dan bekuan darah.

Abses periuretral atau sepsis dapat mengakibatkan demam. Ekstravasasi urin dengan atau tanpa darah dapat

meluas jauh tergantung fascia yang rusak. Pada ekstravasasi ini mudah timbul infiltrat urin yang

mengakibatkan selulitis dan septisemia, bila terjadi infeksi.

LO 1.7 Diagnosis dan diagnosis banding

Dari anamnesis kecurigaan ruptur uretra anterior timbul bila ada riwayat cedera kangkang (straddle

injury) atau instrumentasi dan ada darah yang menetes dari uretra. Pada ruptur uretra anterior terdapat

memar atau hematom pada penis dan skrotum. Bila terjadi ruptur uretra total, penderita mengeluh tidak

bisa kencing sejak terjadi trauma dan nyeri perut bagian bawah dan daerah suprapubik.

Pada perabaan mungkin ditemukan kandung kemih yang penuh. Pemeriksaan fisik

menunjukkan adanya darah pada meatus atau kelenjar prostat yang melayang pada pemeriksaan

colok dubur. Ekstravasasi darah di sepanjang jalur fasia perineum merupakan indikasi trauma

pada uretra. Adanya temuan pie in the sky dapat diungkapkan dengan sistografi biasanya

menunjukkan adanya gangguan uretra.

Pemeriksaan radiologi yang dapat digunakan adalah uretrografi , USG, CT Scan dan MRI. Uretrografi

Retrograde yaitu studi pencitraan standar untuk diagnosis cedera uretra. Pemeriksaan ini dilakukan dengan

menggunakan injeksi kontras pelan-pelan 20-30 ml ke dalam uretra. Pemeriksaan dilakukan untuk melihat

ekstravasasi, yang dapat diketahui dengan adanya titik-titik dan lokasi dari gambaran air mata (urethral tear)

pada uretra.

Sistokopi dapat menjadi pemeriksaan tambahan dalam evaluasi trauma uretra laki-laki. Pada

penanganan akut, pemeriksaan endoskopi awal dapat ditentukan. Pada penanganan tertunda, kualitas uretra

dapat dievaluasi untuk perbaikan bedah. Ketika sistoskopi dikombinasikan dengan uretrografi retrograd dan

sistografi, panjang striktur dapat diketahui lebih akurat dalam mengambil keputusan untuk operasi.

Gambar 4. Uretrografi retrograde (a, normal. b, extravasasi kontras keluar dari urethra). (Hohenfellner, 2007)

Gambar 5. CT scan menggambarkan ekstravasasi bahan kontras (tanda panah) pada traktus urinarius. Balon kateter tampak pada urethra prostatic.

Diagnosis Banding

Diagnosis banding gambaran uretrografi pada trauma uretra adalah gambaran

uretrografi pada uretritis dan divertikel. Uretritis merupakan inflamasi pada uretra yang

dapat di sebabkan oleh bakteri atau virus. Patogen yang paling umum ialah Neisseria

gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Candida albicans, Herpes simplex, Trichomonas

vaginalis, dan organism fekal seperti Escherichia coli dan Streptococcus fecalis. Uretritis

pada pria lebih simptomatik daripada pada wanita.

LO 1.8 Tatalaksana

Gambar 6. Tatalaksana trauma urethra anterior (Hohenfellner, 2007)

Gambar 7. Tatalaksana trauma urethra posterior (Hohenfellner, 2007)

Jika komplikasinya dapat dihindari, prognosisnya sangat baik. Infeksi

saluran kemih akan teratasi dengan penatalaksaan yang sesuai. 

LO 1.9 Prognosis

Striktur, impotensi, dan inkotinensia urin merupakan komplikasi rupture prostatomembranosa paling

berat yang disebabkan trauma pada sistem urinaria. Striktur yang mengikuti perbaikan primer dan

anastomosis terjadi sekitar 50% dari kasus. Jika dilakukan sistotomi suprapubik, dengan pendekatan

“delayed repair” maka insidens striktur dapat dikurangi sampai sekitar 5%. Insidens impotensi setelah

“primary repair”, sekitar 30-80% (rata-rata sekitar 50%). Hal ini dapat dikurangi hingga 30-35% dengan

drainase suprapubik pada rekontruksi uretra tertunda. Jumlah pasien yang mengalami inkotinensia urin <2

% biasanya bersamaan dengan fraktur tulang sakrum yang berat dan cedera nervus S2-4. 

LO 1.10 Komplikasi

DAFTAR PUSTAKA 

Brandes S. Initial management of anterior and posterior urethral injuries . In : McAninch JW, Resinck MI, editors. Urologic clinics of north america. Philadelpia : Elseivers Sanders; 2006. Hohenfellner, M., & Santucci, R. (2007). Emergencies in urology. Berlin: Springer.  McAninch, J. (2013). Smith and Tanagho's general urology editors, Jack W. McAninch, Thomas F. Lue. (18th ed.). New York: McGraw-Hill Professional. Purnomo B. Dasar-dasar urologi. Edisi 3. Jakarta : Sagung Seto; 2003.   Rosentein DI, Alsikafi NF . Diagnosis and classification of urethral injuries. In : McAninch JW, Resinck MI, editors. Urologic clinics of north america. Philadelpia : Elseivers Sanders; 2006 .  Sjamsuhidajat R, Jong WM. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC; 2005. Tanagho EA, et al. Injuries to the genitourinary tract. In : McAninch, editor. Smith’s general urology. 17thEdition. United States of America : Mc Graw Hill; 2008.