RUMAH SAKIT PUSATPERTAMINA

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)TATA LAKSANA KASUS

SMF BEDAHRUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

2014-2016

DIABETES MELITUS1. Pengertian (Definisi) Suatu kelompok penyakit metabolic dengan karakteristik hiperglikemia yang

terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.2. Anamnesis Keluhan

a. Polifagiab. Poliuric. Polidipsid. Penurunan berat badan yang tidak jelas sebabnya

Keluhan tidak khas DM : a. Lemahb. Kesemutan (rasa baal di ujung-ujung ekstremitas)c. Gatald. Mata kabure. Disfungsi ereksi pada priaf. Pruritus vulvae pada wanitag. Luka yang sulit sembuh

Faktor resiko DM tipe 2 :a. Berat badan lebih dan obese (IMT≥25 kg/m2)b. Riwayat penyakit DM di keluarga c. Hipertensid. Pernah didiagnosis penyakit jantung atau stroke (kardiovaskuler)e. Kolesterol HDL <35mg/dl dan / atau Trigliserida >250mg/dl atau

sedang dalam pengobatan dyslipidemiaf. Riwayat melahirkan bayi dengan BBL >4000gram atau pernah

didiagnosis DM gestationalg. Perempuan dengan riwayat PCOSh. Riwayat GDPT /TGTi. Aktivitas jasmani yang kurang

3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik PatognomonisPenurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya

Faktor Predisposisi a. Usia >45 tahunb. Diet tinggi kalori dan lemakc. Aktivias fisik yang kurangd. Hipertensi (TD ≥ 140/90 mmHg)e. Riwayat Toleransi Glukosa Terganggu (TGT) atau glukosa darah

puasa terganggu (GDPT)

f. Penderita penyakit jantung coroner , tuberculosis , hipertiroidimeg. Dyslipidemia

4. Kriteria Diagnosis 1. Gejala klasik DM (polyuria , polydipsia, polifagia) + glukosa plasa sewaktu ≥ 200mg/dl. Glukosa plasma sewaktu merupakan hasil pemeriksaan sesaat pada suatu hari tanpa memperhatikan waktu makan terakhir. ATAU

2. Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa ≥126mg/dl. Puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam ATAU

3. Kadar glukosa plasma 2 jam pada tes toleransi glukosa terganggu (TTGO) ≥200mg/dl . TTGO dilakukan dengan standard WHO , menggunakan beban glukosa anhidrus 75gram yang dilarutkan dalam air. ATAU

4. HbA1c *

*) Penentuan diagnosis DM berdasarkan HbA1c ≥ 6,5% belum dapat di gunakan secara nasional di Indonesia,mengingat standarisasi pemeriksaan yang masih belum baik.

Apabila hasil pemeriksaan tidak memenuhi kriteria normal atau DM , maka dapat digolongkan kedalam kelompok TGT atau GDPT tergantung dari hasil yang diperoleh.

Kriteria gangguan toleransi glukosa : a. GDPT ditegakkan bila setelah pemeriksaan glukosa plasma puasa di

dapatkan antara 100 – 125 mg/dlb. TGT ditegakkan bila setelah pemeriksaan TTGO kadar glukosa

plasma 140 – 199 mg/dl pada 2 jam sesudah beban glukosa 75 gramc. HbA1c 5,7 – 6,4% *

Klasifikasi DM : a. DM tipe 1

1. DM pada usia muda <40 tahun2. Insulin dependent akibat destruksi sel :

- Immune-mediated- Idiopatik

b. DM tipe 2 (bervariasi mulai dari yang predominan resistensi insulin dengan defisiensi insulin relative – dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin)

c. Tipe lain : 1. Defek genetic pada fungsi sel β2. Defek genetic pada kerja insulin3. Penyakit eksokrin pancreas4. Endokrinopati5. Akibat obat atau zat kimia tertentu, misalnya vacor ,

pentamidine , nicotinic acid ,glukokortikoid , hormone tiroid , diazoxide , agonis adrenergic ,thiazid, phenytoin , interferon, protease inhibitors ,clozapine.

6. Infeksi

7. Bentuk tidak lazim dari immune mediated DM8. Sindrom genetic lain , yang kadang berhubungan dengan DM

d. DM gestationalDM Gestational adalah suatu gangguan toleransi karbohidrat (TGT ,GDPT , DM) yang terjadi atau diketahui pertama kali pada saat kehamilan sedang berlangsung.SkriningDilakukan sejak kunjungan pertama untuk pemeriksaan kehamilan.Faktor resiko DMG meliputi : a. Riwayat DMG sebelumnya atau TGT atau GDPTb. Riwayat keluarga dengan diabetesc. Obesitas berat (>120% berat badan ideal)d. Riwayat melahirkan bayi dengan cacat bawaan atau dengan

berat badan lahir >4000gre. Abortus berulangf. Riwayat PCOSg. Riwayat Preeclampsiah. Glukosuriai. Infeksi saluran kemih berulang atau kandidiasis

Pada wanita hamil yang memiliki resiko tinggi DMG perlu dilakukan tes DMG pada minggu ke 24 – 28 kehamilan

Bukan DM

Belum pasti DM DM

kadar glukosa darah sewaktuPlasma Vena <110 110 - 199 >200Darah kapiler <90 90 - 199 >200

Kadar glukosa darah puasaPlasma Vena <110 110 - 125 >126Darah kapiler <90 90 - 109 >110

Komplikasia. Akut :

1. Ketoasidosis diabetic2. Hiperosmolar non ketotik3. Hipoglikemia

b. Kronik : 1. Makroangiopati2. Pembuluh darah jantung3. Pembuluh darah perifer4. Pembuluh darah otak

c. Mikroangiopati 1. Pembuluh darah kapiler retina2. Pembuluh darah kapiler renal

d. Neuropati

e. Gabungan1. Kardiomiopati2. Rentan infeksi3. Kaki diabetic4. Disfungsi ereksi

5. Diagnosis Banding Diabetes Insipidus pada ibu hamil6. Pemeriksaan Penunjang

1. Gula darah puasa2. Gula darah 2 jam Post Prandial3. HbA1c

7. Terapi Pengobatan pada DM disesuaikan dengan kelainan dasar yang terjadi, seperti :

Resistensi insulin pada jaringan lemak , otot, dan hati Kenaikan produksi glukosa oleh hati Kekurangan sekresi insulin oleh pancreas

OHOa. Sulfonilurea

Obat golongan sulfoniurea bekerja dengan cara : - Menstimulasi penglepasan insulin yang tersimpan- Menurunkan ambang sekresi insulin- Meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan

glukosa.Obat ini biasa diberikan pada pasien dengan berat badan normal dan masih bisa dipakai pada pasien yang beratnya sedikit lebih.Klorpropamid kurang dianjurkan pada keadaan insufisiensi renal dan orang tua karena resiko hipoglikemia yang berkepanjangan, demikian juga glibenklamid. Untuk orang tua dianjurkan preparat dengan waktu kerja pendek (tolbutamid , glikuidon). Glikuidon juga diberikan pada pasien DM dengan gangguan fungsi ginjal atau hati ringan.

b. BiguanidBiguanid menurunkan kadar glukosa darah tapi tidak sampai dibawah normal. Preparat yang ada dan aman adalah metformin.

Metformin terdapat dalam konsentrasi tinggi didalam usus dan hati, tidak dimetabolisme tetapi secara cepat dikeluarkan melalui ginjal. Karena cepatnya prose tersebut maka metformin biasa diberikan 2 – 3 kali sehari kecuali dalam bentuk extended release. Pengobatan dosis maksimal dapat menurunkan A1C sebesar 1 – 2 %. Efek samping yang dapat terjadi adalah asidosis laktat, dan sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (kreatinin > 1,3 mg/dL pada perempuan dan > 1,5 mg/dL pada laki-laki) atau pada gangguan fungsi hati dan gagal jantung serta harus diberikan dengan hati – hati pada orang lanjut usia.Obat ini dianjurkan untuk pasien gemuk (IMT >30) sebagai obat tunggal. Pada pasien dengan berat lebih (IMT 27 – 30) dapat dikombinasi dengan obat golongan sulfonylurea karena mempunyai cara kerja sinergis sehingga kombinasi ini dapat menurunkan glukosa darah lebih banyak daripada pengobatan tunggal masing - masing.

c. Inhibitor α glukosidaseObat ini bekerja secara kompetitif menghambat kerja enzim α glukosidase di dalam saluran cerna, sehingga menurunkan penyerapan glukosa dan menurunkan hiperglikemia pascaprandial.

d. Insulin sensitizing agent Thiazolidinediones adalah golongan obat baru yang mempunyai efek farmakologi meningkatkan sensitivitas insulin , sehingga bisa mengatasi masalah resistensi insulin dan berbagai masalah akibat resisteni insulin tanpa menyebabkan hipoglikemia.

Cara pemberian OHO , terdiri dari : a. OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap

sesuai respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal

b. Sulfonylurea : 15 – 30 menit sebelum makanc. Repaglinid , Nateglinid : sesaat sebelum makand. Metformin : sebelum / pada saat / sesudah makane. Penghambat glukosidase (Acarbose) : bersama makan suapan

pertamaf. Tiazolidindion : tidak bergantung pada jadwal makang. DPP – IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum

makan.

Nama GenerikDosis Maksimal

Dosis Awal Lama Kerja Frekuensi

SulfonilureaKlorpropamid 500 50 6 - 12 1Glibenklamid 15 -20 2,5 12-24 1-2Glipisid 20 5 10-16 1-2Glikasid 240 80 10-20 1-2Glikuidon 120 30 10-20 2-3Glipisid GITS 20 5 1Glimepirid 6 1 1

BiguanidMetformin 2500 500 1-3

Inhibitor α glukosidaseAcarbose 300 50 1-3

InsulinIndikasi penggunaan insulin pada NIDDM adalah :

DM dengan berat badan menurun cepat / kurus Ketoasidosis , asidosis laktat , dan koma hyperosmolar DM yang mengalami stress berat (infeksi sistemik, operasi berat ,

dan lain lain) DM dengan kehamilan / DM gestational yang tidak terkendali

dengan perencanaan makan DM yang tidak berhasil dikelola dengan obat hipoglikemik oral dosis

maksimal atau ada kontraindikasi dengan obat tersebut.

Jenis Kerja PreparatKerja Pendek Actrapid Human 40 / Humulin

Actrapid Human 100Kerja Sedang Monotard Human 100

InsulatardNPH

Kerja Panjang PZI (tidak dianjurkan karena resiko hipoglikemia)

Campuran kerja pendek dan Mixtard

sedang / panjang

Dosis insulin oral atau suntikan dimulai dengan dosis rendah , lalu dinaikkan perlahan seuai dengan hasil glukosa darah pasien. Jika pasien sudah diberikan sulfonylurea atau metformin sampai dosis maksimal namun kadar glukosa darah belum mencapai sasaran, dianjurkan penggunaan kombinasi sulfonylurea dan insulin.

8. Edukasi (Hospital Health Promotion)

Edukasi meliputi pemahaman tentang : a. Penyakit DMb. Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DMc. Penyulit DMd. Intervensi farmakologise. Hipoglikemiaf. Masalah khusus yang dihadapig. Cara mengembangkan sistem pendukung dan mengajarkan

ketrampilanh. Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatani. Pemberian obat jangka panjang dengan kontrol teratur setiap

2minggu / 1 bulan

Perencanaan makanStandar yang dianjurkan adalah makan dengan komposisi :

a. Karbohidrat 45 – 65%Rekomendasi pemberian karbohidrat : 1. Kandungan total kalori pada makanan yang mengandung

karbohidrat lebih ditentukan oleh jumlahnya dibandingkan dengan jenis karbohidrat itu sendiri.

2. Dari total kebutuhan kalori per hari , 60 – 70 % diantaranya berasal dari sumber karbohidrat

3. Jika ditambah MUFA (monounsaturated fatty acids) sebagai sumber energy, maka jumlah KH maksimal 70% dari total kebutuhan kalori per hari.

4. Jumlah serat 25 – 50 gram per hari5. Jumlah sucrose sebagai sumber energy tidak perlu dibatasi,

namun jangan sampai lebih dari total kalori per hari6. Sebagai pemanis dapat digunakan pemanis non kalori seperti

sakarin, aspartame, acesulfam dan sukralosa7. Penggunaan alcohol harus dibatasi tidak boleh lebih dari 10

gram/hari8. Fruktosa tidak bole lebih dari 60 gram/ hari9. Makanan yang banyak mengandung fruktosa tidakperlu dibatasi

b. Protein 15 – 20%Rekomendasi pemberian protein :1. Kebutuhan protein 15 – 20 % dari total kebutuhan energy per

hari2. Pada keadaan kadar glukosa darah yang terkontrol, asupan

protein tidak akan mempengaruhi konsentrasi glukosa darah

3. Pada keadaan kadar glukosa darah tidak terkontrol, pemberian protein sekitar 0,8 -1,0 mg/kg berat badan / hari

4. Pada gangguan fungsi ginjal, jumlah asupan protein diturunkan sampai0,85 gram/kg berat badan /hari dan tidak kurang dari 40 gram

5. Jika terdapat komplikasi kardiovaskular, maka sumber protein nabati lebih dianjurkan dari protein hewani.

Protein mengandung energi sebesar 4 kilokalori/gram.

c. Lemak 20 – 25%Lemak mempunyai kandungan energy sebesar 9 kilokalori per gramnya.Rekomendasi pemberian lemak : 1. Batasi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh,

jumlah maksimal 10% dari total kebutuhan kalori per hari.2. Jika kadar kolesterol LDL ≥ 100 mg/dl , asupan lemak jenuh

diturunkan sampai maksimal 7% dari total kalori perhari3. Konsumsi kolesterol maksimal 300mg/hari , jika kadar kolesterol

LDL ≥100mg/dl , maka maksimal kolesterol yang dapat di konsumsi 200 mg/hari

4. Batasi asupan asam lemak bentuk trans5. Konsumsi ikan seminggu 2 – 3 kali untuk mencukupi kebutuhan

asam lemak tidak jenuh rantai panjang6. Asupan lemak tidak jenuh rantai panjang maksimal 10 % dari

asupan kalori per hari9. Lama rawat10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/ malam

Ad sanationam : dubia ad bonam / malam Ad fungsionam : dubia ad bonam/ malam

11. Kepustakaan

Kriteria pengendalian diabetes mellitus

Baik Sedang BurukGlukosa darah plasma vena puasa 80 - 109 110 - 139 >1402 jam 110 - 159 160 - 199 >200HbA1c 4 - 6 6 - 8 >8Kolesterol Total <200 200 - 239 >240Kolesterol LDL tanpa PJK <130 130 - 159 ≥160dengan PJK <100 100 - 129 ≥130 Kolesterol HDL >45 35 - 45 <35

Trigliserida tanpa PJK <200 <200 - 249 >250dengan PJK <150 <150 - 199 >200BMI /IMT

perempuan 18,5 - 23,9 23 - 25>25 atau <18,5

laki-laki 20 - 24,9 25 - 27 >27 atau <20

Tekanan Darah <140 /90140 - 160/90 - 95 >160/95