PEDOMAN PELAYANAN PENCEGAHAN dan

PENGENDALIAN INFEKSI

TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

Jln. Tirta Giri Kutri, LC. Subak Aya, Bebalang, Bangli

SAMBUTAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT BANGLI MEDIKA CANTI

Telah diketahui bersama konsekuens Paradigma Sehat adalah menjadikan hal-hal yang sifatnya preventif atau pencegahan menjadi prioritas yang sangat utama dari pada hal-hal yang sifatnya kuratif atau penangan. Bedasarkan penelitian hampir semua Infeksi Rumah Sakit yang terjadi di rumah sakit dapat dicegah. Pengendalian serta pencegahan Infeksi Rumah Sakit yang baik akan sangat mendukung program Paradigma Sehat di Indonesia. Oleh sebab itulah kami menyambut gembira diterbitkannya Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit Bangli Medika Canti ini.

Penyusunan pedoman ini diharapkan dapat menjadi referensi bagi penyusunan standar pengendalian infeksi rumah sakit di Bangli Medika Canti. Pengendalian Infeksi rumah sakit sebenarnya merupakan salah satu faktor utama yang membedakan kualitas pelayanan kesehatan di negara berkembang dan negara maju. Saya optimis dengan diterbitkannya pedoman ini dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di RS. Bangli Medika Canti.

Pedoman ini sangat menarik karena berisi hal - hal yang sifatnya prinsipil bagi rumah sakit, disusun sederhana, jelas dan sistematis. Pedoman ini memuat hal - hal mendasar seperti bagaimana cuci tangan yang benar sampai ke hal - hal yang sangat penting .Pedoman ini juga memuat hal-hal yang perlu dilakukan untuk pencegahan berbagai infeksi rumah sakit seperti infeksi luka operasi, infeksi luka bakar yang terjadi di rumah sakit, sampai kewaspadaan terhadap AIDS. Berkaitan dengan K3, pedoman ini juga penting untuk dibaca sehubungan dengan isinya mengenai pencegahan infeksi pada staf rumah sakit.

Saya berharap pedoman ini dapat bermanfaat bagi para praktisi di RS. Bangli Medika Canti dalam hal pengendalian infeksi dan dapat menjadi fundamen utama bagi peningkatan daya saing Indonesia di era globalisasi saat ini, terutama dalam masalah pelayanan kesehatan.

Bangli, 2015

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita sehingga kita berhasil menyusun buku Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.

Infeksi di Rumah Sakit merupakan tanggung jawab dari semua tenaga spesialis medik dan pengelola Rumah Sakit agar selalu dapat dicegah. Penyebarluasan dari resistensi terhadap antibiotika yang bersifat multiresisten terhadap berbagai jenis kuman perlu dicegah untuk selanjutnya dapat melindungi ekologi dari kuman itu sendiri. Sementara itu, pnemonia sebagai penyebab tersering infeksi di Rumah Sakit masih merupakan salah satu sebab kematian yang tertinggi.Kasus-kasus pembedahan dan kasus-kasus non-bedah, mulai dari selang nasogastrik, TPN, ventilasi mekanik yang lama, penggunaan obat relaksan otot, obat kortikosteroid, barbiturat obat kardiovaskular, trakeostomi, perawatan intensif secara umum sampai pada hal-hal yang dapat menimbulkan infeksi nosokomial, seperti misalnya gagang telpon dan "mouthpiece'nya, tempat tidur penderita dan tempat tunggu keluarga, juga tempat-tempat publik dilingkungan Rumah sakit termasuk "kamar kecil" dan tempat ibadah, memerlukan paduan pencegahan dan pengendalian infeksi.Pengetahuan tentang infeksi di Rumah Sakit perlu diketahui oleh semua tenaga medik dan spesialis medik, khususnya untuk para ahli bedah. Khususnya adalah penderita yang menderia penyakit infeksi dan memerlukan tindakan pembedahan atau tindakan medik-bedah yang terutama menyangkut pengguna-salah (abuse) dari antibiotika.Atas dasar itu Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS. Bangli Medika Canti telah berhasil menyusun buku pedoman ini, yang diharapkan dapat menjadi acuan bagi para pengelola Rumah Sakit dan para karyawan yang bekerja di RS. Bangli Medika Canti, mulai dari tenaga medik sampai tenaga non-medik, agar mengetahui hal-hal yang terkait dengan cara-cara mengendalikan infeksi di Rumah Sakit. Semoga buku ini dapat berguna dan dipergunakan dengan se-baik-baiknya oleh para pelayan kesehatan di RS.Bangli Medika Canti agar dapat merubah perilaku yang rasional dalam masalah pengendalian infeksi dan pada akhirnya dapat benar-benar meningkatkan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat.

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Rumah sakit sebagai salah satu sarana kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan

kepada masyarakat memiliki peran yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Oleh karena itu rumah sakit dituntut untuk dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar yang sudah ditentukan.

Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan dari beberapa contoh macam infeksi misalnya Infeksi Aliran Darah Primer (IADP), Infeksi Luka Operasi (ILO) yaitu tenaga kesehatan dan pengunjung di rumah sakit dihadapkan pada risiko terjadinya infeksi atau juga infeksi nosokomial yaitu infeksi yang diperoleh di rumah sakit, baik karena perawatan atau datang berkunjung ke rumah sakit.Masyarakat yang menerima pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan dan pengunjung di rumah sakit dihadapkan pada risiko terjadinya infeksi atau infeksi nosokomial yaitu infeksi yang diperoleh di rumah sakit, baik karena perawatan atau datang berkunjung ke rumah sakit. Angka infeksi nosokomial terus meningkat.

Untuk meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya perlu diterapkan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), yaitu kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan, serta monitoring dan evaluasi.

B. Tujuan Pedoman 1. Tujuan Umum

untuk mengidentifikasi dan mengurangi risiko penularan atau transmisi infeksi di antara pasien, staf, profesional kesehatan, pekerja kontrak, relawan,mahasiswa, dan pengunjung.

Meningkatkan mutu layanan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya melalui pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, yang dilaksanakan oleh semua departemen / unit di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya, meliputi kualitas pelayanan, manajemen risiko, serta kesehatan dan keselamatan kerja.

2. Tujuan Khusus Sebagai pedoman bagi petugas rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan

lainnya dalam membentuk organisasi, menyusun serta melaksanakan tugas, program, wewenang dan tanggung jawab secara jelas.

Menggerakkan segala sumber daya yang ada di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya secara efektif dan efisien dalam pelaksanaan PPI.

Menurunkan angka kejadian infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya secara bermakna.

Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI.

3. Ruang Lingkup Pelayanan Pelaksana pelayanan adalah tenaga medis, paramedis, tenaga administrasi, dan

penanggung jawab bidang kesehatan dikoordinasikan oleh kepala subbagian tata usaha. Sasaran yang hendak dicapai adalah terwujudnya acuan bagi tenaga medis, paramedis

dan tenaga adminstrasi di lingkungan RS. Bangli Medika Canti dalam memberikan pelayanan kesehatan dasar bagi masyarakat, pegawai, dan keluarga, serta pengunjung di lingkungan di RS. Bangli Medika Canti.

Pengguna pelayanan adalah pegawai, dan keluarga pegawai, serta pengunjung di lingkungan RS. Bangli Medika Canti

4. Batasan Operasional Batasan Operasional ini merupakan batasan istilah, sesuai dengan kerangka konsep

pelayanan kesehatan di rumah sakit yang tertuang didalam pedoman pelayanan kesehatan, kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan, serta monitoring dan evaluasi. Kegiatan tersebut bisa berupa penangan Infeksi Aliran Darah Primer (IADP) adalah infeksi yang timbul tanpa ada organ atau jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber infeksi. Infeksi ini , sering digunakan sebagai salah satu sumber data digunakan untuk mengendalikan infeksi nosokomial (IN) dirumah sakit. Faktor resiko yang sering menimbulkan IADP adalah kerentanan pasien terhadap infeksi, dan pemasangan jarum/kanula intravena (IV) melalui tindakan invasif , diantaranya pemasangan infus.

5. Landasan Hukum Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495).

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431).

Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 986/Menkes/Per/XI/1992 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Di Lingkungan Departemen Kesehatan.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1165.A./Menkes/SK/X/2004 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.

Surat Edaran Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor HK.03.01/III/3744/08 tentang Pembentukan Komite dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit.

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Pelaksanaan PPI di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya harus

dikelola dan diintegrasikan antara struktural dan fungsional semua departemen / instalasi /

divisi / unit di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya sesuai dengan falsafah

dan tujuan PPI.

Kriteria pendukung :

1. Ada kebijakan pimpinan rumah sakit untuk membentuk pengelola kegiatan PPI yang

terdiri dari Komite dan Tim PPI di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

2. Komite PPI bertanggung jawab langsung kepada Direktur Utama / Direktur.

3. Tim PPI bertanggung jawab langsung kepada Komite PPI.

4. Pengelola PPI melibatkan departemen / instalasi / divisi / unit yang ada di rumah sakit dan

fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

5. Ada kebijakan tentang tugas, tanggung jawab dan kewenangan pengelola PPI di rumah

sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

B. Distribusi Ketenagaan

Organisasi Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) disusun agar dapat mencapai

visi, misi dan tujuan dari penyelenggaraan PPI. PPI dibentuk berdasarkan kaidah organisasi

yang miskin struktur dan kaya fungsi dan dapat menyelenggarakan tugas, wewenang dan

tanggung jawab secara efektif dan efisien. Efektif dimaksud agar sumber daya yang ada di

rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dapat dimanfaatkan secara optimal

a. Pimpinan dan Staf

Pimpinan dan petugas kesehatan dalam Komite dan Tim PPI diberi kewenangan

dalam menjalankan program dan menentukan sikap pencegahan dan pengendalian infeksi.

Kriteria :

1. Komite PPI disusun minimal terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota.

Ketua sebaiknya dokter (IPCO / Infection Prevention and Control Officer),

mempunyai minat, kepedulian dan pengetahuan, pengalaman, mendalami masalah

infeksi, mikrobiologi klinik, atau epidemiologi klinik.

Sekretaris sebaiknya perawat senior (IPCN / Infection Prevention and Control Nurse),

yang disegani, berminat, mampu memimpin, dan aktif.

Anggota yang dapat terdiri dari:

Dokter wakil dari tiap SMF (Staf Medis Fungsional

Laboratorium.

Farmasi.

Perawat PPI / IPCN (Infection Prevention and Control Nur

Laundry.

Cleaning Servis

Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit (IPS-RS).

2. Tim PPI terdiri dari Perawat PPI / IPCN dan 1 (satu) dokter PPI setiap 5 (lima)

Perawat PPI.

3. Rumah sakit harus memiliki IPCN yang bekerja purna waktu, dengan ratio 1 (satu)

IPCN untuk tiap < 10 tempat tidur di rumah sakit.

4. Dalam bekerja IPCN dapat dibantu beberapa IPCLN (Infection Prevention and

Control Link Nurse) dari tiap unit, terutama yang berisiko terjadinya infeksi.

5. Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotika yang rasional dan disinfektan

di rumah sakit berdasarkan saran dari Komite PPIRS.

6. Dapat menutup suatu unit perawatan atau instalasi yang dianggap potensial

menularkan penyakit untuk beberapa waktu sesuai kebutuhan berdasarkan saran dari

Komite PPIRS.

7. Mengesahkan Standar Operasional Prosedur (SOP) untuk PPIRS.

C. Pengaturan Jaga

A.1. DIREKTUR

Tugas Direktur

1. Membentuk Komite dan Tim PPIRS dengan Surat Keputusan.

2. Bertanggung jawab dan memiliki komitmen yang tinggi terhadap penyelenggaraan

upaya pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial.

3. Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasarana termasuk

anggaran yang dibutuhkan.

4. Menentukan kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial.

5. Mengadakan evaluasi kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi nosokomial

berdasarkan saran dari Komite PPIRS.

6. Mengadakan evaluasi kebijakan pemakaian antibiotika yang rasional dan disinfektan

di rumah sakit berdasarkan saran dari Komite PPIRS

A.2. KOMITE PPI

Kriteria Anggota Komite PPI :

1. Mempunyai minat dalam PPI.

2. Pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI

Tugas dan Tanggung Jawab Komite PPI :

1. Membuat dan mengevaluasi kebijakan PPI.

2. Melaksanakan sosialisasi kebijakan PPIRS, agar kebijakan dapat dipahami dan

dilaksanakan oleh petugas kesehatan rumah sakit.

3. Membuat SOP PPI.

4. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan program PPI dan program pelatihan dan

pendidikan PPI.

5. Bekerjasama dengan Tim PPI dalam melakukan investigasi masalah atau KLB

infeksi nosokomial.

6. Memberi usulan untuk mengembangkan dan meningkatkan cara pencegahan dan

pengendalian infeksi.

7. Memberikan konsultasi pada petugas kesehatan rumah sakit dan fasilitas pelayanan

kesehatan lainnya dalam PPI.

8. Mengusulkan pengadaan alat dan bahan yang sesuai dengan prinsip PPI dan aman

bagi yang menggunakan.

9. Mengidentifikasi temuan di lapangan dan mengusulkan pelatihan untuk

meningkatkan kemampuan sumber daya manusia (SDM) rumah sakit dalam PPI.

10. Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan

11. Menerima laporan dari Tim PPI dan membuat laporan kepada Direktur.

12. Berkoordinasi dengan unit terkait lain.

13. Memberikan usulan kepada Direktur untuk pemakaian antibiotika yang rasional di

rumah sakit berdasarkan hasil pantauan kuman dan resistensinya terhadap antibiotika

dan menyebar-luaskan data resistensi antibiotika.

14. Menyusun kebijakan kesehatan dan keselamatan kerja (K3).

15. Turut menyusun kebijakan clinical governance dan patient safety.

16. Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali

rencana manajemen PPI apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit.

17. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat

dan bahan kesehatan, reno-vasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat

dan linen sesuai dengan prinsip PPI.

18. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial

menyebarkan infeksi.

19. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar

prosedur / monitoring surveilans proses.

20. Melakukan investigasi, menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila

ada KLB di rumah sakit dan fasilitas

A.3. IPCO / Infection Prevention and Control Officer

Kriteria IPCO :

1. Ahli atau dokter yang mempunyai minat dalam PPI.

2. Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.

3. Memiliki kemampuan leadership.

Tugas IPCO :

1. Berkontribusi dalam diagnosis dan terapi infeksi yang benar.

2. Turut menyusun pedoman penulisan resep antibiotika dan surveilans.

3. Mengidentifikasi dan melaporkan kuman patogen dan pola resistensi antibiotika..

4. Bekerjasama dengan Perawat PPI memonitor kegiatan surveilans infeksi dan

mendeteksi serta menyelidiki KLB.

5. Membimbing dan mengajarkan praktek dan prosedur PPI yang berhubungan dengan

prosedur terapi.

6. Turut memonitor cara kerja tenaga kesehatan dalam merawat pasien.

7. Turut membantu semua petugas kesehatan untuk memahami pencegahan dan

pengendalian infeksi.

A.4. IPCN (Infection Prevention and Control Nurse)

Kriteria IPCN :

1. Perawat dengan pendidikan min D3 dan memiliki sertifikasi PPI.

2. Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi.

3. Memiliki pengalaman sebagai Kepala Ruangan atau setara

4. Memiliki kemampuan leadership, inovatif dan convident.

5. Bekerja purna waktu.

Tugas dan Tanggung Jawab IPCN :

1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang terjadi di

lingkungan kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

2. Memonitor pelaksanaaan PPI, penerapan SOP, kewaspadaan isolasi.

3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite PPI.

4. Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang PPI di rumah

sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

5. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite PPI memperbaiki

kesalahan yang terjadi.

Tugas dan Tanggung Jawab IPCN :

1. Mengunjungi ruangan setiap hari untuk memonitor kejadian infeksi yang terjadi di

lingkungan kerjanya, baik rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

2. Memonitor pelaksanaaan PPI, penerapan SOP, kewaspadaan isolasi.

3. Melaksanakan surveilans infeksi dan melaporkan kepada Komite PPI.

4. Bersama Komite PPI melakukan pelatihan petugas kesehatan tentang PPI di rumah

sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

5. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite PPI memperbaiki

kesalahan yang terjadi.

6. Memonitor kesehatan petugas kesehatan untuk mencegah penularan infeksi dari

petugas kesehatan ke pasien atau sebaliknya.

7. Bersama Komite menganjurkan prosedur isolasi dan memberi konsultasi tentang

pencegahan dan pengendalian infeksi yang diperlukan pada kasus yang terjadi di

rumah sakit.

8. Audit Pencegahan dan Pengendalian Infeksi termasuk terhadap limbah, laundry,

gizi, dan lain-lain dengan mengunakan daftar tilik.

9. Memonitor kesehatan lingkungan.

10. Memonitor terhadap pengendalian penggunaan antibiotika yang rasional.

11. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi yang

terjadi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

12. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPI.

13. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI.

14. Memberikan saran desain ruangan rumah sakit agar sesuai dengan prinsip PPI.

15. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung rumah sakit tentang PPIRS.

16. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung

17. Sebagai koordinator antara departemen / unit dalam mendeteksi, mencegah dan

mengendalikan infeksi di rumah sakit.

A.5. IPCLN (Infection Prevention and Control Link Nurse)

Kriteria IPCLN :

1. Perawat dengan pendidikan min D3 dan memiliki sertifikasi PPI.

2. Memiliki komitmen di bidang pencegahan dan pengendalian infeksi.

3. Memiliki kemampuan leadership.

Tugas IPCLN :

IPCLN sebagai perawat pelaksana harian / penghubung

bertugas :

1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit rawat inap

masing-masing, kemudian menyerahkan-nya kepada IPCN ketika pasien pulang.

2. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan

pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing-masing.

3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan adanya infeksi nosokomial

pada pasien.

4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi potensial KLB, penyuluhan bagi

pengunjung di ruang rawat masing-masing, konsultasi prosedur yang harus

dijalankan bila belum faham.

5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan Standar

Isolasi.

B. Sarana dan Fasilitas Pelayanan Penunjang (Supporting System)

B.1. Sarana Kesekretariatan

Ruangan Sekretariat dan tenaga sekretaris

Komputer, printer dan internet.

Telepon dan Faksimili.

Alat tulis kantor.

B.2. Dukungan Manajemen

Dukungan yang diberikan oleh manajemen berupa :

a. Penerbitan Surat Keputusan untuk Komite dan Tim PPIRS.

b. Anggaran atau dana untuk kegiatan :

Pendidikan dan Pelatihan (Diklat).

Pengadaan fasilitas pelayanan penunjang.

Untuk pelaksanaan program, monitoring, evaluasi, laporan dan rapat rutin.

Insentif / Tunjangan / Reward untuk Komite PPIRS

B.3. Kebijakan dan Standar Operasional Prosedur

Kebijakan dan Standar Operasional Prosedur yang perlu dipersiapkan oleh rumah sakit

adalah :

1. Kebijakan Manajemen

a. Ada kebijakan kewaspadaan isolasi (isolation precaution) :

kebersihan tangan

penggunaan alat pelindung diri (APD)

peralatan perawatan pasien

pengendalian lingkungan

pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

kesehatan karyawan / Perlindungan petugas kesehatan

penempatan pasien

hygiene respirati / Etika batuk

praktek menyuntik yang aman

praktek untuk lumbal punksi

b. Ada kebijakan tentang pengembangan SDM dalam PPI.

c. Ada kebijakan tentang pengadaan bahan dan alat yang melibatkan tim PPI.

d. Ada kebijakan tentang penggunaan antibiotik yang rasional.

e. Ada kebijakan tentang pelaksanaan surveilans.

f. Ada kebijakan tentang pemeliharaan fisik dan sarana yang melibatkan tim PPI.

g. Ada kebijakan tentang kesehatan karyawan.

h. . Ada kebijakan penanganan KLB.

i. Ada kebijakan penempatan pasien.

j. Ada kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumonia, VAP.

2. Kebijakan Teknis

Ada SOP tentang kewaspadaan isolasi (isolation precaution) :

Ada SOP kebersihan tangan

Ada SOP penggunaan alat pelindung diri (APD)

Ada SOP penggunaan peralatan perawatan pasien

Ada SOP pengendalian lingkungan

Ada SOP pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

Ada SOP Kesehatan karyawan / Perlindungan petugas kesehatan

Ada SOP penempatan pasien

Ada SOP hygiene respirasi / Etika batuk

Ada SOP praktek menyuntik yang aman

Ada SOP praktek untuk lumbal punksi

Upaya-upaya pencegahan infeksi dan rekomendasinya.

B.4. Pengembangan dan Pendidikan

1. Tim PPI

Wajib mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar dan lanjut PPI.

Memiliki sertifikat PPI.

Mengembangkan diri mengikuti seminar, lokakarya dan sejenisnya.

Bimbingan teknis secara berkesinambungan

2. Staf Rumah Sakit

Semua staf rumah sakit harus mengetahui prinsip-prinsip pencegahan dan

pengendalian infeksi

Semua staf rumah sakit yang berhubungan dengan pelayanan pasien harus

mengikuti pelatihan PPI.

Rumah sakit secara berkala melakukan sosialisasi / simulasi PPI.

Semua karyawan baru, mahasiswa, PPDS harus mendapatkan orientasi PPI.

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah RuangUntuk meminimalkan risiko terjadinya infeksi di rumah sakit dan fasilitas pelayanan

kesehatan lainnya perlu diterapkan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI), yaitu kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan, pendidikan dan pelatihan, serta monitoring dan evaluasi. Sehingga untuk menunjang hal tersebut perlu adanya ruangan untuk memantau penerapan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) sebagai berikut :

Pintu ruangan masuk terletak di sebelah barat Didalam terdapat tiga meja saling berhadapan tepat dipinggir- pinggir ruangan Terdapat kursi, berada di belakang meja.

B. Standar FasilitasAdapun fasilitas yang diperlukan untuk menunjang lancarnya penerapan pencegahan dan

pengendalian infeksi (PPI) yaitu : Meja kerja Kursi Telephon Komputer

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

Dalam pelayanan pencegahan dan pengendalian infeksi ini, adapun yang perlu di uraikan dalam

tindakan pencegahan infeksi. Istilah aseptik, antiseptik, dekontaminasi, cuci-bilas, disinfeksi dan

sterilisasi masih sering disalah-artikan. Istilah tersebut didefinisikan sebagai berikut : Aseptik adalah istilah dalam pelayanan kesehatan untuk menggambarkansemua usaha yang

dilakukan untuk mencegah masuknya mikroorganismeke dalam tubuh yang sering menyebabkan infeksi. Tujuan utama aseptik adalah mengurangi atau menghilangkan jumlah mikroorganisme pada permukaan benda hidup (kulit, jaringan) maupun benda mati (instrumen)hingga mencapai tingkat yang aman.

Antiseptik adalah upaya untuk membunuh atau menghambatmikroorganisme pada kulit dan jaringan tubuh lainnya denganmenggunakan bahan-bahan kimia (antiseptik).

Dekontaminasi adalah prosedur pengamanan peralatan bekas pakai atau bagian yang terpapar oleh agen penyebab infeksi sebelum prosedur cuci- bilas agar benda-benda tersebut dapat diproses/ditangani dengan amanoleh petugas pengelola. Peralatan dimaksud termasuk meja ginekologi ataumeja operasi, peralatan operasi, sarung tangan yang terkontaminasi olehdarah atau cairan tubuh selama atau setelah operasi. Benda-benda tersebutdiatas, termasuk lantai, dinding, meja, langit-langit, atau lampu sorot.

Cuci-Bilas adalah proses fisik untuk menghilangkan darah, cairan tubuhatau benda asing lainnya (debu atau kotoran) dari permukaan kulit ataudari peralatan

Disinfeksi Tingkat Tinggi (DTT) adalah proses untuk menghilangkansebagian besar mikroorganisme (kecuali bakteri dengan endospora) pada benda mati dengan merebus, mengukus, atau penggunaan disinfektankimia

Sterilisasi adalah proses menghilangkan semua mikroorganisme (bakteri-termasuk dengan endospora, virus, jamur dan parasit) pada benda matidengan cara uap air panas bertekanan tinggi (otoklaf), panas kering (oven),sterilan secara kimiawi atau radiasi pada peralatan

Cuci tangan dan menggunakan sarung tangan saat menangani bahan-bahan terkontaminasi merupakan hal penting untuk mencegah transmisi penyakit dan menjaga keamanan lingkungan terhadap penyakit.

Sarung tangan harus dipakai oleh semua petugas sebelum menyentuhdarah atau cairan tubuh dari pasien.

BAB V LOGISTIK

Data logistik dari PPI yaitu : a. SABUN ANTISEPTIK

b. SIKAT HALUS UNTUK TANGANc. TISUEd. POSTER CUCI TANGANe. ANTISEPTIK

f. SARUNG TANGAN BERSIHg. SARUNG TANGAN STERILh. SARUNG TANGAN RUMAH TANGGAi. MASKER BEDAHj. MASKER N 95k. GAUN DISPOSIBLEl. PELINDUNG MATA/GOOGLE

m. SHARP BOX

n. TEMPAT SAMPAH INJAK

o. TEMPAT SAMPAH BESAR

p. PASTIK BESAR

q. PLASTIK SAMPAH JUMBO

r. ALKOHOL

s. BETHADINE

t. CHLORHEXIDINE

BAB VI KESELAMATAN PASIEN (minta di SKP)BAB VII KESELAMATAN KERJA (minta di SKP)

BAB VIII PENGENDALIAN MUTU

Pengendalian mutu dalam pencegahan pengendalian infeksi yaitu suatu proses yang pada intinya adalah menjadikan entitas sebagai peninjau kualitas dari semua faktor yang terlibat dalam kegiatan. Infeksi Saluran Kencing (ISK) ditemukan paling sedikit satu dari tanda-tanda berikut tanpa

ada penyebab lain:• Demam ( > 38 º C )• Anyang-anyangan ( nikuri )• Polakisuri• Disuri• Nyeri Supra Pubik• Hasil biakan urin aliran tengah ( midstream ) > 10 kuman per ml urin dengan jumlah

kuman tidak dari 2 spesies. (kriteria 1) Selain dari tanda-tanda diatas juga ditemukan paling sedikit satu dari tanda berikut :

• Tes carik celup ( dipstick ) positf untuk lekosit esterase dan / atau nitrit. • Piuri ( terdapat > 10 lekosit per ml atau terdapat > 3 lekosit per LPB dari urin tanpa

dilakukan sentrifugasi).• Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urin yang tidak disentrifugasi.• Biakan urin paling sedikit dua kali berturut-turut memperlihatkan jenis kuman yang

sama, ( kuman gram – negatif atau S. Saphophyticus ) dengan jumlah > 100 koloni kuman per ml urin yang diambil dengan kateter.

• Biakan urin menunjukkan satu jenis uro patogen dengan jumlah > 10 per ml pada pasien yang telah mendapat pengobatan antimikroba yang sesuai.

• Didiagnosis Infeksi Saluran Kemih oleh dokter yang menangani dan telah mendapat obat antimikroba yang sesuai. (kriteria II)

Pada pasien berumur < 1 tahun didapatkan paling sedikit satu dari tanda-tanda / gejala berikut tanpa penyebab lain :

• Demam > 38°C• Hipotermi ( < 37°C )• Apnea• Bradicardia < 100 x / menit• Letargia• Muntah-muntah• Hasil biakan urin 10 kuman per ml urin dengan tidak lebih dari 2 jenis kuman.

Pada pasien berumur < 1 tahun, selain satu tanda-tanda diatas juga ditemukan paling sedikit satu dari tanda berikut

• Tes carik celup positif untuk lekosit esterase dan / nitrit.• Piuria ( terdapat > 10 lekosit per ml urin atau > 3 lekosit per LPB dari urin yang tidak disentrifuge.

• Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urin yang tidak dicentrifuge.• Hasil biakan urine paling sedikit 2 x berturut-turut menunjukkan jenis kuman yang

sama.( kuman gram negatif atau S.Saphrophyticus ) dengan jumlah > 100 koloni kuman per ml urin yang diambil dengan kateter.

• Biakan urine menunjukkan satu jenis uropatogen dengan jumlah > 10 per ml pada penderita yang telah mendapat pengobatan antimikroba yang sesuai.

• Didiagnosa ISK oleh dokter yang menangani dan telah mendapat pengobatan antimikroba yang sesuai.

Ada beberapa cara untuk mengatasi Infeksi Saluran Kencing yaitu :1. Banyak minum air putih untuk mendorong bakteri keluar2. Jangan menahan buang air kecil, segeralah buang air kecil saat terasa3. Basuh kemaluan dari daerah depan kebelakang4. Segera buang air kecil setelah berhubungan seksual

Infeksi luka operasi ILO harus memenuhi paling sedikit satu kriteria berikut ini:• Infeksi yang terjadi pada daerah insisi dalam waktu 30 hari pasca bedah dan hanya meliputi

kulit, subkutan atau jaringan lain diatas fascia • Terdapat paling sedikit satu keadaan berikut:

a. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fasciab. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara

asepticc. Terdapat tanda-tanda peradangan (paling sedikit terdapat satu dari tanda-tanda

infeksi berikut: nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal), kecuali jika hasil biakan negative.

d. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksiPencegahan ILO harus dilakukan, Karena jika tidak akan mengakibatkan semakin lamanya rawat inap, peningkatan biaya pengobatan, terdapat resiko kecacatan dan kematian dan dapat mengakibatkan tuntutan pasien.Pencegahan itu sendiri harus dilakukan oleh pasien, dokter dan timnya, perawat kamar operasi, perawat ruangan dan oleh team kontrol nosokomial.

Prinsip pencegahan ILO adalah dengan :

1.Mengurangi resiko infeksi dari pasien

2. Mencegah tranmisi mikroorganisme dari petugas, lingkungan, instrument dan pasien itu sendiri

BAB IX PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah tulis yang dikerjakan Dan kerjakan yang ditulis dan bisa dibuktikan, namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Direktur/Pimpinan RS juga perlu staf yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku Panduan Penyusunan dokumen Akreditasi, diharapkan dapat membantu RS dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi RS.