PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 5 TAHUN 2014

TENTANG

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANANKESEHATAN PRIMER

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanankesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan primerperlu disusun panduan praktik klinis bagi dokter difasilitas pelayanan kesehatan primer;b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimanadimaksud dalam huruf a, perlu menetapkanPeraturan Menteri Kesehatan tentang PanduanPraktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas PelayananKesehatan Primer;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentangPraktik Kedokteran (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 116, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentangPemerintahan Daerah (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2004 Nomor 125, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437)sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhirdengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4844);3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik IndonesiaTahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);

4. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor

1438/Menkes/PER/IX/2010

tentang

Standar

Pelayanan Kedokteran;

- 2 -

5. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi danTata Kerja Kementerian Kesehatan (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585)sebagaimana telah diubah dengan Peraturan MenteriKesehatan Nomor 35 Tahun 2013 (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2013 Nomor 741);

6. Peraturan

Menteri

Kesehatan

Nomor2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik danPelaksanaan Praktik Kedokteran (Berita NegaraRepublik Indonesia Tahun 2011 Tahun 671);7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013tentang Pelayanan Kesehatan Pada JaminanKesehatan Nasional (Berita Negara Republik IndonesiaTahun 2013 Nomor 1400);

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG PANDUANPRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANANKESEHATAN PRIMER.

Pasal 1

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primerbertujuan untuk memberikan acuan bagi Dokter dalam memberikanpelayanan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer baik milik pemerintahmaupun swasta dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan sekaligusmenurunkan angka rujukan.

Pasal 2

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primermeliputi pedoman penatalaksanaan terhadap penyakit yang dijumpai dilayanan primer berdasarkan kriteria:a. penyakit yang prevalensinya cukup tinggi;b. penyakit dengan risiko tinggi; danc. penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi.

- 3 -

Pasal 3

Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primersebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 4

Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan PeraturanMenteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakartapada tanggal 6 Februari 2014

MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,

ttd

NAFSIAH MBOI

Diundangkan di Jakartapada tanggal 19 Februari 2014MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIAREPUBLIK INDONESIA,

ttd

AMIR SYAMSUDIN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2014 NOMOR 231

LAMPIRANPERATURAN MENTERI KESEHATANNOMOR 5 TAHUN 2014TENTANGPANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGIDOKTER DI FASILITAS PELAYANANKESEHATAN PRIMER

PANDUAN PRAKTIK KLINIS BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANANKESEHATAN PRIMER

BAB IPENDAHULUAN

A. Latar BelakangTerwujudnya kondisi kesehatan masyarakat yang baik adalah tugas dantanggung jawab dari negara sebagai bentuk amanah konstitusi yaitu Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia tahun 1945. Dalam pelaksanaannyanegara berkewajiban menjaga mutu pelayanan kesehatan terhadapmasyarakat. Mutu pelayanan kesehatan sangat ditentukan oleh fasilitaskesehatan serta tenaga kesehatan yang berkualitas. Untuk mewujudkantenaga kesehatan yang berkualitas, negara sangat membutuhkan peranorganisasi profesi tenaga kesehatan yang memiliki peran menjaga kompetensianggotanya.Bagi tenaga kesehatan dokter, Ikatan Dokter Indonesia yang mendapatamanah untuk menyusun standar profesi bagi seluruh anggotanya, dimulaidari standar etik (Kode Etik Kedokteran Indonesia KODEKI), standarkompetensi yang merupakan standar minimal yang harus dikuasasi olehsetiap dokter ketika selesai menempuh pendidikan kedokteran, kemudiandisusul oleh Standar Pelayanan Kedokteran yang harus dikuasai ketika beradadi lokasi pelayanannya, terdiri atas Pedoman Nasional Pelayanan Kedokterandan Standar Prosedur Operasional.Standar Pelayanan Kedokteran merupakan implementasi dalam praktek yangmengacu pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI). Dalam rangkapenjaminan mutu pelayanan, dokter wajib mengikuti kegiatan PendidikanPengembangan Keprofesian Berkelanjutan (P2KB) dalam naungan IDI.

- 2 -

Tingkat kemampuan dokter dalam pengelolaan penyakit di dalam SKDIdikelompokan menjadi 4 tingkatan, yakni : tingkat kemampuan 1, tingkatkemampuan 2, tingkat kemampuan 3A, tingkat kemampuan 3B dan tingkatkemampuan 4A serta tingkat kemampuan 4B.1. Tingkat Kemampuan 1: mengenali dan menjelaskanLulusan dokter mampu mengenali dan menjelaskan gambaran klinikpenyakit, dan mengetahui cara yang paling tepat untuk mendapatkaninformasi lebih lanjut mengenai penyakit tersebut, selanjutnya menentukanrujukan yang paling tepat bagi pasien. Lulusan dokter juga mampumenindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.2. Tingkat Kemampuan 2: mendiagnosis dan merujukLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakittersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penangananpasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudahkembali dari rujukan.3. Tingkat Kemampuan 3: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal,dan merujuka) Tingkat Kemampuan 3A. Bukan gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikanterapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusandokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penangananpasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjutisesudah kembali dari rujukan.b) Tingkat Kemampuan 3B. Gawat daruratLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikanterapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkannyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien.Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagipenanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampumenindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.4. Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secaramandiri dan tuntasLulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukanpenatalaksanaan penyakit tersebut secara m mandiri dan tuntas.a) Tingkat Kemampuan 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus

dokter

b) Tingkat Kemampuan 4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelahselesai internsip dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB).Pada Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2012, dari 736 daftarpenyakit terdapat 144 penyakit yang harus dikuasai penuh oleh para lulusankarena diharapkan dokter layanan primer dapat mendiagnosis dan melakukan

- 3 -

penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas. Selain itu terdapat 275ketrampilan klinik yang juga harus dikuasai oleh lulusan program studidokter. Selain 144 dari 726 penyakit, juga terdapat 261 penyakit yang harusdikuasai lulusan untuk dapat mendiagnosisnya sebelum kemudianmerujuknya, apakah merujuk dalam keadaaan gawat darurat maupun bukangawat darurat.Kondisi saat ini, kasus rujukan ke layanan sekunder untuk kasus-kasus yangseharusnya dapat dituntaskan di layanan primer masih cukup tinggi. Berbagaifaktor mempengaruhi diantaranya kompetensi dokter, pembiayaan, dansarana prasarana yang belum mendukung. Perlu diketahui pula bahwasebagian besar penyakit dengan kasus terbanyak di Indonesia berdasarkanRiskesdas 2007 dan 2010 termasuk dalam kriteria 4a.Dengan menekankan pada tingkat kemampuan 4, maka dokter layanan primerdapat melaksanakan diagnosis dan menatalaksana penyakit dengan tuntas.Namun bila pada pasien telah terjadi komplikasi, tingkat keparahan (severityof illness) 3 ke atas, adanya penyakit kronis lain yang sulit dan pasien dengandaya tahan tubuh menurun, yang seluruhnya membutuhkan penangananlebih lanjut, maka dokter layanan primer secara cepat dan tepat harusmembuat pertimbangan dan memutuskan dilakukannya rujukan.Melihat kondisi ini, diperlukan adanya panduan bagi dokter pelayanan primeryang merupakan bagian dari standar pelayanan dokter pelayanan primer.Panduan ini selanjutnya menjadi acuan bagi seluruh dokter pelayanan primerdalam menerapkan pelayanan yang bermutu bagi masyarakat.Panduan ini diharapkan dapat membantu dokter layanan primer untuk dapatmeningkatkan mutu pelayanan sekaligus menurunkan angka rujukan dengancara:

1. Memberi pelayanan sesuai bukti sahih terkini yang cocok dengankondisi pasien, keluarga dan masyarakatnya;2. Menyediakan fasilitas pelayanan sesuai dengan kebutuhan standarpelayanan;3. Meningkatkan mawas diri untuk mengembangkan pengetahuan danketrampilan professional sesuai dengan kebutuhan pasien danlingkungan; dan4. Mempertajam kemampuan sebagai gatekeeper pelayanan kedokterandengan menapis penyakit dalam tahap dini untuk dapat melakukanpenatalaksanaan secara cepat dan tepat sebagaimana mestinya layananprimer.

- 4 -

B. TujuanDengan menggunakan panduan ini diharapkan, dokter layanan primer dapat1. mewujudkan pelayanan kedokteran yang sadar mutu sadar biaya yangdibutuhkan oleh masyarakat;2. memiliki pedoman baku minimum dengan mengutamakan upayamaksimal sesuai kompetensi dan fasilitas yang ada; dan3. memilliki tolok ukur dalam melaksanakan jaminan mutu pelayanan.

C. Ruang LingkupPanduan Praktik Klinis (PPK) ini meliputi pedoman penatalaksanaan terhadappenyakit yang dijumpai di layanan primer. Jenis penyakit mengacu padaPeraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 11 Tahun 2012 tentang StandarKompetensi Dokter Indonesia. Penyakit dalam Pedoman ini adalah penyakitdengan tingkat kemampuan dokter 4A, 3B, dan 3A terpilih, dimana dokterdiharapkan mampu mendiagnosis, memberikan penatalaksanaan dan rujukanyang sesuai. Katarak yang merupakan kemampuan 2, dimasukkan dalampedoman ini dengan mempertimbangkan prevalensinya yang cukup tinggi diIndonesia.Pemilihan penyakit pada PPK ini berdasarkan kriteria:1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi2. Penyakit dengan risiko tinggi3. Penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi.Dalam penerapan PPK ini, diharapkan peran serta aktif seluruh pemangkukebijakan kesehatan untuk membina dan mengawasi penerapan standarpelayanan yang baik guna mewujudkan mutu pelayanan yang terbaik bagimasyarakat. Adapun stakeholder kesehatan yang berperan dalam penerapanstandar pelayanan ini adalah:1. Kementerian Kesehatan RI, sebagai regulator di sektor kesehatan.Mengeluarkan kebijakan nasional dan peraturan terkait gunamendukung penerapan pelayanan sesuai standar. Selain dari itu,dengan upaya pemerataan fasilitas dan kualitas pelayanan diharapkanstandar ini dapat diterapkan di seluruh Indonesia.2. Ikatan Dokter Indonesia, sebagai satu-satunya organisasi profesi dokter.Termasuk di dalamnya peranan IDI Cabang dan IDI Wilayah, sertaperhimpunan dokter layanan primer dan spesialis terkait. Pembinaandan pengawasan dalam aspek profesi termasuk di dalamnya standar etikmenjadi ujung tombak penerapan standar yang terbaik.3. Dinas Kesehatan tingkat provinsi maupun kabupaten/kota, sebagaipenanggungjawab urusan kesehatan pada tingkat daerah.

- 5 -

4. Organisasi profesi kesehatan lainnya seperti Persatuan Dokter GigiIndonesia (PDGI), Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), IkatanBidan Indonesia (IBI), Ikatan Apoteker Indonesia (IAI), Ikatan AhliKesehatan Masyarakat Indonesia (IAKMI) serta organisasi profesikesehatan lainnya. Keberadaan tenaga kesehatan lain sangatmendukung terwujudnya pelayanan kesehatan terpadu.Sinergi seluruh pemangku kebijakan kesehatan menjadi kunci keberhasilanpenerapan standar pelayanan medik dokter layanan primer.

- 6 -

BAB IISTRUKTUR PENULISAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Panduan ini memuat pengelolaan penyakit mulai dari penjelasan hinggapenatalaksanaan penyakit tersebut. Panduan Praktik Klinis (PPK) DokterPelayanan Primer disusun berdasarkan pedoman yang berlaku secara globalyang dirumuskan bersama perhimpunan profesi dan Kementerian Kesehatan.

Sistematika PPK:A. Judul Penyakit

Berdasarkan daftar penyakit terpilih di SKDI 2012, namun beberapapenyakit dengan karakterisitik yang hampir sama dikelompokkan menjadisatu judul penyakit. Kode Penyakit, dengan menggunakan ketentuan sebagai berikut :1. Kode International Classification of Primary Care (ICPC) 2Kodifikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas pelayanan primer.Kode disusun berdasarkan atas alasan kedatangan, diagnosis danpenatalaksanaan. Alasan kedatangan dapat berupa keluhan, gejala,masalah kesehatan, tindakan maupun temuan klinik.2. Kode International Classification of Diseases (ICD) 10Merupakan kodifikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodifikasidalam bentuk nomenklatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, danlain-lain. Tingkat kompetensi berdasarkan Peraturan Konsil Kedokteran IndonesiaNomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.

B. Masalah KesehatanMasalah kesehatan berisi pengertian singkat serta prevalensi penyakit diIndonesia. Substansi dari bagian ini diharapkan dapat memberikanpengetahuan awal serta gambaran kondisi yang mengarah kepadapenegakan diagnosis penyakit tersebut.

C. Hasil Anamnesis (Subjective)Hasil Anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yangsering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayatpenyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktorrisiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadiinformasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian inimemuat informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien ataukeluarga pasien untuk menguatkan diagnosis penyakit.

- 7 -

D. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yangspesifik, mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipuntidak memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tandavital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokterlayanan primer untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosisbanding.

E. Penegakan Diagnosis (Assessment)Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengananamnesis, dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasilpemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telahmenjadi standar algoritma penegakkan diagnosis. Selain itu, bagian ini jugamemuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi penyakit.

F. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi padapasien (patient centered) yang terbagi atas dua bagian yaitupenatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi. Selain itu, bagian inijuga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien dan keluarga (familyfocus), aspek komunitas lainnya (community oriented) serta kapan dokterperlu merujuk pasien (kriteria rujukan).Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteriaTACC (Time-Age-Complication-Comorbidity) berikut:Time

: jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepadakondisi kronis atau melewati Golden Time Standard.

Age

: jika usia pasien masuk dalam kategori yangdikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi sertarisiko kondisi penyakit lebih berat.Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisipasien.Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yangmemperberat kondisi pasien.Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadidasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjaminkeberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.

- 8 -

G. Sarana Prasarana

Bagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam penegakkandiagnosis dan penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan saranaprasarana tersebut merupakan kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan.

H. Prognosis

Kategori prognosis sebagai berikut :1. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proseskehidupan.2. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsiorgan atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya.3. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh totalsehingga dapat beraktivitas seperti biasa.Prognosis digolongkan sebagai berikut:1. Sanam : sembuh2. Bonam : baik3. Malam : buruk/jelek4. Dubia : tidak tentu/ragu-ragu Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelekUntuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saatdiagnosis ditegakkan.

Ruang LingkupPanduan Praktik Klinis (PPK) ini meliputi pedoman penatalaksanaan terhadappenyakit yang dijumpai di layanan primer. Jenis penyakit mengacu padaPeraturan Konsil Kedokteran Indonesia No. 11 Tahun 2012 tentang StandarKompetensi Dokter Indonesia. Penyakit dalam Pedoman ini adalah penyakitdengan tingkat kemampuan dokter 4A, 3B, dan 3A terpilih, dimana dokterdiharapkan mampu mendiagnosis, memberikan penatalaksanaan dan rujukanyang sesuai. Katarak yang merupakan kemampuan 2, dimasukkan dalampedoman ini dengan mempertimbangkan prevalensinya yang cukup tinggi diIndonesia.Pemilihan penyakit pada PPK ini berdasarkan kriteria:1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi2. Penyakit dengan risiko tinggi3. Penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi.Dalam penerapan PPK ini, diharapkan peran serta aktif seluruh pemangkukebijakan kesehatan untuk membina dan mengawasi penerapan standarpelayanan yang baik guna mewujudkan mutu pelayanan yang terbaik bagimasyarakat. Adapun stakeholder kesehatan yang berperan dalam penerapanstandar pelayanan ini adalah:1. Kementerian Kesehatan RI, sebagai regulator di sektor kesehatan.Mengeluarkan kebijakan nasional dan peraturan terkait gunamendukung penerapan pelayanan sesuai standar. Selain dari itu,dengan upaya pemerataan fasilitas dan kualitas pelayanan diharapkanstandar ini dapat diterapkan di seluruh Indonesia.2. Ikatan Dokter Indonesia, sebagai satu-satunya organisasi profesi dokter.Termasuk di dalamnya peranan IDI Cabang dan IDI Wilayah, sertaperhimpunan dokter layanan primer dan spesialis terkait. Pembinaandan pengawasan dalam aspek profesi termasuk di dalamnya standar etikmenjadi ujung tombak penerapan standar yang terbaik.3. Dinas Kesehatan tingkat provinsi maupun kabupaten/kota, sebagaipenanggungjawab urusan kesehatan pada tingkat daerah.

- 5 -

4. Organisasi profesi kesehatan lainnya seperti Persatuan Dokter GigiIndonesia (PDGI), Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI), IkatanBidan Indonesia (IBI), Ikatan Apoteker Indonesia (IAI), Ikatan AhliKesehatan Masyarakat Indonesia (IAKMI) serta organisasi profesikesehatan lainnya. Keberadaan tenaga kesehatan lain sangatmendukung terwujudnya pelayanan kesehatan terpadu.Sinergi seluruh pemangku kebijakan kesehatan menjadi kunci keberhasilanpenerapan standar pelayanan medik dokter layanan primer.

- 6 -

BAB IISTRUKTUR PENULISAN PANDUAN PRAKTIK KLINIS

Panduan ini memuat pengelolaan penyakit mulai dari penjelasan hinggapenatalaksanaan penyakit tersebut. Panduan Praktik Klinis (PPK) DokterPelayanan Primer disusun berdasarkan pedoman yang berlaku secara globalyang dirumuskan bersama perhimpunan profesi dan Kementerian Kesehatan.

Sistematika PPK:A. Judul Penyakit

Berdasarkan daftar penyakit terpilih di SKDI 2012, namun beberapapenyakit dengan karakterisitik yang hampir sama dikelompokkan menjadisatu judul penyakit. Kode Penyakit, dengan menggunakan ketentuan sebagai berikut :1. Kode International Classification of Primary Care (ICPC) 2Kodifikasi yang dirancang khusus untuk fasilitas pelayanan primer.Kode disusun berdasarkan atas alasan kedatangan, diagnosis danpenatalaksanaan. Alasan kedatangan dapat berupa keluhan, gejala,masalah kesehatan, tindakan maupun temuan klinik.2. Kode International Classification of Diseases (ICD) 10Merupakan kodifikasi yang dirancang untuk rumah sakit. Kodifikasidalam bentuk nomenklatur berdasarkan sistem tubuh, etiologi, danlain-lain. Tingkat kompetensi berdasarkan Peraturan Konsil Kedokteran IndonesiaNomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia.

B. Masalah KesehatanMasalah kesehatan berisi pengertian singkat serta prevalensi penyakit diIndonesia. Substansi dari bagian ini diharapkan dapat memberikanpengetahuan awal serta gambaran kondisi yang mengarah kepadapenegakan diagnosis penyakit tersebut.

C. Hasil Anamnesis (Subjective)Hasil Anamnesis berisi keluhan utama maupun keluhan penyerta yangsering disampaikan oleh pasien atau keluarga pasien. Penelusuran riwayatpenyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya yang merupakan faktorrisiko, riwayat keluarga, riwayat sosial, dan riwayat alergi menjadiinformasi lainnya pada bagian ini. Pada beberapa penyakit, bagian inimemuat informasi spesifik yang harus diperoleh dokter dari pasien ataukeluarga pasien untuk menguatkan diagnosis penyakit.

- 7 -

D. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Sederhana (Objective)Bagian ini berisi hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yangspesifik, mengarah kepada diagnosis penyakit (pathognomonis). Meskipuntidak memuat rangkaian pemeriksaan fisik lainnya, pemeriksaan tandavital dan pemeriksaan fisik menyeluruh tetap harus dilakukan oleh dokterlayanan primer untuk memastikan diagnosis serta menyingkirkan diagnosisbanding.

E. Penegakan Diagnosis (Assessment)Bagian ini berisi diagnosis yang sebagian besar dapat ditegakkan dengananamnesis, dan pemeriksaan fisik. Beberapa penyakit membutuhkan hasilpemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis atau karena telahmenjadi standar algoritma penegakkan diagnosis. Selain itu, bagian ini jugamemuat klasifikasi penyakit, diagnosis banding, dan komplikasi penyakit.

F. Rencana Penatalaksanaan Komprehensif (Plan)Bagian ini berisi sistematika rencana penatalaksanaan berorientasi padapasien (patient centered) yang terbagi atas dua bagian yaitupenatalaksanaan non farmakologi dan farmakologi. Selain itu, bagian inijuga berisi edukasi dan konseling terhadap pasien dan keluarga (familyfocus), aspek komunitas lainnya (community oriented) serta kapan dokterperlu merujuk pasien (kriteria rujukan).Dokter akan merujuk pasien apabila memenuhi salah satu dari kriteriaTACC (Time-Age-Complication-Comorbidity) berikut:Time

: jika perjalanan penyakit dapat digolongkan kepadakondisi kronis atau melewati Golden Time Standard.

Age

: jika usia pasien masuk dalam kategori yangdikhawatirkan meningkatkan risiko komplikasi sertarisiko kondisi penyakit lebih berat.Complication : jika komplikasi yang ditemui dapat memperberat kondisipasien.Comorbidity : jika terdapat keluhan atau gejala penyakit lain yangmemperberat kondisi pasien.Selain empat kriteria di atas, kondisi fasilitas pelayanan juga dapat menjadidasar bagi dokter untuk melakukan rujukan demi menjaminkeberlangsungan penatalaksanaan dengan persetujuan pasien.

- 8 -

G. Sarana Prasarana

Bagian ini berisi komponen fasilitas pendukung spesifik dalam penegakkandiagnosis dan penatalaksanaan penyakit tersebut. Penyediaan saranaprasarana tersebut merupakan kewajiban fasilitas pelayanan kesehatan.

H. Prognosis

Kategori prognosis sebagai berikut :1. Ad vitam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap proseskehidupan.2. Ad functionam, menunjuk pada pengaruh penyakit terhadap fungsiorgan atau fungsi manusia dalam melakukan tugasnya.3. Ad sanationam, menunjuk pada penyakit yang dapat sembuh totalsehingga dapat beraktivitas seperti biasa.Prognosis digolongkan sebagai berikut:1. Sanam : sembuh2. Bonam : baik3. Malam : buruk/jelek4. Dubia : tidak tentu/ragu-ragu Dubia ad sanam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung sembuh/baik Dubia ad malam : tidak tentu/ragu-ragu, cenderung memburuk/jelekUntuk penentuan prognosis sangat ditentukan dengan kondisi pasien saatdiagnosis ditegakkan.