KARYA TULIS ILMIAHKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN

MOBILISASI PADA PENYAKIT STROKE NON HEMORAGIK DI RSUD Dr. MOEWARDI

Disusun Oleh :Tk II Reguler B

1. Ni Kadek Novi Elsiana Dewi P27820114034 2. Nur Aisyah P27820114035 3. Santi Apriliana P27820114036 4. Kholifatul Rosyinta Septiani P27820114062 

BAB I Pendahuluan

Stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan pembuluh darah dan timbul secara mendadak dalam beberapa jam dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu. Disfungsi neurologis berupa hemiparalisis atau hemiparesis yang disertai dengan defisit sensorik. Kejadian serangan penyakit stroke bervariasi antara tempat, waktu dan keadaan penduduk (Bustan, 2007). Stroke akan mengakibatkan dampak yang fatal bagi tubuh seseorang diantaranya seperti penurunan aktifitas atau gangguan mobilisasi. Sumbatan pada darah akan mengakibatkan penurunan suplai oksigen dan nutrisi sehingga mengakibatkan gangguan pada sistem saraf pusat. Saraf yang kekurangan nutrisi lama-kelamaan akan kehilangan fungsinya. Seperti contohnya apabila yang diserang adalah bagian pengendali otot maka tubuh akan mengalami penurunan otot volunter yang berdampak pada gangguan mobilisasi.

Latar Belakang

BAB II Tinjauan Teori

- Stroke atau cerebro vaskuler accident (CVA) adalah kehilangan fungsi otak yang disebabkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer and Bare, 2005).

- Gangguan mobilisasi / Stroke adalah satu keadaan ketika individu mengalami atau beresiko mengalami keterbatasan gerak fisik yang disebabkan karena adanya gangguan pada sistem saraf pusat maupun karena ketidakmampuan otot volunter untuk melakukan tugasnya lagi (Potter, 2006)

Pengertian Stroke

Penyebab dari stroke non hemoragik menurut Smeltzer (2005) disebabkan oleh beberapa hal sebagai berikut : Trombosis Embolisme serebral Iskemia Hemoragi serebral

Etiologi

Stroke non hemoragik disebabkan oleh trombosis akibat plak aterosklerosis yang memberi vaskularisasi pada otak atau oleh emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di arteri otak.Saat terbentuknya plak fibrosis (ateroma) di lokasi yang terbatas seperti di tempat percabangan arteri. Trombosit selanjutnya melekat pada permukaan plak bersama dengan fibrin, perlekatan trombosit secara perlahan akan memperbesar ukuran plak sehingga terbentuk trombus (Sudoyo, 2007). Ketidakefektifan perfusi jaringan yang disebabkan oleh trombus dan emboli akan menyebabkan iskemia pada jaringan yang tidak dialiri oleh darah, jika hal ini berlanjut terus-menerus maka jaringan tesebut akan mengalami infark. Dan kemudian akan mengganggu sistem persyarafan yang ada di tubuh seperti : penurunan kontrol volunter yang akan menyebabkan hemiplagia atau hemiparese sehingga tubuh akan mengalami hambatan mobilitas.

Patofisiologi

Beberapa pemeriksaan yang dapat menunjang untuk penderita stroke menurut Batticaca (2008) yaitu :

CT Scan : memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematom, infark maupun iskemia serta posisinya secara pasti. Orang yang terkena stroke biasanya ditemukan lesi pada otak ataupun jaringan yang iskemi, akan terlikat hipodens maupun hiperdens.

Magneting Resonance Imaging (MRI) : menentukan posisi serta luas terjadinya perdarahan otak dan infark. Pada penderita stroke akan ditemukan adanya pendarahan ataupun sumbatan oleh trombus maupun emboli di pembuluh darah otak.

Pemeriksaan Penunjang

Terapi pada penderita stroke non hemoragik menurut Esther (2010) bertujuan untuk meningkatkan perfusi darah ke otak, membantu lisis bekuan darah dan mencegah trombosis lanjutan, melindungi jaringan otak yang masih aktif dan mencegah cedera sekunder lain, beberapa terapinya adalah : Terapi antikoagulan : terapi ini diberikan bila penderita terdapat

resiko tinggi kekambuhan emboli, infark miokard yang baru terjadi, atau fibrilasi atrial

Terapi antitrombosit : seperti aspirin, dipiridamol, atau klopidogrel dapat diberikan untuk mengurangi pembentukan trombus dan memperpanjang waktu pembekuan

Penatalaksanaan Medis

Tinjauan Teori Kebutuhan Dasar

1. Pengertian mobilitasMobilitas atau mobilisasi merupakan kmampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi aktivitas guna mempertahankan kesehatannya (Hidayat, 2006).2. Jenis Mobilitas a. Mobilitas penuh : merupakan kemampuan seeseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh seseorang.

b.Mobilitas sebagian : merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya dibagai menjadi dua :1. Mobilitas sebagian temporer : merupakan

kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara

2. Mobiitas sebagian permanen : merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya menetap

Gaya hidup Proses penyakit/cedera Kebudayaan Tingkat energi Usia dan status perkembangan

PengkajianPengkajian adalah langkah pertama dalam berfikir untuk menentukan diagnosa keperawatan.Sedangkan menurut Kozier (2010) pengkajian meliputi beberapa hal yang berkesinambungan yakni pengumpulan data, pengaturan data, validasi data serta pencatatan data (Wilkinson & Nancy, 2012).

Faktor yang mempengaruhi mobilitas

pola pengkajian fungsional Gordon yang dikutip dari Kozier (2010)meliputi :

Identitas pasien Identitas penanggung jawab Keluhan utama Riwayat penyakit dahulu Riwayat kesehatan keluarga

Anamnesa pemeriksaan stroke menurut Jonathan (2007) meliputi :

Pola nutrisi Pola aktifitas dan latihan Pola tidur dan istirahat Pola persepsi dan kognitif

pemeriksaan fisik Kepala : bentuk mesocephal, rambut kotor tidak terawat, nyeri kepala Mata : sklera ikterik, reflek pupil negatif, konjungtiva anemis, penglihatan

berkurang dan mengalami gangguan Hidung : banyak polip, mengalami gangguan penciuman Telinga : keadaan kotor, banyak serumen, ada gangguan pendengaran Mulut : sianosis, mukosa bibir kering, stomatitis, ada plak, karies gigi, mengalami

gangguan pengecapan, reflek mengunyah dan menelan buruk, paralisis lidah Paru : suara nafas nafas abnormal, menggunakan otot bantu aksesori, batuk,

penumpukan sekret Abdomen : hipoperistaltik atau hiperperistaltik Ekstremitas : kelemahan akstremitas baik sebagian maupun seluruhnya Genetalia : kotor, distensi kandung kemih

Analisa Sintesa

Beberapa data yang dapat menjadi penunjang dalam pengkajian dari keadaan pasien stroke non hemoragik menurut Wilkinson (2012) diantaranya adalah : Data Objektif : tekanan darah tidak normal sebagai respon terhadap aktifitas,

mengalami keletihan atau kelemahan saat beraktifitas, lebih banyak melakukan baring, adanya keluhan nyeri pada tubuh saat beraktifitas, adanya bagian tubuh yang mengalami kesulitan untuk bergerak.

Masalah keperawatan : Intoleransi aktifitas,Etiologi : kelemahan umum. Data objektif ditemukan adanya suara nafas tambahan, perubahan irama dan

frekuensi pernafasan, batuk tidak efektif, sianosis, kesulitan berbicara, penurunan suara nafas, gelisah, seputum berlebih, mata terbelalak.

Masalah keperawatan : ketidakefektifan bersihan jalan nafas. Etiologi : disfungsi neuromuskular.

Data objektif ditemukan ketidakmampuan pasien dalam : akses kamar mandi, mengeringkan badan, membersihkan tubuh, mengambil dan memakai pakaian, mengancingkan baju, melepas pakaian, mengunyah makanan, membuka wadah makan, mengambil minuman, memegang alat makan, menelan makanan, hygiene eliminasi yang tepat, menyiram kloset, memanipulasi pakaian untuk eliminasi.

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri berupa mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/minum, dan eliminasi. Etiologi : gangguan neuromuskular Data objektif : kesulitan membolak balik posisi tubuh, dispnea saat beraktifitas,

keterbatasan rentang gerak sendi, melambatnya pergerakan, gerakan tidak terkoordinasi.

Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik di tempat tidur. Etiologi: gangguan neuromuskular

Diagnosa Keperawatan dan Intervensi1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan umum

Tujuan : Menunjukkan toleransi aktifitas yang normal yang ditandai dengan satulasi oksigien saat beraktifitas.

Kriteria Hasil : Frekuensi pernafasan saat beraktifitas. Kemampuan berbicara saat beraktifitas fisik Menampilkan AKS dengan beberapa bantuan.

Intervensi : Kaji tingkat kemampuan pasien dalam ambulasi dan melakukan AKS. Pantau respon kardiorespiratori terhadap aktifitas. Ajarkan pada pasien dan orang terdekat tentang teknik perawatan diri. Ajarkan pasien dan keluarga menggunakan teknik relaksasi selama aktifitas. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk merencanakan dan memantau program aktifitas jika perlu.

2. Defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Tujuan : Pasien mampu beraktifitas di tempat tidur tanpa bantuan orang lain Kriteria Hasil : Mampu melakukan perawatan tubuh secara mandiri Berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri Menunjukkan rambut yang rapi dan bersih Mampu menggunakan alat bantu untuk makan Mampu mengenali dan berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi Intervensi : Dukung kemandirian dalam melakukan madi dan hygiene, beri bantuan bila perlu Tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan pasien Pantau peningkatan kemampuan pasien dalam beraktifitas Sediakan alat bantu untuk makan dan minum Alihkan tirah baring tiap 4 jam sekali Hindari penggunaan kateter Kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien

BAB IIIMETODE STUDI KASUS Desain Penelitian

Dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini penulis menggunakan metode deskriptif dengan desain studi kasus. Deskriptif yaitu metode ilmiah yang bersifat mengumpulkan data, menganalisa data dan menarik kesimpulan dengan pendekatan studi kasus. Studi kasus adalah suatu strategi yang menyelidiki suatu gejala dalam latar kehidupan nyata. Strategi ini dapat menyertakan bukti kuantitatif yang bersandar pada berbagai sumber. Subyek Studi KasusPenulis dalam bab ini akan membahas masalah-masalah yang muncul pada pasien gangguan mobilisasi dengan stroke non hemoragik. Karena subjek studi kasus yang akan dikaji adalah pasien stroke yang mengalami gangguan mobilisasi.. Tempat dan Waktu Penelitian Tempat : RSUD Moewardi SurakartaWaktu : Juni 2014

Teknik Pengumpulan DataTeknik pengumpulan data yang digunakan dalam study kasus ini menggunakan :Observasi pasrtisipasi yaitu mengadakan pengamatan langsung terhadap pasien untuk mengetahui keadaan pasien dan ikut memberikan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah yang dihadapi oleh pasien.Wawancara yaitu mengadakan tanya jawab langsung pada pasien, keluarga dan perawat ruangan serta tim kesehatan lainnya mengenai masalah yang berhubungan dengan penyakit klien.Studi dokumentasi yaitu menggunakan catatan medic untuk memperoleh data dan hasil pemeriksaan, program pengobatan dan terapi yang diberikan serta catatan lain yang relevan dengan penulisan Karya Tulis Ilmiah ini.Studi kepustakaan yaitu penulis menggunakan bacaan ilmiah baik medis maupun keperawatan yang erat dengan masalah keperawatan yang dibahas.

Buku saku Bolpoint Buku panduan asuhan keperawatan (NANDA NIC & NOC) Nursing kit :1. Stetoskop2. Tensimeter3. Termometer

Format pengkajian: Data umum Pola fungsi kesehatan Pemeriksaan fisik, pendekatan Review odSystem (ROS):

1. Keadaan umum dan tanda vital

2. Sistem pernapasan

3. Sistem kardiovaskuler

4. Sistem persyarafan

5. Sistem perkemihan

6. Sistem pencernaan

7. Sistem muskuloskeletal dan integumen

8. Sistem endokrin

9. Personal hygiene Pengkajian psiko-sosial-spritual Data penunjang

Didokumentasikan tentang hasil dari pemeriksaan penunjang (laboratorium, hasil foto: USG, dan lainnya). Program terapi

Di isi nama obat yang didapat, dosis, dan cara pemberian.

Instrumen

BAB IVRESUME KASUS DAN PEMBAHASAN

PengkajianPengkajian dilakukan pada hari Kamis tanggal 19 Juni 2014 pukul 08.00 di bangsal Anggrek II RSUD Dr.Moewardi. Data diperoleh dari pasien dan keluarga, status pasien, dan perawat jaga. Data didapatkan dengan cara observasi, pemeriksaan fisik dan data-data pendukung yang ada seperti hasil lab dan CT Scan. Dan data yang diperoleh adalah sebagai berikut :

a. Identitas Pasien

Pasien bernama Tn.S, umur 65 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, pendidikan SD, pekerjaan petani, status telah menikah, alamat Tagung RT 06 RW 03 Bangsalan, Teras, Boyolali, dirawat sejak hari Selasa3 Juni 2014 jam 16.00 WIB, nomor rekam medik 012099xx, pasien dirawat di bangsal Anggrek II, dengan diagnosa medik stroke non hemoragik.

b. Identitas Penanggung jawabPenanggung jawab adalah istriTn.S bernama Ny.M, umur 60 tahun, agama Islam, jenis kelamin perempuan pendidikan SMP, pekerjaan petani, status telah menikah, alamat Tagung RT 06 RW 03 Bangsalan, Teras, Boyolali.c. Keluhan utamaKeluarga mengatakan keluhan utama pasien saat dirumah adalah tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kanan.d. Riwayat Kesehatan1) Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa pasien pernah dirawat di rumah sakit beberapa tahun yang lalu karena hipertensi

2) Riwayat kesehatan sekarangPasien pulang bekerja dari sawah sekitar pukul 13.30 WIB lalu makan siang kemudian tidur, saat bangun tidur tiba-tiba pasien sulit bicara (walaupun masih bisa dimengerti) dan anggota tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Keluarga membawa pasien ke IGD RSUD Dr. Moewardi pukul 16.00 WIB dengan keluhan pusing, bicara pelo, tubuh lemas, tangan kanan dan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan. Kemudian pasien dipindah ke bangsal Anggrek II.

3) Riwayat kesehatan keluargaKeluarga mengatakan di dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien yaitu hipertensi dan stroke, dan tidak mempunyai penyakit menular ataupun menurun.e. Pengkajian Fungsional Gordon1 )Pola persepsi kesehatan

Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien sulit untuk menjaga pola makannya.Pasien sudah tahu mengenai penyakit hipertensinya tetapi tidak mau tahu dengan penyakitnya dan selalu makan-

makanan yang berlemak. Jika sakit pasien selalu periksa ke puskesmas atau bidan terdekat. Selama sakit, keluarga mengatakan pasien ingin sembuh terbukti dengan pasien mampu menjaga pola makannya saat di rumah sakit meskipun dengan disuapi keluarganya.2) Pola nutrisi

Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari satu porsi dengan menu nasi, sedikit sayur, dan lauk, pasien lebih suka makanan yang berlemak, berat badannya 55 kg. Pasien minum

7-9 gelas sehari.Selama sakit, keluarga mengatakan pasien makan 3x sehari habis setengah porsi. Pasien minum kurang lebih 7 gelas sehari, belum melakukan penimbangan saat dirawat.3) Pola eliminasi

Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien BAK kurang lebih 6-8x sehari, warna kuning, jumlah banyak dan BAB 1x dalam sehari atau dua hari dengan perkiraan konsistensi lunak, bau khas

feses, warna kuning. Selama sakit, keluarga mengatakan pasienmemakai selang urin dan output perhari berdasarkan catatan keperawatan ±1000 cc/hari, dan untuk eliminasi fekal keluarga mengatakan pasien BAB sebanyak 1x sejak 4 hari di RS dengan konsistensi lunak, bau khas feses, warna

kuning.

4) Pola istirahat dan tidurSebelum sakit, keluarga mengatakan pasien biasa tidur malam kurang lebih selama 7 jam dari

pukul 21.00 - 04.00 WIB dengan nyenyak, tidur siang kurang lebih selama 1-2 jam. Selama sakit, keluarga mengatakan pasien lebih banyak tidur dengan nyenyak, dalam sehari kemungkinan total tidur bisa 14 jam tidur siang dan malam dengan waktu yang tidak menentu.5)Pola aktifitas

Sebelum sakit, keluarga mengatakan pasien beraktifitas di rumah dengan mandiri seperti menyapu, memasak, bekerja di sawah, dan lain-lain. Selama sakit, keluarga mengatakan semua kegiatan pasien di tempat tidur maupun yang lain harus dibantu oleh keluarga. Untuk kemampuan perawatan diri : makan, minum, mandi, toiletting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur, ambulasi, keseluruhannya nilai 4 yaitu tergantung total.6)Pola perseptual dan kognitif

Pendengaran, penciuman, penglihatan pasien kurang berfungsi dengan baik pada telinga kanan maupun kiri karena mengalami gangguan.Pengecapan, pasien masih bisa membedakan rasa

dengan baik. Sensori, pasien masih mampu membedakan sensori tajam dan tumpul sekalipun harus dengan tekanan yang kuat pada ektremitas kiri sedangkan ekstremitas kanan tidak terasa sama sekali.

7) Pola persepsi dan konsep diria. Gambaran diri Keluarga mengatakan bahwa Tn.S tidak ada bagian tubuh yang paling disukai maupun yang tidak

disukai, semuanya biasa saja, keluarga merasa kasihan kepada pasien karena tidak bisa berbicara untuk mengungkapkan keinginannya.

b. Identitas diriKeluarga mengatakan Tn.S adalah seorang suami dan kakek bagi cucu-cucunya, hidup rukun

dan bahagia bersama keluarganyac. Harga diri

Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak merasa harga dirinya rendah selama sakitd. Peran diri

Keluarga mengatakan pasien sedih karena merepotkan keluarganya dan tidak bisa bekerja seperti biasanyaf. Ideal diri

Keluarga mengatakan, ingin pasien cepat sembuh dan segera pulang agar bisa beraktifitas seperti biasanya. Keadaan pasien lemas, kurang bersih, terlihat sedih dengan keadaannya yang sekarang, mungkin karena sudah banyak merepotkan keluarganya saat sakit ini.

8) Pola peran dan hubunganPasien adalah sebagai seorang suami dan ayahdari 3 orang anak dan kakek dari ke empat cucunya, pasien sangat giat bekerja saat dirumah, dan saat sakit ini pasien tidak bisa

beraktifitas sama sekali. Hubungan dengan istri, keluarga dan tetangga masih tetap baik karena banyak keluarga dan tetangga yang sering menjenguk pasien.Keluarga memaklumi dengan penyakit yang diderita pasien dan keluarga selalu memberi dukungan untuk sembuh.9) Pola reproduksi dan seksualitas

Pasien sudah menikah 1 kali, memiliki seorang istri, 3 orang anak dan 4 cucu. Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat gangguan reproduksi. Keluarga tidak mau menyebutkan siklus coitusnya.10) Pola koping dan stress

Keluarga mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan bersama istrinya baru dibicarakan dengan anak-anaknya, keluarga dan pasien selalu menyelesaikan masalahnya dengan musyawarah.Pasien tidak terlihat stress.11) Pola nilai dan keyakinan

Keluarga mengatakan pasien beragama Islam, meskipun sakit pasien masih tetap sholat 5 waktu dengan menggunakan isyarat meskipun tidak wudhu dan tayamum.

f. Pemeriksaan Fisik

1) Keadaan umum dan tanda vital

Keadaan umum pasien lemah, saat diperiksa GCS : E3V2M3 kesadaran sopor, komunikasi pasien tidak dapat dimengerti, pasien membuka mata hanya bila diberi rangsangan nyeri, tanda-tanda vital (19 Juni 2014 jam 08.15) tekanan darah 170/110 mmHg, nadi 90 x/menit, suhu 36o C, pernafasan 22 x/menit.

Pemeriksaan head to toe dimulai dari kepala : simetris, bentuk mesochepal, rambut kotor, acak-acakan, banyak uban, penampilan tidak rapi, tidak ada lesi.

2)Sistem persyarafan

Mata : kanan dan kiri tidak simetris, reflek pupil baik, sklera non ikterik, konjungtiva non anemis, pasien tidak mampu saat dites angka dengan perantara jari penulis, namun mampu saat dites lapang

pandang dan konfrontasi (mengikuti arah gerak tangan perawat), saat gerak buka tutup mata ada keterlambatan gerak pada mata sebelah kanan.

Hidung : keadaan kotor, ada polip, tidak bisa membedakan bau antara minyak wangi dengan minyak kayu putih.

Mulut : ada caries gigi, mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi ada yang berlubang, pengecapan pasien tidak bisa membedakan rasa asin, manis, dan asam, reflek menelan baik, lidah tidak bisa digerakkan dengan lancar, pasien tidak bisa berbicara dan hanya seperti meracau.

Telinga : kanan dan kiri simetris, tidak ada lesi, keadaan kotor, ada sedikit serumen, sulit untuk mengikuti instruksi dari perawat, saat di tes weber, rine, dan bisikan hasilnya negatif baik telinga kanan maupun kiri.

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.

KananKiri

3) Personal hygiene

Kebersihan pasien setiap hari diurus oleh keluarga baik dari mandi, berpakaian, dan sebagainya. Pengkajian Psiko-Sosio-Spiritual Keluarga mengatakan kemungkinan pasien agak terpukul

dengan keadaan yang tiba-tiba dialami saat ini karena mungkin takut bila merepotkan keluarga. Sosialisasi pasien dengan orang lain terganggu karena pasien mengalami gangguan komunikasi (bicara). Pasien masih sholat 5 waktu dengan isyarat karena tidak mampu melakukan gerakan-gerakan sholat.

4) Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaaan laboratorium tanggal 7 Juni 2014

Pemeriksaan CT Scan tanggal 9 Juni 2014

Analisa Data

Data Subjektif : keluarga mengatakan semua aktifitas pasien harus dibantu oleh keluarga walaupun kadang terjadi miss komunikasi karena keinginan pasien tidak dapat tersampaikan dengan baik, pasien tidak bisa melakukan mobilisasi apapun saat ditempat tidur karena kelemahan anggota gerak tubuh, data objektif : keadaan umum sedang, terlihat lemas, uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri derajat 3 sedangkan tangan kanan dan kaki kanan derajat 2,tekanan darah 170/110 mmHg, GCS : 3, 2, 3, mengalami hambatan pada pemeriksaan saraf kranial nervus : I, II, V, VII, VIII, XI. Masalah keperawatan : hambatan mobilitas fisik. Etiologi : gangguan neuromuskular.

Data subjektif : DS : keluarga mengatakan pasien tidak bisa beraktifitas seperti mandi / hygiene, berpakaian / berhias diri, makan / minum (mampu menelan dan mengunyah), dan eliminasi, data objektif : pasien terlihat lemah, penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, pasien tidak bisa melakukan aktifitas seperti yang telah disebutkan oleh keluarga, pasien hanya bisa mengunyah dan menelan makanan, uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri derajat 3 sedangkan tangan kanan dan kaki kanan derajat 2. Masalah keperawatan : defisit perawatan diri, etiologinya gangguan neuromuskular

Diagnosa Keperawatan

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular Defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/

minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Intervensi Keperawatan Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Setelah dilakukan

tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien mampu beraktifitas di tempat tidur tanpa bantuan orang lain. Dengan kriteria hasil : mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau dengan bantuan bila perlu, mampu melakukan rentang pergerakan penuh ataupun sebagian padaseluruh sendi.

Intervensinya meliputi : lakukan pengkajian mobilitas dengan ROM dengan rasionalisasi program latihan yang teratur meliputi ROM, dan uji kekuatan otot dengan rasionalisasi untuk mengetahui meningkatkan massa otot dan untuk memperbaiki kerja jantung, latih rentang gerak sendi dengan rasionalisasi untuk meningkatkan mobilitas sendi dan sirkulasi, lakukan pengkajian fungsi syaraf kranialis dengan rasionalisasi untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien, beri reinforment positif selama aktifitas dengan rasionalisasi untuk memotivasi pasien, kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam penyusunan rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas di tempat tidur.

Defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu melakukan perawatan diri di tempat tidur tanpa bantuan orang lain. Dengan kriteria hasil : mampu melakukan perawatan mulut, berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri, menunjukkan rambut yang rapi dan bersih, mampu menggunakan alat bantu untuk makan, mampu mengenali dan berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi.

Intervensinya meliputi : Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan personal hygiene dengan rasionalisasi untuk memberi rasa nyaman, tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan klien dengan rasionalisasi untuk mengetahui tingkat kemampuan aktivitas perawatan secara mandiri , pantau peningkatan kemampuan pasien dalam beraktifitas dengan rasionalisasi untuk mengetahui tingkat kemampuan pasien, sediakan alat bantu untuk makan dan minum dengan rasionalisasi untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari, alihkan tirah baring tiap 4 jam sekali dengan rasionalisasi untuk mencegah resiko dekubitus, kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien.

ImplementasiDiagnosa pertama :

Hari Kamis 19 Juni 2014 pukul 08.00 WIB melakukan implementasi berupa : mengkaji tingkat kesadaran pasien dengan mengkaji tanda-tanda vital memberikan obat-obatan injeksi untuk meningkatkan volume intravaskuler melakukan pengkajian pemeriksaan saraf kranial melakukan pengkajian kekuatan otot dengan hasil anggota gerak kanan nilai 2 dan kiri nilai 3.

Diagnosa kedua

Hari Kamis 19 Juni 2014 pukul 08.15 WIB melakukan tirah baring; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif tidak ditemukan adanya dekubitus.

Hari Jum’at pukul 09.00 WIB mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene, dan memberi bantuan; tidak ada respon subjektif, respon objektif pasien tersenyum dan berusaha untuk berbicara meskipun terdengar meracau.

Hari Sabtu pukul 10.00 WIB melakukan tirah baring ; tidak ada respon subjektif, dan respon objektif tidak ditemukan adanya dekubitus.

EVALUASI Diagnosa pertama hari terakhir pengkajian, 21 Juni 2014

pukul 13.30 WIB. Subjektif: keluarga mengatakan pasien belum bisa beraktifitas ringan, baru bisa miring kiri dengan lemah. Objektif: tekanan darah 150/100mmHg, pemeriksaan saraf kranial mengalami hambatan pada nervus : I, II, V, VII, VIII, XI, XII. Assesment : masalah belum teratasi, Planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja.

Diagnosa kedua hari terakhir pengkajian tanggal 21 Juni 2014 pukul 19.00 WIB. Subjektif: keluarga mengatakan pasien belum bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. Objektif : pasien belum bisa melakukan perawatan diri. Assesment : masalah belum teratasi. Planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja.

Pembahasan PengkajianDari pengkajian untuk diagnosa pertama yang dilakukan didapatkan data bahwa pasien mengalami stroke sebelah kanan sejak 2 minggu yang lalu yaitu tanggal 3 Juni 2014, pasien tidak bisa menggerakkan tubuh bagian kanan sedangkan sebelah kiri hanya bisa bergerak lemah. Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami hambatan mobilitas fisik, stroke pada pasien disebabkan oleh riwayat penyakit hipertensinya, pasien sudah mengerti akan penyakitnya namun tidak mau menjaga pola makannya sehingga yang awalnya hanya penyakit hipertensi menjadi strokePada pengkajian diagnosa kedua ditemukan data bahwa pasien terlihat lemah, penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, pasien tidak bisa melakukan aktifitas di tempat tidur tanpa dibantu oleh keluarga (hanya bisa miring kiri dengan lemah), pasien bisa mengunyah dan menelan makanan, uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri derajat 3 sedangkan tangan kanan dan kaki kanan derajat 2. Sehingga penulis menyimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan perawatan diri dan membutuhkan bantuan keluarga untuk merawat pasien agar kondisi pasien tidak terlihat kusut.

Diagnosa Keperawatan Dalam kasus Tn.S masalah pertama yang dialami adalah hambatan mobilitas fisik dimana defnisi

dari hambatan mobilitas fisik dalam klasifikasi NANDA (2012) adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh baik satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah dengan batasan karakteristik perubahan cara berjalan, keterbatasan kemampuan melakukan keterampilan motorik kasar, penurunan kekuatan otot, pergerakan lambat (Herdman 2013). Batasan karateristik tersebut sesuai dengan yang dialami oleh Tn.S didukung dengan data subyektif keluarga mengatakan Tn.S mengalami hambatan mobilitas fisik dan mengatakan kaki sebelah kanan tidak bisa digerakkan, juga terdapat penurunan kekuatan otot nilai 3 pada kaki kanannya. Sehingga penulis mengambil diagnosa pertama yaitu hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular karena syaraf dan muskulo pasien mengalami gangguan disebabkan oleh strokenya.

Masalah kedua yang dialami pasien adalah pada perawatan diri, karena pasien tidak bisa bergerak secara normal maka pola perawatan pasien juga terganggu sehingga diperlukan bantuan keluarga untuk melakukan perawatan agar kebutuhan pasien terpenuhi. Data yang didapatkan yaitu pasien terlihat lemah, penampilan tidak rapi, rambut acak-acakan, pasien tidak bisa melakukan aktifitas di tempat tidur tanpa dibantu oleh keluarga (hanya bisa miring kiri dengan lemah), pasien bisa mengunyah dan menelan makanan, uji kekuatan otot : tangan kiri dan kaki kiri derajat 3 sedangkan tangan kanan dan kaki kanan derajat 2. Penyebab dari masalah ini adalah karena gangguan pada sistem syaraf dan muskuloskeletal pasien disebabkan oleh stroke yang dialami sehingga penulis merumuskan diagnosa ketiga yaitu defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/ minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular.

PerencanaanPenulis merumuskan beberapa intervensi yang didapatkan dari buku NANDA (2012) berdasarkan diagnosa yang ada yaitu : Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular. Tujuannya yaitu setelah

dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan pasien mampu beraktifitas di tempat tidur tanpa bantuan orang lain. Dengan kriteria hasil : mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau dengan bantuan bila perlu, mampu melakukan rentang pergerakan penuh ataupun sebagian pada seluruh sendi. Intervensinya meliputi : lakukan pengkajian mobilitas dengan ROM dan uji kekuatan otot, latih rentang gerak sendi, lakukan pengkajian fungsi syaraf kranialis, beri penguatan positif selama aktifitas, kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam penyusunan rencana untuk mempertahankan dan meningkatkan mobilitas di tempat tidur.

Diagnosa defisit perawatan diri : mandi/hygiene, berpakaian/berhias diri, makan/minum, dan eliminasi berhubungan dengan gangguan neuromuskular didapatkan kesimpulan bahwa tujuan dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien mampu melakukan perawatan diri di tempat tidur tanpa bantuan orang lain. Dengan kriteria hasil : mampu melakukan perawatan mulut, berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri, menunjukkan rambut yang rapi dan bersih, mampu menggunakan alat bantu untuk makan, mampu mengenali dan berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi. Intervensinya meliputi : Dukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene, beri bantuan bila perlu, tingkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan klien, pantau peningkatan kemampuan pasien dalam beraktifitas, sediakan alat bantu untuk makan dan minum, alihkan tirah baring tiap 4 jam sekali, kolaborasi dengan tenaga medis lain dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien.

Implementasi Implementasi untuk diagnosa pertama adalah melakukan pengkajian mobilitas dengan ROM

dan uji kekuatan otot, melatih rentang gerak sendi, melakukan pengkajian fungsi syaraf kranialis,memberi penguatan positif selama aktifitas. Implementasi yang penulis lakukan sudah dijelaskan pada resume kasus diatas, sedangkan implementasi berupa kolaborasi dengan ahli terapi fisik dalam penyusunan rencana guna mempertahankan dan meningkatkan mobilitas di tempat tidur belum bisa penulis lakukan karena belum bertemu langsung dengan ahli terapi fisik.

Implementasi pada diagnosa terakhir adalah mendukung kemandirian dalam melakukan mandi dan hygiene, memberi bantuan bila perlu, meningkatkan kemandirian seoptimal mungkin sesuai kemampuan klien, memantau peningkatan kemampuan pasien dalam beraktifitas, menyediakan alat bantu untuk makan dan minum, berkolaborasi dengan tenaga medis lain dalam perencanaan aktifitas perawatan pasien. Penulis mengalami hambatan pada mengalihkan tirah baring pasien tiap 4 jam sekali karena hanya masuk 1 shift dan waktu sepenuhnya dipercayakan pada keluarga untuk mengalihkan tirah baring pasien.

Evaluasi Diagnosa pertama dengan kriteria hasil : mampu berbalik sendiri di tempat tidur atau

dengan bantuan bila perlu, mampu melakukan rentang pergerakan penuh ataupun sebagian pada seluruh sendi. Data subjektif : keluarga mengatakan pasien belum bisa beraktifitas ringan, baru bisa miring kiri dengan lemah. Objektif : tekanan darah 150/100 mmHg, pemeriksaan saraf kranial mengalami hambatan pada nervus : I, II, V, VII, VIII, XI, XII. Assesment : masalah belum teratasi, Planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja.

Diagnosa ketiga dengan kriteria hasil mampu melakukan perawatan mulut, berpakaian dan menyisir rambut secara mandiri, menunjukkan rambut yang rapi dan bersih, mampu menggunakan alat bantu untuk makan, mampu mengenali dan berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi. Data subjektif : keluarga mengatakan pasien tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri. Data objektif : pasien tidak bisa melakukan perawatan diri, pasien bisa berespon terhadap keinginan berkemih dan defekasi. Assesment : masalah belum teratasi, planning : intervensi dihentikan karena keluarga meminta pasien dipulangkan untuk dirawat di rumah saja. 

TERIMAH KASIH