Nama Peserta : dr. Reza Rahardian

Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Topik : Kasus medis ; Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut

Tanggal (kasus) : 15 Januari 2015Presenter : dr. Reza Rahardian

Nama Pasien : Ny. SNo. RM : 266267

Tanggal Presentasi : 30 Januari 2015Pendamping : dr. Nur Hidayani

Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong

Obyektif Presentasi :

Keilmuan ( Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen ( Masalah ( Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia( Bumil

Deskripsi : lansia, usia 71 th, batuk berdahak kronis disertai dengan sesak nafas

Tujuan : menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen tatalaksana pasien PPOK

Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset Kasus ( Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi ( E-mail Pos

Data pasien :Nama : Ny.SNo CM : 266267

Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong

Telp : (0287) 471639 Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/ Gambaran klinis : Pasien dewasa lanjut 71 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin berat saat melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh batuk disertai dahak yang sudah dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Terkadang hanya merasakan berdahak tanpa disertai batuk. Pasien tidak merasakan demam, keringat malam hari, batuk darah, nyeri dada. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Setelah dipindah ke ruangan bangsal pasien masih mengeluhkan sesak nafas. Sejak 3 bulan terakhir pasien rutin memeriksakan diri ke dokter spesialis paru dengan keluhan yang sama dan sejak 1 hari SMRS dirasakan semakin memberat.

2. Riwayat Pengobatan :

Pasien rutin kontrol pengobatan ppok di dokter spesialis paru. Riwayat pengobatan TB Paru (-)

3. Riwayat kesehatan/penyakit :

Pasien telah melakukan pengobatan rutin dengan dokter spesialis paru sejak bulan oktober 2014 dengan keluhan yang sama. Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat TB Paru (-)

4. Riwayat keluarga :

Riwayat penyakit serupa (-) Riwayat Hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Melitus (-)

Riwayat Penyakit Jantung (-)

Riwayat asma (-)

Riwayat TB Paru (-)

5. Riwayat pekerjaan :

Pasien hanya beraktivitas di dalam rumah, dahulu pasien mempunyai warung makan dan sering beraktivitas di dapur (memasak dengan kayu bakar) dengan ventilasi yang kurang.

6. Lain-lain : Suami dan anak laki-laki pasien merupakan seorang perokok berat dan sering merokok di dalam rumah.

PEMERIKSAAN FISIK :

KU : tampak sesak napas Kesadaran : composmentis Vital signs : Nadi : 88 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Frekuensi napas : 28x/menit TD : 120/80 mmHg

Suhu : 37,2 C per aksilla Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/- Hidung : napas cuping hidung -/- Mulut : bibir sianosis -, purse lips breathing +, Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1, tidak hiperemis Leher : limfonodi tidak teraba, deviasi trakhea - Thoraks :

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (+), Barrel chest(-) SIC melebar (+)

Palpasi : P/ taktil fremitus kanan = kiri melemah

C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS

Perkusi : P/ hipesonor di seluruh lapang paru

C/ batas jantung-paru dalam batas normal

Auskultasi : P/ vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing +/+, eksperium memanjang +

C/ S1-2 reguler, murmur -, gallop - Abdomen

Inspeksi: datar

Auskultasi: bising usus (+) normal

Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi: supel diseluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-) lien dan hepar tidak teraba Ekstremitas Edema - - , akral dingin - -- - - -Capillary refill 1-2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG : Darah rutinHemoglobin : 15 g/dl(N)

Leukosit

: 13.17/ul (H)

Hematokrit : 32 % (N)

Eritrosit

: 5,02x106/ul (N)

Trombosit : 150.000/ul (N)

Foto Ro Thorax AP

Deskripsi :

Tampak opasitas inhomogen diparacardial dextra

Sudut costrofrenicus dextra et sinistra lancip

Trakhea tampak di tengah

Tak tampak pembesaran limfonodi hilus, paratracheal, dan mediastinum

CTR > 0,5

ICS melebarKesan : Bronchopneumonia dd PPOK Cardiomegali

TERAPIIGD 02 4 lpm (nasal canule) IVFD RL 15 tetes permenit (makrodrip) Inj. Cefotaxim 2x1g Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign Konsul dengan dokter spesialis paruRawat InapInstruksi dokter spesialis paru 02 4 lpm (nasal kanul) IVFD RL 15 tpm (makrodrip)

Nebulizer combivent + flexotid 1:1 (3xsehari) Inj. Metyl Prednisolon 125 mg; lanjut - -0 (3 hari) Ambroxol tab 3x1 Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign

Daftar Pustaka :1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. 2004. PPOK: Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta2. GOLD Inc. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989

Hasil pembelajaran :

1. Diagnosis PPOK melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik2. Prinsip penatalaksanaan eksaserbasi PPOK3. Edukasi dan pencegahan eksaserbasi PPOK

SUBJEKTIF :

Pasien dewasa lanjut 71 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin berat saat melakukan aktivitas. Pasien juga mengeluh batuk disertai dahak yang sudah dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Terkadang hanya merasakan berdahak tanpa disertai batuk. Pasien tidak merasakan demam, keringat malam hari, batuk darah, nyeri dada. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Setelah dipindah ke ruangan bangsal pasien masih mengeluhkan sesak nafas. Sejak 3 bulan terakhir pasien rutin memeriksakan diri ke dokter spesialis paru dengan keluhan yang sama dan sejak 1 hari SMRS dirasakan semakin memberat. Pasien hanya beraktivitas di dalam rumah, dahulu pasien mempunyai warung makan dan sering beraktivitas di dapur (memasak dengan kayu bakar) dengan ventilasi yang kurang. Suami dan anak laki-laki pasien merupakan seorang perokok berat dan sering merokok di dalam rumah.

OBJEKTIF:Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak napas. Frekuensi napas meningkat yaitu 28 x/menit (takipneu), nadi normal yaitu 88x/menit, suhu tubuh normal (37,2 C). Selain takipneu terdapat usaha pernapasan yang meningkat yaitu purse lips breathing, retraksi intercostal. Pemeriksaan thoraks selain retraksi dinding dada, didapatkan sela iga melebar, saat palpasi sterm fremitus kedua lapang paru melemah. Saat perkusi dilakukan terdengar hipersonor, eksperium lebih diperpanjang dan didapatkan suara wheezing saat auskultasi. Dari pemeriksaan darah rutin didapatkan leukosit yang meningkat (13.170/ul) dan dari foto Ro Thorax didapatkan kesan Bronchopneumonia DD PPOK dan cardiomegali.

ASSESSMENT :Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) merupakan penyakit kronik yang ditandai dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible. Gangguan yang bersifat progresif ini disebabkan karena terjadinya inflamasi kronik akibat pajanan partikel atau gas beracun yang terjadi dalam kurun waktu yang lama dengan gejala utama sesak nafas, batuk, dan produksi sputum.

Salah satu karakteristik PPOK adalah kencenderngannya untuk eksaserbasi. Definisi eksaserbasi PPOK adalah kondisi perburukan yang bersifat akut dari kondisi sebelumnya yang stabil dan dengan variasi harian normal dan mengharuskan perubahan dalam pengobatan yang biasa diberikan pada pasien PPOK . Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. Kriteria PPOK eksaserbasi akut ditandai oleh meningkatnya jumlah konsistensi sputum dan bertambahnya gejala sesak nafas. Eksaserbasi dapat menurunkan fungsi paru dan kualitas hidup pasien, oleh sebab itu harus ditangani dan di cegah kekambuhannya secara maksimal. Gejala eksaserbasi sering diikuti batuk dan demam. Semakin sering terjadi eksaserbasi akut akan semakin berat kerusakan paru dan semakin memperburuk fungsinya.Diagnosis PPOK klinis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang, yang akan diuraikan sebagai berikut :

a. Anamnesis.

Ada faktor risiko :

usia pertengahan

riwayat pajanan asap rokok, polusi udara, polusi tempat kerja

Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhan respirasi ini harus diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggap sebagai gejala yang biasa terjadi pada proses penuaan.

Batuk kronik

Batuk kronik adalah batuk yang hilang timbul selama3 bulan yang tidak hilang dengan pengobatan yang diberikan. Berdahak kronik

Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terusmenerus tanpa disertai batuk. Sesak napas, terutama pada saat melakukan aktivitas

Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak napas yang bersifat progresif lambat sehingga sesak ini tidak dikeluhkan.

b. Pemeriksaan Fisik.

Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ditemukan kelainan yang jelas terutama auskultasi pada PPOK ringan, karena sudah mulai terdapat hiperinflasi alveoli. Sedangkan pada PPOK sedang dan berat seringkali terlihat perubahan cara bernapas atau perubahan bentuk anatomi toraks.

Secara umum pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan hal-hal sebagai berikut :

Inspeksi

Bentuk dada : barrel chest (dada seperti tong)

Terdapat cara bernapas purse lips breathing (seperti orang meniup).

Takipnea.

Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu napas.

Pelebaran sela iga

Tampilan fisik pink puffer atau blue bloater.

Palpasi

Fremitus melemah

Perkusi

HipersonorAuskultasi

Suara napas vesikuler melemah atau normal

Ekspirasi memanjang.

Mengi (biasanya timbul pada eksaserbasi)

Ronki kering.

Bunyi jantung jauh.

c. Pemeriksaan penunjang.

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada diagnosis PPOK antara lain :

Radiologi (foto toraks)

PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru yang lain.

Spirometri

Laboratorium darah rutin (timbulnya polisitemia menunjukkan terjadi hipoksia kronik)

Analisa gas darah

Terutama untuk menilai :

gagal nafas kronik stabil

Gagal nafas akut pada gagal nafas kronik

Mikrobiologi sputum (diperlukan untuk pemilihan antibiotik bila terjadi eksaserbasi)

pemeriksaan mikrobiologi sputum pewarnaan gram dan kultur resistensi diperlukan untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat.

Meskipun kadang kadang hasil pemeriksaan radiologis masih normal pada PPOK ringan tetapi pemeriksaan radiologis ini berfungsi juga untuk menyingkirkan diagnosis banding dari keluhan pasien.1 Hasil pemeriksaan radiologis dapat berupa kelainan : Paru hiperinflasi atau hiperlusen

Diafragma mendatar

Corakan bronkovaskuler meningkat

Bulla

Jantung pendulum

Diagnosis PPOK (secara klinis) apabila sekurang-kurangnya pada anamnesis ditemukan adanya riwayat pajanan faktor risiko disertai batuk kronik dan berdahak dengan sesak napas terutama pada saat melakukan aktivitas pada seseorang yang berusia pertengahan atau yang lebih tua.Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak napas. Frekuensi napas meningkat yaitu 28 x/menit (takipneu), nadi normal yaitu 88x/menit, suhu tubuh normal (37,2 C). Selain takipneu terdapat usaha pernapasan yang meningkat yaitu purse lips breathing, retraksi intercostal. Pemeriksaan thoraks selain retraksi dinding dada, didapatkan sela iga melebar, saat palpasi sterm fremitus kedua lapang paru melemah. Saat perkusi dilakukan terdengar hipersonor, eksperium lebih diperpanjang dan didapatkan suara wheezing saat auskultasi .

Faal paru, yang dapat dinilai melalui Volume Ekspirasi Paksa detik pertama atau Force Expiratory Volume in one second (VEP1=FEV1), Kapasitas Vital Paru atau Force Vital Capacity (KVP=FVC), dan rasio VEP1/KVP.1,2Klasifikasi berdasarkan spirometri:

GOLD 1 Ringan FEV1/FVC > 80% prediktedDengan atau gejala klinis (batuk produksi sputum), keterbatasan aliran udara ringan. Pada derajat ini, orang tersebut mungkin tidak menyadari bahwa fungsi parunya abnormal.

GOLD 2 Sedang 50% < FEV1 < 80% prediktedSemakin memburuknya hambatan aliran udara, disertai dengan adanya pemendekan dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya mulai mencari pengobatan oleh karena sesak nafas yang dialaminya.

GOLD 3 Berat 30% < FEV1 < 50% prediktedDitandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk. Terjadi sesak nafas yang semakin memberat, penurunan kapasitan latihan atau eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada hidup pasien.

GOLD 4 Sangat berat FEV1 < 30% prediktedKeterbatasan atau hambatan aliran udara yang berat. Ditambah dengan adanya gagal nafas kronik dan gagal jantung kanan.

Diagnosis

Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut

PLAN:Tujuan penatalaksanaan PPOK :

1. Mencegah progresivitas penyakit

2. Mengurangi gejala

3. Meningkatkan toleransi latihan

4. Mencegah dan mengobati komplikasi

5. Mencegah dan mengobati ekserbasi ulang

6. Mencegah atau meminimalkan efek samping obat

7. Meningkatkan dan mencegah penurunan faal paru

8. Meningkatkan kualitas hidup penderita

9. Menurunkan angka kematianTerapi farmakologis dilakukan untuk mengurangi gejala, mengurangi keparahan eksaserbasi dan meningkatkan status kesehatan. Setiap pengobatan harus spesifik terhadap setiap pasien, karena gejala dan keparahan dari keterbatasan aliran udara dipengaruhi oleh banyak faktor seperti frekuensi keparahan eksaserbasi, adanya gagal nafas dan status kesehatan secara umum. Pemberian terapi farmakologis pada PPOK untuk terapi PPOK stabil perlu disesuaikan dengan keparahan penyakitnyaBronkodilator adalah obat pilihan pertama untuk menangani gejala PPOK, terapi inhalasi lebih dipilih dan bronkodilator diresepkan sebagai pencegahan/ mengurangi gejala yang akan timbul dari PPOK. Bronkodilator inhalasi kerja lama lebih efektif dalam menangani gejala daripada bronkodilator kerja cepat.Agonis -2 kerja singkat baik yang dipakai secara reguler maupun saat diperlukan (as needed) dapat memperbaiki FEV1 dan gejala, walaupun pemakaian pada PPOK tidak dianjurkan apabila dengan dosis tinggi. Agonis -2 kerja lama, durasi kerja sekitar 12 jam atau lebih. Saat ini yang tersedia adalah formoterol dan salmeterol. Obat ini dipakai sebagai ganti agonis -2 kerja cepat apabila pemakaiannya memerlukan dosis tinggi atau dipakai dalam jangka waktu lama. Efek obat ini dapat memperbaiki FEV1 dan volume paru, mengurangi sesak napas, memperbaiki kualitas hidup dan menurunkan kejadian eksaserbasi, akan tetapi tidak dapat mempengaruhi mortaliti dan besar penurunan faal paru.

Kortikosteroid inhalasi dipilih pada pasien PPOK dengan FEV1